Titulo del orginal en frances KINESITHERAPIE ANALYTIQUE DE LA HANCHE. Bases, techniques, tritements cifférentie's CCopynght © R. Sohier 1974/1990. ations Kiné-Soences. La Louver, Beigique Traduccion de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. €fectuada por Margarta Company Bauza Catalogacin en publicacén de la Biblioteca Nacional Sohier, Raymond Feioterapia analitica dela articulacién de la cadera : bases, técnicas y tratamentes cterencate/ Raymond Scher, Marganta Company Bauza Itreduccon de Estonal Medics Panamencana, 5A. elecuada por Maraanta Bauza], — Buenos Aires ; Madrid : Médica Panamencana, (2009) il Col, , 2d cm. — (Colecti6n Panamericana de fsioterapia) XX, 212 Trasuceén de: Kinésithérapie anaiytique de la hanche Indice SBN 978-84.9835.053-1 1. Cadera-Fisoterapia. |. Company Bauza, Margarita |), Titulo. Ml Serie 616.728 2.085 8 a Mach una cic en prmaneme ceo A mars qu trues mesigacons experiencia cna anplan nueso ‘onocimento, se requeren modicacones enlas madaldades teransuticasy en ls tratamiento Losautores desta obra han verficado toca informacion con fuentes contiables para asequrarse de que sea competay acorde co7 los estandares aceptads en ‘el momento de la publcacon. Sin embargo, en vista dela posbilad de un eror humana o cambios en las Gencias médica, ls autores, ‘ cualquier otra persona ipicada en a prepatacion o publcacién de este trabajo no garantzan aue la totalided dela informacion agul contenida sea exacta 0 completa y no se resporsabiizan por erores v omisiones O por 1s resultados obtenidos de uso de esta ‘nformacitn. Se acansea a os lectoresconfimara con tras fuentes. Por ern, y en particular, se recomiendi a os lectoresrevisar el ‘rospecto de cada fsrmaco que planean administer para cerificar quela informacion contenida en ese libro es cortecta yque no han hecho cambios en la dss sugenda.oen las contrincicaciones para su administracén. Esta recomendaci6n es de particular importancia ‘con respecto a farmacos nuevos 0 de uso inftecuente os eltores han hecho todos ls estuerzos para loclzar als itulares del copyright del materia fuente uttizedo pore autor Sipor error u omision no se ha Gado algun titular, se subsenaré con faprcxima rempresion, Gracias por comprar el orignal, Esta bro es producto dl esfuerz de profesionales como usted, ode sus pofesores,s ustedes estudante Tenga er cuenta que fotocoparlo es una falta de respetc haca eos yun robo de sus derechos intelectual, paitame Hes ESPANA ‘e-mail inlo@medicapanamesicana es Alberto Alcocer, 24, 6 piso - 28036 Madhid, Espaha Visite nuestra pagina webs Tel: 34-91) 13178007 Fax: (34-91) 1317805 Inttpv/www.medicapanamenicane.com ‘ARGENTINA Marcelo T, de Alvear 2745 (C 1122 AAG) Ciudad Autonoma de Buenos Aites, Argentina Tel: (54-11) 4821-2066 Fox: (54-11) 4821-1214 e-mail: afo@ medicapanamericena.com coLomala. Carrera 7a A. 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Este tbo o cualquiera de sus partes no podkén ser reproduc ni archvads en ssternas, ‘ecuperables, ni trensmitides en ninguna forma 0 or rangi media, ya sean mecaricos oelectroncos, folocopadras, grabaciones o cualquier oto, n el permiso previo de Etoral Medica Panamericana, $A. (©2008, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A ‘Alberto Aicocer,24~- 28036 Madiid - Escenas Deposit leg: -10.410-2009 Impreso en Espana Copyrighted materialCarituto 2 Exploracion e historia fisioterapica 49 La prescripcién médica 49 El plan de trabajo lo elabora el fisioterapeuta 49 Exploracién de las algias 49 Dolores éseos o cartilaginosos 50 Dolores capsuloligamentosos 50 Dolores musculares 50 Dolores celuliticofibrosos 51 Exploracién de la piel y del estado circulatorio de los miembros inferiores 52 Informacién radiolégica 52 Radiogratia y calculo de las angulaciones normales y patolégicas 52 Informacién radiolégica en la senectud 56 Exploracién de las actitudes antidlgicas y de las posiciones viciosas siete SE Exploracién de la estatica de la pelvis 56 Exploracién del tipo de desequilibrio, intemo o externo, de la articulacién 57 Exploracién de las amplitudes articulares y del deslizamiento Exploracién muscular 58 E ae 58 Exploracién del rendimiento funcional 61 Escala de Merle d’Aubigne modificada por Judet 61 Exploracién de la marcha 62 NMSSM ett AS Los cuatro tipos de descentraje 64 Descentraje frontal 64 Descentraje sagital 66 Descentraje horizontal 66 Exploracién analitica de los descentrajes de la cabeza del femur 68 Posicién del paciente 68 Observacién global 68 Puesta en evidencia de un descentraje anterior de la cabeza del fémur 70 Puesta en evidencia del descentraje frontal Puesta en evidencia del descentraje en anteversion de la cabeza del fémur 76 Indice de capitulosIndice de capitulos Sesién de recentraje de la cabeza del femur en el caso de una cadera de tipo expulsivo 7 Descripcién-andlisis 7 Sesién de recentraje de la cabeza del femur en el caso de una cadera de tipo penetrante 83 Descripcién-andlisis 83 Capitulo 3 Material de mecanoterapia 87 Capituto 4 Técnicas de fisioterapia 91 Técnicas de masoterapia 31 ‘Técnicas circulatorias de los miembros inferiores ___9] ‘Técnicas de control del estado muscular __92 ‘Técnicas de masoterapia con efectos antialgicos 93 ‘Técnicas masoterdpicas descontracturantes. 93 ‘Técnicas de masoterapia de renutricién y de relajacién i an Masoterapia refleja 94 Técnicas de relajaci6n. 94 Técnicas de relajacién global 94 Técnicas de relajacién local 96 Educacién de la relajacién local 98 Técnicas de decoaptacion de la interlinea articular 99 ‘Técnicas manuales de decoaptacién de la interlinea ar eres, ‘Técnicas mecanoterdpicas de decoaptacién a = 02 Técnicas gimnasticas de decoaptaci6n articular. 109 Técnicas de decoaptacién de la interlfnea articular por balneoterapia 110 ‘Técnicas de descarga coxofemoral no ‘Técnicas de descarga por reduccién de la carga 12 Técnicas de descarga mediante la disminucion de las respuestas musculares de equilibracién. 16 lécnicas de estabilizacion de |a cabeza del fémur 8 mediante la cobertura fisiolégica 9‘Técnicas de estabilizacién de la cabeza del fémur mediante el recentraje cefaloacetabular 120 ‘Tien a = : a través de la intensificacion de las fuerzas coaptadoras de la articulacién o mediante Ja reduccién de las fuerzas subluxantes 122 Técnicas modeladoras del cotilo y de la epifisis femoral 123 Posiciones modeladoras de la articulaci6n coxofemoral 124 ‘Técnicas de relajacién de !a musculatura perturbadora ‘Técnicas movilizadoras Algunos ejercicios para realizar en la jaula de Rocher __126 Ejercicios con aparatologia diversa 128 Ejercicios realizados en el gimnasio. 129 ‘Técnices con efecto capsuloligamentoso 130 Posturas con efecto capsuloligamentoso. 131 Técnicas de relajacion muscular 132 Ejercicios de relajacién de los isquiotibiales 133 Ejercicios de flexibilizacién del iliopsoas 135 Ejercicios de flexibilizacién de los aductores de cadera__136 Ejercicios de flexibilizacién de los abductores Ejercicios de flexibilizacién de! misculo recto anterior del cuddriceps 138 Ejercicios de flexibilizacién de la masa comin 138 ‘Técnicas de musculacidn BD a a Musculacién de los rotadores internos de la cadera 143 8 Musculacién de los coaptadores de la cadera 146 Musculacién de los extensares de la cadera___146 Musculacion de los flexores de la cadera 47 Musculacién de los depresores del hombro 148 Técnicas de hidroterapia 149 ‘Técnicas funcionales SO Reeducacién funcional SO Técnicas de sobrecorreccién y coadyuvantes funcionales 152 Técnicas de perfeccionamiento de la neurocoordinacién _153 Ortesis para la cadera 155 Aparato de Phelps: 155 Aparato de descarga con apayo isquiatico 155 Indice de captulos SUIMBBQTI indice de capitulos Aparato Hohmann 156 Derrtidore sre eee IBZ Separador de muslos de Grenier. 157 érulas né nas 1 Férulas de Dennys Brown 157 Electroterapia 157 I 2 lif ‘ li Exploracién. 160 El problema psicolégico 160 Actitudes antidlgicas y posiciones viciosas. 160 Algias 160 El problema de las estructuras articulares 163 El problema de la estabilidad articular 163 El problema de la modelaci6n articular 165 El problema de las amplitudes articulares 165 El problema muscular. 166 El problema de las fuerzas de apoyo 167 El problema circulatorio 167 El problema lumbar 167 El problema funcional. 168 Mantenimiento y funcién adyuvante del miembro inferior sano, 168 Musculacién de la cintura escapular 168 Aspecto cardiorrespiratorio 168 Problema de las escaras 168 Ergonomia, 169 Tratamientos diferenciales 169 Tratamiento de base de la cadera del adulto no operada, con lesiones de la interlinea articular. 169 Coxartrosis 170 Definici6n, etiologia y clinica 170 Exploracién e historia de fisioterapia 174 Tratamiento de fisioterapia de la coxartrosis no operada, expulsiva o penetrante 175 Necrosis aséptica 178 Enfermedad reumatica 179 Enfermedad de Paget 179 Sati EL ae,Luxaci6n-fractura de la cadera ND Fracturas del cotilo 180 Fisioterapia de la cadera del adulto sin lesion objetiva de la interlinea articular 180 Generalidades 180 Periartritis de cadera 181 Definicisn, etiologia y clinica 181 Exploracién e historia clinica 181 justificacién, objetivos, limites y contraindicaciones del tratamiento de fisioterapia 182 Fracturas de la pelvis sin lesi6n acetabular 184 Fisioterapia de la cadera infantil 185 Acciones de la dismorfia sobre la forma de la cadera 185 Acciones de la disfuncién muscular sobre la forma de la cadera 186 Anilisis de posiciones, ejercicios y utensilios beneficiosos o no para la forma de la cadera 187 Luxacién congénita 130 Definicién, etiologia y clinica 190 Tratamiento 190 Cadera del nifio con incapacidad motora cerebral 191 Definicisn, etiologia y clinica 191 Exploracién e historia clinica 192 Tratamiento 192 Osteocondritis-coxa plana-enfermedad de Legg-Calve-Perthes 194 Cadera paralitica de origen periférico 194 Espina bifida 194 Exploracién 195 ‘Tratamiento JS CIR ie tet chan TS: Cadera traumética del nifia _____________197 Cadera dismérfica —________________197 Artrogriposis 197 Cadera reumatica del nifio 198 Cadera dismélica 198 Indice de capitulos EXCIndice de captulos Fisioterapia de la cadera quiruirgica 198 Generalidades 198 Artrodesis coxofemoral 199 Tratamiento 200 Tenotomias 201 Tratamiento 201 Neurotomias 202 Capsulotomias 203 Perforaciones del cuello del femur 203 Osteotomias 203 Las osteotomias segtin Pauwels 204 Osteotomia de Mac Murray 205 Osteotomia de derrotacin 206 Osteotomia de la pelvis 206 Reseccidn-angulacion de Milch-Charry 206 Fisioterapia en la prétesis total de cadera 207 eneralidades Indicici 207 Ventajas 207 Problemas generales que el fisioterapeuta no debe ol Limites mecanicos de la protesis total 207 Justificaci6n, finalidad, limites y contraindicaciones lel tratamiento de fisioterapia 208 Exploraci6n. Historia fisioterapica 208 diatamiento 0BCapitulo 1 Biomecanica aplicada I DEFINICION DE LA BIOMECANICA La biomecénica se estudia en referencia a las respuestas biolégicas que el metabolismo celular da a las furerzas que transitan por las estruc- turas y no en referencia al rendimiento fun Este capitulo estudia la influencia de los ocho factores mencionados sobre el impacto articular. Concluye con los aspectos practicos que el fi- sioterapeuta podra utilizar. PRIMER ASPECTO DEL IMPACTO ARTICULAR: LA AMPLITUD DE LAS SUPERFICIES DE APOYO La cabeza del fémur penetra profundamente en la cavidad ace- tabular. El rodete acetabular aumenta ain més su cobertura. Segtin estos datos, podriamos concluir que existen unas superficies de apo- yo muy amplias. Sin embargo, no es asi. El tinico contacto de la cabeza del fémur con el acetabulo se sitéa en la superficie mas lateral del acetabulo. Esta zona se denomina cara semilunar o techo acetabular. Es la tinica zona que puede asegurar la funcidn de apoyo en la articulacién de la cadera (lig, |). La cara semilunar es una porci6n articular falciforme, cubierta por el cartilago acetabular, bajo la cual se desliza la cabeza del fémur. Mide 2 cm en el plano frontal y 6 cm en el plano sagital, lo cual representa sélo 12 cm*, El drea de apoyo es realmente reducida E] borde medial de la cara semilunar circunscribe una depresién que separa la superficie acetabular de la cabeza del fémur y crea la fosa acetabular, prolongada caudalmente por la escotadura acetabular. Este espacio libre esta cubierto de tejido graso. En la escotadura acetabu- lar, toma insercién el ligamento de la cabeza del femur (ligamento re- dondo). Toda la superficie de la cara semilunar esta siempre en contacto con la cabeza del fémur. NL Een Biomecanica Buiter Ca UEC) Leet) ice een usa) Accién muscular eT eter Elec ie} eric lelir a) cuello del fémur Incongruencias or euacls Cure neni Pers carga coxofemoral[= CZ \ A Figura 1-1 Unicamente existe un movimiento, la ro- tacién externa maxima, que libera una peque- fia superficie posterior de la cara semilunar, aunque carece de incidencia préctica La totalidad de la superficie articular de la cabeza del fémur nunca esta en contacto con el techo acetabular. Dependiendo de la posicién del fémur, serd una zona u otra de la superficie cartila- ginosa la que tomar apoyo. Las zonas que estén mas tiempo en con- tacto con el techo tendran un grosor mayor. El grosor del cartilago adquiere su mayor di- mensién en su cenit y va disminuyendo hacia la periferia. Conclusion Las presiones de carga se reparten inica- mente sobre 12 cm?. Las presiones por centi- metro cuadrado son, a priori, muy elevadas La cadera, articulacién portadora, a menudo serd artrdsica, casi int rerum natura formando parte de la naturaleza de las cosas, con el paso de los afios o si la carga ponderal es elevada. La localizacién del contacto entre el drea cefdlica del fémur y el techo acetabular varia HERE) Fisicterapia analitica de la articulacidn de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales segtin la posicion del fémur. Pueden utilizar- se diferentes posiciones del fémur, para hacer variar el area de apoyo. Clasicamente, se ha afirmado que el au- mento del area de apoyo se puede conseguir inicamente por via quintirgica. Esencidlmen- te, esta afirmacién es correcta, pero debe re- cordarse que la anteversién pélvica aumenta la cobertura anterior de la cabeza del fémur. Esta cobertura funcional aumenta la superfi- cie de apoyo cefaloacetabular. Mas adelante, se tratard ese tema, de gran incidencia fisio- terdpica. lm SEGUNDO ASPECTO DEL IMPACTO ARTICULAR: LA COBERTURA DE LA CABEZA DEL FEMUR La anchura del recubrimiento de la cabeza del fémur por la superficie articular del ace- tdbulo define la estabilidad estructural de la epifisis femoral. La amplitud de cobertura de la cabeza del fémur por el techo acetabular depende de dos factores: la morfologia del techo y la posicién de la pelvis El primero no puede influirse desde la fi sioterapia. El segundo sf, ya que la posicién dela pelvis aumenta o disminuye la cobertu- ra cefdlica, factor que mejora o disminuye la estabilidad interna, externa o anterior de la cabeza del fémur. ® Cobertura frontal de la cabeza del fémur La cobertura frontal define la estabilidad medial y lateral de la cabeza del fémur. La amplitud del techo es de 2 cm, es decir, alrededor de 70° de arco (fig. 1-1). Cuando la pelvis es horizontal, las ¢ober- turas medial y lateral no comparten las mis- mas dimensiones. El angulo de cobertura la teral mide entre 25 y 30° y el lateral, entre 40 y 45° (fig. 1-1).El Angulo lateral, 0 Angulo de Wiberg, se mide sobre la toma radiolégica frontal. Se de- fine como el Angulo formado entre la vertical que pasa por el centro articular y una linea oblicua que une el centro articular y el borde externo del techo acetabular (fig. 1-1) (ver fn- formacién radioldgica en el capitulo 2), El angulo de cobertura medial se inscribe entre la vertical que pasa por el centro articu lary una linea oblicua que une el centro arti cular y el borde interno del techo acetabular (fig. 1-1), Conclusion En una cadera normal, un éngulo de cobertura lateral de 25 a 30° ga- rantiza, en principio, la estabilidad lateral de la epifisis. Un angulo de esta amplitud no puede asegurar lo que, en mecénica, se Hama la esta- bilidad de encaje. Por ello, no pue- de hablarse de estabilidad estruc- tural lateral. La cobertura lateral no puede impedir la expulsién lateral progresiva de la cabeza de! fémur si existen fuerzas expulsivas que, de forma crénica, solicitan la articulacién. El fisioterapeuta deberd tener en cuenta este aspecto, sobre todo en las coxartrosis ex- Esta migracién lateral de la cabeza del fémur en la cadera expulsiva desplaza el centro de la epifisis lateralmente. Como consecuencia, se reduce el angulo de co- bertura lateral y la estabilidad articular la- teral disminuye ('ip, Un ciclo de agravacién se instala en la ar- ticulacién ya que el angulo de cobertura late- ral se va reduciendo y la estabilidad lateral cada vez es mas precaria. La aduccién y la abduccién del ilfaco modifican el Angulo de cobertura lateral Biomecénica aplicada EI Figura 1-2 de la cabeza del fémur (fig. 1-3). La abduc- ci6n del ilfaco lo aumenta y la aduccién lo disminuye. Como consecuencia, la abduc- cién mejora la estabilidad lateral de la ca~ dera y la aduccién iliaca la dificulta. Debe tenerse en cuenta este aspecto en situaciones de desequilibrio frontal de la pel- vis (fig. 1-3 ), como en la dismetria de miem- bros inferiores, insuficiencia de los miisculos abductores en el apoyo monopodal, o la coje- ra en Trendelenburg, En el caso del desequilibrio frontal de la pelvis por dismetria de miembros inferiores, Ta cadera mas larga sufre una falta de cober tura lateral, progresando hacia una cadera ex pulsiva; la cadera més baja ve aumentada su cobertura lateral, progresando hacia una ca- dera penetrante. Al trasladar este hecho al te- rreno practico, destaca la utilidad del uso de un alza del lado del miembro inferior mas cor- to, basculando la pelvis hacia la cadera des- protegida (la més alta), aumentando su cober- tura lateral. En el caso del desequilibrio frontal de la pelvis por insuficiencia de los miisculos ab- ductores en el apoyo monopodal, la cadera portante es inestable. De hecho, la aduceién del ilfaco més alld de 5° fisiolégicos predispo-EE] | Fisioterapia analitica de la articulacidn de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales A Figura 1-3 ne a padecer una cadera expulsiva (marcha en Trendelenburg). Esta marcha invertida limita la expulsiGn de la cabeza del fémur acentuan- do el recubrimiento lateral durante la carga maxima. Un angulo de Wiberg menor a 20° condu- cea la coxartrosis precoz La abduccién 0 aduccién del fémur no mo- difica el valor del angulo de Wiberg, es decir, la amplitud de cobertura lateral de la cabeza del fémur (fig. 1-4) a Figura 1-4 En la abduccién o en Ia aduccién del fé- mur, la cabeza del fémur gira sobre su propio eje, sin desplazar su centro articular. El angu- Jo de cobertura lateral no varia. La estabilidad estructural de la cadera no se ve influenciada por la abduccién o la aduccién del fémur. El Angulo de cobertura interno de la ca- beza del fémur tiene un valor importante (de 40 a 45°), pero no es suficiente por si solo para impedir el deslizamiento hacia el fondo acetabular de la cabeza del femur. Si aparecen fuerzas crénicas de desequi- librio interno, la epifisis proximal del fémur va a descentrarse hacia el fondo acetabular. Este hecho constituye la caracteristica pato- mecénica de las caderas penetrantes. Una de las caracteristicas de la cadera pe- netrante es la reduccién progresiva del espacio interarticular situado en el fondo medial o dorsal de la articulacidn iliofemoral. La super- ficie de apoyo medial de la cabeza del fémur se verd en este caso aumentada. La resistencia del fondo acetabular no es suficiente para estabilizar la articulacién. La resistencia 6sea del fondo dorsal del acetabu- loes débil. La pared cede progresivamente al someterse al empuje de la cabeza del fémur. La cabeza del fémur protuye en el seno de laBiomecénica aplicada ER A Figura 1-5 pelvis. Asf se fabrica la coxartrosis protrusiva, sobre todo en los casos en Jos cuales el mo- mento gravitacional es posterior. Las fracturas de la pelvis por hundimien- to del fondo acetabular evidencian su gran fragilidad. & Cobertura sagital de la cabeza del fémur La cobertura sagital define la estabilidad estructural de la cabeza del fémur. De ventral a dorsal, la superficie auricular de! acetébulo tiene un valor angular de 180° (fig. 1-5), En la bipedestacién, la estabilidad dorsal de la cabeza esté asegurada, pero no en su vertiente ventral. La verticalidad de la pel- vis, resultado de la evolucién humana, reduce enormemente el recubrimiento ventral por par- te del techo acetabular (fig. 1-5 B). En bipedes- tacién, su valor angular vale escasamente unos 25°. La parte ventral de la cabeza del fémur se queda al descubierto. Los 150° restantes prote- gen la cabeza del fémur en su vertiente dorsal. El Angulo de cobertura anterior se mide sobre la radiografia tomada en falso perfil, se- giin la técnica de Lequesne (ver Informacién radiol6gica en el capitulo 2), Este Angulo se for- maa partir de una vertical pasando por el cen- tro articular y la oblicua pasando por el centro articular y por el borde anterior del acetabulo (fig. 1-5 B), El estudio del angulo posterior del techo carece de incidencia practica, ya que su enor- me valor garantiza la estabilidad estructural gracias a su total cobertura Conelusi6n La estabilidad ventral de la cabeza del fémur no esté asegurada. Una gran cantidad de cabezas femorales sufren descentraje anterior. La anteversién de la pelvis aumenta la es- tabilidad ventral y la retroversidn la reduce (fig. 1-6). La rotacién externa de las caderas provoca anteversién pélvica en bipedestacién; Ja rotacién interna, verticalizacidn de la pelvis. Asimismo, la rotacién externa provoca una decoaptacién pdbica y la rotacidn interna una coaptacin del pubis (lig. 1-7)MMII Fsicterapia analiica de la articulacion de la cedera. Bases, técnicas y tretemientos diferenciales ® i y | v Mt | ¢ 1 ‘ = 1 ! A Figura 1-6 Figura 1-8 Los individuos que mantienen una dind- En sedestacién, la posicién en cifosis lum- mica segtin un centro de gravedad anterior del tronco poseen pelvis verticalizadas y, por lo tanto, caderas que carecen de estabilidad ventral. Por el contrario, algunos individuos presentan pelvis anchas, en anteversion, con una dindmica del tronco propia del centro de gravedad posterior. Los individuos con una linea de gravedad anterior (LGA) contraen poco sus ghiteos. Pa. deceran coxartrosis expulsivas. Los individuos con una linea de gravedad posterior (LGP) avan- zan en su marcha gracias a sus contracciones gltiteas. Padeceran coxartrosis penetrantes. Cada persona padece la artrosis que me- rece y que cultiva, coxartrosis expulsiva o pe- netrante, seguin el tipo de marcha que adopta. bary retroversién péivica libera el polo ventral de la cadera (fig. 1-8). En el paso pélvico, en el cual se pivota el iliaco sobre la cadera portadora en el sentido de la anterobasculacidn, la articulaci6n se es- tabiliza por un aumento del Angulo de cober- tura ventral. En el andlisis de la marcha debe comprobarse que realmente existe dicha an- terobasculacién, puesto que su inexistencia dari, inevitablemente, un descentraje anterior de la cabeza del fémur. Sintesis El andlisis de la cobertura lateral y sagital de la cabeza del fémur aporta dos ideas fun damentales La arquitectura ésea del acetabulo define, en principio, la estabilidad de la cabeza del fémur. Definirlas angulaciones normales 0 pato- ogicas de la cadera constituye un primer as- pecto importante para incidir sobre la estabi- lidad articular. La radiografia permite conocer estas medidas. En segundo lugar, el tipo de funcién y el consecuente posicionamiento de la pelvis per- mite conocer si una pelvis es estable o, por el contrario, presenta inestabilidad de la cabeza del fémur, lo que provoca su descentraje.Mas adelante, en la practica fisioterapica, se describe cémo mediante el examen y la te- rapia manual de reposicionamiento se consi- gue dar una nueva estabilidad a la articulacién iliofemoral. 1 TERCER ASPECTO DEL IMPACTO ARTICULAR: LA ORIENTACION DEL EMPUJE INTRAARTICULAR E] empyje intraarticular representa la fuer- za que comprime la interlinea articular. Es la suma de las fuerzas gravitatorias, musculares y capsuloligamentosas. Como resultante de estas tres fuerzas mencionadas, el empuje intraarticular se re- presenta por R (lig. 1-9). Pawels afirma que R se extiende a lo largo de la cortical interna del fémur y pasa por el centro articular. Se inclina medialmente 16° enel plano frontal y pasa justo por la mitad de la cara semilunar. Las fuerzas de compre- sién se reparten homogéneamente en los 2m frontales del techo acetabular. Debe hacerse hincapié en el hecho de que R no puede trazarse sobre la radiografia de frente ya que en esta toma el miembro inferior estd derrotado para colocar el cuello femoral en el plano frontal. La estabilidad estructural de Ja cadera no existe en sus caras ventral, lateral, ni medial. Asi, la localizacin del impacto de R puede constituir por si mismo un factor estabiliza- dor, desestabilizador o reestabilizador de la epifisis femoral Es importante que el fisiotetapeuta conoz ca la influencia que poseen la gravedad, el miisculo y la tensién capsuloligamentosa s0- bre la orientacién de R. a Influencia de la gravedad en la orientacion del empuje intraarticular A continuaciGn se describen diferentes formas de acci6n de la gravedad sobre el em- Biomecénica apicada INI Figura 1-9 puje intraarticular, sin tener en cuenta posi- bles acciones musculares. Las fuerzas gravitatorias son, por defini- cidn, verticales. Su reaccién en el suelo se da segtin cl eje mecénico del miembro inferior, quie pasa por el centro articular y por el eje medio del tobillo. Si el eje mecanico del miembro inferior esté en la vertical, las fuer- zas de reaccién del suelo se dardn en la ver- tical, dirigidas hacia craneal, en el cenit arti- cular, desencadenando respuestas musculares concretas segtin sea linea de gravedad pos- terior o anterior al eje transcoxofemoral (fig. 1-10). Siel eje mecdnico del miembro in- ferior esta en abduccién, las fuerzas de reac- Sn tendran una orientacion medial; si, por el contrario, esta en aduccién, estas fuerzas tendran una orientacion mas lateralizada (figs. 1-11, 1-12, 1-13 A, 1-14 y 1-15). En el caso del trabajo muscular de la ca: dera en dectibito lateral, con carga directa, la carga también da un empuje intraarticular de origen gravitatorio (fig. 1-10). La orientacién de este empuje es mas in- terna cuanto mas abducido esta el miembro inferior. Cuando el miembro inferior esta en aduc- cidn, la carga reduce el empuje intraarticular. Esta reduccin es maxima durante el trabajo muscular de los abductores en decbito la~BEE] | Fisioterapia analitica de la articulaci6n de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales 1 teral y en carga directa, y en bipedestacin Tensidn capsuloligamentosa & Figura 1-10 (fig. 1-10). y empuje intraarticular Cuando el eje mecanico esté en flexidn, la resultante es posterior y cuando esta en ex Toda puesta en tensiGn del manguito cap. tensién, la resultante es anterior (fig, 1-13 8). suloligamentoso genera fuerzas de compre- & Figura 1-11Biomecénica aplicada o \ e @ I | | he ot gle wl \f! r 1 { | | Figura 1-12 ~ = — ~— | @ | | : Figura 1-13 — - sin de la interlinea articular que contribuyen al empuje global de R En la cadera sana, la tensidn capsuloliga- mentosa aparece tinicamente en las amplitu- des maximas de la articulacién. En la cadera adhesiva, fibrosa o retractil, la tensisn puede ser muy precoz y mas constante. La orientacién del empuje intraarticular de origen capsuloligamentoso varia depen diendo de si el manguito es sometido a ten siGn total 0 parcial. En la figura 1-17 se visualiza la orientacin anatémica de las fibras capsulares. Cuando la tensidn es global, la fuerza generada se da se-HEED Fisioterapia analitica de la articulacion de le cadera. Bases, tecnicas y tratamientos diferenciales ») Figura 1-14 giin eleje del cuello femoral (Fig, 1-18); cuando Ta tensién es localizada, como por ejemplo, en la zona dorsal de la capsula, la fuerza se orien- ta ventralmente; cuando se localiza en la zona ventral de la cépsula, la fuerza resultante se orienta dorsalmente; si la tension se situa en la zona caudal, la resultante es craneal y la tension también, la resultante es caudal (fig. 1-19). Este fendmeno existe si la posicién del fé mur estira selectivamente de una parte de la cépsula, pero también en la retraccién pato- légica de una zona concreta del sistema cap- suloligamentoso. En posicién neutra, el manguito capsulo- ligamentoso tiene cierta tensién de base (pre- tensidn), al estar «retorcido» sobre si mismo (fig. 1-17), La posicién ancestral en cuadru- pedia relaja al maximo sus fibras. El empuje intraarticular de origen capsuloligamentoso se ve reducido a minimos en situaciones de flexion. Por el contrario, el movimiento de exten- sién aumenta la tensidn de las fibras capsulo- ligamentosas, intensificando el empuje in- traarticular. Los movimientos selectivos estiran zonas concretas de la cApsula. La abduccién estira Ja parte caudal; la aduccién, la zona craneal; la rotacidn medial, las fibras dorsales; mientras que la rotacién lateral tensa las fibras de la zona ventral de la articulacién. Figura 1-15Biomecénica aplcads IIR Oo 8 \ \ @ a ® e +S x Figura 1-16 La retraccién patolégica del manguito capsuloligamentoso determina un estado de tensién que se traduce en una presién intraarticular constante. Serd, evidente mente, el movimiento de flexidn el que re duciré esta compresién intraarticular. Esto explica la actitud antidlgica en flexion: la n de tensién de las fibras capsula res y, por lo tanto, de la presién intraarti cular. reduc La pérdida del paso posterior proviene de este estado patolégico. Las posturas en exten- sin constituyen téenicas de estiramiento glo- bal de la capsula articular, Si la retraccién capsular es selectiva, la orientacidn del cuello del fémur puede estar alterada, La retraccién craneal de la capsula limita la aducci6n, provoca abduccién del femur y variza el cuello de! fémur. Figura 1-174 Figura 1-18 La retraccién caudal limita la abduccién y provoca aduccién del fémur, valguizando el fémur. La retraccién dorsal provoca torsiGn ven- tral del cuello del fémur y orienta el empuje intraarticular hacia ventral. La retraccién ventral es menos frecuente, frontaliza el cuello del fémury recentra el em- puje intraarticular. Lo que precede indica que la fibrosis glo- bal del manguito capsuloligamentoso deter- minard una posicién viciosa en flexion, mien- tras que las retracciones selectivas daran sus propias componentes. | Tensién capsuloligamentosa y presién intraarticular Toda puesta en tensién del manguito cap- suloligamentoso genera fuerzas de compre- & Figura 1-19 HBB sicterapia analitica de la articulacién de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales sion en la interlinea articular. Estas fuerzas participan en la resultante global de las fuer- zas intraarticulares. En la cadera normal, la tension capsuloligamentosa regula también las amplitudes de movimiento de la cadera. En la cadera adhesiva, fibrosa, retréctil, la ten- sin puede ser precoz y ademas, constante. La orientacién de la presion de fuerzas in- traarticulares de origen capsuloligamentoso varia dependiendo de que la cdpsula esté glo- balmente o localmente en tensién, La figu- ra 1-17 visualiza la orientacion anatémica de sus fibras capsulares. Cuando la tensién es global, la presién se da segiin el eje del cuello femoral (fig. 1-18) Cuando la tensién es local, la presin se orien- ta centralmente sila tensi6n es posterior, dor- salmente si es anterior, cranealmente sila ten- si6n es inferior y caudalmente si es superior (fig, 1-19). Seguin sea la posicién dada al fémur, asi serd la tensién provocada en una parte muy concreta de la cdipsula y, por lo tanto, influira en la presién. Los mismos efectos se obten- dran en la retraccién patolégica parcial de la cépsula En posicidn neutra, la cdpsula articular se encuentra en estado de pretensién debido ala disposicidn oblicua de sus fibras (fig. 1-17).La posiciGn ancestral en cuadrupedia relaja com- pletamente dichas fibras. De este tiltimo as- pecto puede deducirse que la flexion de cade- ta reduce la intensidad de las fuerzas de compresi6n a sus valores minimos En cambio, la extension intensifica dicha presin debido al aumento de tensién de las fibras capsulares. Los distintos movimientos del fémur fa- vorecen la puesta en tensién selectiva de la cépsula. La abduccién estira la cdpsula infe- tior; la aduccién, la superior; la rotacién inter- na, la posterior y la rotaci6n externa, las fibras de la cApsula anterior. La retraccién patolégica del manguito capsuloligamentoso determina un estado de tensién que da una presién intraaticu- lar constante.Cuando la retraccién es global, la flexién de cadera reduce la intensidad de la fuerza presién, Este hecho explica el efecto antidlgi- co de la actitud antidlgica en flexion: reduc- cidn de la tensidn de las fibras y, por lo tanto, también de la presidn intraarticular. Este tiltimo hecho implica la pérdida del paso posterior. La posturas en extensién, sin embargo, estan indicadas para flexibilizar las fibras capsulares. Si la retraccidn fibrosa es selectiva en la cépsula, puede implicar consecuencias morfolégicas en el cuello femoral. La retraccién capsular superior limita la aduccién, abduce el fémur y variza el cue- Ilo del fémur. La retraccién inferior limita la abduccién, aduce el fémur y valguiza el cuello del fémur. La retraccién posterior provoca antever- sién en el cuello del fémur y orienta la presién ventralmente, La retraccién anterior es poco frecuente, y en caso de existir, frontaliza el cuello del fé- mur y recentra la presién en la articulacién Todo ello indica que la fibrosis global de! manguito capsuloligamentoso determina una posicidn viciosa en flexidn, mientras que las retracciones capsulares selectivas daran sus propias componentes viciosas. Conclusion La retraccién capsuloligamentosa global o selectiva determina una presi6n intraarticular que tiende a convertirse en constante. Esta fuerza de compresidn se suma a las de la gravedad y la contraccién muscular. La situacién es poco favorable para las superficies articulares. La relajacién muscular no asegu- ra, a priori, que la interlinea esté libre de com- presion. Cuando la retraccién es global, la direccién de la fuerza de compresién es practicamente Biomecénica aplicada ERI Ja misma que la del cuello del fémur. Cuando es selectiva, la direccién de la presidn es con- tralateral a la zona capsular puesta en tensidn (fig. 1-19). Las posiciones que aseguran la relajacién capsular son, por sistema, antidlgicas, por dos motivos claros: la relajacin capsular y la re- duccién de la presién. Sin embargo, dichas posiciones agravan la retraccién capsuloliga- mentosa La retraccién es global o posterosupe- rior en las coxartrosis penetrantes. La compresi6n se da medialmente, lo que agrava la tendencia patoligica de este tipo de caderas. La actitud antidlgica que adoptara poste- riormente serd en flexién, generalmente en posicién de rotacién neutra. La cadera artrdsica con desequilibrio in terno es tipica en los individuos lamados de tipo estatico, que aseguran su posicién bipeda gracias al iliopsoas, Este aspecto influye efec- tivamente en la actitud viciosa en flexién, de- bido al predominio del iliopsoas. También cabe mencionar en esta tipologia el hecho de que son individuos con cuellos femorales cortos y dngulos reducidos. La am- plitud de los desplazamientos epifisarios es menor que en los individttos con cuellos fe- morales largos y dngulos mas amplios. Por ello, la relajacién capsuloligamentosa seré mu- cho menor en el primer caso. La retraccién es posteroinferior en las coxartrosis expulsivas. La actitud viciosa sera en aduccién y rota~ cidn externa. La posicién antialgica relaja las fibras retraidas, pero acelera su retracci6n. La anteversion del cuello del fémur (pro- cedente de la rotacién externa) y la orientacién craneal de la cabeza del fémur (procedente de la aduccisn femoral) se unen para desestabi- lizar la cabeza del fémur centralmente y cra nealmente. Se instala as/ un ciclo patomeca- nico, unido a la retraccidn capsular posterior. Las posturas para estirar el manguito cap- suloligamentoso seran, consecuentemente, necesarias.HEBBBEE (Fisioterapia analitica de la articulacién de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales A Figura 1-20 Se trata de mantener posiciones en el limite del movimiento articular, con el ob- jeto de flexibilizary estirar la capsula glo- balmente o selectivamente. La tensién generada por esos estiramien- tos puede acentuar el dolor y aumentar la pre- sin intraarticular. Debera actuarse segtin la necesidad, estirando selectivamente o global- mente la cApsula, orientando el cuello del fé- mur para corregir la tendencia a la penetra~ cién 0 ala expulsién y, ante todo, asegurar una decoaptacién articular para inhibir las fuerzas de compresién, limitar el tiempo de compresién y tener en cuenta la intensidad del dolor, @ Acciones musculares y presién intraarticular La contraccién, la contractura y la fibrosis retrictil del misculo parti- cipan en la resultante intraarticu- lar de forma constante o temporal. La orientacién de la fuerza generada depende de la orientacién anatémi- ca del masculo y de su orientacién funcional. Se describen estos aspectos en los diferen tes misculos 0 grupos musculares periarticu- lares. iliopsoas y presién intraarticular En posicién neutra, el iliopsoas rodea ven- tralmente el cuello femoral y lo solicita dor- salmente (fig. 1-20 A y B). Es un estabilizador de la cabeza del fémur. En flexidn de cadera, el apoyo del iliopsoas sobre el cuello de! fémur disminuye, pero su componente longitudinal se inclina dorsal- mente. Aqui, sigue conservando su funcién estabilizadora (fig, 1-20 C). En extensién, el recodo del miisculo sobre el cuello femoral se acenttia, con lo cual sigue estabilizando la cabeza del fémur (fig. 1-20 D). La abduccién, la aduccién y las rotaciones modifican escasamente la funcidn estabiliza- dora del iliopsoas. Conelusiones sobre la funcién del iliopsoas Ammayor intensidad y mayor repeticién de la actividad del iliopsoas, mayor solicitacién dorsal de la cabeza del fémur. Si la actividad realizada genera contrac- ciones de ese mtisculo, existira una correctaestabilidad ventral a nivel de la cabeza del fémur. Esta indicado trabajar el iliopsoas en ca- deras que padecen desequilibrios anteriores (habituales en coxartrosis expulsivas) Una actividad constante del iliopsoas po- dria determinar el pinzamiento posterior de lainterlinea articular. Esto ocurre en las coxar- trosis penetrantes, tipicas en individuos de tipo estattico, en suspensidn sobre su iliopsoas. Es habitual en esta tipologia observar tendi- nitis en la inserci6n distal del iliopsoas (pun to de Layani o punto trocantéreo). Cuando aparece, determina un signo que preconiza la cadera penetrante. Otra caracteristica tipica de estas caderas es la actitud viciosa en flexién. La funcién de- termina un ciclo patomecanico que puede re- sumirse como sigue: el iliopsoas solicita cons- tantemente el femur en flexion y se retrae progresivamente; el paso posterior se reduce; la fibrosis retréctil de la cdpsula articular apa- rece con la consiguiente rigidez en flexi6n En estos casos, esta indicado reeducar una estitica en suspensién posterior, aunque no se modifique la estatica del individuo. Sim- plemente, se le proporcionan habitos postu- rales. Pueden aconsejarse, por ejemplo, posi- ciones en su trabajo que sitten su linea de gravedad por delante de sus caderas. Flexibilizar el iliopsoas constituye otra indicacién terapéutica. Se realizaran ejercicios de flexibilizacién de la extensidn y las posturas mantenidas. La cirugia propone la tenotomia, pero e una técnica valida tinicamente para coxartro- is penetrantes. Consideramos las tenotomias contraindicadas en caderas expulsivas, dada la funcién estabilizadora de este muisculo, ZEs el iliopsoas rotador interno 0 ex- terno? La opiniones varian segtin los diferentes autores. Los autores han observado que los indivi- duos que, con los afios, estén suspendidos so- bre sus iliopsoas, acaban con una posicin vi- ciosa en flexién y rotacién neutra Biomecénica aplicada Funcionalmente, no se considera, pues, al iliopsoas como rotador. El abanico de inser- ciones, tanto del iliaco como del psoas medial y lateralmente a la cabeza del femur, justifica ja accién puramente flexora de ese miisculo. Después de una posicién en sedesta- cién prolongada, las caderas de tipo ex- pulsivo pueden provocar algias por in- congruencia Este tipo de algias suelen tener su origen en el descentraje anterior de la cabeza del fé- mur en sedestacién. Realizar una contraccién isométrica del iliopsoas antes de levantarse ¢ iniciar la mar- cha puede constituir una maniobra de rear- monizacién de la cabeza del fémur. Aductores e isquiotibiales y su presién intraarticular En posicién neutra, el aductor largo, el aductor mayor y los isquiotibiales generan una fuerza intraarticular claramente ascendente. La flexién de la cadera orienta esta pre- én dorsalmente; la abduccidn, medialmen- te, etc,, siguiendo el principio de que esta pre- sién se da, aproximadamente, en la misma direccién que el eje mecdnico de la didfisis femoral (fig. 1-21). Unicamente la rotacién del fémur sobre su eje diafisario no variaré précticamente el im- pacto articular procedente de la contraccién de esos miisculos, El aductor corto da una presién intraarti- cular claramente interna. Este musculo es coaptador de la cabeza del fémur. Conclusiones sobre la funcién de los aductores y de los isquiotibiales En el misculo sano, la tensi6n proveniente de su viscoclasticidad no constituye un elemen. to importante en la presién intraarticular. Pero la contractura o la fibrosis retractil de los aduc- tores largo y mayor, y la de los isquiotibiales, determina una compresi6n intraarticular cuya(Se q Figura 1-21 intensidad y mantenimiento van a subluxar 0 luxar la cabeza del fémur cranealmente. Este es un factor importante de la cadera espastica y de la cadera expulsiva (contractu- ra de aductores). Este fenémeno se acentiia si los miisculos coaptadores de la cabeza del fémur (como los abductores o pelvitrocantércos) estan en re- poso, Esto ocurre en posicién de deeibito, donde los aductores ¢ isquiotibiales pueden, sin que su acci6n sea contrarrestada por los coaptadores, subluxar o luxar la cadera. Esto no sélo constituye un hecho tedrico ya que se puede constatar que, en un periodo prolon- gado en deciibito, una coxartrosis expulsiva se puede agravar rapidamente. La fisioterapia enfocada a la flexibiliza cién, la relajacién muscular, a su estiramiento yala colocacién del fémur en una posicién de WEE Fsioterapia analtice dela aticulacién de la cadera, Bases, técnicas y tratamientos diferenciales abduccién estaria indicada en estos casos. Las tenotomias y las infiltraciones de alcohol de esos mtisculos tienen intenciones similares. La arquitectura de la cadera del nifio se moldea siguiendo el ritmo de su funcién. Las contracturas de los muisculos mencio- nados anteriormente en el nifio espastico justifican las malformaciones del acetabu- loy de la epifisis articular. Atendiendo a que a modelacién funcional es el resultado de las solicitaciones que se ejer- cen en laarticulacién, esto justifica que el pre- dominio de los aductores y de los misculos posteriores del muslo determine una cadera expulsiva o su luxacion Pelvitrocantéreos y presién intraarticular Se comparan el piriforme, el cuadrado crural, los obturadores y los gemelos (fig. 1-22) con los mtsculos del manguito rotador del hombro. Igual que aquéllos, estos miisculos generan grandes fuerzas de coaptacién. La resultante de los vectores longitudi- nales de este conjunto muscular se orienta segiin el eje del cuello del fémur. Esto significa que segtin sea la orientacién que se dé al cuello del fémur antes de solicitar la contraccidn de los musculos pelvitrocanté- reos, se obtendra una presién intraarticular susceptible de recentrar la cabeza del fémur en caso de descentraje no estructural grave Mas adelante, en el capitulo dedicado a las distintas técnicas, se describen las aplicacio- nes prdcticas. Abductores y presién intraarticular E] eje longitudinal proporcionado por la contraccién de estos misculos se da también segiin el eje del cuello del femur (fig. 1-23). Orientar el cuello segtin las necesidades permitird variar la localizacién de la presién intraarticular,Biomecénica aplicada Figura 1-22 La accién coaptadora es evidente. El «del- toides gliiteo» no resulta un miisculo subluxa dor craneal como ocurria con el «deltoides es: capular», debido a la orientacién del cuello del fémur. Como conclusién, los ghiteos no son tini camente estabilizadores laterales de la cadera, sino sobre todo, estabilizadores de la cabeza del fémur. La orientacién de la fuerza intraarticular generada por ellos debe ser tenida en cuenta no sélo en el momento de dar estabilidad a la cabeza del fémur, sino también en el momen- to de la musculacidn de dichos musculos. De este modo, hay que tener en cuenta que la desrotacién del fémur corrige una orientacién demasiado centralizada del cuello consecuti- va, por ejemplo, a un gran angulo de antever- sin del cuello det fémur. Orientacién del cuello del femur y presion intraarticular La orientacién del cuello del fémur depen- de de cuatro factores: * Orientacion anatomica del cuello del femur, * Orientacién anatémica del acetdbulo. Figura 1-23 Orientacién funcional del cuello del fémur. * Orientacién funcional del acetabulo. Orientacién anatdémica del cuello del femur El cuello del fémur se orienta medial- mente y ventralmente. La orientacién medial viene representada por el angulo cervicodia- fisario; la orientaci6n ventral es debida al an- gulo de anteversién del cuello del fémur. Angulo cervicodiafisario (de 125 a 135°) se mide sobre la radiografia frontal, tomada con el fémur en desrotacién para colocar el cuello del fémur en un plano frontal (ver In= formacién radioligica en el capitulo 2). Un dn: gulo mayor de 135° marca una coxa valga, me- nor de 125°, una coxa vara. El angulo de anteversién del cuello (de 10a 25°) varia seguin la tipologia del individuo y con la edad, Se valora con la observacién craneal del cuello del fémur (fig, 1-24). te dngulo mide la torsién anterior de la epitisis sobre la diafisis del femur, La radiografia tomada segiin el indice de Muller, radiografia tomada en el eje de la did- fisis femoral, proporciona el angulo de ante- versién, midiendo el dngulo entre el eje del cuello y el oje transcondileoHEE] Fsicterapia analitice de la articulacién de la cadera, Bases, técnicas y tratamientos diferenciales Figura 1-24 Figura 1-25 Figura 1-26 Orientacién anatémica del acetabulo La cavidad acetabular se orienta caudal- mente (40°) y ventralmente (35°) (fig. 1-25). En el plano frontal, puede observarse que el cucllo de! fémur es pricticamente perpen dicular al acetdbulo (fig, 1-25), pero en el pla no sagital estd totalmente descentrado res- pecto a éste (fig. 1-26). Enel plano frontal, se observa un aspecto biomecdnicamente positive desde el punto de vista de la estabilidad; en el plano sagital es més bien negative. Las fuerzas generadas por los miisculos insertados sobre la epifisis del fémur, ghiteos y pelvitrocantéreos tendrén una orientacién claramente ventral, como resultado de la suma de los angulos de anteversién y de la apertu- ra anterior del acetbulo. Cuando cl dngulo de anteversién mide 15° y el angulo de ineli nacién ventral del acetabulo mide 35°, tene- mos 50° (fig. 1-26) de anteversin del eje del cuello en relacidn al plano de apertura del ace- tabulo, Es una neta invitacién al descentraje ventral de la cabeza de! fémur. La presién resultante es tanto mas ventral cuanto més grandes son los ejes de antever sidn y de apertura del acetabulo. Orientacién funcional del cuello del fémur Poder llegar a realizar una imagen tridi mensional de cémo queda situado el cuello del fémur segtin la posicién que adopte el fé mur adquiere una especial importancia para el fisioterapeuta a la hora de utilizar las fuer- zas musculares periarticulares para modelar el acetabulo o al rearmonizar la estabilidad de la cabeza del fémur. Cambios en la orientacién del cuello del fémur en posicién de reposo La abdu voca una presi én horizontaliza el cuello y pro n intraarticular de origen mus-Biomecénica aplicada (EI hs, ~ | NM | Figura 1-27 Figura 1-28 cular (periepifisarios) més medial (fig. 1-27). (fig, 1-28). Las consecuencias son similares a Las consecuencias son similares alas de una las de una coxa valga. coxa vara La rotacién lateral acentia el dngulo de La aduccién verticaliza el cuello y prove: anteversién mientras que la rotacién medial ca una presién intraarticular mas craneal lo reduce (fig. 1-29) Figura 1-294@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.La abduccién pélvica aumenta el angulo de cobertura lateral externo, mientras que la aduccién lo disminuye Larotacién homolateral reduce la orienta- ci6n ventral del acetabulo, favoreciendo la es tabilidad ventral de la cabeza del fémur; la ro- Sn contralateral la perjudica Conclusiones sobre fa orientacién del cuello del femur y del acetabulo La orientacién anatémica del cuello del fémur representa una primera condicién de coaptacién y estab dad de la cabeza del fémur. Esto se debe a que la componente longi- tudinal de los muisculos epifisarios se da se- gtin el eje del cuello del fémur. Enel plano frontal, De Séze considera que el eje del cuello del fémur debe pasar caudal- mente al reborde interno del techo acetabular (tig. 1-9). Una presién intraarticular més cra- neal determina una cadera expulsiva. El varo yel valgo de cadera modifican por ello el equi- librio medial o lateral de la cadera. Enel plano sagital, la amplitud del ngu- lo de anteversi6n influiré en el descentraje ventral de la cabeza del fémur, Este Angulo es muy grande en el nifio, y se reduce con el paso de los afios hasta la edad adulta. Es normal que el nifio realice una mar- cha en rotacién medial de caderas si su angu- Jo de anteversién esté muy aumentado. De ese modo, consigue reorientar su presién intraar- ticular. Teniendo en cuenta la observacién an- terior, debe concluirse que en un individuo con grandes angulos cervicodiafisarios y de anteversién del cuello del fémur, la presién intraarticular de sus masculos periepifisa- rios se localizara mas hacia la periferia del acetabulo. En un individuo con angulos re- ducidos, la resultante sera mas medial. Biomecénica aplicede Como la profundidad del acetabulo esta relacionada con la presién intraarticular, la gunda situacion seré mas favorable que la pri- mera. Este aspecto toma toda su importancia en el nifio, y también definira el tipo de artro- sis de cadera en el adulto, A los dos tipos humanos fundamenta- les les corresponden dos morfologias coxo- femorales distintas. Los individuos estaticos, con diafisis cor- tas y curvas raquideas aumentadas, poscen cuellos femorales cortos y angulos cervicodia- fisarios y de anteversién del cuello del fémur disminuidos. La presién intraarticular provi nente de los miisculos periepifisarios es muy medial. Estos individuos esculpirdn coxartro sis penetrantes. Los individuos dindmicos, con diéfisis seas largas y curvas raquideas desdibujadas, poseen grandes angulos cervicodiafisarios y de anteversién del cuello del fémur. Localizan Ja presién intraarticular de los muisculos cita dos craneal y ventralmente, Estos individuos moldean coxartrosis expulsivas. Si la gimnasia de educacién postural de cidiera un dia equilibrar las tendencias fun- cionales de la fisiologia humana, deberia tener en cuenta las morfologias fundamentales de cada individuo en particular. Este es, esencialmente, el objetivo de toda fisioterapia para evitar que la afeccién articu- lar acabe en una coxartrosis grave La cirugia ha encontrado aqui materia prima. Mediante ésta, se pretende reorien- tar el cuello femoral con la realizacién de las osteotomias. La varizacién, la valguizacién y la derro tacién influyen asi sobre la localizacién de la presién intraarticular de los musculos periar ticulares, Ademés, asegura la congruencia de los apoyos, el aumento de los brazos de palanca de ciertos misculos y la relajacién muscular. Mas adelante se revisa este tema. La fisioterapia s6lo puede influir mo- destamente en la orientacién estructural del cuello del fémur.Su accién queda limitada al perfodo infan til, con mucha paciencia... La correccién, la sobrecorreccién funcional y las ortesis corri- gen o limitan la dismorfia. El angulo de anteversion de 45° en el niio se reduce hasta alcanzar de 15 a 25° en el adul- to. Seguin los autores 25° en los individuos de tipo dindmico, 10° en los de tipo estatico. Eliliopsoas desempefa una funcién muy importante en el modelado del cuello del fémur. Los individuos estaticos tensan constan- temente sus iliopsoas. La solicitacién anterior sobre el trocanter menor (ver la orientacién de las trabéculas dseas de esta tuberosidad) da una tendencia a la detorsién de la epifisis. Por ello, el angulo de anteversién es menor en es- tos individuos en la edad adulta que en los in- dividuos de tipo dindmico (individuos suspen- didos mediante la musculatura posterior). La suspensin anterior, la linea de grave- dad posterior, deberd ser utilizada segiin esto para reducir el angulo de anteversién. Los individuos de tipo estatico con cue- llos femorales cortos centran el eje del cuello del fémur; los iduos de tipo dindmico con cuellos femorales largos y angulaciones mas amplias descentran el eje del cuello del femur. En los movimientos femorales, los prime- ros realizan desplazamientos de menor am. plitud que los segundos. Las zonas de di zamiento serdn, por lo tanto, menores en los primeros que en los segundos, Como si fuera debido al azar, las cabezas femorales de los primeros modelan la mitad de una esfera, mientras que los segundos modelan tres cuar- tos de esfera en la cabeza del fémur. Las luxaciones congénitas se tratan de forma precoz mediante sucesivas posicio- nes de reorientacién del cuello del fémur. Esto constituye la aplicacién de todo lo que se ha descrito. Existen tres tiempos: la flexién, la abduc- cién media y la rotacién lateral. La flexion orienta el cuello del fémur dor- salmente y reduce la verticalidad del cuello. BEEZ] | Fsioterapia analitica de la articulacion de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales Figura 1-36 La abduccién localiza la presidn intraarti- cular medialmente y menos dorsalmente, La rotacién lateral, manteniendo la abduc- cién media, asegura el recentraje maximo. La aduccién terminal en rotacién ex- terna puede implicar el contacto entre el trocanter menor y la tuberosidad isquia- tica (fig. 1-36). En estos casos, el fémur se convierte en una palanca que solicita la cabeza del fémur hacia la expulsién. Este hecho provoca cojeras muy importantes. La musculaci6n de los abductores de la cadera genera compresiones intraarticula~ res muy importantes en la interlinea arti- cular, provocando su pinzamiento. La lo- calizacién de estas presiones depende de la posicién del cuello femoral. Las figuras 1-37 resumen dichas acciones musculares. ‘A mayor abduccién, la presi6n intraarti- cular es mas medial; a mayor aduccién, mas craneal y lateral. La abduccién es una posicién adecuada para tratar caderas expulsivas, y la aduccién para tratar caderas penetrantes. La aduccién verticaliza el cuello femo- ral. Se sabe que la posicién viciosa de las caderas expulsivas se basa en la aducci6n y que existe una contractura de los adue- tores. Todos estos factores se suman para crear un ciclo patomecanico (fig. 1-38).El problema inverso es caracteristico de las caderas penetrantes. La fibrosis retractil de los abductores y la accién del iliopsoas al fijar una actitud en flexién aumentan el desequilibrio medial y dorsal. Las contracturas musculares que per- sisten en la posicién de reposo perpettian el desequilibrio articular. Esto justifica las técnicas de relajacién muscular, las posturas de decoaptacién de la interlinea articular, la balneoterapia, la apli- cacion de calor, y también las tenotomias, las infiltraciones de alcohol, etc. ® Sintesis de la presidn intraarticular R simboliza la sintesis de las diferentes presiones intraarticulares que modelan el ace- tabulo. Las fuerzas gravitatorias, capsuloliga- mentosas y musculares son las principales res- ponsables, Cada una de esas fuerzas es capaz de influir en la direccién de R y, por lo tanto, en la arquitectura articular, ya que se va mo: delando siguiendo el ritmo de su funcidn. La visualizaciGn de las trabéculas dseas de la epifisis femoral y del acetabulo sintetiza de ese modo R, Trabajar sobre las tres fuerzas citadas es un aspecto muy importante que se debe tener en cuenta en la fisioterapia de la cadera @ CUARTO ASPECTO DEL IMPACTO ARTICULAR: LA CONGRUENCIA Y LA INCONGRUENCIA DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES La forma esférica de la cabeza del fémur no es idéntica a la forma esférica del acetabu- Jo en la cadera normal, aunque se considera que ambas superficies articulares son con- gruentes, La forma esférica de ambas curvas articulares constituye una primera condicién de congruencia Existe una segunda condicisn: la concen- tricidad de sus curvas. Cuando el centro de Biomecénice aplicada LSI Figura 1-37 Figura 1-384@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Aqui, consideramos una asimetria de G de un tercio para la cadera derecha y de dos tercios para la cadera izquierda. + La carga se distribuye de forma inversa- mente proporcional a la distancia de G al centro articular. Esto supone 33,6 kg para la cadera derecha y 16,3 kg para la cadera izquierda * Deben afiadirse las tensiones musculares de equilibracién Tercera situaci6n: intensidad de las fuerzas de compresién de la interlinea ar- ticular cuando el individuo esta de pie en apoyo monopodal. La figura 1-50 presenta esta situacién. Esta situacién corresponde a lo que clasi- camente se conoce como «balanza de Pauwels». La linea de gravedad se sittia en el aplomo del pie de carga y medialmente a la cade ra portadora, dando lugar a una palanca. El equilibrio lateral de la pelvis se da gra sa la contraccién de los abductores (fig, 1-50 A). El brazo de palanca de la carga es la per- pendiculara la linea de gravedad, que pasa por el centro articular (0, en la fig. 1-5) B), El brazo de palanca de los abductores es la perpendicular al vector muscular que pasa a su vez por el centro articular (fig. 1-5) B). Biomecénica aplicada EAI * Para Pauwels, la longitud de los brazos de palanca de la gravedad y muscular seria de 3. 1a favor del de la gravedad. Para garantizar el equilibrio lateral de la pelvis, los abductores deben contraerse con una fuerza tres veces superior a la fuerza de gravedad Algunos autores cuestionan estas propor- ciones. Segtin ellos, la carga tendria un mo mento articular de menor valor, y la contrac- cidn de los abductores no tendria que ser tan importante. La longitud del brazo de palanca de los abductores de la cadera también influye en la cantidad de fuerza de su contraccin. Para un mismo grado de inclinacién, un cuello femoral largo sera més rentable que un cue- Ilo femoral corto (fig. 1-50 B): la coxa vara aumenta el momento de accién muscular (fig. 1-50 C) y Ja coxa valga lo reduce (fig. 1-50 D), La anteversién del cuello fe moral disminuye la longitud funcional del brazo de palanca (fig. 1-50 E), y derrotar el fémur aumenta el brazo de palanca de los abductores. Sea como fuere, ya que el equilibrio late- ral de la pelvis esté controlado por la contrac- cidn de los abductores, la intensidad de las fuerzas de compresién de la interlinea sera el resultado de sumar la carga y la respuesta muscular de equilibracién Gee & Figura 1-50Siguiendo la teor‘a de Pawels, segiin la cual la proporcién de los brazos de palanca es de 1a 3, el resultado serd la suma de los 50 kg del peso del tronco y de] otro miembro inferior, mas los 150 kg de fuerza muscular, es decir, 200 kg com- primiran la interlinea articular. Los vectores de fuerza permiten ver su resultante (R). Si el sistema esta en equili- brio, R pasard justo por el centro articular (fig. 1-50 A). Conclusion En apoyo monopodal, se cuatriplica la compresién de la interlinea articular cuando la longitud de los brazos de palanca dela car- gay del misculo equivale 3 a1 Para un individuo cuyo tronco y miembro inferior sin apoyo pesan 50 kg, 200 kg com- primirian la interlinea articular, si se dividen los 200 kg por los 12 em’, 200/12, la compre- sidn seré de 16,6 kg/cm?, ‘Acercar la linea de gravedad a la cadera reduce la respuesta muscular de equilibracién y, por lo tanto, también la compresién de la interlinea articular. Pesar 10 kg més cuatriplica esta carga en la cadera; asi: (60 kg + (60 x 3) (respuesta musculan)]/ 12 em? = 240 kg/12 em? = 20 kg/cm? He aqui una de las razones por las cuales los individuos obesos se ven afectados pre- cozmente por la coxartrosis y por qué se les debe aconsejar adelgazar. Alargar el cuello femoral reduce la com- presién de la interlinea disminuyendo la res- puesta muscular de equilibracién. Este au- mento de longitud puede ser estructural o funcional. A menudo, la cirugia busca este ob- jetivo. En fisioterapia, la abduccién del miem: bro inferior y la rotacién interna (esta ultima frontaliza el cuello del fémur) permiten au- mentar la longitud del brazo de palanca de los abductores. HERES) isicterepia analitica de la articulacion de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales A Figura 1-51 Cuarta situacién: intensidad de las fuer- zas de compresién de la interlinea articular cuando el individuo est de pie, en apoyo monopodal y con un apoyo contralateral sobre un bastén. La figura 1-51 muestra la situacién. Suponemos una carga de 50 kg y la linea de gravedad situada de tal forma que G-O (brazo de palanca de la gravedad) y B-O (brazo de palanca del bastén) valgan res- pectivamente 1 y 4. + Lapalanca es del tipo interresistencia, + Cual debe ser la fuerza ejercida sobre el bastén para que los miisculos abductores de la cadera no intervengan? * (Cudles la presidn ejercida sobre la cade- ra en esa nueva situacién? ‘© Lacarga, multiplicada por su brazo de pa- lanca debe ser igual a la fuerza ejercida sobre el bastén por su brazo de palanca: 50 kg x OG =X x OCBiomecénica aplicada o ° D | 8 (> Fi wo ob ~~, )) 8 a) GY 4esf = re& Wie Figura 1-52 es decir, siguen existiendo contracciones musculares 50 kg x 1 =X x 4, X=50 kg/d = 12,5 kg * La fuerza sobre el bastén es de 12,5 kg, v la presién sobre la cadera (50 kg-12,5) es de 37,5 kg. Conclusion La utilizacién del bastén del lado opuesto a la cadera portadora reduce en gran medida las fuerzas de compresién sobre la cadera ya que la estacién unipodal sin bastén daba 200 kg de compresidn sobre la interlinea En la realidad, la compresion es ligera- mente superior a los 37,5 kg tedricos ya que ermitentes. Separar el bastén del cuerpo permite re- ducir la fuerza con la que el miembro superior debe empujar sobre el bastén. Asi, 50x 1 Xx 5, es decir, X = 50 kg/5 = 10 kg. Debe utilizarse este recurso cuando el pa~ ciente carece de fuerza suficiente en el miem- bro superior. La prictica muestra que, para ser funcional, la fuerza descendente del miembro superior no debe exceder los 12,5 kg El control puede realizarse apoyando el bastén sobre una balanza. Caminar acercan- do el bastén al eje medio del cuerpo es inefi- caz, Acercar la linea de gravedad al miembro inferior portador es muy eficaz. No deben ol- vidarse estos aspectos en la reeducacisn de la marcha con bast6n contralateral.iNo abandone nunca el bastén!, escribia enclave de humorel inglés Blount, adagio que respetan escrupulosamente los coxartrésicos en sus estados incipientes... jsujetindolo con el antebrazo! Quinta situacién: intensidad de las fuerzas de compresién de la interlinea ar- ticular cuando el individuo esta de pie en apoyo monopodal y en apoyo homolateral sobre un bastén. La figura 1-52 A muestra la situacion, + La localizacién lateral de la linea de gra- vedad es debida a la flexién lateral del tronco, es decir, a la cojera en Trendelen burg invertida * Supongamos que la distancia de la carga al centro articular sea 1 y que la distancia de la linea de gravedad al apoyo sobre el bastén vale 2. A Figura 1-53 REED] Fisicterapie analitica de la articulacién de la cadera. Bases, técnicas y tratamitentos diferenciales Fs una palanca de interresistencia. La ca- dera soportard dos tercios de la carga y el bastén un tercio. De ello resulta que 50 kg/3= 17 kg de fuerza sobre el bastén. Este valor sobrepasa, en mucho, las posibilidades funcionales de un individuo normal. * Sila linea de gravedad se lateraliza més, la fuerza sobre el bastén aumenta mas to- davia. Por lo tanto, debe separarse el bas- tén del cuerpo. Conclusién La utilizacién del bastén del lado del miembro inferior lesionado es menos eficaz que en el lado contralateral Esto se debe a la distancia tan reducida que existe entre el apoyo coxofemoral y el apo yo sobre el bastén. El brazo de palanca de la fuerza sobre el bastén es demasiado corto. Cuando es necesario utilizar este tipo de apo- yo, la rapidez del apoyo es obligada si se desea que sea eficaz Un desplazamiento lateral del tronco de- masiado amplio determina la respuesta de los abductores, aumentando la presi6n intraarti cular (fig. 1-52 B). Una lateralizacién pobre de la linea de gravedad provoca ineficacia del bastén, ya que la descarga articular es minima, Una lateralizacién amplia de la linea de gravedad aumenta el apoyo sobre el bastén sobrepasando las normas aceptables. El trabajo muscular de los depresores del hombro, el dorsal ancho, el triceps braquial y de los flexores de los dedos, del carpo y de los interescapulares debe ser tenido en cuenta. Sexta situacién: intensidad de las fuer- zas de compresién de la interlinea articu- lar en el equilibrio sagital del cuerpo en posicién de bipedestacién. « Normalmente, la linea de gravedad se si- tiia en subaplomo anterior o posterior del centro articular de la cadera (fig. 1-53).El momento de la carga es relativamente minimo. Las respuestas musculares de equilibracién sagital de la pelvis acentdan poco la compresién de la interlinea en po- sicidn de bipedestacién. + Elretroceso de la pelvis respecto al aplo: mo podal aumenta el momento de la car- ga. Provoca una respuesta muscular de equilibracién que aumenta la compresién de la interlinea articular en posicién de bi pedestacién * La flexién de las rodillas mejora en estos casos la situacién biomecdnica de la cade- ra pero altera la de las rodillas. Séptima situacién: intensidad de las fuerzas de compresién de la interlinea ar- ticular en el equilibrio sagital del cuer- po en una posicién de flexién anteri tronco. La figura 1-54 muestra esta situacién. La linea de gravedad cae en el aplomo de los pies. © Aparece un desaplomo respecto a las ca- deras. © Elbrazo de palanca de los ghiteos y de los isquiotibiales aumenta debido a la ante- versién pélvica ‘Las fuerzas de compresién aumentan con respecto a la posicién de bipedestacién. Octava situacién: la intensidad de las fuerzas de compresién de la interlinea ar- ticular en la abduccién maxima de cadera aplicada de forma pasiva. + Laabduccién maxima tensa las fibras cap suloligamentosas inferiores de la cadera (fig, 1-55), Aquino se tienen en cuenta las fuerzas viscoelasticas del muisculo. © Siel punto de aplicacién de la fuerza ab- ductora se localiza en el tobillo, el brazo de palanca de la fuerza ejercida es clara- mente mayor que el de la resistencia (60m contra 4 cm) en una proporcién de 15 a1 (fig. 1-55). Biomecénica epiicada ESRI fa, a x si Figura 1-54 © Esto provoca un gran aumento en la ten sidn resultante de las fibras capsulares aunque la fuerza aplicada sea minima. * Latensién capsuloligamentosa nos da una componente longitudinal de compresién (fig. 1-55). © En dectibito supino, una abduccién de 5 kg aplicando la fuerza perpendicular mente al eje del miembro inferior da una sién de 5 x 60/4, es decir, de 75 kg, de zales, la mitad comprimen la interli- nea articular.Conclusién Se deben tener en cuenta las fuerzas de compresién en las posturas de estiramiento capsuloligamentoso. Estas técnicas aumentan la compresién de la interlinea articular. La constancia de apoyo favorece poco la nutricién de las superficies articulares. ‘Técnicamente, este hecho obliga a pre- ver una componente longitudinal de de- coaptacién en el mantenimiento de las pos- turas. Si se observa la figura 1-55, el 50% de las fuerzas de abduccién se transforman en com- ponente de compresion. Para reducir dicha compresion deberd introducirse una fuerza de decoaptacién. En los montajes de posturas con poleas, la primera polea deberd estar colocada ligeramente oblicua respecto al eje mecanico del miembro inferior. Esta aclaracidn explica la aparicién de las algias que a menudo se observan en las pos- turas mantenidas, que no son unicamente de insercién o por tensién capsuloligamentosa, sino que también pueden ser algias de apoyo cartilaginoso en el caso de que estos tejidos estén ulcerados, Se analizard de nuevo este hecho en el es- tudio de las diferentes técnicas, Conclusién-sintesis en lo referente alas fuerzas de compresién que solicitan la in- terlinea articular. La intensidad global de las fuerzas de compresién que solicitan la in- terlinea «cefaloacetabular» es el re- sultado de la suma de las fuerzas de gravedad, las contracciones, las con- tracturas y las fibrosis musculares junto con las tensiones capsuloliga- mentosas patolégicas o fisiol6gicas (las fibrosis) y el estiramiento fun- cional en carrera externa. HET] | Fisicterapia analttica de la articulacion de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales Cuando la linea de gravedad del cuerpo esta en el subaplomo de las articulaciones coxofemorales, las fuerzas de compresién a nivel de la interlinea son poco intensas. Cuando la linea de gravedad no est en subaplomo con las articuilaciones coxofemo- rales, el aumento del momento de la carga y Jas respuestas musculares de equilibracién in- crementan claramente las presiones. Reducir o suprimir las acciones muscula- res de equilibracién, ya sea reduciendo el bra- zo de palanca de la carga, por aumento del brazo de palanca del masculo, con apoyo so- bre un bastén o por otro medio, esta total- mente indicado. De ese modo, la marcha en Trendelenburg invertida permite reducir las fuerzas de com- presién limitando la intervencién muscular. Los instrumentos llamados de descarga tie- nen también dicho objetivo. El Hohmann, por ejemplo, ayuda a estabilizar la pelvis y reduce Ta accién muscular, no traslada la carga a nivel de la rodilla, como ereen algunos autores. Se analizard de nuevo este aspecto en el estudio de este aparato. En las posturas para el estiramiento cap- suloligamentoso, la compresion de la inter linea articular puede ser muy intensa. Ade- mis, al ser constante, nunca podra olvidarse a decoaptacién. Hacerlo seria un error muy grave. @ SEXTO ASPECTO DEL IMPACTO ARTICULAR: LA REPARTICION DE LAS FUERZAS DE COMPRESION SOBRE LA SUPERFICIE DE APOYO En la cadera normal, la reparticin de las fuerzas de compresién es arménica. Cada centimetro cuadrado soporta una presién similar. La resultante global de la fuerza intraarticular, R, transita tal como Io demostr6 Pauwels, por la cortical interna del fémur, hasta alcanzar el centro articu- lar, Esta disposicién corresponde al centro de la superficie de apoyo (Fig, 1-56).Biomecénica apicade EI o o Figura 1-56 Esta situacién corresponde a un abanico trabecular que se relaciona con la zona de equilibrio. La compresién y descompresin se distribuyen correctamente sobre la superficie articular cartilaginosa. Sila resultante de las fuerzas de compre- jén deja su posicién centrada para inclinar- se medial (fig. 1-56 B), lateral (fig. 1-56 C), ventral o dorsalmente, el espectro de la repar- ticién de fuerzas mostrard fuerzas de compre- sin aumentada en el lugar donde la resultan- te de las presiones se aproxima al techo acetabular. La fuerzas de compresion se redu- cirdn en el lugar donde la resultante se aleja del techo acetabular. En cualquier caso, la ar- quitectura trabecular y la vida tisular del car- tilago se verdn alteradas. El hueso prolifera en las zonas en que las. presiones son insuficientes. Intensificard su trama, se esclerosard y luego realizard proce- sos geddicos en las zonas de mayor presién A nivel del cartilago articular, la hipopre. sin provoca un aumento de la vascularizacién subcondral y la penetracion progresiva de ar- teriolas en la base del cartilago articular. Este proceso patoldgico de vascularizacién progresiva del cartilago determina su deterio- ro. Existe un antagonismo fisiolégico entre la irrigacién sanguinea y la vida de los tejidos cartilaginosos no vascularizados. Los tejidos cartilaginosos inician, pues, su deterioro donde las presiones son menos in- tensas y menos constantes. El deterioro va desde la periferia hacia el centro, La hiperpresién también desempefia una funcién mecdnica en los procesos de deterio- ro de las superficies articulares. Los cartilagos uleerados cambian su aspecto debido al ras pado ejercido por el aumento de presidn. Conclusion Las caderas con desequilibrio externo lo- calizan R ventral y lateralmente. Como con~ secuencia, habré una hiperpresion anteroex- terna y una hipopresién interna Las reacciones patoldgicas dseas y cartila~ ginosas seran la esclerosis externa y anterior del techo, el pinzamiento externo de la inter linea articular, la ocupacién del fondo y la zona posterior del fondo acetabular por el hueso y la geoda en espejo en el cenit externo. Se trataran estos aspectos de nuevo en el estudio radiolégico de la cadera artrésica en desequilibrio externo. Las caderas con desequilibrio interno se caracterizan por una localizacion medial de R (fig, 1-56 B). El pinzamiento interno de la in terlinea y su esclerosis, las geodas repartidassobre el conjunto de la superficie articular, el cotilo rodeado por un borde osteofitico y el bostezo externo de la interlinea articular ca- racterizan dicha situacién. El problema de las presiones intraarticu- lares interesa no solamente la intensidad, sino también el modo de reparticién de esas pre- siones. La localizacién del impacto acetabular de R tiene una funcién muy importante. Se debe pensar en todos esos aspectos para influir so- bre la vida tisular. La armonia en la reparti- ciGn de las presiones intraarticulares es siné- nimo de armonia en la vida tisular. Todo ello constituye una razén mas para afirmar que la reeducacidn de la cadera no debe ser pensada nicamente como una reeducacién funcional global, sino también como la recuperacién de la calidad biomeednica reequilibradora de la funcién 1 SEPTIMO ASPECTO DEL IMPACTO ARTICULAR: LA CALIDAD DE LOS TEJIDOS ARTICULARES Y PERIARTICULARES La calidad de los tejidos articulares influye sobre la calidad del impacto arti cular, Una superficie cartilaginosa clistica es ca- paz de amortiguar las fuerzas de compresién ¢jercidas por la carga, lo que no ocurre en el cartflago articular degenerado. Una capsula articular fibrosa genera, al fi- nal del movimiento, fuerzas de compresién intraarticular mas importantes que una cdp- sula normal. Un misculo contracturado mantiene la in- terlinea articular bajo presién constante; no ‘ocurre asf en un miisculo cuya viscoelastici- dad es normal. La concordancia de los apoyos distribuye perfectamente las fuerzas de compresisn, lo que no sucede en la incongruencia articular. La funcién y la reeducacién deben tener en cuenta estos estados tisulares. Es inte- Fisioterapia analiica de la articulacidn de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales resante recordar cémo viven, se recuperan 0 se deterioran los tejidos articulares y pe- riarticulares. A continuaci6n se describen las consecuencias funcionales y fisiotera- picas No se trata aqui de analizar la bio- quimica tisular, sino de resumir los grandes mecanismos de la vida car- tilaginosa, 6sea, capsular, ligamen- tosa y muscular. Cartilago El cartilago articular sano posee tres cua- lidades: clasticidad, gran resistencia y un co- eficiente de deslizamiento extremadamente bajo. La tiltima cualidad permite un desliza- miento sin calentamiento de las superficies articulares. La elasticidad del cartilago no tiene como Linico efecto amortiguar los choques, sino me- jorar la imbibici6n sinovial de las células car- tilaginosas mediante la compresion-descom- presién de los tejidos. Por las fricciones que determina y las pre siones-depresiones que genera, el movimien- to influye en la vida de los condrocitos y, como consecuencia, en la calidad de la sustancia fundamental que forman. El movimiento es- timula de ese modo la secrecién del liquide: sinovial. Las experiencias de inmovilizacién arti- cular han demostrado que la ulceracién del tejido aparece en las zonas de apoyo constan- te. Estas lesiones son comparables con las de la artrosis. La retirada de la inmovilizacién y la mo- vilizacién articular permite cierta reversibili- dad de esas lesiones si no son muy graves. stos mecanismos de regeneracin son mds evidentes en individuos jovenes, y se duda que sean posibles en personas mayores.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.fibrosa, Deberd tenerse en cucnta la gran sensibilidad del manguito capsular, que a menudo representa la causa de la actitud an- tidlgica. Misculo Los miisculos que solicitan la cadera se pueden clasificar en dos grupos: los mo lizadores del fémur y los estabilizadores de la cabeza del fémur. Creemos que asf debemos ver esta mus- culatura, a pesar de que los miisculos estabi- lizadores sean también movilizadores y cier- tos misculos movilizadores participen en la estabilizacién. Esta forma de abordar el pro- blema permite no olvidar en ningtin momen- to un aspecto esencial, la estabilidad artict- lar, Es importante recordar que los miisculos proximales, los que se insertan sobre la epifi sis femoral, son, ante todo, coaptadores y, por To tanto, estabilizadores de la cabeza del fémur si el eje de! cuello femoral se encuentra co rrectamente centrado 0 sobrecorregido en el momento de la contraccién muscular. La com- ponente longitudinal de estos misculos se orienta segiin el ee del cuello femoral. Una musculatura periarticular sana, rela- jada, descontracturada, fuerte, resistente y con una coordinacion neurolégica perfecta es im- prescindible para una vida articular normal. tas condiciones son necesarias para la armonia tanto estructural como biomecanica. La vigilancia muscular controla la articu- lacidn y evita el traumatismo articular. La compresién-descompresién alternativa de la interlinea articular se debe, en parte, a la contraccién-relajacién muscular. Una de las consecuencias es fa imbibicién cartilaginosa. La pérdida de esas calidades crea el inicio del deterioro articular ya largo plazo la ulee- raci6n cartilaginosa por constancia de apoyo. Esto ocurre en las musculaturas que han per- dido su elasticidad, las musculaturas fibrosa- das, retraidas 0 contracturadas. Biomecénica aplicada Aligual que no debe olvidarse el bastén, tampoco hay que olvidar el muisculo. Debe pro: curarse que el misculo sea flexible, descontrac- turado, fuerte, resistente y perfecto desde el punto de vista de la neurocoordinacién. La fisioterapia es capaz de influir facil- mente en la calidad del mtisculo; representa la gran posibilidad terapéutica. La fisioterapia de la cadera encuentra en este aspecto su jus- tificacién terapéutica por encima de su jus ficacién funcional. El examen muscular representa una parte muy importante en el examen fisio- terapico. Deben localizarse los muisculos hiperténi- cos y los contracturados, juzgar su estado fi- brético, controlar si las algias provienen de la ‘masa muscular o de sus inserciones; averiguar qué miisculos alteran la dinamica articular; determinar cudles afectan negativamente la interlinea articular o los que desorientan la resultante intraarticular; debe conocerse su fuerza, ete. La constancia de la compresién de Ia interlinea articular representa un factor susceptible de generar el si- guiente ciclo patolégico: dolor ar- ticular, contractura antidlgica que acenttia la compresién de la inter! nea articular, aumento de! dolor y, como consecuencia,incremento de la contractura muscular. Este ciclo de autoagravacién conduce a la degeneracién muscular, a su fibrosis, asi como aa fibrosis capsuloligamentosa, Anular el es pasmo muscular seré de gran eficacia. Todo ello justitica las siguientes técnicas * El masaje muscular para descontracturar el misculo y flexibilizarlo. * Elreposo articular La relajacion voluntaria Elcalor y la balneoterapia* Las tenotomias capaces de eliminar la ten- sién muscular. * Las intervenciones quirtirgicas que pro- curan la relajacién muscular sin desinser- tar el mésculo (cepillado, etc). + Larecuperacién muscular en flexibilidad, fuerza, fatigabilidad, y la reequilibracion de los antagonistas. La contractura muscular puede prove- nir de distintas causas. Hay que tenerlo en cuenta si queremos recuperar el miisculo. Un misculo sometido a exceso de tensin (situacién funcional anormal) responde con una contractura. Si las inserciones estén de- masiado cerca, se obtiene la misma respuesta. Esla contractura miotitica. Las posiciones vi ciosas modifican la separacién fisiologica de las inserciones musculares, pudiendo generar estos fenomenos. El dolor muscular o articular determina otro modo de rigidizacién del miisculo, la con- tractura antidlgica, que inmoviliza la articu- lacidn para procurar la antialgia, La posicién de inmovilizacién no suele coincidir con la posicidn neutra o de referencia. La actitud vi- ciosa suele ser la consecuencia progresiva de la contractura antidlgica Asi, en las caderas expulsivas, generalmen- te existe contractura de los aductores y posicién de rotacién externa. Consecuentemente, los aductores pasan a participar en el movimiento de flexin. Es un modo de sobreactivacién fun- cional para una musculatura que no esté fisio~ logicamente preparada para ello. Ala contractura antidlgica se le afiade, de forma progresiva, la contractura por fatiga. En estas circunstancias, puede aparecer el dolor de insercién, que a su vez agrava la propia contractura. Apareceran degeneracién y atto- fia muscular, y todo ello conduce a la fibrosis intersticial. Pueden iniciarse procesos parecidos en los excesos de vigilancia muscular en caderas inestables. La necesidad de equilibrar una componente de cizalla externa o anterior € habitual en la cadera expulsiva. La sobreacti- THRE) Fisioterapia analitica de la articulacidn de la cadera, Bases, técnicas y tratamientos diferenciales vidad funcional del musculo consecutiva al estado patomecdnico conduce a la degenera- cidn fibrtica mencionada. La induracién anormal del musculo que se observa en los estados de gran fatiga mus- cular seria debida a un desequilibrio metab6- lico, Teoricemos un momento... La contraccién muscular proviene del acor- tamiento simultaneo de miles de miofibrillas de una o de varias unidades motrices. El acor- tamiento se debe al cabalgamiento de los fila~ mentos de actina y miosina. La fibra recupera su longitud normal cuando los puentes entre las fibras de actina y miosina desaparecen. Es la relajacién muscular. Ambos fendmenos ne- cesitan energfa para poder realizarse, provinen- te, mayoritariamente, del adenosin trifosfato (ATP). Sila contraccién se mantiene durante un espacio de tiempo prolongado, el miisculo ago- ta su ATP. y aparecerd la contractura. Seguin Weber, un misculo puede encontrarse en es- tado de contractura por déficit de ATP. ‘sto justifica las técnicas de renutricién muscular de los grupos contracturados (ma- saje, calor, etc). En cuanto a las téenicas de relajacién, su eficacia sdlo es efectiva si la musculatura estd en un equilibrio bioquimico que permita su relajacién. La contractura también puede estar rela- cionada con una patologia nerviosa. Es el caso, que se describe mas adelante, de las ca- deras espasticas (ver Tratamientos diferenciales, cap. 5). La accién muscular modela la arquitec- tura acetabular y epifisaria. En la infancia, la profundizacién del coti- lo proviene de la accién de R, y se sabe que R depende de las fuerzas de gravedad y de las fuerzas musculares. La eficacia de estas fuerzas musculares en. la modelacién acetabular se define por su in- tensidad, constancia y direccién. Del mismo modo, el recodo del angulo de inclinacion y de anteversion del cuello del fé- mur también dependen de las fuerzas mus- culares y no sdlo de las gravitacionales.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.del ghiteo controlando el deslizamiento arti- cular, y solicita la rotaci6n interna-externa pa- sivas de la cadeta, con la rodilla en flexién, puede aparecer el signo de rodamiento 0 de cojinete de bolas. E! fisioterapeuta siente un roce anormal a nivel de la interlinea articular. Cabe recordar que las angulaciones de la cadera normal son ligeramente diferentes en el nifio que en el adulto, a veces, mas amplios en los individuos laxos o las mujeres que en los individuos tonicos 0 en los hombres. La musculatura debe relajarse antes de cualquier examen, el miembro a explorar en suspensién pasiva por parte del fisioterapeu- tay la pelvis fijada. En el examen de flexoextensién de la cadera, se debe conservar la lordosis fisio- l6gica. La modificacién de ésta durante el movi- miento indica que el movimiento de la cadera legé a su limite, y la amplitud restante perte- nece al raquis. El ojo del fisioterapeuta o su mano controlan, pues, la lordosis lumbar en e| transcurso del movimiento de exten- sidn-flexién del miembro inferior. @ EXPLORACION MUSCULAR El examen de la musculatura comporta va- ios aspectos: Estudio de la sensibilidad muscular. Estudio de su flexibilidad. Exploracién del volumen muscular. Examen de la fuerza muscular, Estudio de la fatigabilidad muscular. La sensibilidad muscular ya se ha estudia- do en la exploracidn de las algias. m@ Estudio de la flexibilidad muscular El estudio de la flexibilidad muscular se dirige, sobre todo, a los isquiotibiales, al ilio- psoas, a los aductores y a los abductores. HBBED] (Fisioterapia analitica de la articulacion de la cadera. Bases, técnicas y tratamientos diferenciales. La flexibilidad comprende la existencia de contractura, espasma, la liberacién por sindro- me extrapiramidal, la rigidez muscular, etc. Deben diferenciarse dos situaciones dis tintas: * Lafalta de flexibilidad muscular por la fal- ta de relajacién de los tejidos musculares, fibrosis o retraccién fibrosa. * La falta de flexibilidad muscular por inter- vencién neural, contractura antialgica, contractura de estabilizacidn, espasticidad origidez. En el primer caso, se trata de la degenera- cidn estructural; en el segundo, de la exage- racién del reflejo miotatico, la liberacién me- dular, la falta de mielinizacion, el reflejo Algido, la aproximacién o separacidn excesivas de las inserciones musculares. El examen pasivo de la flexibilidad muscular se realizaré de forma diferen- te cuando se trate de interrogar la calidad fisica del masculo, su viscosidad, o bien cuando se trate de provocar 0 acentuar la respuesta neurolégica que acentue la con- traccién patolégica. El examen pasivo de la retraccién fibro- sa se realiza mediante una movilizacion Jenta, que no provoque el reflejo miotatico. Aqui, la limitacion aparece progresivamente. Casi no se percibe al iniciar el movimiento de puesta en tensin pero, en su limite de exten- sibilidad, la resistencia crece répidamente para impedir el movimiento bruscamente. El examen pasivo de las rigideces neu- roldgicas presenta un triple aspecto segin se trate de una contractura antidlgica, de una espasticidad 0 de una rigidez. La contracturas antidigicas, que general- mente ceden si se les asegura una posicién antidlgica y se les realiza un suave masaje, pueden desaparecer si el movimiento les ga- rantiza condiciones antidlgicas. Dichas con- tracturas se acenttian si el movimiento au- menta el dolor. La contractura puede aparecer sea cual sea la angulacidn afectadaEl examen de la espasticidad y de la rigi- dez muestra caracteristicas diferentes, aunque ambas tengan su origen en un reflejo miota- tico exacerbado. La espasticidad se caracteriza por una respuesta muscular que no se presenta més que si la velocidad de estiramiento es ripida. La rigidez no exige dicha rapidez en su aparicién. En a practica, esto significa que la espas- ticidad no puede responder a un movimiento brusco cuando el misculo estd en carrera in- terna, sino que aparecera a partir de cierta angulacién. Esta angulacién se conoce con el nombre de dngulo de strech, Angulo de strech reflejo. En un paciente dado y para un mticu- lo determinado, este angulo es constante. Una vez sobrepasado este dngulo, la respues- ta de hipertonia muscular cede. Incluso po dria existir un misculo hiperextensible. Lo més frecuente, ya que el miisculo esta posi cionalmente acortado, es encontrar situacio- nes de retraccién muscular fibrotica (estruc: tural). La rigidez por respuesta de «hipertonia» de origen neuroldgico se caracteriza por una resistencia al movimiento de estiramiento a lo largo de todo el movimiento, tanto al inicio como al final del estiramiento ripido. Si el movimiento pasivo de estiramiento rapido cede en una angulacion determinada, y se rei- nicia de forma brusca el movimiento, se des- encadenard de nuevo la respuesta muscular exactamente igual que al inicio del movimien- to. El retroceso del movimiento dara exacta~ mente las mismas reacciones. Se trata de la rigidez conocida como «en rueda dentadar «0 en tubo de plomo». En el examen pasivo del misculo, se debe procurar iniciarlo desde una posicidn de rela- jacién. Dependiendo del miisculo que se quie- ra estudiar, cl trabajo se realizar como sigue Para los isquiotibiales, el Lasegue con elongacién transversal del musculo al final del movimiento, permite detectar manualmente la elasticidad muscular. Debe vigilarse la lor- dosis lumbar. Exploracién ¢ historia fisioterépica El iliopsoas comporta cierta complica ala hora de ser explorado puesto que el man- guito capsuloligamentoso influye en el esti- ramiento global de extension pasiva de la ca- dera. El dolor analitico en el punto de Layani permite sospechar la tension del iliopsoas. La rotacién interna, procurando la relaja- cidn ligera del ligamento iliofemoral y, mas concretamente, de los ligamentos pubopre- trocantéreo e iliopretrocantéreo, procura un examen mis selectivo para el iliopsoas En la practica, el examen se realiza como sigue. El individuo, en dectibito dorsal, con el miembro inferior que no se va a explorar en flexién hasta obtener la lordosis fisiologica y el miembro a explorar colocado en 15 0 25% de extensiGn segtin se trate de un adulto o de un nifto, Si la cadera no autoriza la extensién, el ‘miembro inferior explorado queda en suspen sin, elevado de la camilla. El angulo formado por el plano de la camilla y el muslo da una idea de la rigidez de los flexores. Los aductores corto y largo, asi como el pectineo, pueden diferenciarse de! aductor mayor en la exploracién de su laxitud. Su ten- sidn clectiva se pone en evidencia gracias a la flexién del muslo contralateral. Esta situacion corresponde a la abduccién-rotacién interna del musto explorado. En caso de existir retraccién, el miembro inferior afectado se desplaza hacia el lado opuesto. Palpar estos misculos a nivel del pu- bis puede resultar dificil y poco preciso. El aductor mayor se explora mediante la abduccién del miembro inferior. Su tensién se puede controlar fécilmente a nivel de la cuerda ‘medial que aparece en su vientre muscular, asf como a nivel de su insercién supracondilea. El gracil se pone en evidencia cuando el movimiento de abduccidn se libera con la flexién de rodilla. Para el tensor de la fascia lata, el estira- miento es asegurado por una rotacidn externa y la extension de la cadera cuando la rodilla estd en posicidn de extension. Si el paciente se encuentra en decibito supino, el aumento de la lordosis lumbar pone en evidencia la an-4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.carga, tampoco podrén estabilizar la pelvis en el apoyo unipodal @ EXPLORACION DEL RENDIMIENTO FUNCIONAL Existen muchos tests que miden el rendi miento funcional de los miembros inferiores y de la cadera. Aqui, slo se tendrd en cuenta la escala de Merle dAubigne, modificado por los herma- nos Judet. La exploracién de la marcha cierra este apartado. Escala de Merle d‘Aubigne modificada por Judet La cscala sintetiza con un mimero de tres cifras el valor y la evolucidn funcionales de la cadera sobre el triple aspecto del dolor, la mo- vilidad y la marcha, Dolor 0° Dolores muy agudos y continuos. 1° Dolores muy agudos que impiden el suctio, 2° Dolores agudos en la marcha, impidiendo toda actividad. 3° Dolores agudos pero tolerables, con acti- vidad limitada 4° Dolores que aparecen tinicamente después de la marcha, desapareciendo répidamen- te en reposo. Dolores muy ligeros ¢ intermitentes, que no impiden una actividad normal. 6° Indolencia completa. a Movilidad 0° Anquilosis en actitud viciosa 1° Anquilosis clinica con actitud viciosa lige- rao nula Exploracién ¢ histor fisioterdpica 2° Flexién maxima en 40°, abduecién 0 0 ac~ titud viciosa ligera. 3° Flexién maxima entre 40 y 60°. 4° Flexién maxima entre 80 y 90°; puede arrastrar el zapato. Flexién maxima entre 80 y 90°, Abduccién que aleanza los 15°. 6 Flexién superior a 902, Abduccién que al- canza los 30°, Marcha 0° Imposible T° Solo con muletas. 2 Solo con dos bastones, 3° Limitada, con un baston (menos de 1 hora). Muy dificil sin bastén, 4° Con un bastén, incluso prolongada. Limi- tada sin bastén. Claudicacién, 5° Sin bastén, pero ligera claudicacién. 6° Normal. Al principio, la situacién de la cadera es simbolizada por un ntimero de tres cifras. La primera define las algias, la segunda la mo- vilidad y la tercera las posibilidades de mar. cha. EI ntimero 344 corresponderia a dolores agudos pero tolerables con actividades limi- tadas, flexin maxima entre 80 y 90° y marcha con un bastén, incluso prolongada, limitada sin bastén (claudicacién). Al final del tratamiento, cada uno de estos tres aspectos es revisado y se atribuye el nii- mero correspondiente al nuevo estado de! pa- ciente, por ejemplo, 4 Para juzgar la mejora, se establece, para cada ntimero, la diferencia entre lo que existia y lo que existe. Se habla de un coeficiente 2 por cada ga- nancia correspondiente a la unidad en lo re- ferente al dolor y la marcha; de un coeticien- te 1 por cada ganancia correspondiente a la unidad para la movilidad. Por ejemplo: 344 y 455 son 2+142=54@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Exploracién del estado psicolégico No se trata de un examen, sino mas bien de la acumulacién de observaciones realiza- das durante el tratamiento de fisioterapia La colaboracion del paciente, su rechazo a participar realmente en su tratamiento, el que sea contestatario, que incumpla las instruccio- nes dadas, a veces su dinamismo excesivo 0 su pasividad decepcionante, su estado pusilni- me que convierte la realizacién de los ejercicios enalgo dificil, su inconsciencia, su pesimismo 0 su picardia, etc. son informaciones que ayu dan tanto al fisioterapeuta como a su médico. El fisioterapeuta debe transmitirlas, sin co mentarios, ya que aqui, mas que en otras cir- cunstancias, ervare htumantum est. Exploracion e historia fisioterdpice Otro problema psicolégico, la aceptacién ono de aparataje, del simple bastén, la acep- tacién de una intervencién quirirgica No deben olvidarse los problemas socia- les, A menudo el paciente se confia mas facil- mente al profesional que pasa mas tiempo, incluso al asistente social antes que al médico. Todas las informaciones deben ser igualmen- te recogidas. El nivel intelectual del paciente, el coefi ciente intelectual en el nino, son datos que permiten precisar las motivaciones suscepti- bles de aceptar el tratamiento de fisioterapia. No debe olvidarse nunca que este tiltimo exi- ge la colaboracién del paciente, obligandole a realizar algo, y a veces, eso es dificil de al- canzar, De la exploracion analitica de los descentrajes de la cabeza del fémur a las técnicas analiticas de reposicionamiento articular @ IDEAS-FUERZAS El examen de la cadera se basa en la definicién del impacto articular, es decir, en las condiciones de apoyo, presién intraarticular y deslizamien- to de las superficies articulares. El impacto articular depende del tipo de arquitectura de la cavidad articular, de la de la cabeza del fémur y de la epitisis del fémur. Ademds, tiene en cuenta las dismorfias y las lesiones articulares adquiridas, el tipo de pre- dominio funcional del individuo, pero, en pri mer lugar, desde el momento en que existe patologia, incluso antes de que aparezca, de los tipos de descentraje que existen entre Ja cabeza del fémur y la banda de desliza- miento acetabular. Después de haber observado la radio- grafia o cualquier técnica de imagen, en el primer tiempo en la exploracién de la ca- dera se deberan definir, en los tres planos del espacio, las distintas pérdidas de con- centricidad presentes entre la cabeza del fémur y el acetabulo. Antes de describir, a modo de mend, como realizamos los examenes analiticos de objeti- Vacidn y cémo se analizan los datos que éstos aportan, cabe recordar qué tipo de descentra- jes de la cabeza del femur pueden existir y cémo pueden asociarse 0 no. La clasificacisn de las caderas artrosicas en «coxartrosis penetrantes» y «coxartrosis expulsivas» se debe al doctor Max Ruelle, quien, desde 1946, establecié relaciones en tre los ritmos artrdsicos y los ritmos pato mecanicos de la cadera. Hasta ese momen- to, sdlo se tenia en cuenta el descentraje frontal En la actualidad se distinguen cuatro grandes tipos de descentraje, gracias a un examen clinico que incluye tests selectivos y significativos.HY Fisioterapia analtica de la articulacién de la cadera. @ LOS CUATRO TIPOS DE DESCENTRAJE © Descentraje externo de la cabeza del fé- mur, figura 2-7. + Descentraje interno de la cabeza del fémur, figura 2-8. * Descentraje anterior de la cabeza del fé- mur, figuras 2-9 y 2-10, © Descentraje por derrapaje en anteversién, figuras 2-11 y 2-12. Enla practica, el fisioterapeuta no debe ol- vidar que estos cuatro tipos de descentrajes y sus factores asociados pueden determinar 10 ti- pos de incongruencias cefaloacetabulares: * Eldescentraje de la cabeza del fémur pue~ de ser tinicamente anterior. * El descentraje anterior de la cabeza del fé- mur puede asociarse al descentraje externo. * El descentraje anterior de la cabeza del fémur puede asociarse al descentraje interno. © Eldescentraje de la cabeza del fémur pue- de ser tinicamente externo, aunque a me- nudo es externo y superior. * El descentraje de la cabeza del fémur sue- leser interno, incluso coxa profunda o pro- fusién acetabular. * El descentraje de la cabeza del femur pue- de ser debido tinicamente a una antever- sin derrapaje en anteversidn). * El descentraje de la cabeza del fémur en anteversién puede asociarse a un descen- traje anterior y externo. + Eldescentraje de la cabeza del fémur puede ‘ociarse a un derrapaje anterior ¢ interno. * Avveces, el descentraje puede asociar an- teversidn y desplazamiento anterior. * A veces pueden asociarse anteversién y descentraje externo o interno. Estos distintos descentrajes pueden corres- ponder a desplazamientos del cotilo. En nues- tro caso, al rearmonizar la congruencia de las. superficies articulares actuando sobre la cabe- za del fémur, no se tiene en cuenta aqui dicho problema (ver el trigono coxolumbosacro). Bases, tcnicas ytratamientos diferenciales Esto muestra la importancia de abordar todos estos problemas de forma analitica: Los examenes clinicos deben dirigirse ala objetivacién de los grados de descentraje pre- sentes en cada plano del espacio, y a la impor- tancia de sus asociaciones. Por tiltimo, y esto es basico, no se trata de contentarse en constatar los descentra- jes, sino ms bien, en fisioterapia analitica, de constatar el tipo de predominio funcio- nal, de estado patomecanico, de dismorfia acetabular o epifisaria, etc. Las siguientes figuras resumen y permiten visualizar los tipos de descentrajes de la ca~ beza del fémur, los que pueden asociarse a caderas de tipo expulsivo y los que pueden existir y asociarse a las caderas de tipo pene- trante (figs. 2-7 a 2-14) (Deux marches pour Ja machine humaine. Sohier R, Haye M. Ed. Kiné-sciences, 1989.) ® Descentraje frontal El descentraje frontal de la cabeza del fémur puede ser externo (ig. 2-7) o inter- no (fig. 2-8). Generalmente, esta definido, siempre que la arquitectura articular sea normal, por el grado de inclinacién interna de la fuerza intraarticular, La normalidad es de, aproximadamen- te, 14° (iig. 2-15) seguin Pauwels. El descentraje interno proviene de una fuerza intraarticular inclinada en exceso medialmente (fig. 2-16), el descentraje ex- terno, de una fuerza intraarticular verti- calizada en exceso (Fig. 2-17) respecto ala referencia de 14°. Es raro que el descentraje externo exista por si solo. Normalmente se asocia al descentraje anterior, incluso horizontal (anteversién). El descentraje interno puede existir por sf solo, aunque puede verse asociado al descen- traje anterior, o bien horizontal. Las caracteristicas de las lesiones artrési- cas son el reflejo del tipo de descentraje. La localizacién de las lesiones artrésicas obser-4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.zamiento de las superficies articulares y no a la cantidad de flexion que se puede aumentar, ‘simplemente, con la inhibicicn de los muscu- los extensores y pelvitrocantéreos. Este tipo de liberaci6n de la flexién no es la que nos in- teresa en este momento, ya que se realiza au- mentando el pinzamiento del polo anterior de la articulacién. Cuando no se dispone de radiografias, para abordar el tipo de descentraje interno 0 externo, en caso de coxartrosis, el fisiotera peuta cuenta con la observacién del tipo de actitud antidlgica, y en el caso de caderas no muy deterioradas, con el tipo de predominio funcional estatico y dindmico del individuo. Cémo averiguar qué tipo de descentraje frontal existe, tomando como referencia la actitud antialgica Las coxartrosis expulsivas toman una ac- titud antidgica en aduccién y en rotacién ex- terna. De ese modo, decoaptan las lesiones polares craneales y laterales, adaptandose a ellas. Solamente de forma muy tardia se co- locan en flexién. Las coxartrosis penetrantes son tipicas de Ios individuos con un centro de gravedad pos- terior, constantemente en suspensi6n anterior cuando estan en bipedestacidn. Por esta razdn eligen la posicion de flexidn sin mucha rota- cién, ni interna, ni externa. Esta posicién dis- tiende globalmente la capsula, suponiendo una actitud antialgica por inhibicién de la Sin imagenes radiol6gicas, el fisiotera- peuta observa sila pérdida de congruencia es interna o externa mediante el predomi: nio de la estatica y de la dinamica del indi- viduo (sobre todo mediante la observacin del tipo de marcha). Los individuos con pelvis anchas, con linea de gravedad posterior, que caminan con sus giiteos, mediante una marcha que «viene de abajo» (fig. 2-27), que tienen grandes muslos, con mas volumen externo, gemelos amplios, que se extienden hasta el tobillo con un séleo prominente, caminan en rotaciGn externa, tie- nen curvas raquideas aumentadas, cuyo apoyo Exploracion e historia fisicterapica EMI Figura 2-26 podal se realiza més bien con el pie plano, mas en escafoides que en cuboideo, etc, presentan casi siempre un descentraje de la cabeza del fé- mur dirigido medialmente. Estos individuos, generalmente, se dirigen hacia la coxartrosis de tipo penetrante, a menudo bilateral Los individuos con pelvis estrechas, pelvis, verticalizadas en bipedestacién, que caminan gracias al ritmo de su tronco, no necesitan una gran contraccién de sus ghiteos mayores en la marcha, realizan una marcha que «viene de arriba» (fig, 2-28), poseen muslos fusiformes aunque con unos vastos internos muy sélidos, cuyo volumen de los gemelos no desciende hasta el tobillo, poseen unos perineos latera- les que embellecen sus piernas, que en su fase de oscilaci6n realizan una aduccién-rotacion interna de su fémur, presentan curvas raqui- deas desdibujadas, cuyos apoyos podales acentian su fase cuboidea y los abordajes del taldn en cl suclo son en apoyo caledneo exter no, etc., presentan generalmente una cadera en descentraje lateral de la cabeza del fémur. En estos individuos, la otra cadera puede presentar un descentraje interno. La cadera dolorosa suele corresponder a la que padece el descentraje externo. Las caderas penetran- tes suelen tardar mas en presentar signos de dolor.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 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