FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

(ICU/ICCU/ICVCU/HCU)

JUDUL

Tanggal MRS : Jam :

Tanggal Pengkajian : Jam :
Metode Pengkajan :
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :
Dokter :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
 Keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai
dengan dibawa ke rumah sakit
 Lama Keluhan :
 Timbul Keluhan :
 Faktor Pencetus :
 Faktor yang Memperberat :
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya dan respon pasien terhadap
tindakan :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami
 Kanak-kanak :
 Kecelakaan :
 Pernah dirawat :
 Operasi :
b. Alergi :
c. Imunisasi :
 d. Kebiasaan :
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Genogram :
Keterangan :
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :

III. PENGKAJIAN FOKUS

1. Breathing :
Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya benda asing
pada jalan napas (bekas muntah, darah, sekret yang tertahan), adanya edema
pada mulut, faring, laring, disfagia, suara stridor, gurgling atau wheezing yang
menandakan adanya masalah pada jalan nafas.
Kaji keefektifan pola nafas, Respiratory Rate, abnormalitas pernapasan, pola
nafas, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas
cuping hidung, saturasi oksigen.
2. Blood :
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill time, akral, suhu
tubuh, warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan eksternal jika ada.
3. Brain :
Berisi pengkajian kesadaran dengan GCS atau AVPU, ukuran dan reaksi pupil.
4. Blader :
Pola miksi pasien, penggunaan kateter urin.
5. Bowel :
Pola defiaksi pasien, penggunaan alat bantu untuk defikasi.
6. Bone :
Fungsi muskuloskeletal pasien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran :
Tanda – tanda vital :
 TD :
 Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan/isi :
 Respirasi
- Frekuensi :
- Irama :
 Suhu :
2. Kepala :
 Bentuk kepala :
 Kulit kepala :
 Rambut :
Muka :
a. Mata :
- Palbebra :
- Konjungtiva :
 - Sclera :
- Pupil :
- Diameter ka/ki :
- Reflek terhadap cahaya :
- Penggunaan alat Bantu penglihatan :
b. Hidung :
c. Mulut :
d. Gigi :
e. Telinga :
3. Leher :
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP, pemasangan trakeostomi, dll
4. Dada :
a. Paru-paru : b. Jantung :
Inspeksi : Inspeksi :
Palpasi : Palpasi :
Perkusi : Perkusi :
Auskultasi : Auskultasi :

5. Abdomen :
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
6. Genetalia :
7. Rektum :
8. Ekstremitas :
 Atas :  Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : ROM ka/ki :
Capilary Refill Time ka/ki : Capilary Refill Time ka/ki :
Perubahan bentuk tulang : Perubahan bentuk tulang :
Perabaan akral : Perabaan akral :
9. Balance Cairan
Perbandingan intake dan output cairan pada pasien

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Tgl/ja Jenis Nilai Keterangan
Hasil Satuan
m Pemeriksaan Normal Hasil

VI. TERAPI
Tanggal/jam:
Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
 Cairan IV :
Obat Peroral :
Obat
Parenteral:
Obat Topikal:

VII. ANALISA DATA

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi
Jam

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
VIII. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa
Medis :
No Tujuan dan Kriteria Tanda
Intervensi
Diagnosa Hasil Tangan/Nama
Berdasarkan NOC Berdasarkan NIC
(dengan prinsip (dengan prinsip ONEC)
SMART) disertai Kode NIC

IX. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No Respon Tanda
Implementasi
Jam Diagnosa Klien Tangan/Nama

X. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI (dilakukan setiap hari selama

pengelolaan kasus)
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal/ No Tanda
Evaluasi
Jam Diagnosa Tangan/Nama
S:
O:
A:
P: