Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
2017-2018

PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA MASA KEHAMILAN

I. BIODATA
Nama Klien :…………………………… Nama Suami :……………………
Umur :…………………………… Umur :……………………
Agama :…………………………… Agama :……………………
Pendidikan :…………………………… Pendidikan :……………………
Suku/Bangsa :…………………………… Suku Bangsa :……………………
Alamat :…………………………… Alamat :……………………
…………………………….

Tgl Masuk :…………………………… Tgl Masuk :……………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Latar Belakang Kunjungan :……………………………………………

b. Riwayat Kesehatan Keluarga :……………………………………………

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : … ………… ………… …………

d. Riwayat Kesehatan Sekarang :……………………………………………

e. Riwayat Haid :
  Menarch:……………………………………………………………
 Siklus :……………………………………………………………
 Lamanya
:……………………………………………………………
 Banyaknya
:……………………………………………………………
 Masalah :……………………………………………………………
 HPHT :……………………………………………………………

f. Riwayat Kontrasepsi
 Jenis Kontrasepsi :…………………………………………………..
 WaktuMenggunakan:………………………………………………
…..
 Masalah :…………………………………………………..
 Alasan Berhenti :…………………………………………………..
 Rencana KB yang akan digunakan
:…………………………………...

g. Riwayat Pengobatan/rokok/alcohol selama kehamilan

 Obat yang pernah/sedang digunakan
:………………………………….
………………………………………………………………………
…...
 Cara pemberian
:………………………………….
 Tujuan pemberian
:………………………………….
 Ketergantungan dengan rokok :
Jumlah dalam sehari
:………………………………….
 Ketergantungan dengan alcohol :
Jumlah Minuman
:………………………………….
 Jumlah Imunisasi yang pernah didapat dan waktunya
:………….
………………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………………
……
h. Riwayat Obstetric
No Tahun Jenis Kelahiran Lk/ Penolong Komplikasi Keadaan
(Ab,P,M,Mati) Pr (Hamil.Lahir,Nifas) Anak Saat ini

i. Riwayat Kehamilan Sekarang

G………………………. P……………………….A………………….
HPHT…………………. TP……………………..
 Mual :……………………………............

 Muntah :…………………………………...

 Gangguan BAK:…………………………………...
  Sakit Ulu Hati :…………………………………...

 Perdarahan :……………………………………

 Gangguan Tidur dan Istirahat :……………………………………

 Kram pada kaki :……………………………………

 Pusing :……………………………………

 Sakit Kepala :………………………………….

 INERHI Pada Abdomen :………………………………….

 Lelah :………………………………….

 Obstipasi :………………………………….

 Sakit Pinggang :………………………………….

 Lain-lain :………………………………….

III. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

a. Tidur dan Istirahat
:………………………………………….
Lamanya
:…………………………………………
Ada Gangguan/tidak
:…………………………………………
 Bentuk Gangguan
:…………………………………………
Istirahat di siang hari
:…………………………………………
b. Personal Hygiene
Cara Mandi
:…………………………………………
Frekuensi mandi/hari
:…………………………………………
Kebersihan pakaian/pakaian dalam
:…………………………………………
c. Aktivitas
Ada gangguan pergerakan/tidak :…………………………………………

Jenis Gangguan :…………………………………………

Cara mengatasi :…………………………………………

Kegiatan Sehari-hari yg dilakukan :…………………………………………

d. Makanan dan Minuman

Ada perubahan pola/tidak
:…………………………………………
Jenis Perubahan
:…………………………………………
Makana/Minuman yang disukai :…………………………………………
Diet Khusus
:…………………………………………
Kesulitan dalam melaksanakan diet
:…………………………………………
e. Eliminasi
Ada perubahan pola/tidak
:…………………………………………
Jenis Perubahan
:…………………………………………
Cara mengatasi masalah
:…………………………………………
 f. Seksual
Ada perubahan pola/tidak
:…………………………………………
Jenis Perubahan
:…………………………………………
Alasan
:…………………………………………
Cara mengatasi masalah
:…………………………………………

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Perkawinan
 Kawin/tidak
:…………………………………………
 Perkawinan ke
:…………………………………………
 Usia Kawin Pertama
:…………………………………………
 LamaPerkawinansekarang
:…………………………………………
b. Respon Klien Terhadap Kehamilan
:…………………………………………
c. Hubungan Social dengan suami
1. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan:
 Direncanakan/tidak
:……………..alasan………………
 Diharapkan/tidak
:……………..alasan………………
 Dilanjutkan/tidak
:……………..alasan………………
 Menerima/senang atau tidak
:……………..alasan………………
2. Jenis Kelamin anak yang diinginkan
:…………………………………….
Alasan………………………………………………………………
……...
3. Bantuan Pelayanan yg diharapkan
:…………………………………….
4. Orang yang penting bagi klien
:…………………………………….
 5. Rencana tempat melahirkan
:…………………………………….
6. Rencana mengikuti kelompok senam
hamil:…………………………….
7. Rencana menyusui sendiri
:…………………………………….
Alasan………………………………………………………………
………
d. Kebutuhan pendidikan kesehatan:
1. Perubahan fisik : …………………………
2. Informasi Persalinan : ………………………...
3. Personal Hygiene : …………………………
4. Nutrisi Dalam Kehamilan : …………………………
5. Perawatn Bayi : …………………………
6. Latihan Aktivitas : …………………………
7. Kegiatan Seksual : …………………………
8. Keluhan ringan dan cara mengatasinya : ………....
9. Keluarga Berencana : ………....
10. Jadwal Pemeriksaan : ………....
11. Respon Psikologis : …………
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital:
1. Kesadaran
:……………………………………………………………..
2. TD
:……………………………………………………………..
3. Nadi
:……………………………………………………………..
4. Pernafasan
:……………………………………………………………..
5. Suhu
:……………………………………………………………..
b. Berat Badan :…………….Kg
Tinggi Badan :………………………cm
c. Kulit
Warna :…………………………………..

Turgor :………………..

Kekenyalan :…………………………………..
 Perlukaan :…………….

Hyperpigmentasi:…………………………………………………………
…..

d. Rambut
Warna :…………………………………..
Distribusi :…………….
e. Kepala
Keseimbangan ukuran kepala dengan
badan:……………………………………
Pergerakan Kepala :
……………………………………………………………..
f. Mata
Konjungtiva
:……………………………………………………………..
Sklera
:……………………………………………………………..
Palpebra
:……………………………………………………………..
g. Hidung
Selaput Mukosa :………….................
Sumbatan :………………………….
h. Gigi dan Mulut
Oral Hygiene :……………………
Epulis :………………………………
Karies :……………………
Gigi tanggal :………………………..
i. Leher
Kelenjar Thyroid
:……………………………………………………………..
Vena Jugularis
:……………………………………………………………..
j. Dada
Simetris/tidaknya bentuk dada:……………………………………………..
k. Buah Dada
 1. Bentuk (kiri/kanan)
:……………………………………………..
2. Konsistensi
:……………………………………………..
3. Simetris(kiri/kanan)
:……………………………………………..
4. Pembesaran:
ada/tidak :……………………………………………..
5. Hyperpigmentasi
areoladan putting:………………………………………
6. Penonjolan putting
susu:……………………………………………..
7. Pelebaran pembulu darah vena:……………………………………..
8. Colostrum :……………………………………………..
9. Hygiene payudara :……………………………………………..

l. Abdomen
1. Pembesaran : Ya/Tidak
2. Bentuk perut : Mengandung/Tidak
3. Linea Nigra : Ada/Tidak
4. Striac :
Albieans……………………Livide………………
5. Jaringan Perut
:……………………………………………………..
6. Palpasi (Leopold)
I……………………………………………………………………
………..
II……………………………………………………………………
……….
III……………………………………………………………………
……...
IV…………………………………………………………………
………...
7. Mc. Donald Rule :
T.Fut………….cm,
Lingkar Perut…………….cm
8. Auskultasi BJA
Lokasi
:……………………………………………………..
Frekuensi
:……………………………………………………..
 Regularity
:……………………………………………………..
9. Pergerak anak :……………………………………………………..
m. Extremitas
1. Bentuk dan ukuran kaki/tangan
:…………………………………….
2. Warna kuku kaki/tangan :……………………………………..
3. Oedema :……………………………………..
4. Varises :
Ya/Tidak,Lokasi:………………...
5. Refleks :
Patella:………….Sikut:………….
n. Vulva
1. Oedema
:……………………………………………………..
2. Varises
:……………………………………………………..
3. Perlukaan
:……………………………………………………..
4. Pengeluaran Cairan
:……………………………………………………..
5. Lain-lain
:……………………………………………………..
o. Rektum
p. Perineum
1. Elastisitas
:…………………………………………………….
2. Bekas Luka
:…………………………………………………….
VI. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Laboratorium
a. Urine : - Protein
:……………………………………………………..

- Reduksi

- Tes Kehamilan

- Lain-Lain

b. Darah : - WR

:……………………………………………………..
 - Hb
:……………………………………………………..

- Gol
:……………………………………………………..

2. Pemeriksaan diagnostic kehamilan

………………………………………………………………………………
………
3. Pemeriksaan Dalam
:.................................................................................................
………………………………………………………………………………
………