Bab Vi .

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ULUPUNGKUT
Jl.Raja Junjungan Lubis,Ulu Pungkut, Sumatera Utara,Kode Pos 22994
E-Mail : puskesmasulupungkut2004@gmail.com
Ulupungkut ,
Nomor : Kepada
Lampiran :- yth, Karyawan / Karyawati
Perihal : Undangan UPT Puskesmas Ulupungkut
Mengharap dengan hormat atas kehadiran saudara untuk dapat mengikuti

Lokakarya mini, yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : Aula Puskesmas Ulupungkut
Keperluan : Lokakaryamini Puskesmas
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
KEPALA PUSKESMAS ULU PUNGKUT
H. HOIRUDDIN SIREGAR, M.Kes

NIP. 19690914 199103 1 010
DINAS KESEHATAN
Ulupungkut ,
Notulen Pertemuan Nama Pertemuan: Komitmen bersama untuk

meningkatkan kinerja
Tanggal Tempat:
Pukul : 12.00 s/d selesai Ruang Aula Puskesmas
Ulupungkut
SusunanAcara
1. Pembukaan
2. Sambutan
3. Pembahasan
4. Kesimpulan
5. Penutup
Notulen Sebelumnya -
Pembahasan 1. Pembukaan
2. Sambutan
a. Ka. Puskesmas
b. Ketua Akreditasi
3. Pembahasan Komitmen Bersama untuk
meningkatkan mutu dan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan upaya
secara berkesinambungan,
Isi Komitmen Bersama :
1) Memahami konsep manajemen mutu sebagai
landasan dalam merubah pola pikir dan pola
kerja yang berfokus pada mutu
2) Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi
masing-masing sesuai SPO yang sudah
disahkan
3) Melakukan monitoring dan evaluasi secara
berkesinambungan dalam kegiatan program
dan pelayanan
4) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
pada seluruh aspek kegiatan baik program
maupun pelayanan
5) Memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan cepat, tepat dan
berkualitas
6) Memberikan pelayanan pada masyarakat
dengan sopan, santun, ramah dan bersahaja.
7) Bersedia menerima sanksi yang disepakati,
apabila melanggar komitmen di atas.
4. Kesimpulan
5. Penutup
Kesimpulan Tersusunnya komitmen bersama
Rekomendasi Dengan ada komitmen bersama, Ka Pusk,
Penanggungjawab dan Pelaksana Upaya secara
berkesinambungan, Konsisten dengan tata nilai, Visi,
Misi dan Tujuan Puskesmas diharapkan dapat
meningkatkan mutu dan kinerja upaya
Mengetahui

NIP. 19690914 199103 1 010
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Waktu : Jam 09.00 WIB s/d selesai
Kegiatan : PembahasanUpaya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
No Nama NIP Gol. Jabatan TandaTangan
1 Ka UPT 1.
2 KaSubag 2.
TU
3 Paramedis 3.
4 Dokter 4.
5 Paramedis 5.
6 Paramedis 6.
7 Pek. Kes 7.
8 Paramedis 8.
9 Paramedis 9.
10 Bidan 10.
11 Bidan 11.
12 Bidan 12.
13 Bidan 13
14 Bidan 14.
15 Bidan 15
16 Bidan 16.
17 Bidan 17.
18 Bidan 18.
19 Bidan 19.
20 Bidan 20.
21 Paramedis 21.
22 Paramedis 22.
23 Pet. Obat 23.
24 Paramedis 24.
25 Paramedis 25.
26 Analis 26.
27 Paramedis 27.
28 Paramedis 28.
29 Paramedis 29.
30 Bidan 30.
31 Bidan 31.
32 Bidan 32.
33 Bidan 33.
34 Bidan 34.
35 Bidan 35.
36 Bidan 36.
37 Bidan 37.
38 Bidan 38.
39 Bidan 39.
40 Bidan 40.
41 Bidan 41.
42 Bidan 42.
43 Bidan 43.
44 Bidan 44.
45 Bidan 45.
Mengetahui

NIP. 19690914 199103 1 010
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ULU PUNGKUT

NOMOR ….. TAHUN 2017
T E N T A NG
PENINGKATAN KINERJA
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk memberikan Peningkatan Kinerja

pada pelanggan di Puskesmas ULU PUNGKUT perlu
ditetapkan Peningkatan Kinerja pelanggan/ masyarakat yang
diberikan kepada pelanggan di Puskesmas ULU PUNGKUT
b. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a, perlu ditetapkan dgn
keputusan
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah.
3. Undang-undang No 8 tahun 1999 tentang perlindungan
konsumen.
4. KepMenKes No. 1747 tahun 2000 tentang pedoman penetapan
standart Pelayanan minimal dalam bidang kesehatan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Kepala Puskesmas Ulu Pungkut Tentang
Peningkatan Kinerja
Kedua : Apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya .
Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan mulai tanggal
Januari 201
Ditetapkan di Ulu Pungkut
Pada tgl :

NIP. 19690914 199103 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ULU PUNGKUT
Nomor : .......................................
TENTANG
TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ULU PUNGKUT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat yang setinggi-tingginya perlu ditentukan
tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
di UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Ulu Pungkut;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Ulu Pungkut;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara );
3. Peraturan Daerah Kabupaten Mandailing Natal Nomor
12 Tahun 2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Derah Kabupaten Mandailing Natal Nomor 9 Tahun
2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal (Lembaran
Daerah );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tata Nilai dalam

:
Pengelolaan dan Pelaksanaan Program di Pusat
Kesehatan Masyarakat Ulu Pungkut
Tata Nilai dalam Pengelolaan
Kedua :
1. Profesional
2. Transparansi
3. Disiplin dan Tanggungjawab
4. Kerjasama
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
Ketiga :
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Ulu Pungkut.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Ulu Pungkut

Pada tgl :

NIP. 19690914 199103 1 010
DINAS KESEHATAN
RENCANA PERBAIKAN KINERJA PROGRAM DAN TINDAK LANJUT

PROGRAM: GIZI
NO KEGIATAN INDIKATOR KINERJA PERMASALAHAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
CAPAIAN TARGET PERBAIKAN
DINAS KESEHATAN

PROGRAM: KIA
DINAS KESEHATAN

PROGRAM: P2
DINAS KESEHATAN

PROGRAM: KESLING
DINAS KESEHATAN

PROGRAM: PROMKES
PERBAIKAN
DINAS KESEHATAN
BUKTI-BUKTI SARAN INOVASI DARI LINSEK DAN LINPROG
Hari/ Unit Pelayanan

No Pihak terkait Ide Pihak terkait/ Saran Inovatif Keterangan
tanggal (UKM)
1. Kerjasama antara pemegang program
survailance dengan kesling untuk pemeriksaan
Jentik
survailance dengan bidan desa untuk
Lintas meningkatkan sistem informasi kasus KLB/
1. Survailance
program DBD
survailance dengan promkes untuk
meningkatkan wawasan kesehatan
masyarakat
1. Perlu adanya ruang khusus untuk pelaksanaan

Imunisasi di Puskesmas
2. Tingkatkan kembali kegiatan DOFU kunjungan
rumah untuk pencapaian target
Imunisasi 3. Buat leaflet atau stiker tentang pentingnya
Imunisasi
4. Perlu adanya monitoring ke posyandu untuk
melihat pelayanan imunisasi di posyandu
TB Paru 1. Membuat Leaflet tentang TB

2. Membuat Brosur/ Banner Pengobatan TB
GRATIS di Puskesmas
1. Melaksanakan kelas ibu hamil

2. Mengoptimalkan kembali pelaksanaan P4K
3. Kaderisasi KPN (Kader Pendamping
KIA Neonatus)
4. Membuat Banner Persalinan BPJS GRATIS di
Puskesmas
1. Klinikterpadulintas program
2. Membuat KTR di tiapkelurahan
Promkes
3. Pendataan PHBS terpadudanterjadwal
4. MengadakanASI eksklusif award
Gizi 1. Demo memasak untuk PMT di Posyandu
1. Koordinasi dengan perusahaan air minum

(Depot Air Minum) untuk pemeriksaan air
secara bakteriologi
2. Koordinasi mengenai pengolahan sampah
Kesling medis dengan BPM dan Klinik2 swasta
3. Pemantauan Kesehatan Lingkungan institusi
pendidikan dan pemeriksaan makanan jajanan
anak sekolah
1. Membuat ruangan khusus untuk klinik terpadu

HIV/ AIDS yang didalamnya terdapat klinik VCT
1. Membuat ruangan khusus untuk pemeriksaan

Lansia
Lansia 2. Membuat loket pendaftaran khusus untuk
Lansia
1. Mengadakan tes kebugaran untuk karyawan

KESORGA Puskesmas Cianjur Kota
2. Mengadakan tes kebugaran untuk karyawan
Perkantoran
3. Mengadakan kembali senam di puskesmas
1. Sosialisasi vaksin berhubungan dengan

maraknya kasus vaksin palsu.
2. Peningkatan pelayanan Puskesmas dengan
4S (senyum, sapa, sopan, santun) agar
pasien/ pengunjung nyaman masuk kedalam
Puskesmas.
3. Penambahan pesonel Bidan di kel. Sayang
agar pelayanan kesehatan bisa seimbang
dengan jumlah penduduk dan lebih optimal.
4. Monitoring dari Puskesmas kepada Bidan di
desa dalam pelayanan kesehatan di
2. Lintas Sektor masyarakat.
5. Meminimalisasi penumpukan pasien di
pendaftaran. Cotohnya dengan pendaftaran
via online
6. Pembentukan HUMAS yang memonitoring
pelayanan di dalam gedung Puskesmas/
pelayanan diluar Puskesmas serta
mengevaluasi masukan/ keluhan dari
masyarakat untuk dikelola dan dijadikan bahan
pertimbangan untuk meningkatkan mutu
pelayanan Puskesmas
Ulupungkut, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Ulupungkut
H. HOIRUDDIN SIREGAR,M,KES
Nip. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
Ulupungkut,
Nomor : 440/ /PKM-MBT/ /2017 KepadaYth.

Lampiran :- Seluruh staf Puskesmas
Ulupungkut
Perihal : Pertemuan Pembahasan Kinerja Di
Dan hasil-hasilnya Tempat
Sehubungan dengan akan diselenggarakan pertemuan pembahasan kinerja dan hasil-

hasilnya Puskesmas Ulupungkut maka diharapkan kehadiran Saudara /i pada :
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula Puskesmas Ulupungkut
Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara/i di ucapakan

terimakasih.
Ulupungkut,
Mengetahui
Kepala Puskesma Ulupungkut
H. HOIRUDDIN SIREGAR, M. Kes

Nip. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
INDIKATOR PENILAIAN DAN HASIL HASILNYA
No Program Jenis Kegiatan Target
1 Promkes Penyuluhan RT ber PHBS 100%
2 KIA - K1 94%
- K4 94%
- Persalinan nakes 100%
- Deteksi resiko tinggi 100%
- KN1 100%
- KN lengkap 100%
3 KB - Penyuluhan kesehatan reproduksi dan IVA 16 desa

- Pemeriksaan IVA 400 orang
- Pelacakan akseptor KB baru di desa 65%
4 Gizi - Pelacakan kasus gizi buruk dan gizi kurang

- Deteksi dini balita stunting (pendek) dan balita gizi
buruk 100%
- Pemantuan status gizi balita (PSG) 100%
- Distribusi kapsul Vitamin A 100%
- Pemantauan garam beryodium tingkat rumah tangga 100%
- Pencatatan Asi Eksklusif 100%
- Distribusi Tablet Fe pada ibu hamil 100%
- Sweeping kapsul Vitamin A 100%
- Distribusi biskuit MP-ASI dan biskuit PMT bumil KEK 100%
- Distribusi Tablet Fe pada remaja putri disekolah 100%

- Pemberian PMT Pemulihan pada ibu hamil KEK 100%
- Pemberian PMT Pemulihan pada balita gizi kurang 100%
- Pemberian PMT Pemulihan pada balita gizi buruk 100%
- Pengolahan PMT Pemulihan oleh kader posyandu 100%
- Pemantauan kegiatan PMT Pemulihan 100%
5 Kesling - Update pendataan terpadu 100%

- Pengawasan depot air minum 100%
- Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum 100%
- Pengawasan rumah makan dan kantin sekolah 100%
- Penyuluhan sanitasi dasar di masyarakat 16 desa
- Pemicuan sanitasi total berbasis masyarakat (STBM) 4 desa
- Pelacakan dan pengambilan dahak spesimen TB

6 TB Paru Paru 100 %
- Pemantauan keteraturan minum obat TB Paru 3 desa
7 Kusta - Pemeriksaan kontak langsung penderita kusta 4 kali

- Pengobatan reaksi penderita kusta 4 kali
8 Ispa - Pelacakan, dan penanganan penyakit Ispa 10 kali
9 Diare - Pelacakan, dan penanganan penyakit Ispa 10 kali
10 Malaria - Screening ibu hamil 100%

- Survey kontak penderita postif malaria 100%
- Survey demam 100%
11 Rabies - Penyuluhan penyakit rabies 16 desa
12 Filariasis - Penyuluhan penyakit filariasis 100%

- Pemberian obat pencegahan masal filariasis 65%
13 Imunisasi Pencapaian desa UCI 100%
14 Penyakit Tidak Menular (PTM) - Penemuan, pemantauan dan pelaksanaan penyakit 100%
tidak menular
- Sosialisasi kawasan tanpa rokok dan bahaya rokok 50%
bagi kesehatan tingkat sekolah SMP dan SMA
15 UKS - Pemeriksaan rutin/berkala 100%

- Penjaringan dan pelayanan kesehatan anak sekolah 100%
- Pemantauan ruang dan kelengkapan alat UKS 100%
- Penjaringan anak sekolah kelas 1 dan 7 100%
Pendataan / penemuan penderita gangguan
16 Kesehatan Jiwa kesehatan jiwa 100 %
Manajemen Terpadu Balita Sakit

17 (MTBS) Sosialisasi program MTBS 16 desa
18 Lansia - Pelayanan lansia 100%

- Penyuluhan manfaat makan sayur dan buah serta 100%
penyuluhan penyakit jantung
19 Kesehatan Kerja (Kesker) - Pendataan jumlah nelayan 5 desa

- Penyuluhan kesehatan kerja nelayan dan 5 desa
penggunaan alat pelindung diri (APD)
20 Indra Penglihatan - Pendataan penyakit mata 16 desa

- Penyuluhan kesehatan mata 100%
Kepala Puskesmas Ulupungkut Penaggung Jawab UKM
H. Hoiruddin Siregar,M,Kes ___________________________

Nip. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PENGGALANGAN KOMITMEN

No. 445/ /PKM.L/II/2018
Pada hari ini kamis Tanggal Dua Puluh bulan Pebruari tahun dua ribu delapan belas ,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Puskesmas Ulupungkut , Penanggung
jawab Pelayanan dan Upaya Puskesmas serta Pelaksana Program/Kegiatan di
Puskesmas Ulupungkut
Dengan ini menyatakan bahwa kami berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas secara konsisten dan berkesinambungan.
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
No. Tanda Tangan

29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
Ulupungkut,
H. Hoiruddin Siregar, M.Kes

NIP. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PENGGALANGAN KOMITMEN LINTAS SEKTORAL

No. 445/ /PKM.L/ X /2018
Pada hari ini Rabu Tanggal Lima bulan Oktober tahun dua ribu Tujuh Belas , Kami yang
bertanda tangan di bawah ini : Kepala Puskesmas Ulupungkut dan lintas sektoral terkait
Dengan ini menyatakan bahwa kami berkomitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan
luar gedung Puskesmas Labuhan Lombok secara konsisten dan berkesinambungan.
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25
25
26 26
27 27
28 28
Ulupungkut,

NIP. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
RENCANA PERBAIKAN KINERJA

BERDASARKAN HASIL MONITORING
NO UKM RENCANA PERBAIKAN KINERJA

Ulupungkut,

NIP. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA
Kegiatan Pelaksanaan
No Hasil Kegiatan Analisa Kesimpulan
Perbaikan Kinerja
1. Penambahan SDM yang Terdapatpenambahan SDM Peningkatankinerja program Program
memegang program yang memegang program keslinguntukmelakukan survey keslingdapatterbantudalamm
kesling kesling di wilayah UPT kemasyarakat elakukan survey kewarga
Riung Bandung
Ulupungkut,

NIP. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/UPTD.Do/394/ VIII / 2017

Lampiran :
Hal : Undangan
Kepada Yth.
Kepala
Di –
Tempat
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat khususnya di

Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Ulupungkut kami akan melaksanakan kegiatan“Inovasi
Program Kegiatan UKM atauMasukanPelaksanaLintas Program danLintasSektor”
oleh Team dari Puskesmas Ulupungkut , yang rencananya akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Maka dengan itu kami memohon kiranya Bapak / Ibu berkenan membantu dalam
pelaksanaan kegiatan yang akan kami lakukan. Taklupa kami ucapkanterimakasih.
Ulupungkut,

NIP. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
Notulen Pertemuan NamaPertemuan :PelaksanaanPertemuan Monitoring

danEvaluasiKinerja yang MelibatkanLintas Program
danLintasTerkait
Tanggal : Tempat : Aula Pertemuan
Pukul : Puskesmas
Peserta : Lintas Program dan
Ulupungkut
Lintasterkait
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. PengarahandariPenanggungJawab UKM
3. Pembahasan
4. Masukanserta saran inovatifuntukperbaikankinerja
5. Menyusunrencanaperbaikankinerja
6. Penutup
Pembahasan
Kesimpulan
Rekomendasi
Ulupungkut,

NIP. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PERTEMUAN MONITORING DAN EVALUASI KINERJA YANG
MELIBATKAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS TERKAIT
Hari/Tanggal :
NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA

TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19
19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
Ulupungkut, 2017

NIP. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
BUKTI SARAN INOVASI PROGRAM ATAS MASUKAN DARI LINTAS PROGRAM,LINTAS SEKTOR
No Tanggal Isi Informasi/ harapan Pelanggan Bentuk Inovasi/ Ide Baru Pemberi Hasil Inovasi
. masukan
1. Pelayanan cepat dan akurat Sistem pelayanan dengan Kader Sistem pelayanan berjalan
layar sentuh dengan baik
2. Proses pelayanan cepat Pelayanan kasir dengan Ketua RW V Penghitungan menjadi lebih
komputer mudah
3. Untuk meningkatkan kedisiplian Absensi dengan sidik jari Lurah Semaki Meningkatkan kedisiplinan
5. Kecemasan ibu hamil menurun Pelatihan relaksasi dan Psikolog Kecemasan ibu hamil menurun
psikoedukasi kehamilan
6. Remaja semakin peduli dengan PKPR (Pelayanan Tim PKPR Remaja dapat
kesehatan Kesehatan Peduli Remaja) mengimplementasikan informasi
tentang kesehatan di
wilayahnya
7. Masyarakat mengtetahui tentang LKB (Layanan Tim LKB Masyarakat mengetahui tentang
layanan HIV AIDS dan IMS Komprehensif kesehatan reproduksi
Berkelanjutan)
8. Orang tua siswa SD memahami Sosialisasi pendidikan Tim PKPR Orang tua dapat semakin
kondisi perkembangan anaknya seks dan kesehatan memahami kondisi anaknya
reproduksi pada orang tua
Mengetahui
Kepala Puskesma Ulupungkut

Nip. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
BUKTI KETERLIBATAN DALAM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA DENGAN LINTAS PROGRAM DAN
LINTAS SEKTOR
NO NAMA JABATAN LINTAS SEKTOR PERMASALAHAN ANALISIS RENCANA PERBAIKAN

1 Promosi 1. Camat Masyarakat tentang Masyarakat belum Membentuk desa
Kesehatan 2. Datuk penghulu BerPHBS mengerti tentang berPHBS
3. Kepala Sekolah BerPHBS
4. Tokoh masyarakat
5. Tokoh agama
2 KIA 1. Datuk Penghulu Masih banyaknya ibu hamil Kurangnya Pelaksanaan kelas ibu
2. Kader resti pengetahuan ibu
hamil tentang resiko
tinggi
3 Imunisasi 1. Datuk Penghulu Cakupan pelayanan Adanya orang tua Melakukan kunjungan
2. Kepala Sekolah imunisasi belum mencapai tidak membawa rumah bayi (drop out
target bayinya untuk di imunisasi)
imunisasi
4 Kesling 1. Camat Adanya masyarakat buang Masih ada Melakukan penyuluhan
2. Datuk Penghulu air besar sembarangan masyarakat yang
3. Kepala Sekolah (BABS) tidak memiliki septic
4. Kader tank
5 DBD 1. Camat Angka Bebas Jentik (ABJ) Masyarakat belum Melakukan penyuluhan
2. Datuk Penghulu yang belum tercapai mengerti dan belum kepada masyarakat
melakukan 3M Plus tentang 3M Plus
6 UKS 1. Kepala Sekolah Kurangnya prilaku hidup Masih adanya anak Melakukan penyuluhan
bersih dalam lingkungan SD membuang tentang PHBS
sekolah sampah
sembarangan
7 UKGS 1. Kepala Sekolah Meningkatnya angka Masih adanya anak Melakukan penyuluhan
kesakitan akibat caries gigi SD yang belum tentang sikat gigi yang
pada anak sekolah terbiasa menggosok baik dan benar
gigi
8 PTM 1. Datuk Penghulu Meningkatnya kunjungan Masyarakat belum Melakukan penyuluhan
penderita hipertensi dan mengerti gejala kepada masyarakat
diabetes melitus hipertensi dan tentang hipertensi dan
diabetes diabetes
Penganggung Jawab UKM
Nip:
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR BUKTI KETERLIBATAN DALAM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN DENGAN LINTAS PROGRAM DAN
LINTAS SEKTOR
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
Mengetahui , Pelaksana,
Kepala UPTD Puskesmas Ulupungkut Penanggung Jawab Program

Nip: 196909141991031010 Nip:
DINAS KESEHATAN
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
1. Undangan
2. Daftar hadir
3. Notulen
Mengetahui,
Penanggung jawab Kegiatan

Nip. 196909141991031010
PANDUAN
SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI
TOKOH MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN
PUSKESMAS ULUPUNGKUT
KECAMATAN ULUPUNGKUT
DANATAHUN 201
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ULUPUNGKUT
NOMOR : /PKB-KB/SK/UKM/VI/2017
TANGGAL :
PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH MASYARAKAT,

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN DALAM UPAYA
PERBAIKAN KINERJA
BAB I
PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
Dalam melaksanakan kegiatan sebagai penyelenggara upaya kesehatan
masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya, salah satu wewenang puskesmas sesuai
permenkes no 75 tahun 2014 pasal 6 adalah melaksanakan perencanaan berdasarkan
analisis masalah kesehatan masyarakat dan kebutuhan-kebutuhan pelayanan yang
diberikan. Masalah kesehatan serta kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
kegiatan dan progam upaya kesehatan masyarakat di identifikasi sebagai salah satu dasar
perencanaan progam dan kegiatan upaya kesehatan masyarakat di puskesmas.
Identifikasi tersebut dilakukan melalui metode antara lain:
1. Penyebaran kuisioner untuk perbaikan mutu dan kinerja yang diperoleh dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
2. Diskusi dan penyampaian informasi tentang masukan perbaikan mutu dankinerja
Puskesmas Ulupungkut pada kegiatan lokakarya mini lintas sektor dan tokoh
masyarakat.
Untuk menjamin perbaikan mutu dan peningkatan kinerja dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat di Puskesmas Ulupungkut maka perlu adanya pemberdayaan
sasaran dalam perbaikan kinerja dengan memberikan masukan yang diperoleh dari
survei.
B. Tujuan
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada perbaikan,
maka melalui masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau
sasaran diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan
pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan
pelaksanaan upaya puskesmas,tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu.
1. Tujuan umum
Mengetahui masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran tentang perbaikan kinerja progam dan kegiatan di Puskesmas
Ulupungkut.
2. Tujuan khusus
Mengetahui jenis pelayanan dan kegiatan progam yang diharapkan mendapatkan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
C. Sasaran
SasaranpanduaniniadalahpetugasPuskesmasUlupungkutsebagaipelaksanapengam
bilan data melaluisurvei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran.
D. RuangLingkup
Ruang lingkup kinerja Puskesmas Ulupungkut meliputi penilaian pencapaian hasil
pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu pelayanan.
Penilaian terhadap kegiatan upaya kesehatan wajib puskesmas yang telah ditetapkan
dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka penerapan tiga fungsi
puskesmas yang diselenggarakan melalui pendekatan masyarakat, dengan tetap
mengacu pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan SDGs melanjutkankonsep
pembangunan millenium development goals.
E. BatasanOperasional
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran adalah kegiatan pengumpulan dan pengkajian informasi
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran untuk
perbaikan tingkat keberhasilan program secara keseluruhan dengan periode tertentu.
BAB II
PENGORGANISASIAN DAN JADWAL KEGIATAN
A. Ketenagaan
Pengorganisasian tenaga yang dibutuhkan dalam pelaksanaan survey yaitu:
1. Tim perencana survei, bertugas untuk :
- Menyusun rencana survei
- Membuat, menyusun dan menggandakan kuisioner
- Mendistribusikan kuisioner pada jejaring Puskesmas
- Menganalisa data dan menyusun laporan hasil survei
2. Tim pelaksanasurvei, meliputi:
Petugas pada masing-masing jejaring Puskesmas yang bertugas untuk
memberikan survei kepada tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran.
B. Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pelaksanaan survey diperlukan kelengkapan sebagai berikut:
- Instrumen
- Alattulis
- Laptop/notebook
- Dokumentasifoto
C. Jadwal kegiatan
masyarakat dan atau sasaran yang dilaksanakansekali dalam setahun.
BAB III
TATA LAKSANA SURVEI

masyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan, progam dan layanan di Puskesmas
Ulupungkut yang di lakukan sekali dalam setahun dibawah tanggung jawab tim survei
manajemen mutu puskesmas. Dilakukan penentuan dan pembuatan instrumen berupa
kuisioner mengenai masukan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran terhadap pelayanan dan kegiatan progam. pengumpulan data kuisioner,
analisis dan evaluasi data kuisioner perbaikan kinerja terhadap pelayanan dan
kegiatan progam Puskesmas Ulupungkut.
Lokakarya mini lintas sektor sebagai forum untuk menyampaikan masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran terhadap program
dan kegiatan upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Ulupungkut.
1. Pelaksanaansurvei
a. Metodesurvei
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan survei adalah dengan wawancara
dan sasaran dibantu petugas mengisi kuisioner.
b. Instrumensurvei
Instrumen survei berupa Kuisioner Survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran untuk
perbaikan kinerja.
KUISIONER PERBAIKAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Data responden
Nama
Umur :
Jenis
: L laki-laki Perempuan
Kelamin
SD SMP SMU D1-D3 S1 S2
Pendidikan :
Lainnya
TempatTugas :
Pekerjaan /
:
Jabatan
Pertanyaan :
Berilahtandaceklispadakolompuasdantidakpuas dan tulislah saran untuk perbaikan kinerja
masing-masing program.
No Kegiatan Tahu Tidak Puas Tidak Saran

Tahu Puas
1 Perbaikan Gizi
2 Kesehatan Lingkungan
3 Promosi Kesehatan
4 Kesehatan Ibu, Anak
dan KB
5 Posbindu PTM
6 Survailans
7 TB-Kusta
8 Malaria
9 Imunisasi
10 Ispa
11 Typoid
12 Diare
13 Demam Berdarah
(DBD)
14 Rabies/Gigitan Anjing
15 Perkesmas
16 Kesehatan Jiwa
17 Kesehatan Lanjut Usia
18 UKS/UKGS
19 Kesehatan Indera
20 Kesehatan Tradistional
21 Kecacingan / Filariasis
22 Kesehatan Kerja
23 Kesehatan Olahraga
24 HIV-AIDS
25 Kesehatan Haji
26 Hepatitis
Surveidilakukansetiapsekali dalam setahun.
c. PenentuanBesar Sampel
Besar sampel tiap tahun yang diambil dalam pelaksanaan survei adalah
dengan menggunakan metode slovin yaitu dengan rumus :
n = N / (1+Ne2)
Keterangan :
n = Besar sampel,
N= Jumlah Populasi yang akan disurvei
e = Sampling error (5%)
Jumlah Populasi di kecamatan cendana adalah 8.833 orang, jadi dengan
menggunakan rumus di atas maka diperoleh jumlah sampel yang dibutuhkan
adalah 382 orang.Pemilihan sampel dilakukan dengan cara acak.
d. Lokasi pengambilan data
Pengambilan data respondendilaksanakan di 7 (tujuh) desa di wilayah kerja
Puskesmas Ulupungkut dengan mendatangi tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran.
e. Teknik pengambilan data
Instrumen pengumpulan data menggunakan kuisioner yang berisi daftar tentang
kegiatan program Puskesmas Ulupungkut. Kuisioner didistribusikan ke tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
Tekhnik pengumpulan data dilakukan dengan cara:
- Responden mengisi sendiri kuesioner (jika mampu) dan setelah selesai
langsung dikumpulkan kepada petugas.
- Dalam hal responden tidak dapat mengisi sendiri, petugas membantu pengisian
dengan melakukan wawancara (indepth interview) dan respon den memilih
jawaban yang sesuai
f. Analisa dan penyajian data

Data yang terkumpul kemudian di entry pada software yang sudah ada kemudian
diolah sebagai berikut:
- Data karakteristik responden disajikan dalam bentuk distribus ifrekuensi
menggunakan tabel atau grafik
- Data pendapat responden terhadap unsur-unsur pelayanan di Puskesmas
dilakukan tabulasi dan skoring kemudian dimasukkan dalam formunsur U1
sampai dengan U9
- Pada hasil akhir nantinya akan keluar hasil rata rata indeks masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan sasaran.
2. Langkah-langkahsurvei
Prosedur operasional Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran ditampilkan dalam
bagan berikut:
MenentukanJadwalSurvei
Pemberitahuan kepada Kepala

Desa
Pelaksanaan Survei
AnalisaDan Penyajian Data
MembuatLaporanHasilSurvei
BAB IV
BAB IV
LOGISTIK
Logistik kebutuhan survei kepuasan masyarakat antara lain:

- Kuesioner
- Alattulis
- Laptop/notebook
BAB V
KESELAMATAN KERJA PETUGAS SURVEI
Dalam pelaksanaan survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran, petugas Puskesmas Ulupungkut
memperhatikan keselamatan kerja meliputi:
- Senantiasa mengkomunikasikan maksud dan tujuan survei dan pemilihan responden
- Pengambilan sampel atas persetujuan responden
- Pengambilan data dilakukan saat petugas tidak sedang melakukan tindakan atau
sedang melakukan tugas yang berisiko terjadi kesalahan
BAB VI
PENGENDALIAN MUTU
Sasaran mutu pelaksanaan Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran yangditetapkan, dipantau
dan dievaluasioleh Tim Mutu Puskesmas Ulupungkut. Pencapaian sasaran mutu dibahas
dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Ulupungkut.
BAB VII
PENUTUP
Surveiuntuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan atau sasaran pada akhirnya akan digunakan sebagai acuan perbaikan
pelayanan dan meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas Ulupungkut.
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS ULUPUNGKUT
Ulupungkut
Nomer : /Pusk- TU/ /2016
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepala Yth :
Di –
Tempat
Dengan mengucapkan Syukur Alhamdulillah kami mengundang Bapak / Ibu untuk dapat
hadir dalam Acara : Pertemuan dalam rangka pertemuan perbaikan kinerja UKM UPT.
Puskesmas Ulupungkut
Insya Allah dilaksanakan :
Hari / tanggal :
Waktu :
Tempat : Aula UPT Puskesmas Ulupungkut
Demikian Undangan ini kami sampaikan, mengingat pentingnya acara ini kehadiran
Bapak / Ibu / Saudara (i) sekalian sangat kami harapkan.
Atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,

Nip. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIRPERTEMUAN PERBAIKAN KINERJA UKM

No Nama Jabatan Tanda tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Mengetahui,

Nip. 196909141991031010
PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
NotulenPertemuan Nama Pertemuan :pertemuan perbaikan kinerja UKM UPT.
Puskemas Ulupungkut.
Tanggal: Pukul: 09.00 wib
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Ucapan terima kasih
3. Pembahasan masalah : Keterlibatan tokoh masyarakat,LSM
dan sasaran dalam perbaikan kinerja
4. Diskusidan Tanya Jawab
5. Kesimpulan
6. Penutup
Pembahasan Pembahasanmasalah
1. Diskusi dengan penanggung jawab & pengelola program
tentang pelaksanaan kegiatan
2. Penyampaian saran perbaikan oleh peserta
3. Evaluasi hasil Pelaksanaan kegiatan
Kesimpulan 1. Kegiatan program UKM mendapat sambutan positip dari

peserta
2. Keterlibatan dari tokoh masyarakat,LSM dan sasaran sangat
diharapkan dalam perbaikan kinerja
3. Saran / masukan dari peserta didokementasikan
Rekomendasi KepalaPuskesmas
Penanggungjawab program
Daftarhadir Terlampir
Ulupungkut ,
Pimpinan Pertemuan Notulen,
Kepala Puskesmas Ulupungkut, Penanggung Jawab UKM
H. HOIRUDDIN SIREGAR, M. Kes ______________________

NIP, 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
BUKTI KETERLIBATAN DALAM PENYUSUNAN RENCANA PERBAIKAN KINERJA DENGAN TOKOH

MASYARAKAT
NO NAMA JABATAN LINTAS SEKTOR PERMASALAHAN ANALISIS RENCANA PERBAIKAN

1 Promosi Kesehatan 1.Tokoh Masyarakat Masyarakat tentang Masyarakat belum Membentuk desa berPHBS
BerPHBS mengerti tentang
BerPHBS
2 KIA 1.Tokoh Masyarakat Masih banyaknya ibu Kurangnya Pelaksanaan kelas ibu
hamil resti pengetahuan ibu hamil
tentang resiko tinggi
3 Imunisasi 1.Tokoh Masyarakat Cakupan pelayanan Adanya orang tua tidak Melakukan kunjungan
imunisasi belum membawa bayinya rumah bayi (drop out
mencapai target untuk di imunisasi imunisasi)
4 Kesling 1.Tokoh Masyarakat Adanya masyarakat Masih ada masyarakat Melakukan penyuluhan
buang air besar yang tidak memiliki
sembarangan (BABS) septic tank
5 DBD 1.Tokoh Masyarakat Angka Bebas Jentik Masyarakat belum Melakukan penyuluhan
(ABJ) yang belum mengerti dan belum kepada masyarakat tentang
tercapai melakukan 3M Plus 3M Plus
6 UKS 1.Tokoh Masyarakat Kurangnya prilaku hidup Masih adanya anak SD Melakukan penyuluhan
bersih dalam lingkungan membuang sampah tentang PHBS
sekolah sembarangan
7 UKGS 1.Tokoh Masyarakat Meningkatnya angka Masih adanya anak SD Melakukan penyuluhan
kesakitan akibat caries yang belum terbiasa tentang sikat gigi yang baik
gigi pada anak sekolah menggosok gigi dan benar
8 PTM 1.Tokoh Masyarakat Meningkatnya kunjungan Masyarakat belum Melakukan penyuluhan
penderita hipertensi dan mengerti gejala kepada masyarakat
diabetes melitus hipertensi dan diabetes tentang hipertensi dan
diabetes
Mengetahui,

Nip. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ULUPUNGKUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANDAILING NATAL
NOMOR :
TENTANG
PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA PETUGAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS ULUPUNGKUT
Menimbang : Bahwa untuk tercapainya pelayanan yang bermutu dan berkinerja

tinggi maka dipandang perlu adanya ketertiban administrasi dan
pertanggung jawaban dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat dengan adanya pendokumentasian kegiatan bagi petugas
Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor: 23 Tahun 1 992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor: 100, Tambahan Lembaran
Negara Nomor: 3495)
2. Undang-Undang Nomor: 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor: 116, Tambahan
Lembaran Negara Nomor: 4431)
3. Undang-Undang Nomor: 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor: 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor: 4437)
4. Peraturan pemerintah Nomor: 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor: 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PENINGKATAN KINERJA DALAM PENGELOLAAN DAN
PELAKSANAAN UKM
Kesatu : Menetapkan bahwa Kepala Puseksmas, penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam mebudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas Ulupungkut, sehingga perencanaan dan
pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasaan dan
sasaran.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan akan ditunjau kembali
apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapannya
Ditetapkan di : Ulupungkut
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD

Nip. 196909141991031010
PENDOKUMENTASIAN
KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA
No :
Dokumen
SOP
No Revisi :-
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS H. Hoiruddin Siregar,M.Kes

Nip. 196909141991031010
ULUPUNGKUT
1. Pengertian a. Dokumentasi adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan ( Dokter, Bidan,
Perawat, dan petugas kesehatan lainnya )
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langka dalam Pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja .
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala puskesmas Umanen Nomor 16/SK/Pusk

UMN/IX/2016 tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
.
4. Referensi 1. Undang-undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063 ).
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang pelayanan Publik( lembaran Negara 2009 Nomor 112)
3. Peraturan Menteri Kesesehatan Nomor 75 tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676).
5. Alat dan a. Alat tulis
bahan b. Laptop
c. Notulen
d. LCD + layar
6. Prosedur/lan 1. Petugas puskesmas sebagai pengelola program mempunyai
gkah- target program tahunan
langkah
2. Petugas membuat kerangka acuan dan sop untuk masing
masing kegiatan
3. Petugas merekap kegiatan pada buku register
4. Petugas membuat laporan bulanan
5. Petugas sebagai pengelola program mengisi pws program
bulanan
6. Petugas selaku pengelola program menyampaikan hasil
cakupan program Pada minilokakarya bulanan puskesmas
7. Petugas menyusun rencana kegiatan bulanan dengan rencana
perbaikan kinerja
8. Petugas Melaksanakan kegiatan yang di rencanakan
9. Petugasmengevaluasihasilkegiatan
10. Mengarsipkan hasilkegiatan (fotohasilkeiatan, daftarhadir,
laporanhasilkegiatan )
7. Diagram Alir
Petugas puskesmas sebagai pengelola
program mempunyai target program
tahunan
Petugas membuat kerangka acuan dan sop untuk

masing masing kegiatan
Petugas merekap kegiatan pelayanan pada buku

register
Petugas membuat laporan bulananserta PWS Bulanan
Petugas selaku pengelola program menyampaikan

hasil cakupan program Pada minilokakarya bulanan
puskesmas
Mengarsipkan hasil
kegiatan
8. Unit terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung jawab UKM
3. Pelaksana program/ pengelola Program
DOKUMENTASI KEGIATAN
PERBAIKAN KINERJA
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS H. Hoiruddin Siregar,M.Kes

ULUPUNGKUT
Nip. 196909141991031010
1. Pengertian Pendekomentasian adalah proses, cara, pengumpulan, pemilihan,

pengolahan dan penyimpanan informasi, bukti dan keterangan
(gambar, kutipan, guntingan Koran dan bahan refrensi lain)
2. Tujuan a. Untuk menunnjukkan kesinambungan proses perbaikan
kinerja
b. Sebagai acuan dalam evaluasi dan rencana tindak lanjut
dalam perbaikan kinerja.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Ulupungkut No………………………..
Tentang Pendekomentasian perbaikan kinerja
4. Refrensi Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur a. Pelaksana : penanggung jawab UKM
b. Alat :
- ATK
- Laptop
c. Bahan : laporan masing-masing program
6. Langkah- a. Penanggung jawab program dan pelaksana upaya kegiatan
langkah Puskesmas mengumpulkan data yang terdiri dari
monitoring, penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan
rencana perbaikan pelaksana perbaikan dan evaluasi
kegiatan perbaikan kinerja.
b. Mencocokkan dan memeriksa kembali kelengkapan data
dan bukti-bukti kegiatan yang akan di dokumentasikan.
c. Membuat laporan kegiatan pendokumendasian kegiatan
perbaikan kinerja
d. Menyusun rencana kegiatan program
e. Menyerahkan hasil RKTP kepada kepala Puskesmas
sebagai bentuk pertanggung jawaban kegiatan.
7. Bagian ahir
Penanggung jawab program dan

pelaksana upaya kegiatan Puskesmas
mengumpulkan data
Mencocokkan dan memeriksa kembali kelengkapam data
Membuat laporan kegiatan
Menyusun rencana kegiatan program
Menyerahkan hasil RKP kepala Puskesmas
Mengarsipkan
laporan
8. Hal-hal yang a. Pencapaiaan program

perlu b. RTL
diperhatikan
9. Unit terkait a. Semua koordinator program

b. Penanggung jawab admin/TU
10. Dokumen Laporan program
terkait
11. Rekaman Isi Tanggal dimulai
historis No Yang diubah pemberlakuan
perubahan
DINAS KESEHATAN
BUKTI SOSIALISASI KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA PROGRAM KE LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
Notulen Nama Pertemuan : Sosialisasi Kegiatan Perbaikan Kinerja ke Lintas Program dan Lintas
Pertemuan Sektor
Tanggal : Tempat : Aula Puskesmas Ulupungkut
Pukul : 08.30 – 12.00 WIB
Susunan Acara 7. Pembukaan
8. Absensi
9. Sambutan dan pengarahan Kepala Puskesmas
10. Sambutan Wakil Managemen mutu
11. Komitmen Bersama (Bersama Kita Bisa)
12. Pengumpulan tanda tangan dan foto bersama
13. Penutup
Notulen
Sebelumnya
Pembahasan No Jenis Kegiatan Target Target
Sasaran Pencapaiaan
% %
1 PROMKES 1. Promosi Kesehatan 85%
2. Penyuluhan perilaku hidup bersih dan sehat 75%
a. Rumah Tangga 65% 40%
b. Institusi Pendidikan (Sekolah) 80% 50%
3. Pembinaan upaya kesehatan bersumber
masyarakat 40% 100%
a. Posyandu 80% 0%
4. Desa Siaga
2 KESLING 1. Kesehatan Lingkungan 69%
2. Penyehatan Air 68%
a. Inspeksi sanitasi sarana air bersih 40% 10%
b. Perbaikan kualitas air :
- Penyuluhan 100% 75%
3. Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman 67,5%
a. Inspeksi Sanitasi TPM (Tempat Pengolahan 75% 60%
Makanan) 60% 13,3%
b. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 70%
4. Penyehatan Tempat – Tempat Umum 80% 63%
a. Inspeksi sanitasi sarana tempat-tempat 60% 0%
umum
b. Pembinaan tempat – tempat umum 805 36,3%
5. Penyehatan Lingkungan Pemukiman
a. STMB (5 Desa yang di bina)
3 KIA/KB 1. Kesehatan Ibu dan Anak Termasuk Keluarga 85%
Berencana
2. Kesehatan Ibu 97% 42,4%
a. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 78% 30,06%
b. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 80% 43,2%
c. Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 90% 45,2%
ditangani 92% 45,2%
d. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh 90,6%
Tenaga Kesehatan 82% 22,7%
e. Cakupan Pelayanan Nifas 100% 100%
3. Kesehatan Neonatus 100% 100%
a. Komplikasi Neonatal yang ditemukan 81% 47,4%
b. Cakupan BBLR ditangani 90% 47,4%
c. Penanganan Komplikasi Neonatal 81%
d. Kunjungan NEONATAL (KN1) 81% 73%
e. Kunjungan NEONATAL (KN3) 70%
4. Kesehatan Bayi 70% 64%
a. Kunjungan Bayi 1 71%
5. Kesehatan Balita 71% 82%
a. Kunjungan Balita 1
6. Pelayanan Keluarga Berencana
a. Akseptor KB aktif di puskesmas
4 UKM 1. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 69,8%
a. BBL yang mendapat inisiasi menyusu dini 90% 37%
b. Pemberian Tablet Fe pada Bumil 90% 25%
c. Balita umur 6-24 bulan gakin mendapatkan 80% 72%
PMT 100% 100%
d. Balita gizi buruk mendapat perawatan 44% 25%
e. Cakupan ASI Eksklusif umur 0-5 bulan 29 65% 72%
hari 20% 0%
f. Ibu hamil KEK yang mendapatkan TMT
g. Remaja putri yang mendapatkan Fe
5 P2M 1. TB. Paru 85%
a. Pengobatan TB Paru (DOTS) BTA Positif 90% 3,3%
b. Cakupan penemuan suspek TB 80% 5,9%
c. Angka Kesembuhan 85% 16%
2. Malaria 100%
a. Pemeriksaan Sediaan Darah pada penderita 100% 100%
malaria klinis 0% 0%
b. Penderita malaria positif diobati sesuai 100% 0%
standar 86,6%
c. Penderita yang terdeteksi malaria berat di 80% 0%
PKM yang dirujuk 100% 0%
3. Kusta 80% 0%
a. Pertemuan tersangka penderita kusta 80%
b. Pengobatan penderita kusta 80% 30,2%
c. Pemeriksaan kontak penderita 80% 33,8%
4. Pelayanan Imunisasi 80% 30,4%
a. Imunisasi HB0 pada Bayi 80% 26,6%
b. Imunisasi Polio 1 80% 15%
c. Imunisasi BCG 80% 14,4%
d. Iminusasi DPT HB1 Polio 2 80% 21,6%
e. Iminusasi DPT HB2 Polio 3 80% 9,9%
f. Iminusasi DPT HB3 Polio 4 80% 14,6%
g. Imunisasi Campak 80% 7,3%
h. Imunisasi TT Hamil 1 80% 98%
i. Imunisasi TT Hamil 2 80% 57%
j. Imunisasi TT Melahirkan 85%
k. BIAS 40% 1,4%
l. Cakupan desa universal child immunization 100% 100%
(UCI) 100% 100%
5. Diare 100% 100%
a. Penemuan kasus diare di PKM dan kader 80,4%
b. Kasus diare ditangani di PKM dan kader 2% 0%
dengan oral 100% 0%
c. Pemberian oralit (6 bks) 100% 0%
d. Pemberian Zink selama 10 hari (10 Tablet) 100% 0%
6. ISPA 100% 100%
a. Pertemuan kasus pneumonia dan pneumonia 100%
berat oleh puskesmas dan kader 100% 0%
b. Jumlah pneumonia dan pneumonia berat 100%
ditangani 100% 0%
c. Jumlah kasus pneumonia berat/tanda bahaya 100% 0%
yang ditangani atau dirujuk 100% 0%
d. Care seeking 100%
e. Jumlah penemuan kasus Ispa 100% 100%
7. Demam Berdarah Dengue (DBD) 100% 100%
a. Cakupan penemuan dan penanganan
penderita demam berdarah dengue (DBD)
8. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan
HIV/AIDS
a. Jumlah kunjungan penderita IMS
b. Jumlah kasus IMS ditemukan
c. Jumlah kasus IMS diobati
9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
a. Cuci luka kasus gigitan HPR
b. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
berindikasi
6 PKM 1. Kegiatan ASKEP pada keluarga 100% 60%
2. Kegiatan ASKEP pada kelompok masyarakat 0% 0%
Kesimpulan 1. Semua karyawan puskesmas Ulupungkut ikut berperan aktif dalam peningkatan
kinerja
2. Tata nilai di budayakan di puskesmas dalam pelayanan
Rekomendasi Kesepakatan bersama
Daftar Hadir No Nama Tanda
Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Pimpinan Pertemuan Notulen
H. Hoiruddin Siregar, M.Kes _____________________

NIP.196909141991031010
DINAS KESEHATAN
KEGIATAN KAJI BANDING KELAS IBU HAMIL DALAM DESA SIAGA
A. Latar belakang
Kelas ibu hamil adalah sarana untuk belajar tentang kesehatan bagi ibu hamil
dalam bentuk tatap muka dalam kelompok yang bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan ibu-ibu mengenai kehamilan, perawatan kehamilan,
persalinan, perawatan nifas, perawatan bayi, mitos, penyakit menular dan akta
kelahiran.
Pelaksanaan kelas ibu hamil di puskesmas plus aikmel mendapatkan juara Dua
tingkat nasional, karena dukungan lintas program dan lintas sektoral yang sangat baik.
Cakupan program kesehatan ibu dari semua indikator KIA pada tahun 2015
sebesar 107,4%, K4 94,3%, Maternal Komplikasi Tertangani 103,5% dari target 90%,
Pertolongan persalinan oleh Nakes 94,1% target 90%, KF3 90,2% .
Dari latar belakang itulah Puskesmas Labuhan Lombok memilih Puskesmas
Plus Aikmel sebagai tempat pelaksanaan kaji banding, diharapkan dari kegiatan ini
akan memberikan kontribusi perbaikan bagi pelaksanaan kelas ibu hamil di
puskesmas Labuhan Lombok untuk pe laksanaan berikutnya.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu pelaksanaan kelas ibu hamil di puskesmas Labuhan Lombok.
2. Tujuan khusus
a. Membandingkan pelaksanaan kelas ibu hamil di puskesmas plus aikmel dengan
di puskesmas Labuhan Lombok.
b. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam pelaksanaan kelas ibu hamil.
c. Meningkatkan fasiitas dalam pelaksanaan kelas ibu hamil.
d. Meningkatkan koordinasi lintas program dan lintas sektoral dalam pelaksanaan
kelas ibu hamil.
C. Sasaran Program Kaji Banding
Untuk tahun 2017 ini kegiatan kaji banding ini di laksanakan oleh Tim Akreditasi
Puskesmas Labuhan Lombok.
D. Lokasi Kaji Banding

Kegiatan kaji banding dilaksanakan di Puskesmas Plus Aikmel dengan pertimbangan
pada tahun 2017 ini Puskesmas Plus Aikmel sebagai Puskesmas yang sudah di
Akreditasi..
E. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan kaji banding dilaksanakan pada tanggal 06 Juni 2017
F. Peserta Kaji Banding

1. Kepala Puskesmas Labuhan Lombok
2. Koordinator program KIA
3. Pemegang program Ibu
4. Pemegang program Anak
5. Pemegang program KB
6. Pemegang program Promkes
7. Pemegang program Gizi
8. Pemegang program Konsling
G. Metode yang digunakan

1. Wawancara
2. Tanya jawab
3. Observasi
4. Alat bantu dengan menggunakan ceklis (terlampir)
H. Penutup
Demikian rencana pelaksanaan kaji banding ini dibuat agar dapat dipedomani.
KEPALA UPT

Nip. 196909141991031010
INSTRUMEN KAJI BANDING
NO JENIS UPAYA PENCAPAIAN KINERJA PENCAPAIAN
1.Kegiatan Audit Internal Belum ada
2. Tinjauan Manajemen Belum ada
1 Upaya Admin 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Belum ada
4. Penilaian Kinerja Puskesmas sudah ada
1. Alur Pendaftaran sudah ada
2. Waktu tunggu pasien dari
Upaya pendaftaran hingga pelayanan 40 Menit
2 Kesehatan
3.Kecepatan pelayanan 10 Menit
perorangan
4. Rekam Medik Belum ada SOAP
5. Kegiatan inovasi Belum ada
UPAYA KIA
- Supervisi pasilitatif bidan di desa 10
UPAYA GIZI
- 57,50%
SURVELEN
- Pelacakan KLB 57
IMUNISASI
- Sistem Pengelolaan vaksin
Upaya
- Meningkatkan mutu SDM Imunisasi
3 Kesehatan
Masyarakat UPAYA KESLING
- Pemeriksaan TTU 65%
- Pemeriksaan TTM 40%
UPAYA PROMKES
- Pendataan dan Penyuluhan PHBS
1. PHBS Rumah Tangga 35,61%
2. Institusi Pendidikan 50%
3. Institusi TTU 0%
4. Institusi TTM 20%
KEPALA UPTD

Nip. 196909141991031010
DINAS KESEHATAN
RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN PROGRAM BERDASARKAN KAJI

BANDING
PROGRAM KIA/KB
No Kegiatan Rencana Perbaikan Tindak Lanjut
1 Melakukan kunjungan Kunjungan rumah ibu Setiap bulan menjadwalkan

rumah ibu hamil hamil beresiko dan kegiatan kunjungan rumah ibu
beresiko dan neonatal beresiko hamil beresiko dan neonatal
neonatal beresiko beresiko serta menyusun SOP
kunjungan rumah ibu hamil
beresiko
2 Mengoptimalkan Peningkatan/mengoptim Setiap 3 bulan dijadwalkan
kelas ibu hamil alkan kelas ibu hamil kegiatan pendamping kelas ibu
hamil di desa dan sop kelas ibu
hamil
3 Melakukan meping Meping ibu hamil Risti Puskesmas membuat jadwal
ibu hamil Resti penyuluhan Meping Resti d
desa secara berkala
4 Meningkatkan Meningkatkan Setahun sekali diadakannya
pengetahuan kader pengetahuan kader refreshing kader
Penanggung Jawab UKM Ulupungkut, 04 Mei 2017

Pelaksana KIA
________________________ ______________________
DINAS KESEHATAN
E-Mail : puskesmasulupungkut2004@gmail.c

BANDING
PROGRAM PROMKES
1 Melakukan Pendataan rumah ke melakukan pendataan ulang

Pendataan rumah ke Rumah PHBS apakah ada peningkatan
rumah atau tidak dan tidak ada yang
merokok lagi di dalam rumah
2 Melakukan penyuluhan mengenai
penyuluhan bahaya rokok
mengenai bahaya
rokok
3 Melakukan penyuluhan PHBS lebih
penyuluhan PHBS intens
lebih intens

Pelaksana KIA
________________________ ______________________
DINAS KESEHATAN

BANDING
PROGRAM KESLING
1 Melakukan penyuluhan Penyuluhan kelompok Usulan anggaran stimulasi /

kelompok di posyandu sarana percontohan
dan mendatangi
langsung TPM maupun
TTU

Pelaksana KIA
________________________ ______________________
DINAS KESEHATAN

BANDING
PROGRAM P2M
1 Memberikan penyuluhan kepada semua pasien yang datang ke

penyuluhan kepada masyarakat melalui puskesmas dengan keluhan
masyarakat melalui kader, Toma, aparat batuk ±2 mgg di periksa Lab
kader, Toma, aparat desa yang berkompeten BTA
desa yang
berkompeten
2 Memberikan penyuluhan kepada Kerjasama dengan klinik swasta
penyuluhan kepada pasien penderita TB agar melaporkan kasus diare
pasien penderita TB paru dan keluarga
paru dan keluarga
3 Melakukan penyuluhan disetiap masyarakat diharapkan datang
penyuluhan posyandu, posbindu kepasilitas puskesmas
disetiapposyandu,pos maupun lokmin
bindu maupun lokmin
4 tokoh masyarakat Tokoh masyarakat masyarakat diharapkan datang
harus dilibatkan harus dilibatkan kepasilitas puskesmas

Pelaksana KIA
________________________ ______________________
DINAS KESEHATAN

BANDING
PROGRAM GIZI
1 Melakukan Penyuluhan kepada Semua remaja puteri

penyuluhan kepada remaja putri di desa mengetahui pentingnya
remaja puteri di desa maupun di sekolah konsumsi Fe
dan sekolah

Pelaksana KIA
________________________ ______________________
DINAS KESEHATAN

BANDING
PROGRAM IMUNISASI
1 Melakukan penyuluhan disetiap Setiap bulan akan dilakukan

penyuluhan posyandu,posbindu sweeping kerumah bayi/balita yang
disetiap maupun lokmin semestinya imunisasi namun pada
posyandu,posbin saat posyandu tidak datang
du maupun
lokmin.

Pelaksana KIA
________________________ ______________________
LAPORAN PELAKSANAAN PERBAIKAN KINERJA HASIL KAJI BANDING AKREDITASI PUSKESMAS
WAKTU PENANGGUNG KET

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TEMPAT BIAYA
PELAKSANAAN JAWAB
1 Melengkapi Sebagai bukti Semua Ruang rapat Kebutuhan Ketua Pokja
dokumen hasil telusur dokumen Puskesmas ATK Admin, UKM
kegiatan akreditasi kegiatan Naringgul dan UKP
2. Membuat surat Pelayanan di Kasubag Puskesmas Kebutuhan Kepala
pengajuan Puskesmas Puskesmas Naringgul ATK Puskesmas
kebutuhan sesuai dengan
karyawan di bidang profesi
Puskesmas dan keahlian
3. Membuat Adanya Karyawan Puskesmas Kebutuhan Kepala
pernyataan tentang komitmen Puskesmas Naringgul ATK Puskesmas
penggalangan meningkatkan Percetakan
komitmen untuk mutu Baligho
meningkatkan pelayanan penggalanga
mutu pelayanan n komitmen
Puskesmas
4. Membuat surat Meningkatkan Karyawan Puskesmas Kebutuhan Kepala
usulan permintaan pengetahuan Puskesmas Naringgul ATK Puskesmas
pembinaan dan tentang
akreditasi ke proses
Puskesmas akreditasi
Naringgul dari Tim
pendamping
akreditasi Dinkes
Cianjur
No Daftar Capaian / Capaian/fakta Capaian/fakta di Kesenjangan Sebab terjadi Rencana Tindak Evaluasi
Pertanyaan/ fakta di di Puskesmas Puskesmas kesenjangan tindak lanjut
Observasi puskesmas mitra 1 mitra 2 lanjut
saya
1 Apakah Terdapat Terdapat POA Terdapat POA Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat jenis- POA dan , blm tapi tidak kesenjangan perubahan ada ada ada
jenis kegiatan SMD, MMD dilakukan lengkap, blm dengan perubah perub perubah
UKM SMD dan dilakukan SMD puskesmas an ahan an
Puskesmas MMD dan MMD mitra
2 Apakah ada Terlaksanany Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
pertemuan a Pertemuan Pertemuan Pertemuan kesenjangan perubahan ada ada ada
pembahasan Konsultatif Konsultatif Konsultatif dengan perubah perub perubah
konsultatif puskesmas an ahan an
dengan mitra
masyarakat,
kelompok
masyarakat
maupun
individu
3 Apakah ada Terdapat Terdapat Terdapat Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mengidentifikasi perubahan Perkembanga Perkembangan kesenjangan perubahan ada ada ada
dan regulasi, n Teknologi Teknologi dengan perubah perub perubah
menanggapi perkembanga puskesmas an ahan an
peluang inovatif n teknologi mitra
perbaikan
penyelenggaraa
n kegiatan UKM
4 Apakah ada Terdapat Terdapat Belum Terdapat Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
akses informasi Standar Standar Standar kesenjangan perubahan ada ada ada
yang jelas Pelayanan, Pelayanan, Pelayanan, dengan perubah perub perubah
tentang RUK da RPK RUK da RPK RUK da RPK puskesmas an ahan an
kegiatan- mitra
kegiatan,
tujuan, tahapan,
dan jadwal
pelaksanaan
kegiatan.
5 Apakah ada Mengikuti Mengikuti Belum banyak Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
Penanggung Pelatihan Pelatihan Mengikuti kesenjangan perubahan ada ada ada
jawab UKM sesuai Pelatihan sesuai dengan perubah perub perubah
Puskesmas kompetensi kompetensi puskesmas an ahan an
memenuhi mitra
persyaratan
yang ditetapkan
dan melakukan
peningkatan
kompetensi
6 Apakah Terdapat SK, Terdapat SK, Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat Pedoman/Ker Pedoman/Ker Terdapat SK, kesenjangan perubahan ada ada ada
kebijakan, angka Acuan, angka Acuan, Pedoman/Keran dengan perubah perub perubah
kerangka acuan SOP SOP, tetapi gka Acuan, puskesmas an ahan an
dan prosedur belum SOP mitra
pengelolaan lengkap
UKM
7 Apakah Terdapat Terdapat RUK Terdapat RUK Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat RUK RUK dan dan RPK dan RPK tetapi kesenjangan perubahan ada ada ada
dan RPK RPK tetapi belum belum sesuai dengan perubah perub perubah
puskesmas sesuai PMK PMK no 44 puskesmas an ahan an
no 44 tahun tahun 2016 mitra
2016
8 Apakah Terdapat Uraian Tugas Uraian Tugas Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat uraian Uraian Tugas belum semua belum semua kesenjangan perubahan ada ada ada
tugas UKM ada ada dengan perubah perub perubah
puskesmas puskesmas an ahan an
mitra
9 Apakah Terdapat Terdapat Belum Terdapat Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat Penilaian Penilaian Penilaian kesenjangan perubahan ada ada ada
penilaian Kinerja Kinerja Kinerja dengan perubah perub perubah
kinerja UKM puskesmas an ahan an
puskesmas mitra
10 Apakah ada Terdapat Terdapat Belum Terdapat Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
Kegiatan Perbaikan Perbaikan Perbaikan kesenjangan perubahan ada ada ada
perbaikan Kinerja Kinerja Kinerja dengan perubah perub perubah
kinerja masing- puskesmas an ahan an
masing UKM mitra
11 Apakah ada Pelaksanaan Pelaksanaan Belum ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
melakukan kaji Kaji Banding Kaji Banding Pelaksanaan kesenjangan perubahan ada ada ada
banding di beberapa Kaji Banding dengan perubah perub perubah
(benchmarking) Puskesmas puskesmas an ahan an
dengan mitra
Puskesmas lain
tentang kinerja
UKM
Puskesmas
12 Apakah ada Terdapat Belum Belum Terdapat Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
melakukan Dokumen Terdapat Dokumen SMD kesenjangan perubahan ada ada ada
SMD dan MMD SMD dan Dokumen dan MMD dengan perubah perub perubah
MMD SMD dan puskesmas an ahan an
MMD mitra
13 Apakah ada Terdapat Terdapat Terdapat Kotak Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
tersedia Kotak Kotak saran Kotak saran saran tetapi kesenjangan perubahan ada ada ada
Saran tidak di dengan perubah perub perubah
manfaatkan puskesmas an ahan an
mitra
14 Cakupan KIA 80% 70% 50% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
kesenjangan perubahan ada ada ada
dengan perubah perub perubah
puskesmas an ahan an
mitra
15 Cakupan 80% 70% 50% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
Promkes dengan perubah perub perubah
mitra
Kesling
mitra
17 Cakupan Gizi 80% 75% 75% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
18 Cakupoan 70% 75% 75% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
Imunisasi
mitra
19 Cakupan KB 70% 70% 70% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
Keswa
mitra
21 Cakupan Diare 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
22 Cakupan ISPA 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
23 Cakupan DBD 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
Surveilans
mitra
25 Cakupan PTM 70% 65% 55% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
26 Cakupan Usila 75% 70% 55% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
Filariasis
mitra
28 Cakupan UKS 75% 75% 65% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
UKGM
mitra
30 Cakupan PKPR 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
31 Cakupan TB- 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
PARU
mitra
32 Cakupan Kusta 100% 100% 100% Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
mitra
NO Daftar Capaian / Capaian/fakta Capaian/fakta di Kesenjangan Sebab terjadi Rencana Tindak Evaluasi
Pertanyaan/ fakta di di Puskesmas Puskesmas kesenjangan tindak Lanjut
Observasi puskesmas mitra 1 mitra 2 lanjut
saya
e INFORMASI
PETUGAS
PELAYANAN
a. Apakah Struktur Sudah sesuai Tidak sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat sudah sesuai PMk No. 75 dengan PMK kesenjangan kesenjangan ada ada ada
Struktur PMk No. 75 tahun 2014 No. 75 Tahun di perubah perub perubah
Organisai Tahnu 2015 2014 Puskesmas an ahan an
kita
b. Apakah Sudah ada Sudah ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat jadwal jadwal jadwal kesenjangan kesenjangan ada ada ada
Jadwal pelayanan pelayanan pelayanan di perubah perub perubah
Pelayana Puskesmas an ahan an
n
kita
c. Apakah Tidak ada Ada jadwal Tidak ada Fakta di Informasi Membua Sudah Jadwal
terdapat Jadwal perubahan jadwal puskesmas hanya t jadwal ada petugas
papan perubahan perubahan kita masih melalui perubah jadwal sudah
informasi dibawah petugas an perub ditempel
perubaha standar langsung ahan dipapan
n jadwal
puskesmas petuga informes
petugas
pelayana mitra 1 s i
n pelaya
nan
2 INFORMASI
PELAYANAN
a. Apakah Ada bagan Ada bagan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat alur alur pelayan bagan alur kesenjangan kesenjangan ada ada ada
bagan pelayanan pelayanan di perubah perub perubah
alur Puskesmas an ahan an
kita
b. Apakah Ada bagan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat alur bagan alur bagan alur kesenjangan kesenjangan ada ada ada
bagan pelayanan pelayanan pelayanan di perubah perub perubah
alur perunit perunit perunit ruangan Puskesmas an ahan an
pelayana ruangan ruangan kita
n per unit
ruangan
c. Apakah Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat brosur/leaflet brosur/leaflet brosur/leaflet kesenjangan kesenjangan ada Perub ada
brosur/lea dan jadwal dan jadwal dan jadwal dipuskesmas perubah ahan perubah
flet, pelayanan pelayanan pelayanan kita an an
poster
jenis dan
jadwal
pelayana
n
3 PENDAFTARA
N
a. Apakah Ada alur Ada alur Tidak ada alur Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat pendaftaran pendaftaran pelayanan kesenjangan kesenjangan ada ada ada
alur dipuskesmas perubah perub perubah
pendaftar kita an ahan an
an
b. Apakah Ada nomor Ada nomor Tidak ada nmor Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat antrian antrian antrian kesenjangan kesenjangan ada ada ada
nomor dipuskesmas perubah perub perubah
antrian kita an ahan an
pendaftar
an
c. Apakah Ada informsi Ada informsi Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
ada tapi secara tapi secara informasi kesenjangan kesenjangan ada ada ada
informasi lisan lisan karena tidak dipuskesmas perubah perub perubah
pengambi ada nomor kita an ahan an
lan nomor
antrian
antrian
d. Apakah Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
ada Pengendalian Pengendalian Pengendalian kesenjangan kesenjangan ada ada ada
pengenda Rekam Medik Rekam Medik Rekam Medik dipuskesmas perubah perub perubah
li Rekam kita an ahan an
Medik
Pasien
e. Apakah Ada Familiy Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
ada Folder Family Folder Family Folder kesenjangan kesenjangan ada ada ada
Familiy dipuskesmas perubah perub perubah
Folder kita an ahan an
untu
Rekam
Medik
4 STRUKTUR
ORGANISASI
a. Apakah Ada struktur Ada struktur Struktur ada tapi Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
ada organisasi organisasi tidak sesuai kesenjangan kesenjangan ada ada ada
Struktur sesuai PMK sesuai PMK dengan PMK dipuskesmas perubah perub perubah
Organisas No. 75 Tahun No. 75 Tahun No. 75 Tahun kita an ahan an
i 2014 2014 2014
b. Apakah Ada struktur Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
ada organisasi struktur struktur kesenjangan kesenjangan ada ada ada
Struktur perunit organisasi per organisasi per dipuskesmas perubah perub perubah
Organisas ruangan unit ruangan unit ruangan kita an ahan an
i per unit
ruangan
c.
5 SARANA UNTUK
MENGETAHUI
KEPUASAN
PASIEN/MASYAR
AKAT
a. Apakah Ada tersedia Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
ada kotak puas tersedia kotak tersedia kotak kesenjangan kesenjangan ada ada ada
tersedia dan tidak puas dan puas dan tidak dipuskesmas perubah perub perubah
kotak puas tidak puas puas kita an ahan an
puas dan
tidak puas
b. Apakah Ada tersedia Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
ada kotak saran tersedia kotak tersedia kotak kesenjangan kesenjangan ada ada ada
tersedia saran saran dipuskesmas perubah perub perubah
Kotak kita an ahan an
Saran
6 PELAYANAN
a. Apakah ada Sudah ada Sudah ada Sudah ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
tersedia tersedia tersedia tersedia kesenjangan kesenjangan ada ada ada
peralatan dan peralatan dan peralatan dan peralatan dan dipuskesmas perubah perub perubah
tempat tempat tempat tempat kita an ahan an
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
yang
yang yang yang memadai
memadai
memadai memadai untuk
untuk
melakukan untuk untuk melakukan
pengkajian melakukan melakukan pengkajian awal
awal pasien. pengkajian pengkajian pasien
awal pasien awal pasien
b. Apakah Adanya Adanya ruang Adanya ruang Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
ada ruang poli poli anak poli anak kesenjangan kesenjangan ada ada ada
terdapat anak dipuskesmas perubah perub perubah
ruang poli kita an ahan an
anak
c. Apakah Tidak ada Ada ruang Tidak ada ruang Faktanya Tidak ada Belum Belum Belum
ada ruang khusus khusus untuk khusus untuk puskesmas ruangan lagi ada ada ada
ruangan/ untuk melakukan melakukan kita dibawah untuk perubah perub perubah
klinik melakukan konseling konseling standar dimanfaatkan an untuk ahan an untuk
khusus konseling puskesmas lagi tata untuk tata
untuk
mitra 1 ruangan tata ruangan
melakuka
n ruang
konseling an
7 CARA
PENYIMPANAN
FILE
KEPEGAWAIAN
YANG BERUPA
ARSIP
a. Apakah Sudah ada Sudah ada Sudah ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat penyimpanan penyimpanan penyimpanan kesenjangan kesenjangan ada ada ada
penyimpa file file file tersistematis dipuskesmas perubah perub perubah
nan file tersistematis tersistematis kita an ahan an
kepegawa
ian yang
berupa
arsip
tersimpan
secara
sistematis
b. Apakah Ada buku Ada buku Ada buku Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak Tidak
terdapat pengendalian pengendalian pengendalian kesenjangan kesenjangan ada ada ada
buku keluar masuk keluar masuk keluar masuk dipuskesmas perubah perub perubah
pengenda arsip arsip arsip kita an ahan an
lian keluar kepegawaian kepegawaian kepegawaian
masuk
arsip
kepegawa
ian
c. Apakah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Semua Semua ada
terdapat analisis analisis beban analisis beban Puskesmas kesenjangan
analisis beban kerja kerja kerja tidak ada
beban analisis
kerja beban kerja
pegawai
HASIL EVALUASI PERBAIKAN KINERJA SESUDAH KEGIATAN KAJI BANDING
KONDISI EVALUASI
INSTRUMEN KAJI KONDISI PUSKESMAS TINDAK EVALUASI
NO PUSKESMAS KAJI PERBAIKAN /
BANDING SUMEDANG SELATAN LANJUT RTL
BANDING PERBEDAAN
4
5 MELIHAT CAKUPAN PROGRAM
PROGRAM KIA/KB :
a Hasil capaian PWS
. keseluruhan ,
K1,K4,KN1,KNL,DRTK,
KF3
b
.
c
.
d
.
PROGRAM GIZI
a
.
b
.
c
.
PROGRAM KESLING
a
.
b
.
c
.
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
a
.
b
.
c
.
PROGRAM P2P
a
.
b
.
c
.
Penanggung Jawab UKM
H.HOIRUDDIN SIREGAR, M,Kes

Bab Vi .

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bab Vi .

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

Mengharap dengan hormat atas kehadiran saudara untuk dapat mengikuti

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

KEPALA PUSKESMAS ULU PUNGKUT

H. HOIRUDDIN SIREGAR, M.Kes

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan: Komitmen bersama untuk

H. HOIRUDDIN SIREGAR, M.Kes

H. HOIRUDDIN SIREGAR, M.Kes

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ULU PUNGKUT

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk memberikan Peningkatan Kinerja

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan.

H. HOIRUDDIN SIREGAR, M.Kes

TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM

KEPALA PUSKESMAS ULU PUNGKUT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Kesatu Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tata Nilai dalam

Ditetapkan di Ulu Pungkut

KEPALA PUSKESMAS ULU PUNGKUT

H. HOIRUDDIN SIREGAR, M.Kes

RENCANA PERBAIKAN KINERJA PROGRAM DAN TINDAK LANJUT

RENCANA PERBAIKAN KINERJA PROGRAM DAN TINDAK LANJUT

RENCANA PERBAIKAN KINERJA PROGRAM DAN TINDAK LANJUT

RENCANA PERBAIKAN KINERJA PROGRAM DAN TINDAK LANJUT

RENCANA PERBAIKAN KINERJA PROGRAM DAN TINDAK LANJUT

BUKTI-BUKTI SARAN INOVASI DARI LINSEK DAN LINPROG

Hari/ Unit Pelayanan

1. Perlu adanya ruang khusus untuk pelaksanaan

TB Paru 1. Membuat Leaflet tentang TB

1. Melaksanakan kelas ibu hamil

1. Koordinasi dengan perusahaan air minum

1. Membuat ruangan khusus untuk klinik terpadu

1. Membuat ruangan khusus untuk pemeriksaan

1. Mengadakan tes kebugaran untuk karyawan

1. Sosialisasi vaksin berhubungan dengan

Nomor : 440/ /PKM-MBT/ /2017 KepadaYth.

Sehubungan dengan akan diselenggarakan pertemuan pembahasan kinerja dan hasil-

Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara/i di ucapakan

H. HOIRUDDIN SIREGAR, M. Kes

INDIKATOR PENILAIAN DAN HASIL HASILNYA

No Program Jenis Kegiatan Target

1 Promkes Penyuluhan RT ber PHBS 100%

3 KB - Penyuluhan kesehatan reproduksi dan IVA 16 desa

4 Gizi - Pelacakan kasus gizi buruk dan gizi kurang

No Program Jenis Kegiatan Target

- Distribusi Tablet Fe pada remaja putri disekolah 100%

5 Kesling - Update pendataan terpadu 100%

- Pelacakan dan pengambilan dahak spesimen TB

7 Kusta - Pemeriksaan kontak langsung penderita kusta 4 kali

9 Diare - Pelacakan, dan penanganan penyakit Ispa 10 kali

10 Malaria - Screening ibu hamil 100%

11 Rabies - Penyuluhan penyakit rabies 16 desa

No Program Jenis Kegiatan Target

12 Filariasis - Penyuluhan penyakit filariasis 100%

13 Imunisasi Pencapaian desa UCI 100%

15 UKS - Pemeriksaan rutin/berkala 100%

Manajemen Terpadu Balita Sakit

18 Lansia - Pelayanan lansia 100%

19 Kesehatan Kerja (Kesker) - Pendataan jumlah nelayan 5 desa

No Program Jenis Kegiatan Target

20 Indra Penglihatan - Pendataan penyakit mata 16 desa

Kepala Puskesmas Ulupungkut Penaggung Jawab UKM

H. Hoiruddin Siregar,M,Kes ___________________________