PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.Puskesmas harus
memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang ,
prasarana , peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.1
Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata
ruang daerah
ELEMEN 2.1.1.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan analisa terhadap pendirian puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
DOKUMEN YANG
DI 1. Kerangka Acuan
PERSYARATKAN
2. Surat Usulan

3. ……………………………………………………..

4. ……………………………………………………..

5. ……………………………………………………..

6. ……………………………………………………..

7. ……………………………………………………..

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.1
Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan
tata ruang daerah
ELEMEN 2.1.1.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah.
DOKUMEN YANG
DI 1. Kerangka Acuan
PERSYARATKAN
2. Tata Ruang Daerah

3. Surat Usulan

4. …………………………………………

5. …………………………………………

6. …………………………………………

7. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.1
Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan
tata ruang daerah
ELEMEN 2.1.1.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersedian pelayanan
kesehatan.
DOKUMEN YANG
DI 1. Kerangka Acuan
PERSYARATKAN
2. Pola Ketenagaan Sesuai SDM Th.2017

3. SK Bupati Tentang Kategori Puskesmas

Berdasarkan Karakteristik Wilayah
Kerjanya di Kabupaten Brebes

4. …………………………………………

5. …………………………………………

6. …………………………………………

7. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.1
Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan
tata ruang daerah
ELEMEN 2.1.1.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
DOKUMEN YANG
DI 1. Ijin Operasional Puskesmas
PERSYARATKAN
2. SK Jenis Puskesmas Kota

3. Ijin Operasional Puskesmas Rawat Inap

4. Ijin Operasional Poned

5. Ijin Operasional PUSTU

6. Surat Keterangan Pendirian PUSTU

7. Surat Keterangan Ijin Wilayah Pendirian

Puskesmas

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.2
Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan
tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain . Bangunan harus memenuhi
persyaratan lingkungan sehat.
ELEMEN 2.1.2.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Puskesmas diselnggarakan diatas bangunan yang
permanen
DOKUMEN YANG
DI 1. Analisis Bangunan Puskesmas
PERSYARATKAN
2. Surat Usulan

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.2
Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan
tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain . Bangunan harus memenuhi
persyaratan lingkungan sehat.
ELEMEN 2.1.2.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain
DOKUMEN YANG
DI 1. Foto/Gambar
PERSYARATKAN
2.

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.2
Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan
tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain . Bangunan harus memenuhi
persyaratan lingkungan sehat.
ELEMEN 2.1.2.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Persyaratan Bangunan Puskesmas
PERSYARATKAN 2. Daftar Usulan
3. Surta Usulan
4.
5.
6.
7.

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.3
Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi ,
keamanan,kenyamanan , dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan
yang ada.
ELEMEN 2.1.3.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Ketersediaan Pelayanan
PERSYARATKAN 2. Daftar Monitoring Usulan
3. Surat Usulan

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.3
Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi ,
keamanan,kenyamanan , dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan
yang ada.
ELEMEN 2.1.3.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Tata ruang memperhatikan akses, keamanan ,
dan kenyamanan
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Tata Ruang
PERSYARATKAN 2. Matrik Usulan Perbaikan Ruangan
3. Surat Usulan
4. Denah Lokasi
5. Denah Ruangan Lantai 1 dan lantai 2

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.3
Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi ,
keamanan,kenyamanan , dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan
yang ada.
ELEMEN 2.1.3.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Pengaturan ruangan mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak
dan orang usia lanjut.
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Usulan pembuatan fasilitas
PERSYARATKAN 2. Daftar monitoring usulan
3. Surat Usulan

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.4
Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses ,
keamanan , kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
tersedia.
ELEMEN 2.1.4.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Tersedia prasarana puskesmas sesuai kebutuhan
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Prasarana
PERSYARATKAN 2. Daftar Sarana
3. Daftar Monitoring Usulan
4. Surat Usulan

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.4
Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses ,
keamanan , kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
tersedia.
ELEMEN 2.1.4.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Pemeliharaan Sarana
PERSYARATKAN
2. Jadwal Pemeliharaan

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.4
Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses ,
keamanan , kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
tersedia.
ELEMEN 2.1.4.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Pemeliharaan Prasarana
PERSYARATKAN 2. Jadwal Pemeliharaan
3. Gambar / Foto Pemeliharaan Sarana

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.4
Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses ,
keamanan , kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
tersedia.
ELEMEN 2.1.4.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Pemeliharaan Sarana
PERSYARATKAN
2. Bukti Monitoring Fisik ( cek list )

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.4
Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses ,
keamanan , kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
tersedia.
ELEMEN 2.1.4.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Pemeliharaan Sarana
PERSYARATKAN 2. Jadwal Pemeliharaan
3. Gambar / foto sesudah pemeliharaan

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia,
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses , keamanan , kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
yang tersedia
ELEMEN 2.1.5.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia,
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses , keamanan , kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
yang tersedia
ELEMEN 2.1.5.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan pemeliharaan yag terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia,
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses , keamanan , kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
yang tersedia
ELEMEN 2.1.5.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan monitoring terhadap terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia,
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses , keamanan , kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
yang tersedia
ELEMEN 2.1.5.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia,
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses , keamanan , kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
yang tersedia
ELEMEN 2.1.5.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
DOKUMEN YANG
DI 10. …………………………………………
PERSYARATKAN 11. …………………………………………
12. …………………………………………
13. …………………………………………
14. …………………………………………
15. …………………………………………
16. …………………………………………
17. …………………………………………
18. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia,
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses , keamanan , kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
yang tersedia
ELEMEN 2.1.5.6 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu di kalibrasi
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagi fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang , prasarana ,
peralatan, dan ketenagaan
KRITERIA 2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia,
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses , keamanan , kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan
yang tersedia
ELEMEN 2.1.5.7 ADA TIDAK
PENILAIAN Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
KRITERIA 2.2.1
Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan peraturan perundangan
ELEMEN 2.2.1.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
DOKUMEN YANG
DI 1. Profil Kepala Puskesmas
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
KRITERIA 2.2.1
Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan peraturan perundangan
ELEMEN 2.2.1.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan persyaratan kepala Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Persyaratan Kopentensi Kepala
PERSYARATKAN Puskesmas
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
4. Foto Copy SK Kepala Puskesmas
5. Foto Copy Sertifikat

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
KRITERIA 2.2.1
Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan peraturan perundangan
ELEMEN 2.2.1.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan uraian tugas kepala Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. SK Kepala Puskesmas
PERSYARATKAN 2. Pedoman Uraian Kerja Kepala
Puskesmas
3……………………………………
4……………………………………
5……………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
KRITERIA 2.2.1
Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan peraturan perundangan
ELEMEN 2.2.1.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
DOKUMEN YANG
DI 1. Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas
PERSYARATKAN 2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
KRITERIA 2.2.2
Tersedia tenaga medis , tenaga kesehatan lain,
dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
ELEMEN 2.2.2.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan analisisbkebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
KRITERIA 2.2.2
Tersedia tenaga medis , tenaga kesehatan lain,
dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
ELEMEN 2.2.2.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Diteerapkan persyaratan kompetensi untuk tiap –
tiap jenis tenaga yang di butuhkan
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Analisis Kebutuhan Tenaga
PERSYARATKAN 2. SK Tentang Persyaratan Kompetensi
Ketenagaan Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Upaya dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas Losari
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
5. ………………………………………...

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
KRITERIA 2.2.2
Tersedia tenaga medis , tenaga kesehatan lain,
dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
ELEMEN 2.2.2.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Analisis Kebutuhan Tenaga
PERSYARATKAN 2. Laporan Hasil Ketenagaan
3. …………………………………..
4. …………………………………..
5. …………………………………...

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
KRITERIA 2.2.2
Tersedia tenaga medis , tenaga kesehatan lain,
dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
ELEMEN 2.2.2.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. SK Uraian Tugas , Tanggung Jawab dan
PERSYARATKAN wewenang Tenaga Fungsional di
Puskesmas Losari
2. Lampiran SK
3. ……………………………………..
4. ………………………………………
5. ………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
KRITERIA 2.2.2
Tersedia tenaga medis , tenaga kesehatan lain,
dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
ELEMEN 2.2.2.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Persyaratan perizinan untuk tenaga medis ,
keperawatan dan tenaga kesehatan yang lain
terpenuhi.
DOKUMEN YANG
DI 1. Matrik Persyaratan Perizinan untuk
PERSYARATKAN tenaga Medis , keperawatan dan tenaga
kesehatan yang lain.
2. Foto Copy STR
3. Foto Copy SIK
4. …………………………………….
5. ……………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.1
Struktur organisasi di tetapkan dengan kejelasan
tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan
dan komunikasi , kerjasama dan keterkaitan
dengan pengelola yang lain
ELEMEN 2.3.1.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada struktur organisasi puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabbupaten/
Kota
DOKUMEN YANG
DI 1. SK Struktur Organisasi Puskesmas Losari
PERSYARATKAN 2. …………………………………….
3. …………………………………….
4. …………………………………….
5. …………………………………….

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.1
Struktur organisasi di tetapkan dengan kejelasan
tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan
dan komunikasi , kerjasama dan keterkaitan
dengan pengelola yang lain
ELEMEN 2.3.1.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Pimpinan puskesmas menetapkan Penanggung
Jawab Program / Upaya Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. SK Penetapan Penanggung Jawab
PERSYARATKAN Program Puskesmas
2. …………………………………….
3. …………………………………….
4. …………………………………….
5. …………………………………….

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.1
Struktur organisasi di tetapkan dengan kejelasan
tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan
dan komunikasi , kerjasama dan keterkaitan
dengan pengelola yang lain
ELEMEN 2.3.1.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi – posisi yang ada pada struktur
DOKUMEN YANG
DI 1. SK Alur Koordinasi dan Komunikasi
PERSYARATKAN Internal Puskesmas Losari
2. SOP
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
5. ………………………………………...

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.2
Kejelasan tugas , peran,dan tanggung jawab
pimpinan puskesmas , penanggung jawab dan
karyawan
ELEMEN 2.3.2.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada uraian tugas , tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.2
Kejelasan tugas , peran,dan tanggung jawab
pimpinan puskesmas , penanggung jawab dan
karyawan
ELEMEN 2.3.2.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Pimpinan puskesmas , penanggung jawab upaya
puskesmas dan karyawan memahami tugas ,
tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program / upaya Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.2
Kejelasan tugas , peran,dan tanggung jawab
pimpinan puskesmas , penanggung jawab dan
karyawan
ELEMEN 2.3.2.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan urian
tugas.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.3
Struktur Organisasi pengelola dikaji ulang secara
regular dan kalau perlu dilakukan perubahan
ELEMEN 2.3.3.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
puskesmas secara perodik
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.3
Struktur Organisasi pengelola di kaji ulang
secara regular dan kalau perlu di alkukan
perubahan
ELEMEN 2.3.3.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Hasil kajian di tindaklanjuti dengan perubahan /
penyempurnaan struktur.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi
standar kompentensi yang dipersyaratan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan
ELEMEN 2.3.4.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi
standar kompentensi yang dipersyaratan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan
ELEMEN 2.3.4.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada rencana pengembangan pengelola
puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi
standar kompentensi yang dipersyaratan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan
ELEMEN 2.3.4.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada pola ketenagaan puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan.
.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi
standar kompentensi yang dipersyaratan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan
ELEMEN 2.3.4.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan
ketrampilan dan pengalaman.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi
standar kompentensi yang dipersyaratan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan
ELEMEN 2.3.4.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksanaan
Pelayanan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi
standar kompentensi yang dipersyaratan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan
ELEMEN 2.3.4.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi
standar kompentensi yang dipersyaratan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan
ELEMEN 2.3.4.6 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
 KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.5
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya
memahami tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib
mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan
yang di persyaratkan untuk menujang
keberhasilan upaya puskesmas.
ELEMEN 2.3.5.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada ketetapaan persyaratan bagi pimpinan
Puskesmas , Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
 KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.5
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya
memahami tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib
mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan
yang di persyaratkan untuk menujang
keberhasilan upaya puskesmas.
ELEMEN 2.3.5.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik pimpinan puskesmas Penanggung
jawab upaya puskesmas , maupun pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
DOKUMEN YANG 1.
DI 2. …………………………………………
PERSYARATKAN 3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
 KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.5
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya
memahami tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib
mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan
yang di persyaratkan untuk menujang
keberhasilan upaya puskesmas.
ELEMEN 2.3.5.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas , maupun
pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
 KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.6
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi ,
tujuan dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
ELEMEN 2.3.6.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan visi, misi , tujuan dan tata nilai
puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan , Upaya / Kegiatan
Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
 KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.6
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi ,
tujuan dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
ELEMEN 2.3.6.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan puskesmas kepada pelaksana
pelayanan , dan masyarakat.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
 KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.6
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi ,
tujuan dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
ELEMEN 2.3.6.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com
 KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.6
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi ,
tujuan dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
ELEMEN 2.3.6.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi , misi , tujuan dan
tata nilai puskesmas.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.7
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi ,
tujuan dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
ELEMEN 2.3.7.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada Mekanisme yang jelas bahwa pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka

DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.7
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi ,
tujuan dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
ELEMEN 2.3.7.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang di tetapkan.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.7
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi ,
tujuan dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
ELEMEN 2.3.7.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada struktur orgnisasi penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.7
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi ,
tujuan dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
ELEMEN 2.3.7.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.8
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas mulai perencanaan ,
pelaksanaan dan evaluasi pelayanan.
ELEMEN 2.3.8.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan tanggung jawab pimpinan
puskesmas , penangung jawab upaya puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai
perencanaan , pelaksanaan dan evaluasi .
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.8
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas mulai perencanaan ,
pelaksanaan dan evaluasi pelayanan.
ELEMEN 2.3.8.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan upaya kesehatan.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.8
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas mulai perencanaan ,
pelaksanaan dan evaluasi pelayanan.
ELEMEN 2.3.8.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan upaya puskesmas.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.9
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas menunjukan kepemimpinan
untuk melaksanakan stategi, mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan tata nilai , visi , misi
tujuan Puskesmas.
ELEMEN 2.3.9.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas penanggung jawab upaya
puskesmas oleh pimpinan puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi , misi , tujuan ,
kebijakan puskesmas , maupun strategi
pelayanan.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.9
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas menunjukan kepemimpinan
untuk melaksanakan stategi, mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan tata nilai , visi , misi
tujuan Puskesmas.
ELEMEN 2.3.9.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada criteria yang jelas dalam pendelegasian
wewenang dari pimpinan dan/atau penanggung
jawab upaya puskesmas kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.9
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas menunjukan kepemimpinan
untuk melaksanakan stategi, mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan tata nilai , visi , misi
tujuan Puskesmas.
ELEMEN 2.3.9.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksanaan kegiatan kepada penanggung
jawab upaya puskesmas dan pimpinan
puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak
lanjut.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.10
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan
dalam membina tata hubungan kerja untuk
mencapai tujuan keberhasilan
ELEMEN 2.3.10.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Pihak –pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas diidentifikasi.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.10
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan
dalam membina tata hubungan kerja untuk
mencapai tujuan keberhasilan
ELEMEN 2.3.10.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Peran dari masing Pihak ditetapkan .
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.10
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan
dalam membina tata hubungan kerja untuk
mencapai tujuan keberhasilan
ELEMEN 2.3.10.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan pembinaan , komunikasi dan
koordinasi dengan pihak – pihak terkait.
DOKUMEN YANG
DI 1. ……………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.10
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan
dalam membina tata hubungan kerja untuk
mencapai tujuan keberhasilan
ELEMEN 2.3.10.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan upaya puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. ……………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.11
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan
program / upaya puskesmas dan kegiatan
puskesmas disusun , didokumentasikan , dan di
kendalikan . Semua rekaman hasil pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
ELEMEN 2.3.11.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada panduan pedoman ( manual ) mutu dan /atau
panduan mutu / kinerja puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.11
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan
program / upaya puskesmas dan kegiatan
puskesmas disusun , didokumentasikan , dan di
kendalikan . Semua rekaman hasil pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
ELEMEN 2.3.11.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada panduan pedoman ( manual ) mutu dan /atau
panduan mutu / kinerja puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. ……………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.11
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan
program / upaya puskesmas dan kegiatan
puskesmas disusun , didokumentasikan , dan di
kendalikan . Semua rekaman hasil pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
ELEMEN 2.3.11.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada prosedur pelaksanaan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas sesuai kebutuhan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.11
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan
program / upaya puskesmas dan kegiatan
puskesmas disusun , didokumentasikan , dan di
kendalikan . Semua rekaman hasil pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
ELEMEN 2.3.11.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kebijakan , pedoman , prosedur , yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan rekaman
pelaksanaan kegiatan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.11
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan
program / upaya puskesmas dan kegiatan
puskesmas disusun , didokumentasikan , dan di
kendalikan . Semua rekaman hasil pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
ELEMEN 2.3.11.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas
, penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksanaan, dilaksanakan agar upaya puskemas
dan kegiatan puskesmas dilaksanakan secara
efektif dan efesien .
ELEMEN 2.3.12.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada ketetapan tentang ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal di semua
tingkat manajemen
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas
, penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksanaan, dilaksanakan agar upaya puskemas
dan kegiatan puskesmas dilaksanakan secara
efektif dan efesien .
ELEMEN 2.3.12.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada ketetapan tentang ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal di semua
tingkat manajemen
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas
, penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksanaan, dilaksanakan agar upaya puskemas
dan kegiatan puskesmas dilaksanakan secara
efektif dan efesien .
ELEMEN 2.3.12.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalah
dalam pelaksanaan upaya/kegiatan Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas
, penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksanaan, dilaksanakan agar upaya puskemas
dan kegiatan puskesmas dilaksanakan secara
efektif dan efesien .
ELEMEN 2.3.12.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Komunikasi internal di laksanakan dan di
dokumentasikan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas
, penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksanaan, dilaksanakan agar upaya puskemas
dan kegiatan puskesmas dilaksanakan secara
efektif dan efesien .
ELEMEN 2.3.12.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.13
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan
risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan
ELEMEN 2.3.13.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
gangguan / dampak hegatif terhadap lingkungan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.13
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan
risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan
ELEMEN 2.3.13.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
gangguan / dampak hegatif terhadap lingkungan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.13
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan
risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan
ELEMEN 2.3.13.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
resiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas
dan kegiatan pelayanan puskesmas.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.13
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan
risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan
ELEMEN 2.3.13.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan / dampak negative terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.14
Jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan
akses dan pelayanan kepada masyarakat
ELEMEN 2.3.14.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.14
Jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan
akses dan pelayanan kepada masyarakat
ELEMEN 2.3.14.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.14
Jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan
akses dan pelayanan kepada masyarakat
ELEMEN 2.3.14.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.14
Jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan
akses dan pelayanan kepada masyarakat
ELEMEN 2.3.14.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.14
Jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan
akses dan pelayanan kepada masyarakat
ELEMEN 2.3.14.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan lakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas menunjukan profesionalisme
dalam mengelola keuangan pelayanan
ELEMEN 2.3.15.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Pimpinan puskesmas mengikutsertakan
penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
panggunaan anggaran
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas menunjukan profesionalisme
dalam mengelola keuangan pelayanan
ELEMEN 2.3.15.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas menunjukan profesionalisme
dalam mengelola keuangan pelayanan
ELEMEN 2.3.15.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan uapaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas menunjukan profesionalisme
dalam mengelola keuangan pelayanan
ELEMEN 2.3.15.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada Kejelasan pembukuan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas menunjukan profesionalisme
dalam mengelola keuangan pelayanan
ELEMEN 2.3.15.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada mekanisme untuk melakukan audit penilian
kinerja pengelola keuangan puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas menunjukan profesionalisme
dalam mengelola keuangan pelayanan
ELEMEN 2.3.15.6 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada hasil audit / penilaian kinerja keuangan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.16
Pengelola keuangan Puskesmas sesuai dengan
peraturan yang berlaku
ELEMEN 2.3.16.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ditetapkan petugas pengelola keuangan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.16
Pengelola keuangan Puskesmas sesuai dengan
peraturan yang berlaku
ELEMEN 2.3.16.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.16
Pengelola keuangan Puskesmas sesuai dengan
peraturan yang berlaku
ELEMEN 2.3.16.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Pengelola keuangan sesuai dengan standar ,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang di susun sesuai dengan rencana operasional
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.16
Pengelola keuangan Puskesmas sesuai dengan
peraturan yang berlaku
ELEMEN 2.3.16.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Laporan dan pertanggung jawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.16
Pengelola keuangan Puskesmas sesuai dengan
peraturan yang berlaku
ELEMEN 2.3.16.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.17
Dalam menjalankan fungsi puskesmas , harus
tersedia data dan informasi puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan di puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di tingkat kebupaten
ELEMEN 2.3.17.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.17
Dalam menjalankan fungsi puskesmas , harus
tersedia data dan informasi puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan di puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di tingkat kebupaten
ELEMEN 2.3.17.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Tersedia prosedur pengumpulan , penyimpanan
dan retrieving ( Pencarian kembali ) data
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.17
Dalam menjalankan fungsi puskesmas , harus
tersedia data dan informasi puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan di puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di tingkat kebupaten
ELEMEN 2.3.17.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.17
Dalam menjalankan fungsi puskesmas , harus
tersedia data dan informasi puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan di puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di tingkat kebupaten
ELEMEN 2.3.17.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak – pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola puskesmas menjamin efektivitas
dalam mengelola program dan kegiatan sejalan
dengan tata nilai , visi , misi , tujuan , tugas
pokok dan fungsi puskesmas
KRITERIA 2.3.17
Dalam menjalankan fungsi puskesmas , harus
tersedia data dan informasi puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan di puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di tingkat kebupaten
ELEMEN 2.3.17.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.4
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas adanya
kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas
KRITERIA 2.4.1
HAk dan kewajiban pengguna puskesmas
ditetapkan dan disosialisaikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan puskesmas
ELEMEN 2.4.1.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.4
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas adanya
kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas
KRITERIA 2.4.1
Hak dan kewajiban pengguna puskesmas
ditetapkan dan disosialisaikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan puskesmas
ELEMEN 2.4.1.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.4
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas adanya
kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas
KRITERIA 2.4.1
Hak dan kewajiban pengguna puskesmas
ditetapkan dan disosialisaikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan puskesmas
ELEMEN 2.4.1.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kebijakan dan prosuder penyelenggaraan
puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.4
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas adanya
kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas
KRITERIA 2.4.2
Adanya peraturan internal yang jelas untuk
mengatur prilaku pimpinan puskesmas ,
penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksana dalam proses penyelenggaraan
upaya/kegiatan puskesmas.Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai , visi , misi , dan tujuan
puskesmas serta tujuan program kegiatan.
ELEMEN 2.4.2.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan puskesmas , penanggung jawab
upaya puskesmas dan pelaksana dalam
melaksanakan upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.4
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas adanya
kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas
KRITERIA 2.4.2
Adanya peraturan internal yang jelas untuk
mengatur prilaku pimpinan puskesmas ,
penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksana dalam proses penyelenggaraan
upaya/kegiatan puskesmas.Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai , visi , misi , dan tujuan
puskesmas serta tujuan program kegiatan.
ELEMEN 2.4.2.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi ,
misi , tata nilai dan tujuan puskesmas.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.5
Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakan kepada pihak
ketiga , pengelola menjamin bahwa
penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi
standar yang ditetapkan
KRITERIA 2.5.1
Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan
pihak kketiga yang di tanda tangani oleh pihak
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang
berlaku
ELEMEN 2.5.1.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada penunjukan secara jelas petugas
pengelolakontrak/ perjanjian kerjasama
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.5
Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakan kepada pihak
ketiga , pengelola menjamin bahwa
penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi
standar yang ditetapkan
KRITERIA 2.5.1
Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan
pihak kketiga yang di tanda tangani oleh pihak
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang
berlaku
ELEMEN 2.5.1.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.5
Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakan kepada pihak
ketiga , pengelola menjamin bahwa
penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi
standar yang ditetapkan
KRITERIA 2.5.1
Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan
pihak kketiga yang di tanda tangani oleh pihak
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang
berlaku
ELEMEN 2.5.1.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
ada kejelasan , kegiatan yang harus dilakukan
peran dan tanggung jawab masing – masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan ,
kualifikasi, indicator dan standar kinerja masa
berlakunya kontrak/perjanjian kerja sama ,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat ,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.5
Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakan kepada pihak
ketiga , pengelola menjamin bahwa
penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi
standar yang ditetapkan
KRITERIA 2.5.2
Kinerja pihak ketiga dalam menyelenggarakan
pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan
criteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti
ELEMEN 2.5.2.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada kejelasan indicator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.5
Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakan kepada pihak
ketiga , pengelola menjamin bahwa
penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi
standar yang ditetapkan
KRITERIA 2.5.2
Kinerja pihak ketiga dalam menyelenggarakan
pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan
criteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti
ELEMEN 2.5.2.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indicator dan standar kinerja
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.5
Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakan kepada pihak
ketiga , pengelola menjamin bahwa
penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi
standar yang ditetapkan
KRITERIA 2.5.2
Kinerja pihak ketiga dalam menyelenggarakan
pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan
criteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti
ELEMEN 2.5.2.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
DOKUMEN YANG
DI 1. …………………………………………
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.1 ADA TIDAK
PENILAIAN Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris
puskesmas
DOKUMEN YANG 1. SK Pengelola Barang Puskesmas Losari
DI 2. ……………………………………….
PERSYARATKAN 3. ……………………………………….
4. ……………………………………….
5. ……………………………………….

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.2 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. Daftar Inventaris Barang
PERSYARATKAN 2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
4. …………………………………….
5. …………………………………….

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.3 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
prasarana puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. Jadwal Kontrol dan perawatan perawatan
PERSYARATKAN klinis
2. Matrik Pemeliharaan Sarana Puskesmas
3. Jadwal Pemeliharaan sarana dan
prasarana Puskesmas Losari

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.4 ADA TIDAK
PENILAIAN Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana
dan peralatan yang sesuai program kerja
DOKUMEN YANG
DI 1. Jadwal Kontrol dan perawatan peralatan
PERSYARATKAN klinis
2. Matrik Pemeliharaan sarana puskesmas
3. Jadwal Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana
4. ………………………………………
5. ………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.5 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada tempat pemimpanan / gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan
DOKUMEN YANG
DI 1. Gambar / foto Gudang
PERSYARATKAN 2. …………………………………….
3. …………………………………….
4. …………………………………….
5. …………………………………….

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.6 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada program kerja kebersihan lingkungan
puskesmas
DOKUMEN YANG
DI 1. SK Penanggung Jawab kebersihan
PERSYARATKAN lingkungan puskesmas losari
2. Matrik Renacana kegiatan Kesling
3. ……………………………………
4. ……………………………………
5. ……………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.7 ADA TIDAK
PENILAIAN Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai
dengan programkerja
DOKUMEN YANG
DI 1. Daftar kerja bakti
PERSYARATKAN 2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
5. ………………………………………..

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.8 ADA TIDAK
PENILAIAN Ada program kerja perawatan kendaraan , baik
roda empat maupun roda 2
DOKUMEN YANG
DI 1. SK Penetapan Penanggung Jawab
PERSYARATKAN Kendaraan di Puskesmas Losari
2. Daftar perawatan kendaraan roda 2 dan 4
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
5. ………………………………………..

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.9 ADA TIDAK
PENILAIAN Pelaksanaan pemeliharaan sesuai program kerja
DOKUMEN YANG
DI 1. Daftar Jadwal Pemeliharaan Sarana dan
PERSYARATKAN Prasarana ( Kendaraan Pusling /
Ambulance )
2. …………………………………….
3. ……………………………………
4. …………………………………….
5. …………………………………….

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

KENDALI DOKUMEN AKREDITASI

PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB II ( Dua )

STANDAR 2.6
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus
terpelihara agar dapat digunakan sesuai
kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas
dilaksanakan dan di dokumentasikan secara jelas
dan akurat
ELEMEN 2.6.1.10 ADA TIDAK
PENILAIAN Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
DOKUMEN YANG
DI 1. Daftar KIB Puskesmas Losari
PERSYARATKAN 2. …………………………………………
3. …………………………………………
4. …………………………………………
5. …………………………………………

KETERANGAN *LENGKAP/TIDAK LENGKAP

*CORET YANG TIDAK DIPERLUKAN.