BAB IV

LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Tohir hutabarat
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status kawin : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl, Pintu Sona
Suku : Batak

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas

Telaah : Hal ini telah dialami os 1 minggu ini, muntah (+) 1 x , isi
apa yang dimakan ,volume ± ½ gelas. Mual (+), Demam
(+) sejak 1 minggu bersifat naik turun. Nafsu makan
menurun (+). Terdapat riwayat trauma di pinggang 5 hari
yang lalu. Os juga mengeluhkan BAK berdarah 2 hari yang
lalu dan sekarang BAK berwarna kuning. BAB lembek (+).

RPT :-
RPO :-

VITAL SIGN ( STATUS PRESENS)

Keadaan umum : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 108 x/ menit
Pernapasan : 24 x/ menit
Temperature : 37 C
Saturasi 02 : 97%

ii
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
- Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-)/(-).
Sklera ikterik (-)/(-). Reflex cahaya (+)/(+).
- T/H/M : Dalam batas normal.
- Leher :
- Inspeksi : Trakea medial, bengkak tidak dijumpai
- Palpasi : Pembesaran KGB (-). TVJ R-2 cm𝐻2 𝑂. Pembesaran
struma (-)
- Thoraks
- Inspeksi : Normochest, Simetris Fusiformis
- Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : SP : vesikuler, ST : -
- Abdomen
- Inspeksi : Simetris.
- Palpasi :Soepel, Hepar sulit dinilai, Nyeri tekan (+) pada
epigastrium dan hipokondrium kanan.
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Peristaltik (+) Normal.
- Pinggang : Tapping pain (+)/(-).
- Inguinal : Pembesaran KGB (-)/(-).
- Genitalia : Tidak dijumpai kelainan.
- Ekstremitas sup : Edema (-)/(-), eritem palmaris (-)/(-).
- Ekstremitas inf : Edema (-)/(-)

Pemeriksaan Laboratorium IGD Tanggal 05 oktober 2017

Darah Rutin:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 12.500 4000-1000 uL

iii
 RBC 3.4 4.5 – 5.5 10 x 6/ uL
HGB 10.2 13 – 16 gr/dl
HCT 29.5 39.0 – 48.0 %
MCV 87 80.0 – 97.0 fL
MCH 30 27.0 – 33.7 pg
MCHC 35 31.5 – 35.0 dL
150000 – 440000
PLT 96.000
uL

Kimia Darah : KGDS 125 mg/dl

Faal Ginjal : Ureum 30 mg/dl
Creatinin 0.6 mg/dl
Faal Hepar : SGOT 49 mg/dl
SGPT39 mg/dl
USG Abdomen : Massa hipoekoik 2 buah di liver kanan ukuran 7,37 x 5,99 cm
dan 7,78 x 4,92 cm  liver abses

RESUME:
- Laki- laki umur 37 tahun, KU nyeri perut kanan atas disertai mual muntah
dialami 1 minggu ini. Riw trauma pinggang 5 hari yg lalu. BAK berdarah
2 hari yg lalu dan sekarang BAK berwarna kuning, BAB lembek.
- Os juga mengeluhkan demam 1 minggu ini disertai nafsu makan menurun.
- Riwayat minum alcohol (+)
- Riwayat penyakit terdahulu tidak ada
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan regio epigastrium dan
hipokondrium serta tapping pain(+). Dari hasil pemeriksaan lab ditemukan
leukositosis.

iv
DIAGNOSIS BANDING`
Liver Abses
Kolesistitis
Hepatitis
Hepatoma

DIAGNOSIS SEMENTARA
Liver Abses + Gastritis

Terapi :
- Bed rest.
- Diet Lunak
- IVFD Nacl 0,9% : Asering 1:1 20tpm
- Inj. Omeprazole 1 vial/ 12jam
- Inj. Ondansentron 1 amp/ 8jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8jam
- Inj. Cefotaxime 1gr/ 8jam
- Inf. Metronidazole 500mg/8jam
- PCT 3x500mg
- Sucralfat syr 3x 10 cc
- Curcuma 3x1
Rencana penjajakan : Evaluasi Vital sign