Laporan Individu Tutorial

Rabu 8 Februari 2017

TUTORIAL MODUL IV
“ BENJOLAN PADA PAHA “
BLOK ONKOLOGI

DISUSUN OLEH :

Nama : Arif Jamaluddin

No. Stambuk : 13-777-060

Kelompok : I (Satu)

Tutor : dr. Tiara Meirani Valeria Savista

Hamid

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2017
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Skenario
Seorang pria 14 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan pada paha
kiri bagian atas, yang dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. 3 bulan
yang lalu ia pernah jatuh dari tangga sekolahnya dan lama kelamaan timbul
bengkak yang terasa nyeri. Rasa nyeri terasa lebih hebat terutama pada malam
hari. Saat ini nafsu makan menurun sehingga berat badan dirasakan makin
menurun. Pada umur 12 tahun pernah mendapat pengobatan selama 6 bulan
dan berobat secara teratur.

B. Kata kunci
 Laki-laki 14 tahun
 Benjolan pada paha kiri
 Nyeri lebih hebat pada malam hari
 Nafsu makan menurun dan berat badan menurun
 Benjolan sudah 2 bulan sebelum masuk rumah sakit
 Riwayat pengobatan 6 bulan secara teratur pada umur 12 tahun
 Pernah jatuh 3 bulan lalu dan timbul bengkak yang nyeri

C. Pertanyaan
1. Jelaskan mekanisme terjadinya benjolan pada paha ?
2. Bagaimana anatomi dari femur ?
3. Adakah hubungan jatuh ditangga 3 bulan yang lalu dengan keluhan
benjolan yang dialami 2 bulan yang lalu ?
4. Mengapa nafsu makan dan berat badan menurun ?
5. Penyakit-penyakit apa saja yang menyebabkan benjolan pada paha ?
6. Apakah ada riwayat pengobatan yang dilakukan sebelumnya dengan
keluhan sekarang ?
7. Mengapa nyeri terasa lebih hebat pada malam hari ?
8. Bagaimana langkah untuk menegakkan diagnosis ?
9. Apa DD dari skenario ?
 OSTEOCHONDROMA

Definisi
Osteochondroma adalah tumor jinak tulang dengan penampakan adanya penonjolan
tulang yang berbatas tegas sebagai eksostosis yang muncul dari metafisis,
penonjolan tulang ini ditutupi(diliputi) oleh cartilago hialin. Tumor ini berasal dari
komponen tulang (osteosit) dan komponen tulang rawan (chondrosit). Osteokhondroma
merupakan tumor jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan
terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda
Osteokondroma dapat tumbuh secara soliter maupun multipel tidak
bertangkai(sesile). Tulang panjang yang terkena biasanya tipe bertangkai sedangkan di
pelvis tipe sesile.

Etiologi

Osteochondroma tulang kemungkinan besar disebabkan oleh salah satu cacat

bawaan atau trauma perichondrium yang yang menghasilkan herniasi dari fragmen
lempeng epifisis pertumbuhan melalui manset tulang periosteal.Meskipun etiologi
pasti dari pertumbuhan ini tidak diketahui, sebagian perifer fisis diduga mengalami
herniasi dari lempeng pertumbuhannya. Herniasi ini mungkin idiopatik atau
mungkin hasil dari trauma atau defisiensi dari cincin perichondrial. Apapun
penyebabnya, hasilnya adalah perpanjangan yang abnormal dari tulang rawan
metaplastic yang merespon faktor-faktor yang merangsang lempeng
pertumbuhan dan dengan demikian menghasilkan pertumbuhan yang
exostosis.Pulau -pulau tulang rawan mengatur ke dalam struktur yang mirip dengan
epiphysis Karena ini metaplastic cartilage dirangsang, terjadi pembentukan tulang
enchondral , dan terjadi pengembangan tangkai tulang. Histologi tulang rawan
mencerminkan, zona klasik didefinisikan diamati dalam pertumbuhan darilempeng
yaitu yaitu, zona proliferasi, columniation, hipertrofi, kalsifikasi, dan pengerasan.
Teori ini diperkirakan untuk menjelaskan temuan klasik dariosteochondroma terkait
dengan pertumbuhan lempeng dan berkembang jauh darifisis untuk tetap
menjaga kelangsungan meduler nya.Karyotyping genetik telah menyarankan
bahwa kelainan genetik direproduksi berhubungan dengan pertumbuhan jinak dan
bahwa mereka benar- benar dapat mewakili proses neoplastik sejati, bukan yang
reaktif. Penelitian inimasih pada tahap awal, dan membutuhkan penyelidikan lebih lanjut

Patogenesis
Tumor terjadi karena pertumbuhan abnormal dari sel-sel tulang (osteosit) dan sel-sel
tulang rawan (kondrosit) di metafisis. Pertumbuhan abnormal ini awalnya hanya
akan menimbulkan gambaran pembesaran tulang dengan korteks dan spongiosa yang
masih utuh. Jika tumor semakin membesar maka akan tampak sebagai benjolan
menyerupai bunga kol (cauliflower) dengan komponen osteosit sebagai batangnya
dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Tumor akantumbuh dari
metafisis, tetapi adanya pertumbuhan tulang yang semakin memanjang maka
makin lama tumor akan mengarah ke diafisis tulang. Lokasi osteokondroma biasanya
pada metafisis tulang panjang khususnya femur distal, tibia proksimal dan humerus
proksimal, dapat juga ditemukan pada tulang scapula dan illium.
Gejala Klinis

Tumor ini tidak memberikan gejala sehingga sering ditemukan secara kebetulan,
namun terabanya benjolan yang tumbuh dengan sangat lama dan membesar.
Bila tumor ini menekan jaringan saraf atau pembuluh darah akan menimbulkan rasa
sakit. Dapat juga rasa sakit ditimbulkan oleh fraktur patologis pada tangkai
tumor,terutama pada bagian tangkai tipis. Kadang bursa dapat tumbuh diatas
tumor (bursa exotica) dan bila mengalami inflamasi pasien dapat mengeluh bengkak
dan sakit. Apabila timbul rasa sakit tanpa adanya fraktur,bursitis, atau
penekanan pada saraf dan tumor terus tumbuh setelah lempeng epifisis
menutup maka harus dicurigai adanya keganasan.

Osteokondroma dapat menyebabkan timbulnya pseudoaneurisma terutama pada

a.poplitea dan a.femoralis disebabkan karena fraktur pada tangkai tumor di daerah
distal femur atau proximal tibia. Osteokondroma yang besar pada kolumna vertebralis
dapat menyebabkan angulasi kyfosis dan menimbulkan gejala spondylolitesis.
Pada herediter multipel exositosis keluhan dapat berupa massa yang multipel dan tidak
nyeri dekat persendian. Umumnya bilateral dan simetris Gejala yang paling umum
dari osteochondroma adalah benjolan tidak nyeri didekat sendi. Lutut dan bahu
lebih sering terlibat.Suatu osteochondroma dapat terletak di bawah tendon. Ketika
itu, patah jaringandi atas tumor dapat menyebabkan aktivitas yang berhubungan
dengan nyeri.Suatu osteochondroma dapat terletak dekat saraf atau pembuluh darah,
seperti di belakang lutut. Ketika itu, mungkin ada mati rasa dan kesemutan pada
ekstremitasitu. Suatu tumor yang menekan pada pembuluh darah dapat menyebabkan
perubahan periodik dalam aliran darah. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya pulsasi
atau perubahan dalam warna ekstremitas. Perubahan dalam aliran darahyang
dihasilkan dari suatu osteochondroma jarang terjadi.Benjolan yang keras dapat
ditemukan pada daerah sekitar lesi

Staging
 Osteochondromas adalah lesi jinak dan dapat dikelompokkan berdasarkan
staging berdasarkan muskuloskeletal Tumor Society (MSTS) untuk lesi

jinak,sebagai berikut:

• Tahap I - lesi aktif atau statis

• Tahap II - lesi aktif tumbuh

• Tahap III - lesi aktif yang berkembang bahwa secara lokal destruktif / agresif .Rata-rata
Osteochondromas berada pada stadium I atau II. Namun,deformitas sekunder yang
signifikan untuk efek massa dapat terjadi di daerah seperti sendi radioulnar sendi dan
tibiofibular. Meskipun klasifikasi ini tidak sempurna, lesi tersebut dapat dianggap lesi
tahap III

Gambaran radiologi

Ada 2 tipe osteokondroma yaitu bertangkai (pedunculated) / narrow base dan tidak
bertangkai (sesile) / broad base. Pada tipe pedunculated, pada foto polos tampak
penonjolan tulang yang menjauhi sendi dengan korteks dan spongiosa masih normal.
Penonjolan ini berbentuk seperti bunga kol (cauliflower) dengan komponen osteosit
sebagai tangkai dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Densitas penonjolan
tulang inhomogen (opaq pada tangkai dan lusen pada bunga).

Terkadang tampak adanya kalsifikasi berupa bercak opaq akibat

komponen kondral yang mengalami kalsifikasi. Ditemukan adanya penonjolan tulang
yang berbatas tegas sebagaieksostosis yang muncul dari metafisis tetapi yang terlihat
lebih kecil disbandingdengan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik oleh karena
sebagian besar tumor ini diliputi oleh tulang rawan. Tumor dapat bersifat tunggal atau
multipletergantung dari jenisnya. Lihat gambar dibawah ini :
a. Solitary benign pedunculated osteochondroma of the

femur in a 22-year-old man

b. Benign solitary sessile osteochondroma of the fibula

in a 19-year-old man

(a) (b)

CT SCAN

Pada tulang tertentu, seperti panggul dan tulang belikat, CT scan merupakan
tambahan yang berguna untuk melokalisasi lesi. Lokalisasi CT dapat berguna ketika
merencanakan reseksi

MRI (Magnetic resonance Imaging)

MRI diperlukan hanya dalam kasus-kasus yang curiga terjadinya keganasan atau
anatomi jaringan lunak yang relevan perlu digambarkan. MRI adalah modalitas pilihan
untuk menilai ketebalan tulang rawan tutup, seperti padagambar di bawah. Meskipun
tidak merupakan indikasi mutlak, ketebalan daricartilage cap berhubungan
dengan keganasan. Tebal cartilage cap yang > 4 cm12

Osteosarkoma Adalah tumor ganas tulang dan tulang rawan. Paling banyak
ditemukan pada tulang pelvis, femur, iga, humerus, dan scapula. Tetapi selain itu juga
dapat ditemukan disemua tulang termasuk tulang-tulang kecil di tangan dan kaki
Gambaran radiologis : lesi luas tampak tidak teratur dengan tepi tulang yang
menghilang. Tumor berisi daerah kalsifikasi dengan gambaran seperti popcorn.
Osteosarkoma Merupakan tumor ganas primer pada tulang. Lokasi tumor terbanyak
adalah di distal, femur, proksimal tibia, dan proksimal humerus. Tumor juga
dapat menyerang tulang pipih seperti pelvis, tengkorak, dan mandibula.

Gambaran radiologi :

Terapi

Apabila terdapat gejala penekanan pada jaringan lunak misalnya pembuluh

darah atau saraf sekitarnya atau tumor tiba-tiba membesar disertai rasa nyeri maka
diperlukan tindakan operasi secepatnya, terutama bila hal ini terjadi pada orangdewasa.

Terapi Medis

Tidak ada terapi medis saat ini ada untuk osteochondromas. Andalan
pengobatan nonoperative adalah observasi karena lesi kebanyakan tanpa gejala. Lesi
yangditemukan secara kebetulan dapat diamati, dan pasien dapat diyakinkan.

Terapi Bedah

Perawatan untuk gejala osteochondromas adalah reseksi. Perawatan harus diambil

untuk memastikan bahwa tidak ada tutup tulang rawan atau perichondrium yang tersisa,
jika tidak, mungkin ada kekambuhan. Idealnya, garisr eseksi harus melalui dasar
tangkai, dengan demikian, seluruh lesi dihapus secaraen blok. Lesi atipikal atau sangat
besar harus diselidiki sepenuhnya untuk mengecualikan kemungkinan terpencil
keganasan. MRI berguna dalam menilaiketebalan dari cartilage cap.

Apabila osteokondroma tidak ditemukan keluhan,lakukan observasi

 Surgical

Indikasi :

 Timbul rasa sakit

 Ukuran bertambah besar

  Terdapat penekanan pada saraf dan pembuluh darah

 Fraktur patologis

 Gambaran radiologi sugestif yang ganas

Rincian pra operasi

Kendala anatomi lokal harus dipertimbangkan hati-hati sehingga pendekatan dan

reseksi tidak merusak struktur di dekatnya. CT scan dan MRIdapat berguna untuk lesi
yang timbul dari tulang datar atau yang terletak di daerahsulit, seperti lesi sekitar
pinggul atau tulang belikat.

Rincian selama operasi

Setelah suatu osteokondroma terekspos, diseksi yang dilakukan terbatas

pada dasar dari lesi, jadi osteotome bisa digunakan untuk memisahkan bagiandasar
dari korteks tulang. Bursa atasnya harus dibiarkan utuh, dan jaringan perekat longgar
harus dibedah menjauh sehingga lesi dan bursa dihapus secaraenblok.Permukaan
resected tulang host dapat serak halus, dan jika diperlukan,lilin tulang dapat dikemas
pada permukaan dipotong untuk menghentikan pendarahan. Setelah spesimen
dihapus dan konfirmasi patologis diterima, lukaharus diirigasi dengan dan bisa diberikan
drain bila diperlukan

Rincian Pascaoperasi

Osteochondromas paling memungkinkan pasien untuk kembali keaktivitas seperti

biasa. Namun, setelah reseksi pada suatu osteokondroma yang besar, pembatasan
kegiatan harus dipertimbangkan karena pergerakan yang berlebihan dapat memicu
terjadinya peningkatan resiko fraktur.

Komplikasi

 Penekanan pada saraf (lebih sering n.poplitea)

 Penekanan pada pembuluh darah, menimbulkan pseudoaneurisme pada

a.poplitea dan a.femoralis
  Penekanan pada tulang sekitar

 Fraktur patologis

 Inflamasi bursa pada daerah lesi

 Perubahan keganasan

A. Fraktur

Fraktur pada osteochondroma adalah komplikasi yang tidak biasa yangmerupakan

hasil daritrauma yang terlokalisir dan biasanya melibatkan dasar daritangkai lesi .
Osteochondromas pedunkulata di lutut yang paling mungkin untuk terjadinya
fraktur. Selanjutnya, pembentukan kalus menyebabkan sklerosis bandlike pada
radiografi terjadi dengan penyembuhan. Tidak ada kejadiansignifikan nonunion yang
dilaporkan. Menariknya, regresi atau resorpsiosteochondroma soliter yang terjadi baik
secara spontan dan setelah patah tulangtelah dilaporkan.

B. Komplikasi Vaskuler

Komplikasi vaskular yang berhubungan dengan osteochondroma termasuk

kelainan pembuluh darah, stenosis, oklusi, dan pembentukan
pseudoaneurysm .Gejala klinis pada kasus kompromi vaskular termasuk rasa
sakit, bengkak, dan jarang klaudikasio atau massa berdenyut teraba biasanya
mempengaruhi pasienmuda. Trombosis pembuluh darah atau oklusi dapat
mempengaruhi baik sistemarteri atau vena dan paling sering terlihat dalam
pembuluh tentang lutut, terutamaarteri poplitea atau vena. Pseudoaneurysme
formasi yang terkait denganosteochondroma pertama kali dilaporkan oleh Paulus pada
tahun 1953. lokasi darikelainan komplikasi ini terutama mengenai arteri femoralis,
brakialis, dan arteritibialis posterior, arteri poplitea . Komplikasi ini mempengaruhi
pasien muda didekat akhir pertumbuhan tulang normal dan terjadi dengan lesi soliter
dan beberapa dengan frekuensi yang sama.
C. Gejala sisa neurologis

Kompromi neurologis dapat dikaitkan dengan kedua (dasar tulang belakang atau
tengkorak) osteochondromas yang terjadi di vertebra atau di basiskranii. Lesi perifer
dapat menekan saraf, menyebabkan dop foot, dan keterlibatansaraf peroneal
dari fibula osteochondroma telah dilaporkan paling sering .Keterlibatan saraf radialis
juga telah dijelaskan. Osteochondromas yang terjadi pada dasar tengkorak, tulang
belakang, tulang rusuk atau kepala dapatmenyebabkan defisit saraf kranial,
radikulopati, stenosis tulang belakang, caudaequina syndrome, dan myelomalacia.