ANALISA SINTESA TINDAKAN

NEBULIZER PADA Tn. M (21 th) DENGAN PNEUMOTHORAX

DI RUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI
Disusun untuk Memenuhi Penugasan Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners 7

Oleh :
Rizqi Luqmanul Hakim
NIM SN171150

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
PEREKAMAN ELEKTROKARDIOGRAM (EKG) PADA Tn. S (54 th)
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG MELATI 3 RSUD Dr. MOEWARDI

Hari : Senin
Tanggal : 4 Desember 2017
Jam : 10.00 WIB

A. Keluhan Utama
Dada terasa ampeg

B. Diagnosa Medis
CHF dengan CKD

C. Diagnosis Keperawatan
Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sirkulasi

D. Data yang mendukung

Data Subjektif:
Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kirinya terjadi karena terkena knalpot
sepeda motor 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengatakan
mempunyai riwayat diabetes melitus sejak 2015.
Data Objektif:
Terdapat luka ulkus diabetik dengan ukuran 3 x 12 cm pada bagian plautan pedis
kiri, luka tampak lembab, terdapat pus, tidak ada edema, terdapat jaringan
nekrotik, terdapat eritema di kulit sekitar luka. Luka dibalut dengan kassa pada
telapak kaki hingga ke punggung kaki sebelah kiri. Pemeriksaan Gula Darah
Sewaktu : 134 mg/dl.
Hasil pemeriksaan MSCT Angiografi pada tanggal 27 November 2017 pukul
10.56 WIB terdapat kesimpulan Parsial a. tibialis anterior et posterior 1/3
proximal kanan
Stenosis parsial a. tibialis anterior 1/3 proximal kiri

E. Dasar Pemikiran
 Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia
(Smeltzer, 2014). Hiperglikemia kronik pada DM berhubungan dengan jangka
panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata,
ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah (Smeltzer, 2014). Diabetes melitus
adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh
karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan sekresi insulin
yang progresif dilatar belakangi oleh resistensi insulin (Soegondo, 2009).
Pengertian diabetes melitus lainnya menurut American Diabetes Assosiation
(ADA) adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, gangguan kerja insulin
atau keduanya, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal,
saraf dan pembuluh darah (Hastuti, 2008).
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolism lemak dan protein
(Askandar, 2007). Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput
lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman
saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus
diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM
dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2010). Ulkus kaki Diabetes (UKD)
merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes
Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes
(Andyagreeni, 2010).
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan demam tinggi,
mengigil sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan nyeri pada telapak kaki
kiri. P: nyeri bertambah jika berjalan, Q: nyeri terasa seperti tertusuk – tusuk, R:
nyeri pada telapak kaki kiri pada bagian yang terdapat ulkus, S: skala nyeri 4 dari
10, T: Nyeri dirasakan 4 detik setiap luka terkena gesekan. Nyeri terasa
memberat selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan batuk
berdahak, dengan dahak berwarna kuning, tidak ada darah, batuk terasa berat saat
pagi hari. Batuk dirasakan selama 2 bulan terakhir. Saat dilakukan pemeriksaan
tanda – tanda vital di IGD didapatkan tekanan darah: 162/110 mmHg, Nadi: 117
 kali/menit, RR: 21 kali/menit, Suhu: 29,50C, GCS: E4V5M6. Selama di IGD,
pasien mendapatkan terapi infus Ringer Laktat 20 tpm (terpasang pada tangan
kiri), injeksi insulin Novorapid 6 unit, Paracetamol tablet 500 mg per oral. Pada
tanggal 22 November 2017 pukul 08.15 pasien dipindahkan ke ruang Melati 1
untuk dilakukan perawatan lebih lanjut.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 November 2017 pukul 09.10
WIB, pasien mengatakan sudah tidak merasakan demam atau mengigil. Pasien
masih mengeluh nyeri. P: nyeri bertambah jika berjalan, Q: nyeri terasa seperti
tertusuk – tusuk, R: nyeri pada telapak kaki kiri pada bagian yang terdapat ulkus,
S: skala nyeri 4 dari 10, T: Nyeri dirasakan 4 detik setiap luka terkena gesekan.
Pasien sesekali tampak merintih kesakitan. Nyeri terasa memberat selama 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Terdapat luka ulkus diabetik dengan ukuran 3 x 12
cm pada bagian plautan pedis kiri, luka tampak lembab, terdapat pus, tidak ada
edema, terdapat jaringan nekrotik, terdapat eritema di kulit sekitar luka. Luka
dibalut dengan kassa pada telapak kaki hingga ke punggung kaki sebelah kiri.
Pasien mengatakan awal terjadinya luka karena knalpot sepeda motor 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan, tekanan
darah: 150/100 mmHg, Nadi: 112 kali/menit, RR: 19 kali/menit, Suhu, 36,40C.
GCS: E4V5M6. Kekuatan otot ekstremitas kanan : 5/5, ekstremitas kiri: 5/5. Dari
uraian diatas dengan didukung data – data yang didapat saat pengkajian, pasien
(Tn. M) perlu dilakukan perawatan luka setiap hari. Sehingga penulis tertarik
untuk melakukan tindakan perawatan luka DM pada Tn. M sekaligus
menganalisa tindakan yang telah dilakukan.

F. Prinsip tindakan Keperawatan

Tujuan dilakukannya perawatan luka DM adalah mencegah infeksi,
membantu penyembuhan luka, dan meningkatkan harga diri klien. Peralatan dan
bahan yang digunakan selama tindakan antara lain:
1. Bak instrumen yang berisi:
a. 2 buah pinset anatomi
b. 2 buah pinset chirugis
c. Gunting jaringan
d. Cucing 2 buah
2. Peralatan lain:
a. Trolly
 b. Tromol berisi kasa steril
c. Korentang
d. 1 pasang sarung tangan bersih
e. 1 pasang sarung tangan steril
f. Hipafiks secukupnya
g. Gunting plester
h. Perlak kecil
i. H2O2 (Perhidrol)
j. NaCl 0,9 %
k. Bengkok
l. Tas kresek
m. Obat sesuai advis
3. Prosedur Pelaksanaan
a. Tahap Pra Interaksi
1) Melakukan verifikasi program terapi
2) Mencuci tangan
3) Memakai sarung tangan bersih
4) Menempatkan alat ke dekat pasien
b. Tahap orientasi
1) Mengucapakan salam dan menyapa klien
2) Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada
klien
3) Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
4) Memberi kesempatan bertanya pada klien sebelum tindakan
c. Tahap kerja
1) Menjaga privacy klien
2) Mengatur posisi klien sehingga luka dapat terlihat dan terjangkau oleh
perawat
3) Membuka bak instrumen
4) Menuangkan NaCl 0,9% ke dalam cucing
5) Menuangkan H2O2 ke dalam cucing
6) Mengambil kasa steril secukupnya, kemudian masukan ke dalam
cucing yang berisi larutan NaCl 0,9%
7) Mengambil sepasang pinset anatomis dan cirugis
8) Memeras kasa yang sudah di tuangkan ke dalam cucing
 9) Taruh perasan kasa di dalam bak instrumen atau tutup bak instrumen
bagian dalam
10) Pasangkan perlak di bawah luka klien
11) Buka balutan luka klien, sebelumnya basahi dulu plester atau hipafiks
dengan NaCl atau semprot dengan alkohol
12) Masukan balutan tadi ke dalam bengkok atau tas kresek
13) Observasi keadaan luka klien, jenis luka, luas luka, adanya pus atau
tidak dan kedalaman luka
14) Buang jaringan yang sudah membusuk (jika ada) menggunakan
gunting
jaringan
15) Ganti sarung tangan bersih dengan sarung tangan streil
16) Lakukan perawatan luka dengan kasa yang sudah di beri larutan NaCl
0,9% dan larutan H2O2 sampai bersih dari arah dalam ke luar
17) Oleskan obat luka (jika ada)
18) Tutup luka dengan kasa kering streil secukupnya
19) Fiksasi luka dengan hipafiks
20) Rapikan klien
d. Tahap terminasi
1) Bereskan peralatan
2) Sampaikan pada klien bahwa tindakan sudah selesai
3) Sampaikan terimakasih atas kerjasamanya
4) Lepas sarung tangan
5) Cuci tangan
6) Dokumentasikan kegiatan

G. Analisa tindakan
Perawatan luka dm pada Tn. M (59 th) bertujuan untuk mempercepat
penyembuhan luka dan mempercepat pembentukan jarungan baru pada luka
ulkus dibagian plautan pedis kirinya. Saat dilakukan tindakan perawatan luka,
pasien kooperatif. Luka ulkus diabetik pada pasien berukuran 3 x 12 cm (derajat
II, sampai tendon) pada bagian plautan pedis kiri, luka bersih tampak lembab, pus
telah berkurang, tidak ada edema, eritema di kulit sekitar luka sudah berkurang.
Pada luka terdapat jaringan nekrotik, sehingga perlu dilakukan debridement
untuk membuang jaringan yang sudah mati. Luka dibalut dengan kassa pada
 telapak kaki hingga ke punggung kaki sebelah kiri. Saat melakukan tindakan
tersebut, harus diperhatikan persiapan alat yang akan digunakan dan prinsip steril
selama membersihkan luka. Obat topikal yang digunakan pada saat tindakan
adalah Aticod yang bersifat sebagai antibakteri untuk mengurangi infeksi pada
luka dan Prontosan yang berfungsi untuk melembabkan luka.

H. Bahaya dilakukannya tindakan

Luka adalah terputusnya kontinuitas jaringan karena cedera atau
pembedahan. Luka bisa diklasifkasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat,
proses penyembuhan, dan lama penyembuhan (Kartika, 2015). Banyak faktor
resiko yang mempengaruhi timbulnya infeksi pada luka, salah satunya adalah
perawatan luka yang tidak tepat (Astriani, 2007). Penatalaksanaan luka yang
tepat adalah salah satu faktor yang mendukung penyembuhan luka.
Perawatan luka merupakan salah satu teknik yang harus
dikuasai oleh perawat. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka
adalah pengendalian infeksi karena infeksi menghambat proses
penyembuhan luka sehingga menyebabkan angka morbiditas dan
mortalitas bertambah besar. Jika luka pasien mengalami infeksi menyebabkan
masa perawatan lebih lama, sehingga biaya perawatan di rumah sakit menjadi
lebih tinggi (Puspitasari, 2011). Hal lain yang perlu diperhatikan dalam
perawatan luka DM adalah Perawatan luka yang diberikan pada pasien harus
dapat meningkatkan proses perkembangan luka. Perawatan yang diberikan
bersifat memberikan kehangatan dan lingkungan yang moist (lembab) pada luka.
Kondisi yang lembab pada permukaan luka dapat meningkatkan proses
perkembangan luka, mencegah dehidrasi jaringan dan kematian sel kondisi ini
juga dapat meningkatkan interaksi antara sel dan faktor pertumbuhan
(Handayani, 2016).

I. Tindakan Keperawatan lain yang dilakukan

Perawatan luka (3660):
a. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau (O)
b. Bersihkan dengan normal saline dengan tepat (N)
c. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan
tepat (N)
d. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan (N)
 e. Bandingkan dan catat setiap perubahan (N)
f. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur perawatan luka (E)
g. Oleskan salep yang sesuai dengan jenis luka (N&C)
Kontrol infeksi (6540):
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien (N)
2. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat
(E)
3. Berikan antibiotik yang sesuai (C)
Monitor tanda – tanda vital (6680):
1. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan (O)

J. Hasil yang didapatkan setelah dilakukan tindakan

S : Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kirinya belum sembuh
O : Terdapat luka ulkus diabetik dengan ukuran 3 x 12 cm pada bagian plautan
pedis kiri, luka bersih tampak lembab, pus telah berkurang, tidak ada edema,
terdapat jaringan nekrotik, eritema di kulit sekitar luka sudah berkurang. Luka
dibalut dengan kassa pada telapak kaki hingga ke punggung kaki sebelah kiri.
Telah dilakukan perawatan luka 1 hari sekali (pagi)
A : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Perawatan luka (3660):
a. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
(O)
b. Bersihkan dengan normal saline dengan tepat (N)
c. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka
dengan tepat (N)
d. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan (N)
e. Bandingkan dan catat setiap perubahan (N)
f. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur perawatan luka
(E)
Oleskan salep yang sesuai dengan jenis luka (N&C)

K. Evaluasi diri
Saya senang bisa melakukan perawatan luka DM pada Tn. M secara
mandiri. Pada kesempatan yang lain saya ingin melakukannya lagi. Pada
 tindakan perawatan luka DM yang dilakukan tidak ada kesenjangan antara teori
dan praktik, dan pasien pun juga koopertaif selama dilakukannya tindakan. Hal
yang berkesan bagi saya adalah pada penggunaan obat topikal untuk perawatan
luka DM yang belum pernah saya temui pada lokasi praktek sebelumnya.
L. Daftar pustaka
Astriani, et.al. (2007). Gambaran Pelaksanaan Perawatan Luka dan Kejadian
Infeksi Luka Operasi Post Sectio Caesarea. Jurnal Ilmu keperawatan. Vol
02 No 03

Bulecheck, Gloria M. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC), Sixth

Edition. Missouri: Elsevier Mosby.

Handayani, Luh Titi. (2016). Studi Meta Analisis Perawatan Luka Kaki Diabetes
dengan Modern Dressing. The Indonesian Journal Of Health Science.
Vol 6, No. 2, Juni 2016

Herdman, T. Heather. 2015. Nursing Diagnoses Definition and Classification

2015-2017. Oxford: Wiley-Blackwell.

Moorhead, Sue et.al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth

Edition. Missouri: Elsevier Mosby.

Puspitasari, et.al. (2011). Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan

Luka Post Operasi Sectio Caesarea (SC). Jurnal Ilmiah Kesehatan
Keperawatan, Volume 7, No. 1

Price, Sylvia Anderson. (2009). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses- Proses

Penyakit. Jakarta: EGC

Mengetahui
Mahasiswa Praktikan Pembimbing Klinik/CI

(Rizqi Luqmanul Hakim) (Munadhiroh, S.Kep., Ns.)