BAB I

PENDAHULUAN

Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat

menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu bayi, anak balita,
ibu hamil, selain itu malaria secara langsung menyebabkan anemia dan dapat
menurunkan produktivitas kerja. Penyakit ini juga masih endemis di sebagian besar
wilayah Indonesia.1
Dalam rangka pengendalian penyakit malaria banyak hal yang sudah maupun
sedang dilakukan baik dalam skala global maupun nasional. Malaria merupakan salah
satu indikator dari target Pembangunan Milenium (MDGs), dimana ditargetkan untuk
menghentikan penyebaran dan mengurangi kejadian insiden malaria pada tahun 2015
yang dilihat dari indikator menurunnya angka kesakitan dan angka kematian akibat
malaria. 1
Global Malaria Programme (GMP) menyatakan bahwa malaria merupakan
penyakit yang harus terus menerus dilakukan pengamatan, monitoring dan evaluasi,
serta diperlukan formulasi kebijakan dan strategi yang tepat. Di dalam GMP
ditargetkan 80% penduduk terlindungi dan penderita mendapat pengobatan
Arthemisinin based Combination Therapy (ACT). 1
Pada tahun 2009, penyebab malaria yang tertinggi adalah plasmodium vivax
(55,8%), kemudian plasmodium falsifarum, sedangkan plasmodium ovale tidak
dilaporkan. Data ini berbeda dengan data riskesdas 2010, yang mendapatkan 86,4%
penyebab malaria adalah plasmodium falsiparum, dan plasmodium vivax sebanyak
6,9%.Menurut karakteristik umur, point prevalence paling tinggi adalah pada umur 5-
9 tahun (0,9%), kemudian pada kelompok umur 1 – 4 tahun (0,8%) dan paling rendah
pada umur <1 tahun (0,3%). Sedangkan menurut period prevalence, prevalens paling
tinggi adalah pada kelompok umur >15 tahun (10,8%), nomor dua paling tinggi pada
kelompok umur 1-4 tahun (10,7%) dan paling rendah tetap pada umur <1 tahun
(8,2%).1

1
 Indikator keberhasilan Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun
2010-2014 adalah menurunkan angka kesakitan malaria dan kematian penyakit
malaria, pada tahun 2015 menjadi 1 per 1.000 penduduk dari baseline tahun 1990
sebesar 4,7 per 1.000 penduduk. Indikator lain yang perlu diperhatikan adalah target
MDGs yaitu angka kematian malaria dan proporsi balita yang tidur dalam
perlindungan kelambu berinsektisida dan proporsi balita yang diobati. 1
Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui
program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini,
pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vektor yang kesemuanya
ditujukan untuk memutus mata rantai penularan malaria.1

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Malaria2

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa genus
plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina.

2.2 Penyebab Malaria2

Penyebab Malaria adalah parasit Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan
nyamuk anopheles betina. Dikenal 5 (lima) macam spesies yaitu: Plasmodium
falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae dan
Plasmodium knowlesi. Parasit yang terakhir disebutkan ini belum banyak
dilaporkan di Indonesia.

2.3 Jenis Malaria2

1. Malaria falsiparum
Disebabkan oleh P.falciparum. Gejala demam timbul intermiten dan dapat
kontinyu. Jenis malaria ini paling sering menjadi malaria berat yang
menyebabkan kematian.
2. Malaria vivaks
Disebabkan oleh P.vivax. Gejala demam berulang dengan interval bebas
demam 2 hari. Telah ditemukan juga kasus malaria berat yang disebabkan
oleh P.vivax.
3. Malaria ovale
Disebabkan oleh P.ovale. Manifestasi klinis biasanya bersifat ringan. Pola
demam seperti pada malaria vivaks.
4. Malaria malariae

3
 Disebabkan oleh P.malariae. Gejala demam berulang dengan interval
bebas demam 3 hari.
5. Malaria knowlesi
Disebabkan oleh P.knowlesi. Gejala demam menyerupai malaria
falsiparum.

2.4 Gejala Malaria2

Gejala klinis malaria dapat berupa malaria tanpa komplikasi dan malaria
berat. Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus
ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopis atau RDT
(Rapid diagnostic test).
a) Anamnesis
Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:
1. Keluhan demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit
kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. Gejala
demam tergantung jenis malaria. Sifat demam akut (paroksisimal)
yang didahului oleh stadium dingin (menggigil) diikuti demam tinggi
kemudian berkeringat banyak. Gejala klasik ini biasanya ditemukan
pada kasus non imun (berasal dari daerah non endemis). Dapat
ditemukan gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, diare, pegal-
pegal, dan nyeri otot. Gejala tersebut biasanya terdapat pada orang-
orang yang tinggal di daerah endemis (imun).
2. Riwayat sakit malaria dan riwayat minum obat malaria
3. Riwayat berkunjung ke daerah endemis malaria.
4. Riwayat tinggal di daerah endemis malaria

Setiap kasus dengan keluhan demam atau riwayat demam harus selalu
ditanyakan riwayat kunjunganke daerah endemis malaria

4
 b) Pemeriksaan fisik
1. Suhu tubuh aksiler > 37,5 °C
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Sklera (mata) ikterik dan pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)

c) Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan mikroskopis pemeriksaan Sediaan Darah (SD) tebal dan
tipis untuk menentukan:
1. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).
2. Spesies dan stadium plasmodium
3. Kepadatan parasit
b. Pemeriksaan dengan uji diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/
RDT)
Mekanisme kerja test ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,
dengan menggunakan metode imunikromatografi. Sebelum
menggunakan RDT perlu dibaca petunjuk penggunaan dan tanggal
kadaluarsanya. Pemeriksaan dengan rapid diagnostic test tidak
digunakan untuk mengevaluasi pengobatan.

Semua kasus yang dicurigai malaria harus dilakukan permeriksaan

laboratorium mikroskpis atau rapid diagnostic test untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Keduanya dapat menjadi pendukung dalam diagnosa malaria.

Gejala demam tergantung jenis malaria. Sifat demam akut (paroksismal) yang
didahului oleh stadium dingin (menggigil) diikuti demam tinggi kemudian

5
berkeringat. Gejala klasik ini biasanya ditemukan pada penderita non imun (berasal
dari daerah non endemis). Selain gejala klasik diatas, dapat ditemukan gejala lain
seperti nyeri kepala, mual, muntah, diare, pegal-pegal, dan nyeri otot. Gejala tersebut
biasanya terdapat pada orang-orang yang tinggal di daerah endemis.1,2

Manifestasi Klinis malaria dapat berupa malaria tanpa komplikasi dan malaria
berat. Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang laboratorium. Untuk malaria berat

diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria WHO.1,2

6
Manifestasi Klinis Malaria
Anak-anak yang terkena malaria dibagi menjadi dua kelompok: mereka yang
tidak mempunyai atau yang hanya sedikit mempunyai imunitas karena kurangnya
kontak sebelumnya dengan penyakit, yang menjadi sakit serius jika tidak diobati; dan
mereka yang mempunyai tingkat toleransi pada umur sekitar 10 tahun karena infeksi
malaria berulang pada awal masa anak dimana mereka telah bertahan hidup,
walaupun pertumbuhan dan perkembangannya dapat terganggu. Toleransi terhadap
malaria juga muncul berdasarkan pada faktor keturunan yang mengubah keparahan
penyakit; seperti toleransi yang ditemukan pada orang Afrika atau orang-orang
keturunan Afrika. Pada anak yang mempunyai imun-sebagian, parasitemia berat
dapat terjadi dengan beberapa gejala, atau infeksi interkuren dapat memperbaharui
aktivitas infeksi malaria yang tidak aktif.
Pada anak non imun, tanda-tanda Klinis biasanya tampak 8-15 hari sesudah
infeksi dan tidak dapat dibedakan. Perubahan perilaku seperti rewel, anoreksia,
menangis tidak seperti biasanya, mengantuk, atau gangguan tidur dapat diamati.
Demam mungkin tidak ada atau sedikit demi sedikit naik selama 1-2 hari, atau
mulainya dapat mendadak dengan suhu mencapai 40,6oC (105oF) atau tanpa
menggigil sebagai prodromal. Sesudah masa waktu yang bervariasi, suhu turun ke
normal atau lebih rendah, dan berkeringat.4
Demam paroksismal mungkin sangat singkat atau mungkin berakhir selama 2-
12 jam, polanya yang khas biasanya kurang tampak pada anak kurang dari 5 tahun.
Keluhan meliputi nyeri kepala, mual, nyeri menyeluruh, terutama punggung, dan
kadang-kadang nyeri dalam perut, bila limpa telah membengkak dengan cepat akan
terasa nyeri. Pada infeksi vivax dan quartana yang didominasi oleh satu kelompok,
demam merupakan manifestasi khas, yang pertama terjadi dalam interval 48 jam dan
yang terakhir dalam interval 72 jam. Angka sel darah merah dan kadar Hb dapat
menurun dengan cepat, leukopenia bervariasi.4
Pada infeksi falsifarum demam kurang khas dan bahkan dapat terus menerus;
demam ini mungkin di tutupi oleh manifestasi berat yang berhubungan dengan sistem
otak, paru, usus, atau kemih. Komplikasi serebral dibuktikan oleh konvulsi atau

7
koma, tanda-tanda neurologis pada bayi dan anak adalah karena kenaikan tekanan
intracranial dan gangguan motor neuron atas dan batang otak yang simteri. Motalitas
sekitar 20%, dan yang bertahan hidup 18% menunjukkan sekuele neurologis seperti
kebutaan korteks, monoparesis dan cacat bicara. Mual dan muntah yang terus
menerus, hati yang membesar dan nyeri tekan, dan icterus progresif dapat
berkembang menjadi gagal hati; diare berat dapat terjadi atau kadang-kadang
menyerupai tanda-tanda apendisitis akut.4

1. Demam
Demam pada malaria merupakan akibat dari proses skizogoni (pecahnya sejumlah
skizon matang) dan dikeluarkannya merozoid dan masuk ke dalam pembuluh darah
sehingga merangsang keluarnya antigen-antigen berupa makrofag, monosit dan
limfosit. Setelah itu, sitokin (TNF) akan merangsang hipotalamus sehingga
menimbulkan gejala demam. Stadium puncak demam dimulai pada saat rasa dingin
sekali berubah menjadi demam sekali. Muka menjadi merah, kulit kering dan terasa
demam seperti terbakar, sakit kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah,
nadi penuh dan berdenyut keras. Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai
41oC (106oF) atau lebih. Stadium ini berlangsung selama 2 sampai 6 jam. 5,6

2. Menggigil
Pada bagian dorsomedial dari hipotalamus posterior dekat dinding ventrikel
ketiga merupakan area pusat motorik primer untuk menggigil. Area ini
normalnya dihambat oleh sinyal dari pusat demam pada area preoptik-
hipotalamus anterior, tapi dirangsang oleh sinyal dingin dari kulit dan medulla
spinalis. Ketika terjadi peningkatan yang tiba-tiba dalam produksi demam, pusat
ini teraktivasi ketika suhu tubuh turun bahkan hanya beberapa derajat dibawah
nilai suhu kritis. Pusat ini kemudian meneruskan sinyal yang menyebabkan
menggigil melalui traktus bilateral turun ke batang otak, ke dalam kolumna
lateralis medulla spinalis, dan akhirnya, ke neuron motorik anterior. Sinyal ini

8
 tidak teratur, dan tidak benar-benar menyebabkan gerakan otot yang sebenarnya.
Sebaliknya, sinyal tersebut meningkatkan tonus otot rangka diseluruh tubuh.
Ketika tonus meningkat diatas tingkat kritis, proses menggigil dimulai. Selama
proses menggigil maksimum, pembentukan demam tubuh dapat meningkat
sebesar 4-5 kali dari normal. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin
sekali, sehingga menggigil. Penderita menutupi badannya dengan baju tebal dan
selimut. Nadinya cepat, tetapi lemah, bibir dan jari tangan menjadi biru, kulinya
kering dan pucat. Kadang-kadang disertai muntah. Pada anak sering disertai
kejang. Stadium ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam.6,7

3. Berkeringat
Rangsangan area preoptik di bagian anterior hipotalamus baik secara listrik atau
oleh panas yang berlebihan akan menyebabkan keringat. Impuls saraf dari area
yang menyebabkan keringat ini di hantarkan melalui jaras otonom ke medulla
spinalis dan kemudian melalui jaras simpatis mengalir ke kulit di seluruh tubuh.
Peningkatan suhu tubuh tambahan sebesar 1oC, menyebabkan pengeluaran
keringat yang cukup banyak untuk membuang 10 kali kecepatan pembentukan
panas. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak
sehingga tempat tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang
sampai di bawah ambang normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan
waktu bangun, merasa lemah tetapi lebih sehat. Stadium ini berlangsung 2
sampai 4 jam.6,7

4. Konjungtiva anemis
Pada malaria terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasite
yang menyebabkannya. Anemia tampak jelas pada malaria falsifarum dengan
penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat yaitu semua stadium eritrosit. Pada
plasmodium vivax menyerang eritrosi muda (2%), dan Plasmodium malariae
menyerang eritrosit tua (1%). Anemia disebabkan oleh beberapa faktor:

9
- Penghancuran eritrosit yang mengandung parasite dan yang tidak
mengandung parasite terjadi di dalam limpa. Dalam hal ini faktor autoimun
memegang peranan.
- Reduced survival time (eritrosit normal yang tidak mengandung parasite
tidak dapat hidup lama)
- Diseritropoeisis (gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi
eritropoisis dalam sum-sum tulang, retikulosit tidak dilepaskan dalam
peredaran perifer.
Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik atau
hipokrom. Dapat terjadi trombositopenia baik pada infeksi plasmodium
fasiparum maupun plasmodium vivax.6

10
2.5 Bahaya Malaria2
 Jika tidak ditangani segera, dapat menjadi malaria berat yang
menyebabkan kematian.

Malaria Berat

Jika ditemukan P.falciparum atau P.vivax stadium aseksual atau RDT

positif ditambah satu atau beberapa keadaan di bawah ini:
1. Gangguan kesadaran atau koma
2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan tanpa bantuan)
3. Tidak bisa makan dan minum
4. Kejang berulang lebih dari dua episode dalam 24 jam
5. Sesak napas, Respiratory Distress ( pernafasan asidosis)
6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: <
50 mmHg)
7. Ikterus disertai adanya disfungsi organ vital
8. Black Water Fever
9. Perdarahan spontan
10. Edema Paru (secara radiologi)

Gambaran Laboratorium:
1. Hipoglikemia: gula darah < 40 mg %
2. Asidemia (pH : <7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L
3. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit <15%) Hemoglobinuri
4. Hiperparasitemia (di daerah endemis rendah : > 2 % atau > 100.000
parasit/uL; daerah endemis tinggi > 5% atau >250.000 parasit/uL
5. Hiperlaktatemia (laktat > 5 ugr/L
6. Gagal ginjal akut (urin < 0,5 ml/kgBB/jam dalam 6 jam)

11
 Malaria Falciparum berat
Malaria falciparum berat adalah jika ditemukan plasmodium falciparum stadium
aseksual ditambah satu atau beberapa keadaan dibawah ini :
Jika ditemukan P.falciparum atau P.vivax stadium aseksual atau RDT positif
ditambah satu atau beberapa keadaan di bawah ini:
1 Gangguan kesadaran atau koma :GCS < 11 pada orang dewasa atau
Blantry Coma score kurang dari 3 pada anak
2 Kelemahan : kelemahan umum yang menyebakan seseorang tidak
dapat duduk, berrdiri atau berjalan tanpa bantuan.
3 Kejang multiple : lebih dari dua episode dalam 24 jam
4 Sesak napas, Respiratory Distress ( pernafasan asidosis)
5 Gagal sirkulasi atau syok: syok kompensasi ditandai dengan ),
Capiraly refile time lebih dari atau sama dengan 3 detik.
Dekompesasi syok ditandai dengan tekanan sistolik <80 mm Hg
pada orang dewasa, pada anak: < 70 mmHg`
6 Ikterus : plasma atau serum bilirubin lebih dari 50 µmol/L ( 3
mg/ds), dengan jumlah parasit lebih dari 100.000 µmol /L
7 Perdarahan yang signifikan: termaksud rekuren atau perdarahan
yang berkepanjangan dari hidung, gusi, atau vena pucture;
hematemesis, atau melena.
8 Edema Paru (secara radiologi dikonfirmasi atau saturasi kurang
dari 92% dengan frekuensi nafas lebih dari 30x/menit, seering
dengan krepitasi pada auskultasi
9 Hipoglikemia: gula darah < 40 mg % atau kurang dari 2,2 mmol /L
10 Asidemia (pH : <7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15
mmol/L atau tingkat plasma laktat lebih atau sama dengan 5
mmol/L.
11 Anemia malaria berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit <15%) pada
anak , 12 tahun ( kurang dari 7 gr/ds dan hematokrit <20%) dengan
jumlah parasit > 10.000

12
 12 Hiperparasitemia : plasmmodium palcifarum 10
13 Gangguan ginjal ; plasma aratau serum keratinin > 265 mmol/L (
3 mg/ds) atau urea darah >20 mmol/L.
Keterangan Gebrak Malarian 2014 Gebrak Malaria 2015
Gangguan kesadaran atau koma + +
GCS < 11 pada orang dewasa atau
Blantry Coma score kurang dari 3
pada anak
Kelemahan otot (tak bisa + +

duduk/berjalan tanpa bantuan) kelemahan umum yang

menyebakan seseorang tidak dapat
duduk, berrdiri atau berjalan tanpa
bantuan.

Tidak bisa makan dan minum + -

Kejang berulang lebih dari dua + +

episode dalam 24 jam
Sesak napas, Respiratory Distress (
pernafasan asidosis)
Gagal sirkulasi atau syok: tekanan
sistolik <70 mm Hg (pada anak: <
50 mmHg
Ikterus disertai adanya disfungsi
organ vital
Kejang Multipel
+ +
+ +
CRT ≤ 3”,
dekompesasi syok : sistolik <80
mm Hg pada orang dewasa,
pada anak: < 70 mmHg,
+ +
plasma atau serum bilirubin > 50
µmol/L ( 3 mg/ds), dengan jumlah
parasit lebih dari 100.000 µmol /L

13
Black Water Fever + -
Perdarahan spontan + +
rekuren atau perdarahan yang
berkepanjangan dari hidung, gusi,
atau vena pucture; hematemesis,
atau melena.

Edema Paru (secara radiologi) + +

saturasi kurang dari 92% dengan
frekuensi nafas lebih dari
30x/menit, seering dengan krepitasi
pada auskultasi

Gambaran Laboratorium Gebrak Malaria 2014 Gebrak Malaria 2015

Hipoglikemia: gula darah < 40 mg + +
% kurang dari 2,2 mmol /L
Asidemia (pH : <7,25) atau + +
asidosis (bikarbonat plasma < 15 tingkat plasma laktat lebih atau
mmol/L sama dengan 5 mmol/L.

Anemia berat (Hb < 5 gr% atau + +

hematokrit <15%) Hemoglobinuri pada anak , 12 tahun ( kurang dari 7
gr/ds dan hematokrit <20%) dengan
jumlah parasit > 10.000

Hiperparasitemia + +
di daerah endemis plasmmodium palcifarum 10
rendah : > 2 % atau >
100.000 parasit/uL;

14
 daerah endemis tinggi
> 5% atau >250.000
parasit/uL

Gangguan Ginjal + +
Gagal ginjal akut (urin Gangguan ginjal ; plasma aratau
< 0,5 ml/kgBB/jam serum keratinin > 265 mmol/L ( 3
dalam 6 jam) mg/ds) atau urea darah >20
mmol/L.

 Malaria dapat menyebabkan anemia yang mengakibatkan penurunan kualitas

sumber daya manusia.

 Malaria pada wanita hamil jika tidak diobati dapat menyebabkan keguguran,
kurang bulan (prematur), Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), dan lahir mati.

15
2.6 Penatalaksanaan Malaria4

2.6.1 Penatalaksanaan Malaria Menurut WHO

Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

Pengobatan malaria yang dianjurkan oleh program saat ini adalah

dengan ACT (Artemisinin based Combination Therapy). Pemberian
kombinasi ini untuk meningkatkan efektifitas dan mencegah resistensi.
Malaria tanpa komplikasi diobati dengan ACT oral. Malaria berat diobati
dengan injeksi Artesunat atau Artemeter kemudian dilanjutkan dengan ACT
oral. Disamping itu diberikan primakuin sebagai gametosidal dan hipnozoidal.

1) Malaria falsiparum dan Malaria vivaks

Pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks saat ini menggunakan
ACT di tambah primakuin. Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama
dengan malaria vivaks, untuk malaria falsiparum Primakuin hanya
diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB, dan untuk
malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg /kgBB. Pengobatan
malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah sebagai berikut:

Dihidroartemisinin - Piperakuin (DHP) atau Artesunat -

Amodiakuin + Primakuin

Tabel 1 Pengobatan malaria falsiparum menurut berat badan dengan

DHP dan primakuin

Jumlah Tablet perhari menurut berat badan

Jenis
Hari 6-10 18-30 31-40 41-59 ≥ 60
Obat ≤ 5kg 11-17 kg
kg kg kg kg kg

16
 0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15 ≥ 15
bulan Bulan Tahun tahun tahun tahun tahun
1-3 DHP ¼ ½ 1 1½ 2 3 4
1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 4 4

Tabel 2 Pengobatan malaria vivax menurut berat badan dengan DHP dan Primakuin

Jumlah Tablet perhari menurut berat badan

11-17 18-30 31-40 41-59 ≥ 60
Jenis ≤ 5kg 6-10 kg
Hari kg kg kg kg kg
Obat
0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15 ≥ 15
bulan Bulan Tahun tahun tahun tahun tahun
1-3 DHP ¼ ½ 1 1½ 2 3 4
1 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 1

Catatan : Sebaiknya dosis pemberian DHP berdasarkan berat badan, apabila

penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat
berdasarkan kelompok umur.

Table 3 Pengobatan malaria falsiparum menurut berat badan dengan artesunat +

Amodiakuin dan primakuin

Jenis Jumlah Tablet perhari menurut berat badan

Hari
Obat ≤ 5kg 6-10 11-17 18-30 31-40 41-49 51- ≥ 60

17
 kg kg kg kg kg 59 kg
kg
0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15 ≥ 15 ≥ 15
bulan Bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun
DHP ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4
1-3
Amodiakuin ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4
1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 2 3

Tabel 4 Pengobatan Malaria vivaks menurut berat badan dengan Artesunat+

Amodiakuin dan primakuin

Jumlah Tablet perhari menurut berat badan

51-
6-10 11- 18-30 31- 41-59 ≥ 60
≤ 5kg 59
Jenis kg 17 kg kg 40 kg kg kg
Hari kg
Obat
10-
0-1 2-11 1-4 5-9 ≥ 15 ≥ 15 ≥ 15
14
bulan Bulan tahun tahun tahun Tahun tahun
tahun
DHP ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4
1-3
Amodiakuin ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4
1 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 1 1

2) Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Pengobatan kasus malaria vivaks yang relaps (kambuh) diberikan dengan
regimen ACT yang sama tapi dosis Primakuin ditingkatkan menjadi
0,5mg/kgBB/hari.

3) Pengobatan malaria ovale

18
 Pengobatan malaria ovale saat ini menggunakan ACT yaitu DHP atau
kombinasi Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan
untuk malaria vivaks.

4) Pengobatan malaria malariae

Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali perhari selama 3 hari,
dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan
primakuin.

5) Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P.ovale

Pada kasus dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta
primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.

Tabel 5 Pengobatan infeksi campuran P. Falsiparum + P.vivax / P.Ovale dengan

DHP + Primakuin
Jumlah Tablet perhari menurut berat badan
11-17 18-30 31-40 41-59 ≥ 60
Jenis ≤ 5kg 6-10 kg
Hari kg kg kg kg kg
Obat
0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15 ≥ 15
bulan Bulan Tahun tahun tahun tahun tahun
1-3 DHP ¼ ½ 1 1½ 2 3 4
1 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 1

Tabel 6 Pengobatan infeksi campuran P. Falsiparum + P.vivax / P.Ovale dengan

Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Jenis Jumlah Tablet perhari menurut berat badan

Hari
Obat ≤ 5kg 6-10 11-17 18-30 31- 41-59 51- ≥ 60

19
 kg kg kg 40 kg kg 59 kg
kg
10-
0-1 2-11 1-4 5-9 ≥ 15 ≥ 15 ≥ 15
14
bulan Bulan Tahun tahun tahun Tahun tahun
tahun
DHP ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4
1-3
Amodiakuin ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4
1 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 1 1

Dosis obat
 Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb

 Artesunat = 4 mg/kgbb.

Catatan :

a. Sebaiknya dosis pemberian obat berdasarkan berat badan, apabila

penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat
dapat berdasarkan kelompok umur

b. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel
pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan

c. Untuk anak dengan obesitas gunakan dosis berdasarkan berat badan ideal

6) Pengobatan Malaria Berat

Semua kasus malaria berat harus ditangani di Rumah Sakit atau di
puskesmas perawatan. Bila fasilitas maupun tenaga kurang memadai, maka
kasus harus dirujuk ke RS dengan fasilitas yang lebih lengkap. Prognosis
malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.

20
a. Pengobatan malaria berat di Puskesmas / Klinik non Perawatan

Jika puskesmas/klinik tidak memiliki fasilitas rawat inap, pasien malaria

berat harus langsung dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap. Sebelum dirujuk
berikan artemeter intramuskular dosis awal (3,2mg/kgbb).

b. Pengobatan malaria berat di Puskesmas/Klinik Perawatan atau Rumah Sakit

Artesunat intravena merupakan pilihan utama. Jika tidak tersedia dapat dberikan
artemeter intramuskular atau kina drip.

Kemasan dan cara pemberian artesunat

Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam
artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi natrium bikarbinat 5%. Keduanya
dicampur untuk membuat 1 ml larutan sodium artesunat. Kemudian diencerkan
dengan dextrose 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5 ml sehingga didapat konsentarasi
60 mg/6ml (10mg/ml). Obat diberikan secara bolus perlahan-lahan

Artesunat diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB intravena sebanyak 3 kali jam
0,12,24. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgBB intravena setiap 24 jam sehari sampai
penderita mampu minum obat.

Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan
regimen DHP atau ACT lainnya (3 hari) + primakuin (sesuai dengan jenis
plasmodiumnya.

Kemasan dan cara pemberian artemeter

Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter

dalam larutan minyak. Artemeter diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgBB
intramuskular. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB intramuskular satu
kali sehari sampai penderita mampu minum obat.

Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan
regimen DHP atau ACT lainnya (3 hari) + primakuin (sesuai dengan jenis
plasmodiumnya).

21
 Kemasan dan cara pemberian kina drip

Kina drip bukan merupakan obat pilihan utama untuk malaria berat. Obat ini
diberikan pada daerah yang tidak tersedia artesunat intravena/artemeter
intramuskular dan pada ibu hamil trimester pertama.

Obat ini dikemas dalam bentuk pil kina dihidroklorida 25%. Satu ampul berisi 500
mg/2 ml.

Pemberian Kina pada anak :

Kina HCl 25% (per-infus) dosis 10 mg/kgBB (bila umur < 2 bulan : 6 – 8 mg/kg
BB) direncanakan dengan Dekstrose 5 % atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 cc/kgBB
diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.

Catatan :

1) Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik bagi jantung
dan dapat menimbulkan kematian.

2) Dosis kina maksimum dewasa : 2.000 mg/hari

2.6.2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 5 Tahun 20143

Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
a. Pengobatan Malaria Falsiparum
Lini pertama: dengan Fixed Dose Combination = FDC yang terdiri dari
Dihydroartemisinin (DHA) + Piperakuin (DHP) tiap tablet mengandung 40 mg
Dihydroartemisinin dan 320 mg Piperakuin. Untuk dewasa dengan Berat Badan
(BB) sampai dengan 59 kg diberikan DHP peroral 3 tablet satu kali per hari
selama 3 hari dan Primakuin 2 tablet sekali sehari satu kali pemberian, sedang
untuk BB > 60 kg diberikan 4 tablet DHP satu kali sehari selama 3 hari dan
Primaquin 3 tablet sekali sehari satu kali pemberian. Dosis DHA = 2-4 mg/kgBB
(dosis tunggal), Piperakuin = 16-32 mg/kgBB (dosis tunggal), Primakuin = 0,75
mg/kgBB (dosis tunggal).

22
 Pengobatan malaria falsiparum yang tidak respon terhadap pengobatan
DHP. Lini kedua: Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin. Dosis kina = 10
mg/kgBB/kali (3x/ hari selama 7 hari), Doksisiklin = 3,5 mg/kgBB per hari
(dewasa, 2x/hr selama7 hari), 2,2 mg/kgBB/hari ( 8-14 tahun, 2x/hr selama7 hari),
Tetrasiklin = 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).

Terapi untuk anak-anak dan dewasa malaria falciparum tanpa komplikasi (kecuali ibu
hamil trimester pertama) dengan satu rekomendasi artemisin atau artemisin combine
therapy (ACT):

o Artemeter + lumefantrine
o Artesunate + amodiaquine
o Artesunate + mefloquine
o Dihydroartemisinin + piperaquine
o Artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine (SP)

Pengobatan Malaria Vivax Pengobatan Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi

b. dan Ovale
Lini pertama: Dihydroartemisinin (DHA) + Piperakuin (DHP), diberikan
peroral satu kali per hari selama 3 hari,primakuin= 0,25mg/kgBB/hari (selama 14
hari). Pengobatan malaria vivax yang tidak respon terhadap pengobatan DHP.
Lini kedua: Kina + Primakuin. Dosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7
hari), Primakuin = 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).
Pengobatan malaria vivax yang relaps (kambuh):
1. Diberikan lagi regimen DHP yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan
menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.
2. Dugaan relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian Primakiun dosis
0,25 mg/kgBB/hr sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit kembali
dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah
pengobatan.

23
c. Pengobatan Malaria Malariae
Cukup diberikan DHP 1 kali perhari selama 3 hari dengan dosis sama dengan
pengobatan malaria lainnya dan dengan dosis sama dengan pengobatan malaria
lainnya dan tidak diberikan Primakuin.
d. Pengobatan Infeksi Campuran Antara Malaria Falsiparum Dengan Malaria
Vivax/Malaria Ovale Dengan DHP.
Pada penderita dengan infeksi campuran diberikan DHP 1 kali per hari selama 3
hari, serta DHP 1 kali per hari selama 3 hari serta Primakuin dosis 0,25 mg/kgBB
selama 14 hari.
e. Pengobatan malaria pada ibu hamil
 Trimester pertama diberikan Kina tablet 3x 10mg/ kg BB + Klindamycin
10mg/kgBB selama 7 hari.
 Trimester kedua dan ketiga diberikan DHP tablet selama 3 hari.
f. Pencegahan/profilaksis
Doksisiklin 1 kapsul 100 mg/hari diminum 2 hari sebelum pergi hingga 4 minggu
setelah keluar/pulang dari daerah endemis.
Semua kasus yang dicurigai malaria harus dilakukan permeriksaan laboratorium
mikroskpis atau rapid diagnostik test untuk mengkonfirmasi diagnosis. Keduanya
dapat menjadi pendukung dalam diagnosa malaria

Orang dengan difisiensi G6PD, pertimbangkan mencegah relaps dengan pemberian

primakuin 0,75 mg/kgBB/tiap minggu selama 8 minggu, dengan pemantauan potensi
hemolysis akibat pemberian primakuin

Ketika defisiensi G6PD tidak diketahui dan tes G6PD tidak memungkinkan,
keputusan untuk memberikan primakuin harus didasarkan pada penilaian terhadap
resiko dan manfaat dari primakuin`

Wanita Hamil Dan Ibu Menyususi

24
Pada wanita hamil dan ibu menyususi, pertimbangkan kemopropilkasis dengan
clorokuin sampai ibu melahirkan dan ibu selesai menyusui, kemudian pada status
G6PD, terapi dengan primakuin untuk mecegah relaps

Terapi Pada Malaria Berat

Terapi pada dewasa dan anak pada malaria berat (terutama bayi, wanita hamil dan
semua trimester dan ibu menyususi) dengan artesunat intravena atau intramuscular
paling sedikit 24 jam sampai mereka bisa mengkomsumsi obat oral. Seorang pasien
harus menerima paling sedikit 24 jam terapi parenteral dan dapat diberikan terapi
oral, terapi dengan ACT selama 3 hari (ditambah primakuin dosis tunggal pada
daerah dengan tingkat penularan rendah.

Dosis Rekomendasi Artesunat Pada Anak-Anak

Anak dengan berat badan < 20 kg harus diberikan artesunat dosis tinggi (3
mg/kg/BB/1 kali pemberian) kemudian pada anak besar dan dewasa (2,4 mg/kgBB/
1 kali pemberian) untuk memastikan sensitivitas obat Alternative Obat Parenteral
Ketika Artesunat Tidak Sesuai.

Jika artesunat tidak sesuai, gunakan artemeter dan kina sebagai pilihan untuk terapi
pada anak dan dewasa dengan malaria berat.

Lamanya pengobatan ACT

Regimen ACT harus diberikan 3 hari dengan turunan artemisin

Dosis rekomendasi untuk dihidroartemisin + piperaquine

pada anak-anak
Anak-anak kurang dari 25 kg diterapi dengan dihydroartemisin + piperaquine harus
mendapat paling sedikit dihidroartemisin 2,5 mg/kgBB/hari dan piperaquin 20
mg/kgBB/hari selama 3 hari.

25
Pengobatan pada ibu hamil trimester pertama
Pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi pada ibu hamil trimester pertama
diberikan Quinin + clindamicyn selama 7 hari.

Pengobatan pada bayi kurang dari 5 kg

Pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi pada bayi < 5 kg diberikan sama
dengan dosis target pada bayi dengan berat 5 kg.

Pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi

pada pasien HIV
Pada orang dengan HIV dan malaria falciparum tanpa komplikasi, tidak diberikan
artesunate + SP jika mereka sedang dalam pengobatan cotrimoksazole dan tidak
diberikan artesunate + amodiaquine jika mereka sedang dalam pengobatan efavirenz
dan zidofudine.

Wisatawan Tanpa Kekebalan Alami

Pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi pada wisatawan yang kembali pada
daerah non endemis malaria diberikan ACT.

Hiperparasitemia
Orang dengan malaria Falsiparum hiperparasitemia memiliki risiko kegagalan
pengobatan, malaria berat dan meninggal dunia, seharusnya diawasi untuk menerima
terapi ACT.
Terapi malaria vivaks, ovale, malariae dan knowlesi
tanpa komplikasi
Jika spesiaa malaria tidak diketahui dengan pasti, obati seperti malaria Falsiparum
tanpa komplikasi.

26
Pada daerah yang masih peka terhadap klorokuin, obati orang dewasa dan anak
dengan infeksi P.Vivaks, P.Ovale, P.Malariae atau P. Knowlesi dengan ACT (kecuali
ibu hamil pada trimester pertama) atau klorokuin.

Pada daerah dengan resisitensi klorokuin, terapi pada orang dewasa dan anak-anak
dengan menggunakan terapi ACT P.vivax, P. ovale, P. malariae, atau knowlesi tanpa
komplikasi (kecuali ibu hamil pada trimester pertama)

Terapi pada ibu hamil pada trimester pertama yangresisten terhadap cloroquin pada
infeksi P.vivax dengan menggunakan kuinin.

Perawatan suspek kasus malaria berat tertunda dikirim ke level fasilitas

(acuhan perawatan)
Dimana perawatan lengkap malaria berat tidak memungkinkan tetapi injeksi yang
tersedia, beri dosis artesunat tunggal intramuskular pada orang dewasa dan anak-
anak, dan disesuaikan dengan fasilitas yang lebih baik. Jika artesunat intramuskular
tidak tersedia maka gunakan artemeter intramuskular atau jika tidak tersedia, gunakan
kuinin intramuscular.

Terapi pencegahan pada kehamilan

Pada daerah endemic malaria di Africa, menyediakan terapi preventif dengan SP

untuk semua wanita pada trimester pertama dan trimester dua sebagai bagian dari
ANC. Dosis awal dimulai pada trimester ke dua dan dosis harus diberikan paling
kurang 1 bulan, memastikan pasien menerima minimal 3 dosis.

Terapi pencegahan pada bayi

Pada daerah yang penyebaran malaria dari tingkat menengah ke tinggi di Africa,
dimana Sp masih efektif, menyediakan terapi pencegahan dengan Sp pada bayi (umur

27
< 12 bulan). Pada pemberian vaksinasi kedua dan ketiga untuk melawan difteri,
tetanus, dan pertussis (DPT) dan vaksin campak.

Pada daerah dengan penyebaran malaria secara musiman yang tinggi di bagian Sub-
Sahel di Afrika, menyediakan pencegahan malaria musiman dengan per bulan
Amodiakuin + SP untuk semua anak berumur kurang dari 6 tahun selama setiap
musim penyebaran.

Monitoing efisiensi obat anti malaria

Semua program malaria seharusnya secara teratur memonitor efisiensi terapeutis obat
anti malaria menggunakan protocol standar WHO.

Adaptasi dan implementasi nasional

Pilihan ACT di sebuah Negara atau bagian seharusnya berdasarkan efisiensi,

keamanan dan adherensi secara optimal.

Obat-obat berguna pada IPTp, SMC, dan IPTi seharusnya tidak digunakan pada
komponen pengobatan lini pertama pada Negara atau bagian yang sama.

Kegunaan :

 FDC jauh lebih baik dibandingkan yang lepasan, atau formula tunggal, dan
 Untuk anak muda dan bayi, formula anak, dengan formula padat (contohnya
tablet) lebih daik daripada formula cair.

28
 BAB III

PENUTUP

Malaria terdiri dari malaria dengan komplikasi dan tanpa komplikasi. Keduanya
memiliki pengobatan masing-masing untuk malaria dengan plasmodium falciparum,
vivax, ovale, dan malariae. Pengobatan terbaru menurut WHO yang membedakan
dengan pengobatan menurut sumber Gebrak malaria tahun 2014 yaitu:

- Penggunaan primakuin pada malaria vivax yang sebelumnya penggunaannya

primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB selama 14 hari dan diganti dengan
penggunaan primakuin dengan dosis 0,25 – 0,5 mg/kgBB diberikan selama 14
hari.
- Kontrandikasi pemberian primakuin sebelumnya (Gebrak 2014) pada bayi kurang
dari 1 tahun sedangkan menurut WHO tahun 2015, konraindikasi pemberian
primakuin pada bayi kurang dari 6 bulan.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hardjianto, Paul. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Triwulan I. Kementrian

Kesehatan RI. Jakarta. 2011.
2. Ditjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementrian Kesehatan
RI. Buku Saku Penatalaksanaan Kasus Malaria. IDDI. Jakarta.2014.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014. Panduan
Praktik Klinik Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. 2014.
4. Anonim.Guidelines For The Treatment Of Malaria Third
Editionhttp://www.who.int.com.. WHO. 2015. Diakses pada tanggal 20 April
2016, jam 17.00 WIT.

30