Juan C. Salazar P. y colbs.

SEMIOLOGÍA MÉDICA
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1 . LA HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA

POR PROBLEMAS DE SALUD
Sistema de información médica orientado por problemas
“… quiero señalar que en cualquier rama de la educación universitaria,
incluyendo la formación médica ,debe anteponerse el uso de métodos
educativos antes que los de instrucción . Enseñando al estudiante a recopilar
acontecimientos , verificarlos , asignarles un valor a cada uno y probar sus
conclusiones, es decir , a formar un criterio. ”
Sir George Pickering
Medicine’s Challange to the Educator
British Medical Journal, 1958 Vol. 2: p.1117

INTRODUCCIÓN

La historia clínica es el instrumento necesario, indispensable por

excelencia para que el médico identifique problemas de salud. Se entiende por
problema de salud, a una situación o condición pertinente que refiere el
paciente o que descubre el médico y que requiere solución a través de la
confirmación diagnóstica o del tratamiento (1,2,6). El diagnóstico genérico no
refleja la razón por la que acude el paciente, en cambio el problema de salud
refleja la realidad por la que viene el paciente a consulta y que éste orientará
al diagnóstico definitivo o a la identificación de la enfermedad (1,2,3,4,5).
Desde el siglo pasado, tradicionalmente el médico ha rendido tributo al
diagnóstico, a veces excesivo, convirtiéndose en diagnosticador más que
terapeuta. También es cierto que es absolutamente inválido prescribir o
recetar sin identificar los problemas de salud del paciente, como suele ocurrir
en los practicantes de corrientes de medicina alternativa, quienes dan el
mismo tratamiento para diversos problemas de salud, es decir
independientemente del diagnóstico incurriendo en simple empirismo
(6,7,8,10).

FUNDAMENTO CONCEPTUAL Y CONTEXTUAL

Existen términos que para aprender nosografía médica , tenemos que

aprender ,como son : salud , enfermedad, enfermo , medicina , médico,
clínico , etc.

El concepto de salud , referido por los expertos de la OMS , se refiere al

equilibrio biológico, psíquico y social de un individuo. Es concebida como un
difuso y genérico “ sentimiento de bienestar ”, lejano y utópico. Otros
consideran a la salud como el equilibrio y adaptación del organismo o
individuo, con el medio ambiente, adaptación que se realiza a cada instante
pues la vida es una adecuación al presente.

La búsqueda de este equilibrio es un proceso dinámico y complejo,

donde el problema de la medicina ya no es solamente la curación del
enfermo , donde poco a poco la enfermedad ya no solo es vista en una esfera
individual si no en una social .

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La medicina es el resultado de una forma de pensamiento , también lo

es desde la práctica , relacionada con su entorno social, siendo muy
necesario estudiar : ¿quién ejerce la medicina , cómo , porque , para qué ,
en qué forma , a través de qué métodos, a nombre de qué y de quién ?.

La enfermedad es definida como un modo de vivir aflictivo, anómalo y

reactivo a una alteración del cuerpo que hace imposible la vida biológica,
impide o entorpece transitoriamente la vida persona o la limita de un modo
penoso y definitivo. En la práctica es un artificio didáctico que ha surgido de
conjuntar las semejanzas que existen entre las diversas manifestaciones
clínicas (síntomas y signos) de los distintos pacientes, existiendo variabilidad
en las expresiones de una misma enfermedad en distintos pacientes y que
denota algo impersonal .Describe un conjunto de fenómenos relacionados
entre si, que pueden hallarse en las páginas de cualquier libro de medicina
interna, patología, gineco-obstetricia, pediatría o cirugía.

El término enfermo, es el resultado de la interacción entre una

enfermedad como entidad nosográfica y un determinado individuo con
problemas de salud, que es una realidad problemática , dejando de ser algo
impersonal (3,7,10,11 ).

La medicina : “ no es una ciencia si no una profesión docta y humana ,

profundamente arraigada en varias ciencias y con la obligación de aplicarlas
para el beneficio del hombre” ( Walsh McDermott ).Otros la definen como
una ciencia , con un gran cuerpo mutable de conocimientos, habilidades y
tradiciones aplicables a la conservación de la salud , la curación de las
enfermedades y el alivio del sufrimiento del hombre.

La palabra Clínico deriva de la palabra griega Clínicos, que significa

lecho. A. Feinstein define al clínico : “el médico que se coloca a la cabecera
del lecho del enfermo, el que acepta la responsabilidad por la vida que le ha
sido confiada, el que plantea la estrategia y ejecuta la táctica del cuidado
terapéutico ". (11). Esto nos hace pensar de que una parte significativa de la
tarea del médico está relacionada con el paciente como individuo y con su
vida. Es decir el médico no trata enfermedades sino enfermos .

¿QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA ?

La Historia clínica es un instrumento indispensable ,que utiliza el médico

para llegar a identificar los problemas de salud. En ella se registran todos los
síntomas referidos por el paciente y los signos encontrados por el estudiante
de medicina o el médico responsable del paciente.

El Problema de Salud es una situación o condición pertinente que

refiere el paciente o que encuentra el estudiante de medicina o el médico
durante la exploración física y que requiere solución ya sea desde el punto de
vista diagnóstico o terapéutico.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la

relación médico paciente, amparada por la ley de salud y la constitución del
estado. La relación médico paciente es un elemento primordial en la práctica

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médica . Para que dicha relación tenga pleno éxito , debe fundarse en un
compromiso responsable, leal y auténtico.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Profesionalidad, es decir solamente el profesional de la medicina puede

efectuar un acto médico.

2. Es de ejecución típica, de acuerdo a la lex artis, siempre la práctica

médica debe ser ejercida conforme a las normas de excelencia de ese
momento , a pesar de las limitaciones del tiempo , lugar y entorno.

3. Su objetivo es ayudar al enfermo, que se traduce en aquello que se

transcribe en la historia.

4. La licitud, pues las mismas normas jurídicas respaldan a la historia como

documento indispensable.

5. Su practica es obligatoria

6. Es irremplazable

7. Es privada y pertenece al paciente : confidencialidad, secreto

profesional , información, consentimiento informado.

8. Es objetiva y veraz.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano

2. Intenta encuadrar el problema de salud del paciente, de acuerdo a los

conocimientos. Las quejas del enfermo se ubica dentro de un marco teórico
que sea capaz de involucrar sus síntomas , signos , hallazgos de sus
exámenes auxiliares, con la finalidad de explicar científicamente la causa
de sus problemas de salud o enfermedad y así combatirla desde sus
raíces.

3. Orienta la terapéutica

4. Posee un contenido científico investigativo, ya que la investigación

científica es uno de los objetivos de la medicina.

5. Adquiere un carácter docente, ya que el trabajo médico y de los

estudiantes de medicina, se lleva a cabo en equipos. El ejercicio
exclusivamente individual es cada vez más escaso. En las escuelas de
medicina se impone a los docentes la responsabilidad de velar por el correcto
desempeño de sus alumnos y de responder por sus errores culposos.

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6. Constituye importante elemento administrativo.

7. Tiene implicaciones médico legales.

ANTECEDENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Desde mediados de la década del l950, Lawrence Weed y desde l975

Stuart Graves, nos proponen manera útil de contemplar a la medicina como
una ciencia en relación al uso de la Historia Clínica Orientado al Problema de
Salud , conocido con el nombre de Sistema RMOP (Registro Médico Orientado
al Problema de salud), que es aplicable a todas las ramas de la medicina y
que utiliza el método científico en todo este proceso.

La HISTORIA CLINICA como instrumento del médico no se ha modificado

substancialmente desde que por primera vez se publicara en forma escrita en
1847. De igual modo las historias clínicas de las publicaciones actuales son
idénticas a las que se hacían a fines del siglo pasado. Estas historias
tradicionales tienen dificultades: no definen la BASE DE DATOS, porque no la
tienen, por ejemplo si se revisan dos historias clínicas relacionadas a un
mismo problema de salud y preparados por el mismo médico, hallamos en
una 25 datos básicos y en la otra 50. Lo que hace que el almacenamiento de
los datos sea inadecuado, entorpeciendo la comunicación y entendimiento
entre los médicos. Además de encontrar “diagnósticos” no existentes en la
nosografía médica, se hallan diagnósticos no confirmados, exámenes de
laboratorio solicitados absurdamente, planes terapéuticos a veces no
relacionados ni orientados al problema de salud, ausencia de plan educativo y
la información aparece en la historia de acuerdo con la fuente que le dio
origen; no siendo útiles para su procesamiento en trabajos de investigación
científica ni para la aplicación de protocolos de diagnóstico y tratamiento que
son de vital importancia en la medicina actual y del futuro (1,2,3,4,5,6).

HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

- Viene utilizándose desde el siglo pasado.

- No define adecuadamente su base de datos

-No contempla problemas de salud , pero si síndromes, enfermedades

- Plantea diagnósticos presuntivos , con mayor frecuencia

- Hace uso del Diagnóstico genérico , que no refleja la realidad problemática.

- Mayor tendencia a errores de diagnóstico y tratamiento.

- Presencia de "diagnósticos que no existen" en la nosografía médica.

- Exámenes auxiliares y planes terapéuticos sin relación al problema de salud.

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- Tratamiento sintomático excesivo.

- No útiles para la investigación científica .

LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL SISTEMA R.M.O.P.

- Historia clínica similar a la anterior en su estructura

- Mejor sistematización de sus etapas y procesos.

- Incentiva un adecuado registro de hallazgos subjetivos y objetivos .

- Lista de datos básicos

- Identificar los problemas de salud , plantear hipótesis diagnósticas

- Plan de trabajo diagnóstico y terapéutico dirigido al problema de salud

- Plan de trabajo educativo

- Enseña y motiva la utilización del método científico

- Usa el modelo de aprendizaje basado en la resolución de problemas (ABRP)

- Desde el punto de vista pedagógico ,tiene afinidad con la enseñanza por

competencias ( cognitivas , procedimentales y actitudinales ) en la continua
formación del médico.

OBJETIVOS:

La historia clínica orientada al problema tiene como objetivos :

1. Mejorar la calidad de atención en los servicios de salud

2. Mejorar e incentivar el uso del método científico en el proceso y teoría del

diagnóstico, y de todos los actos médicos.

3. Facilitar y mejorar la formación del futuro médico.

ENFOQUE:

El enfoque se lo realiza en tres componentes ( 1,2,3,4,5)

Fase I. Registro Médico Orientado al Problema.

Etapa 1 : Registro de datos básicos

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Etapa 2 : Identificación de Problemas de Salud

Etapa 3: Planteamiento de Hipótesis diagnósticas

Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico , terapéutico y educativo.

Etapa 5: Evolución y Notas Narrativas

Etapa 6: Diagnóstico final

Fase II. Compulsa de datos

Fase III. Corrección de discrepancias.

Los Datos básicos, pueden ser objetivos o subjetivos , y se los obtiene

de la historia clínica, único instrumento eficaz para llegar al diagnóstico . El
dato básico debe tener las siguientes características:

1. Descriptivo: quiere decir que refleje la realidad del estado de salud del
paciente. No es de tipo interpretativo.

2. Enunciado con la terminología médica técnica: el término técnico

debe definir el dato básico, traduciendo en la mejor forma posible y fielmente
las molestias del paciente.

3. Confiable y veraz.

FASE I. REGISTRO MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA

La Organización de la historia clínica orientada por problemas de salud es:

Etapa I : Registro de Datos básicos

A. ANAMNESIS

1. Ectoscopía

2. Filiación

3. Perfil del paciente: Conocimiento del paciente desde el punto de vista

socioeconómico, cultural, laboral, hábitos, intereses, conducta, datos de
su vida diaria, es decir conocer al paciente como persona y humano; es
un elemento muy valioso para enfocar los problemas de salud, precede
a la enfermedad actual y posibilita una mejor relación médico-paciente
(rappor).

4. Molestia o síntoma principal

5. Enfermedad actual
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a. Tiempo de enfermedad, forma de inicio , curso.

b. Relato

c. Funciones biológicas

6.Antecedentes:

a. Fisiológicos

b. Patológicos

c. Familiares

7. Revisión por sistemas.

B. EXAMEN FÍSICO

1. Examen general :signos vitales, apreciación general, piel , anexos,

tejido celular subcutáneo, linfáticos .

2. Examen por regiones o sistemas: cabeza , cuello, tórax, aparatos :

cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, osteomuscular,
nerviso ; examen ginecológico, examen rectal , examen psiquiátrico.

C. LISTA DE DATOS BÁSICOS

Los datos básicos deben de tener ciertas características que acrediten su

validez, utilidad, confiabilidad y veracidad. Los Datos básicos, pueden ser
objetivos o subjetivos , y se los obtiene de la historia clínica, único
instrumento eficaz para llegar al diagnóstico . El dato básico debe tener las
siguientes características:

1. Descriptivo: quiere decir que refleje la realidad del estado de salud del
paciente. No es de tipo interpretativo.

2. Enunciado con la terminología médica técnica: el término técnico

debe definir el dato básico, traduciendo en la mejor forma posible y fielmente
las molestias del paciente.

3. Confiable y veraz.

Etapa II : Identificación de Problemas de Salud

Se identifica los problemas de salud en base a los datos básicos y sehace el

PLANTEAMIENTO DE HIPOTESIS DIAGNOSTICA por cada uno de los
problemas de salud enunciados. El problema de salud, puede ser un síntoma,
un signo, un síndrome, una enfermedad previamente diagnosticada que
necesita solución, ya sea a través del diagnóstico o del tratamiento. Los
problemas de salud pueden ser de tipo médico, sociales, de conducta,
económicos, etc.

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NIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD:

1. Anatómico: dolor epigástrico

2. Fisiológico: insuficiencia cardiaca

3. Patológico: cirrosis hepática

4. Patogénico: anemia por hemorragia digestiva

5. Inmunológico: leucopenia, seropositividad al HIV

6. Etiológico: enfermedad identificada por su agente causal, ejemplo:

brucelosis, toxoplasmosis, silicosis, fiebre tifoidea.

7. Epidemiológico: epidemia del cólera en Cajamarca

8. Demográfico: hacinamiento , desnutrición , pobreza, etc.

9. Social: pandillaje , prostitución , delicuencia, maltrato físico.

Etapa III: Planteamiento de Hipótesis diagnósticas

El planteamiento de las hipótesis diagnósticas de acuerdo al grado o nivel

de conocimientos adquiridos a través de la formación académica.

Etapa IV :Plan de Trabajo

El plan de trabajo , constituyen todas las acciones que debemos tomar

para lograr nuestro objetivo como médicos: llegar al diagnóstico certero en el
menor tiempo posible y dar el tratamiento médico precoz dirigido a eliminar la
causa morbosa. Es igualmente importante explicar y educar a los pacientes y
sus familiares sobre la enfermedad , complicaciones y pronóstico.

1. PLAN DIAGNÓSTICO: se confirman las hipótesis diagnósticas con los

exámenes y procedimientos auxiliares necesarios, convenientes y orientados
al problema de salud.

2. PLAN TERAPEÚTICO: implica la solución o las alternativas de solución a

problemas de salud, usando medicamentos o procedimientos orientados al
tratamiento etiológico y no sintomático. Se indicará su actividad, dieta ,
fármacos , medidas generales, etc.

3. PLAN EDUCATIVO: es la educación que deben recibir el paciente y sus

familiares . Realizar un esquema mental o mapa mental , mapa conceptual ,
algoritmos.

Etapa V : Evolución, Notas Narrativas( Sistema SOAP).

La evolución diaria del paciente se realizará por cada uno de los problemas de
salud utilizando el sistema SOAP:
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S: se describe los datos subjetivos(síntomas) referidos por el paciente o

informante.

O: se describen datos objetivos( signos) y hallazgos de los exámenes de

laboratorio o pruebas diagnósticas.

A: apreciación , comentario , discusión o análisis crítico del caso clínico.

P: planes diagnósticos, terapéuticos y educativos sobre el problema de salud.

Etapa VI: Diagnóstico final

Es el resultado o la conclusión de todo el proceso metodológico y cognitivo,

utilizando el método científico y que singulariza al médico y beneficia al
paciente con el criterio de velar por su integridad bio-psico-social.

Para mejor ilustración, se da un ejemplo sensillo de cómo procesar la historia

clínica por el Sistema RMOP:

I . LISTA DE DATOS BASICOS

1. Paciente de 38 años, procedente de San Pablo.
2. Obrero eventual, con escasos recursos socioeconómicos.
3. Contacto con casos de TBC intrafamiliar.
4. Tos crónica, expectoración hemoptoica.
5. Hemoptisis.
6. Disminución de peso. Astenia.
7. Fiebre y sudoración vespertinas.
8. Crepitaciones y subcrepitaciones en ápices y bases.

II. PROBLEMAS DE SALUD

P1). HEMOPTISIS por probable: (hipótesis diagnósticas)

- TBC pulmonar.
- Micosis pulmonar.
- Cáncer pulmonar.

P2) DESNUTRICION:

P3)

III. PLAN DE TRABAJO

IV. PLAN DIAGNOSTICO

Se solicitará los exámenes convenientes y necesarios para llegar al

diagnóstico a diversos niveles del problemas de salud:
1. Diagnóstico Anatómico: Radiografía de pulmones.
2. Diagnóstico Inmunológico PPD.

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3. Diagnóstico Fisiopatológico: espirometría para estudiar los volúmenes y

capacidades respiratorias, para determinar el grado de insuficiencia
respiratoria si la hubiere.
4. Diagnóstico de actividad de enfermedad: VSG.
5. Diagnóstico Epidemiológico: vista domiciliaria y de los programas de TBC
para confirmar nuestra información.
6. Diagnóstico Etiológico: Investigación de B.K. en esputo.

V. PLAN TERAPÉUTICO

Una vez confirmado el diagnóstico de TBC pulmonar, se inicia el tratamiento

específico según esquema o protocolo establecido. Se supone que de no
confirmarse el diagnóstico de TBC pulmonar se iniciarán los planes para
confirmar las demás hipótesis diagnósticas, previa compulsa o contrastación
de los datos básicos.

VI. PLAN EDUCATIVO

Se explicará al paciente y familiares sobre los mecanismos etiopatogénicos,

fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos.

VII. EVOLUCIÓN O NOTAS NARRATIVAS DE EVOLUCION

Desde este momento se asignará con un número a cada uno de los problemas
de salud, así en este ejemplo el problema de salud: Hemoptisis, se llamará en
adelante TBC pulmonar con el mismo número indicado. Las evoluciones se
harán utilizando el sistema SOAP, que se explicó anteriormente.

VIII. DIAGNOSTICO FINAL ( en lo posible se colocarán los diagnósticos

completos, indicando su grado de compromiso, severidad, topografía ,
etiología , etc.)

P1) TUBERCULOSIS PULMONAR.

EL ACTO MÉDICO Y EL MÉTODO CIENTÍFICO

En todos los actos médicos, en forma imperceptible u orientada, hacemos uso

del método científico . Para ello es necesario recordar los pasos de la lógica
diagnóstica utilizando el método científico: observar, describir, interpretar,
verificar, decidir y actuar. (3,6,7,10,11)

Observación: incluye el conocimiento del paciente y de su ambiente ( perfil

del paciente), Historia clínica: anamnesis, examen físico y exámenes
auxiliares iniciales convenientes y necesarios. La decisión : es determinar que
es fisiológico y que es patológico, graduar la gravedad y el significado de los
hallazgos subjetivos y objetivos anormales.

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Descripción: tabulación de las observaciones, selección de datos ,

condensación y concentración de hallazgos apropiados en forma útil , y
sistematizarlos en grupos o esquemas lógicos. La decisión: que datos se va ha
conservar y cuales se van ha eliminar ( Lista de Datos Básicos ).

Interpretación: comparación de los datos registrados en la historia clínica

con los conocimientos adquiridos en los libros textos, conferencias, revistas,
simposiums, etc. Decisión: grado de correspondencia entre los hallazgos
encontrados en el paciente y el cuadro clínico conocido de una enfermedad.
Formalizar un modelo semiótico compatible, lógico a través del planteamiento
de problemas de salud y de sus hipótesis diagnósticas. Un problema de salud
puede ser un síntoma, signo, síndrome o enfermedad previamente
diagnosticada, de acuerdo al nivel cognitivo del médico.( Teoría del
diagnóstico )

¿Existe una correlación significativa con una enfermedad conocida y el

problema de salud planteado? ; ¿Hay varios motivos de correlacionarlo o no
existe en absoluto?.

Verificación: Constituye el plan de acción para corroborar o comprobar las

hipótesis diagnósticas originadas a partir del planteamiento de problemas de
salud. Incluye exámenes auxiliares y procedimientos diagnósticos por cada
uno de los problemas de salud. Decisión: saber seleccionar las pruebas
diagnósticas y exámenes auxiliares apropiados y determinar su prioridad,
interpretando sus resultados (Plan diagnóstico).

Decisión = Diagnóstico : Supone aplicar la clasificación internacional (OMS) o

de consenso. Decisión : saber que enfermedad o enfermedades son las
responsables del estado morboso del paciente, logrando explicar lo que ocurre
en el tiempo y en el espacio a nuestro paciente , desde el punto de vista
fisiopatológico y etiopatogénico.

Acción : implica realizar una serie de acciones basadas en el problema de

salud o en el diagnóstico. Decisión : aplicar un Plan Terapéutico y educativo
apropiados, ya sea médico o quirúrgico ( 1 , 3, 5, 7, 10, 11 ).

TEORÍA DEL DIAGNÓSTICO

La palabra diagnóstico , deriva del adjetivo griego diagnóstikos,

"capaz de reconocer " y éste del verbo diagignosko, "reconocer, conocer
enteramente", es en una primera aproximación , el conocimiento de la
enfermedad que sufre el paciente. Deriva de las raíces: dia, "a través" y de
gnosis, "conocimiento", es decir es la identificación de la enfermedad a través
del conocimiento de sus manifestaciones clínicas y utilizando el método
científico .

Para Laín Entralgo, el diagnóstico es una configuración cognoscitiva de

la relación entre el médico y el enfermo, relación que, como sabemos, es
inmediatamente cuasidiádica y mediatamente social.

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“el diagnóstico médico es un saber compartido, ya que con un mayor o

menor caudal de precisiones técnicas, el enfermo toma parte en él, que es
obtenido de la total relación interhumana entre el médico y el enfermo , que
implica el conocimiento de la totalidad de la vida personal del paciente, puesto
que nada en la vida del enfermo es ajeno a su enfermedad”.

“el diagnóstico es por esencia una faena inagotable. Siempre , hasta

cuando parece más acabado , es posible perfeccionar el conocimiento técnico
del enfermo y por otra parte, el juicio diagnóstico se está formando mientras
dura la enfermedad “

El diagnóstico genérico no refleja la razón por la cual el paciente acude a

consulta, en cambio el problema de salud refleja la realidad problemática y el
cual nos orientará al diagnóstico definitivo.

Desde el siglo pasado , tradicionalmente el médico ha rendido tributo al

diagnóstico, a veces excesivo, convirtiéndose en diagnosticador más que
terapeuta.

La historia clínica orientada al problema tiene como metas identificar

problemas de salud, plantear hipótesis diagnósticas, llegar al diagnostico
definitivo o nosográfico, y realizar un plan de trabajo adecuado desde el punto
de vista diagnóstico, terapeútico y educativo. Este tipo de historia clínica
utiliza el método científico: observación , descripción, interpretación,
verificación, decisión y acción.

El Diagnóstico definitivo implica un proceso cognitivo , significa un reto y

una prueba intelectual que singulariza al médico, haciendo uso de destrezas y
habilidades cognoscitivas en todo un proceso metodológico complejo . El
diagnóstico además de ser un arte es una ciencia que ha recibido
contribuciones de diversas ciencias y disciplinas ,como son la lingüística, ya
que la clínica es un lenguaje de síntomas y signos, de asociaciones
semióticas o sintagmas semióticos, de la logística, de la informática, de la
bioestadística, de la epidemiología, de la ciencia cognitiva, de la semiótica,
etc.

El diagnóstico es la conclusión de un proceso mental complejo y puede

considerarse como una abstracción artificiosa de la realidad utilizando una o
varias estrategias : por analogía, exhaustiva, secuencial, hipotético deductiva,
por exclusión decisional, etc.( 6,7,8,9,10 ).

Esta cualidad y habilidad se la adquiere en forma imperceptible, a lo

largo de la formación y ejercicio profesional; siendo directamente proporcional
al entrenamiento teórico-práctico de cada uno de los médicos (7,8,9).

TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA

La responsabilidad primordial del médico es tomar decisiones sobre una

base de datos y siempre se preguntará : ¿qué hago?, ¿qué digo ? , ¿como
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actúo? , ¿como alivio?, ¿cómo consuelo?.Dicho de otro modo , el médico:

DEBE SABER desde el punto vista cognitivo , DEBE SABER HACER desde el
punto de vista tecnológico y DEBE SABER SER desde el punto de vista
humano.

La interpretación de la variables “ bioquímicas”, con los modernos

métodos de laboratorio e imagenológicos, han superado a los órganos de los
sentidos ; de igual modo el registro de datos básicos en libros y bancos de
información han sido superados por los sistemas de informática
computadorizados.Es por eso que necesitamos perfeccionar el sistema de
registro de datos de una buena historia clínica, aprender a identificar los
problemas de salud, formulando un modelo semiótico, asignándoles un valor,
donde el médico no tiene ni tendrá sustituto ni rival. Hoy más que nunca
cobra relevancia la frase de Alvan Feinstein: “El médico que teme ser
desplazado por una computadora merece serlo”, pudiéndose añadir que el mal
médico será fácilmente desplazado (8,9,11).

APRENDIZAJE BASADO EN LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Según M. Carretero(18) , el aprendizaje constructivista, no es un mero

producto del ambiente ni un simple resultado de sus disposiciones internas,
sino una construcción propia que se va produciendo día a día como resultado
de la interacción de dos factores: el constructivismo y la educación médica
continua.

Paralelamente al avance de la ciencia y la tecnología, se producen

importantes adelantos pedagógicos. , los cuales están estrechamente
interrelacionados. Se plantean diversos modelos que tratan de proponer la
mejor alternativa acorde con las necesidades de formación de los médicos y
de la utilización más adecuada de la tecnología en la práctica diaria.

El médico tiene como tarea fundamental, resolver problemas y debe

conocer a fondo la mejor manera de cumplir esta tarea. Es importante que los
modelos curriculares de las escuelas de medicina orienten sus estrategias
hacia la disciplina del Aprendizaje Basado en la Resolución de Problemas.

Realmente es un modelo constructivista, vinculado a grupos de trabajo

o de investigación . Se considera clave en ésta teoría, el conocimiento previo
adquirido por el médico o estudiante. El tutor o profesor ayuda a la
elaboración de significados, facilitando un cambio conceptual por avance
gradual, este es un concepto clave en la formación médica contínua.

El aprendizaje basado en resolución de problemas, suele ser

multidisciplinario, con tendencia a la integración y es definida entre todos los
profesionales involucrados ;no solo adquiriendo las competencias
conceptuales o cognitivas , sino las competencias procedimentales o
metodológicas y las competencias axiológicas o humanísticas. La
comunicación es multidireccional , horizontal , y la metodología está basada
en la investigación y resolución de problemas , donde el médico participante
es el protagonista activo de su aprendizaje . Este modelo trata que el médico

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desarrolle la capacidad de “ aprender a aprender “, investigando toda su vida

y con una permanente y eficaz automotivación.

El médico vive la realidad que va experimentando día a día cuando se

enfrente a pacientes diversos y diferentes y tiene a su disposición diversos
medios para afrontar la situación ,por supuesto para aprender e iniciar la
búsqueda de soluciones a los problemas de salud de los pacientes. Los demás
colegas son personas con quienes intercambia y comparte responsabilidades
en la medida de su interés por aprender y dar todo de si para la beneficio de
los pacientes; constituyendo un método de retroalimentación entre todos los
colegas interesados en practicar una medicina verdaderamente científica y
humana.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.WEED,L(1971):Medical REcords, Medical Education an Patient Care. Chicago: Case Westenr

Reserve University Press.
2.LAIN ENTRALGO,P.(1965):Diagnóstico de la enfermedad. En Balcells Gorina,Patología
General,Etiología,Fisiopatología y Propedéutica Clínica,1ra.Ed.,Edt.Toray S.A.,Barcelona; pp:18-
28.
3.JUDGE,R(1974):Introducción a la clínica. En examen clínico de R. Judge y G. Zuidema.3ra
Ed.Edt.Ateneo, Buenos Aires, pp:1-21.
4.WALKER, K; HURTS,J (1974):Sistema de información médica orientado al problema. En Examen
Clínico de R. Judge y G. Zuidema. 3ra Ed., Edt.Ateneo, Buenos Aires,pp: 22-34.
5.SEIDEL, H. Y COLBS(1993):Registro de la Información. En Manual “Mosby” Exploración
Física.Yeark Book de España S. A.,pp: 719-741.
6.FALCON,P. Y ZAVALETA,V.(1978):Teoría del conocimiento, El problema científico. En
metodología de la investigación científica. Centro de Promoción Educativa de la Universidad
nacional de Trujillo,pp:1-24.
7.FIFSHITZ,A.(1994):Teoría del diagnóstico. En Temas de medicina Interna,Asociación de
Medicina Interna de México.Edt.Interamericana, McGraw-Hill; México,pp:1-7.
8.LAREDO-SNACHEZ,F(1994):La clínica como idioma. En Temas de Medicina Interna.Asociación
de Medicina Interna; Edt.Interamericana, Mc Graw-Hill,México;pp:9-12.
9.ROMERO-ROMERO,E(1994):Razonamiento lógico en el diagnóstico
En Temas de Medicina Interna. Asociación de Medicina Interna de
México;Edt.Interamericana , Mc Graw-Hill, México, pp:13-18.
10.TAPIA,L(1994):Algunas bases conceptuales para la formación del profesional médico. Rev
sociedad médica de Cajamarca,1(1): 69-76.
11.FEINSTEIN,A.(1977):Ciencia médica clínica y el espectro de enfermedades. En Cecil Loeb,
Tratado de Medicina Interna, 14ava Ed.; Edt.Interamericana,S.A. México;pp: 3-7.
12.GUZMAN MORA,F.(2000):La historia clínica: elemento fundamental del acto médico.En
http://www.buscasalud.com/ Medspain,pp: 1-19.
13.LAIN ENTRALGO,F.(1965) :La historia clínica. En Balcells Gorina,Patología General,
etiología,fisiopatología y propedéutica clínica; 1ra Ed.,Edt.Toray S.A., Barcelona; pp: 1239-1249.
14.VIVAR,A.(1996):La salud del adulto : ¿Estamos Apuntando al blanco correcto?.Boletin
Sociedad Peruana de Medicina Interna ,9(3):89-90.
15.VASCO U,A(1982):Salud, medicina y clases sociales. 1ra.Ed Peruana, Edt.Mosca azul
editores.Lima,pp:7-9.
16.LEAL Q,F.(1998): Humanizar la medicina es adecuarla al hombre. En Plata Rueda,
Hacia una medicina más humana.1ra.Ed,Edt. Médica Internacional Ltda.,Bogota; pp:15-22.
17.SALAZAR,J Y COLBS( 2002):Manual , guía y formato de evaluación de historias clínicas.
Impresiones y publicaciones “Editorial Universitaria “.Universidad Nacional de
Cajamarca;Cajamarca, pp:1-29.
18.Teoría del aprendizaje constructivista. Teoría de la Educación . En
http://www.ucsm.edu.pe7rabarf7taco00.htm.

19.SCHOOL OF MEDICINE(2002):Problem- based learning home page.Queen!s University at

Kingston, Canada, faculty of Medicina.http://meds.queensu.ca/medicine/pbl/pblhome2.htm.
20.PEÑA,J.(2002):El enfoque por problemas en la sistematización de la práctica clínica y en la
formación médica.En http://www.microsoft.com/isapi/redir,dll.prd/hotmail.confer.html.

15
Juan C. Salazar P. y colbs. SEMIOLOGÍA MÉDICA
______________________________________________________________________________________________

21.COMITE ACADEMICO DE LA EMIS(Escuela de Medicina Ignacio Santos,Monterrey)(2002):Por

qué estamos rediseñando la práctica docente. En http://www.sitema.itesm.mx/va/dide/inf-
doc/rediseño/que-rediseño.html.
22.MATURANA,R;Y COLBS(2002):Experiencia en aprendizaje basado en problemas (ABP)en el
primer año de medicina. En http://www.udec.d/ofen/remedica/vol2NUM/conten.htm.
23.OKER-BLOM,T.(1998):Integración de las destrezas en acceso y uso de la información en los
planes de estudio basados en problemas.En 64th IFLA General Conference, Universidad de
Helsinki,Finlandia;pp:1-8.
http://www.ifla.org/index.htm.
24.MORENO,R.(1996):Aprendizaje basado en la resolución de problemas. En Boletín de la Escuela
de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile;25:29-32.

16