234
Farmakologi dan Terapi
IV. ANESTETIK LOKAL
17. KOKAIN DAN ANESTETIK LOKAL SINTETIK
Sunaryo
1, Sifat umum anestetik lokal
't
.1. Farmakodinamik
1.2. Biotransformasi
Kokain
2.1. Asal dan kimia
2.2. Farmakodinamik
2.3. Farmakokinetik
2.4. lntoksikasi
1. SIFAT UMUM ANESTETIK LOKAL
Anestetik lokal ialah obat yang menghambat
hantaran saraf bila dikenakan secara lokal pada ja_
ringan saraf dengan kadar cukup. Obat ini bekerja
pada tiap bagian susunan saraf. Sebagai contoh,
bila anestetik lokal dikenakan pada korteks motoris,
impuls yang dialirkan dari daerah tersebut terhenti,
dan bila disuntikkan ke dalam kulit maka transmisi
impuls sensorik dihambat. pemberian anestetik
lokal pada batang saraf menyebabkan paralisis
sensorik dan motorik di daerah yang dipersarafinya.
Banyak macam zat yang dapat mempengaruhi han_
taran saraf, tetapi umumnya tidak dapat dipakai
karena menyebabkan kerusakan permanen pada
sel saraf. Paralisis saraf oleh anestetik lokal bersilat
reversibel, tanpa merusak serabut atau sel saraf.
Anestetik lokal yang pertama ditemukan ialah
kokain, suatu alkaloid yang terdapat dalam daun
Erythroxylon coca, semacam tumbuhan belukar.
SIFAT ANESTETIK LOKAL YANG IDEAL
Anestetik lokal sebaiknya tidak mengiritasi
dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen,
Kebanyakan anestetik lokal memenuhi syarat ini.
Batas keamanan harus lebar, sebab anestetik lokal
Anestetik lokal sintetik
3.1. Prokain
3.2. Lidokain
3.3. Anestetik lokal sintetik lain
Teknik pemberian anestetik lokal
4.1 . Anestesia permukaan
4.2. Anestesia inliltrasi
4.3. Anestesia blok
akan diserap dari tempat suntikan. Mula kerja harus
sesingkat mungkin, sedangkan masa kerja harus
cukup lama sehingga cukup waktu untuk melaku_
kan tindakan operasi, tetapi tidak demikian lama
sampai memperpanjang masa pemulihan. Zat
anestetik lokal juga harus larut dalam air, stabil
dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami
perubahan.
KIMIA DAN HUBUNGAN STRUKTUR-AKTIVITAS
Secara umum anestetik lokal mempunyai
rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian : gugus amin
hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu
aromatik lipolil melalui sualu gugus antara. Gugus
amin selalu berupa amin tersier atau amin se_
kunder. Gugus antara dan gugus aromatik dihu_
bungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester.
Maka secara kimia anestetik lokal digolongkan atas
senyawa ester dan senyawa amid. Adanya ikatan
ester sangat menentukan sifat anestetik lokal sebab
pada degradasi dan inaktivasi di dalam badan,
gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golong_
an ester umumnya kurang stabil dan mudah meng-
alami metabolisme dibandingkan dengan golongan
amid. Anestetik lokal yang tergolong dalam
senyawa ester ialah tetrakain, benzokain, kokain
dan prokain dengan prokain sebagai prototip. Se-

Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik
l;l't_ ?
HzN{(
,czHs
- V )}c-ocHzcHz-t't 'crH,
Gambar 17-1. Prokain dan lidokain
dangkan yang tergolong dalam senyawaan amid
ialah dibukain, lidokain, mepivakain' dan prilokain.
Rumus molekul prokain dan lidokain dapat dilihat
pada Gambar 17-'l .
Molekul prokain dapat dibagi dalam 3 bagian
utama : asam aromatik (asam paraamino benzoat),
alkohol (etanol), dan gugus amin tersier (dietil-
amino). Perubahan pada setiap bagian molekul ter-
sebut akan mempengaruhi potensi anestetik dan
toksisitasnya. Memperpanjang gugus alkohol akan
menyebabkan potensi anestetik dan toksisitasnya
bertambah besar, maka prokain yang merupakan
suatu ester etil, toksisitasnya paling kecil' Perpan-
jangan rantai pada kedua gugus terminal pada amin
tersier menyebabkan potensi dan toksisitas anes-
tetik lokal bertambah besar, misalnya pada
butakain.
MEKANISME KERJA
Anestetik lokal mencegah pembentukan dan
konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di
membran sel, eleknya pada aksoplasma hanya
sedikit saja.
Sebagaimana diketahui, potensial aksi saraf
terjadi karena adanya peningkatan sesaat (sekilas)
peimeabilitas m"mbran terhadap ion Na+ akibat
depolarisasi ringan pada membran' Proses lunda-
mental inilah yang dihambat oleh anestesi lokal; hal
ini terjadi akibat adanya interaksi langsung antara
zat anestesi lokal dengan kanal Na* yang peka
terhadap adanya perubahan voltase muatan listrik
(voltage sensittve Na+ channels), Dengan semakin
bertambahnya efek anestesi lokal di dalam saraf'
maka ambang rangsang membran akan meningkat
secara bertahap, kecepatan peningkatan potensial
235
,CHg
-1 O ,CzHs
1f)!*n-8-"t,-n1\c,Hu
\<
CHs
Lidokain
aksimenurun, konduksi impuls melambat dan faktor
pengaman (safety factor) konduksi saral iuga ber-
kurang. Faktor-faktor ini akan mengakibatkan penu-
runan kemungkinan menjalarnya potensial aksi'
dan dengan demikian mengakibatkan kegagalan
konduksi saral.
Anestetik lokal juga mengurangi permeabilitas
membran bagi K* dan Na* dalam keadaan istirahat,
sehingga hambatan hantaran tidak disertai banyak
perubahan pada potensial istirahat' Hasil penelitian
membuktikan bahwa anestetik lokal menghambat
hantaran saral tanpa menimbulkan depolarisasi
saraf, bahkan ditemukan hiperpolarisasi ringan. Pe-
ngurangan permeabilitas membran oleh anestetik
lokal juga timbul pada otot rangka, baik waktu is-
tirahat maupun waktu teriadinya potensial aksi.
Potensi berbagai zat anestetik lokal sejajar
dengan kemampuannya untuk meninggikan tega-
ngan permukaan selaput lipid monomolekuler.
Mungkin sekali anestetik lokal meninggikan tegang-
an permukaan lapisan lipid yang merupakan
membran sel saraf, dengan demikian menutup pori
dalam membran sehingga menghambat gerak ion
melalui membran. Hal ini akan menyebabkan penu-
runan permeabilitas membran dalam keadaan is-
tirahat sehingga akan membatasi peningkatan
permeabilitas Na*. Dapat dikatakan bahwa cara
kerja utama obat anestetik lokal ialah bergabung
dengan reseptor spesifik yang terdapat pada kanal
Na, sehingga mengakibatkan terjadinya blOkade
pada kanal tersebut, dan hal ini akan mengakibat-
kan hambatan gerakan ion melalui membran.
PERBEDAAN SENS]TIV]TAS SERAT SARAF'
Pada umumnya serabut kecil lebih peka ierhadap
anestetik lokal. Serabut saral terkecil yang tidak
bermielin pada umumnya lebih cepat dihambat dari-
 236
Farmakologi dan Terapi

pada serabut bermielin. Faktor lain yang menentu_ R:N+HoH F_}R:NH++oH.

kan kepekaan saraf terhadap anestetik lokal ialah
tipe serabut secara anatomis. Kepekaan serabut
saraf terhadap anestetik lokal tidak tergantung dari Anestetik lokal yang biasa digunakan mem_
lungsi serabut itu, dengan demikian serabut sen- punyai pKa antara 8-9; sehingga pada pH jaringan
sorik maupun motorik yang sama besar tidak ber_ tubuh hanya didapati 5-20 % dalam bentuk basa
beda kepekaannya. Kepekaan serabut halus ber- bebas. Bagian ini walaupun kecil sangat penting,
mielin melebihi kepekaan serabut besar bermielin. karena untuk mencapai tempat kerjanya obat harus
Sekiranya tempat kerja anestetik lokal berlokasi berdifusi melalui jaringan penyambung dan mem_
dalam aksoplasma, maka serabut halus yang me_ bran sel lain; dan hal ini hanya mungkin terjadi
miliki permukaan lebih luas per unit volume akan dengan bentuk amin yang tidak bermuatan listrik.
menyerap anestetik lokal lebih cepat daripada Masih merupakan pertanyaan dalam bentuk apa
serabut besar dan dapat dimengerti bahwa serabut sualu anestetik lokal aktil setelah mencapai saral,
kecil akan lebih cepat mengalami efek anestetik Dari penelitian mengenai efek anestetik lokal ter-
lokal. hadap penghambatan proses pembelahan sel telur
Dengan alasan yang sama eliminasi anestetik landak laut, dapat disimpulkan bahwa hanya dalam
lokal harus berlangsung lebih cepat pada serabut bentuk kationlah suatu anestetik lokal dapat meng-
halus. Namun, kenyataan tidak sesuai dengan hambat pembelahan sel. Penelitian lain yang meng-
pemikiran ini. Serabut halus memang mengalami gunakan saral tidak bermielin menyokong pendapat
efek anestetik lokal lebih cepat, tetapi pemulihan di atas; konduksi saraf dapat dihambat atau tidak
lungsi serabut halus lebih lambat daripada serabut dihambat hanya dengan mengubah pH larutan
besar. menjadi 7 atau 9,5. Pada pH 7, terjadi hambatan
Bila anestetik lokal dikenakan pada saraf sen- hantaran dan sebagian besar anesletik lokal berada
sorik maka yang hilang berturut-turut ialah modali_ dalam bentuk kation. Hal ini menunjukkan bahwa
tas nyeri, dingin, panas, rabaan, dan tekanan yang mencegah pembentukan potensial aksi ialah
dalam. Sebaliknya anestesia akibat penekanan bentuk kation yang bergabung dengan reseptor di
serabut saral, pertama-tama ditandai oleh menghi- membran.sel, yaitu mengadakan Interaksi dengan
langnya rasa raba, dan modalitas nyeri hilang paling kanal Na*. Tetapi akhir- akhir ini terbukti bahwa
akhir. Diduga bahwa impuls rasa raba dihantarkan kedua bentuk molekul tersebut memiliki aktivitas
oleh serabut yang lebih besar sedangkan nyeri oleh
aneslesia, namun apakah hanya ada satu reseptor
serabut kecil.
tunggal untuk kedua bentuk molekul tersebut,
masih perlu diteliti lebih lanjut.
PENGARUH pH. Dalam bentuk basa bebas, anes-
pERpANJANGAN EFEK .LEH VAsoKoN-
tetik lokal hanya sedikit larut dan tidak stabil dalam
bentuk larutan. Oteh karena itu anesterik tokatdiper-
sinixron. uasa t<eria anestetik rokar berbanding
dagangkan dalam bentuk garam yang mudah larut ;il;il
r"r"i
;;ngln
nfto"i"y"J,
waXru konrak aktitnya dengan
tino"t un yang dapat merokarisasi
dalam air, biasanya garam hidroktorid. Anesterik
lokal merupakan basa lemah' tetapi larutan garam-
il';;;;;;rli"run memperpanjang waktu anes-
nya bersilat agak asam' hal ini menguntungkan i",i", K"klil sendiri dapat menyebabkan vaso-
karena menambah stabilitas anestetik lokal
i".rirk.i o"igln demikian memperrambat penye-
I
sebut Banvak bukti vans menunjukkan b"h';!
dalam jaringan, garam asam ini harus dinerrarkan iffi'l]l;jil
epinefrin pada
:t"K,ffii.I15#:Ujru&T
':;:^;:::;:,::::-'j:'l l:l:r ,'1rrr;'lEr
larutan anestetik lokal a[an rnemper-
lebih dahulu dan dilepaskan suatu b"r" b"bu, f"n
beru m obat rersebut men em bus ja,ins"n o un,"i!- T:ljnfl;j;: jff:
hasilkan elek anestetik. Anesterik tokat yang dig!- "1,:lg*;:ff#;itX'jii[
nakan umumnya mengandung atom N tersier arau ;""Sil;il linerrin (1 datam 200.000 bagian),
;;;;;;f;;iii"rurn 100,000 bagian) arau fenite-
sekunder' oleh karena itu tergantung dari pKa dan rm. F"J" ,ru*ny" zat vasokonstriktor ini harus
pH larutan akan terbentuk amin tersier atau
sekunderyang tidak bermuatan tisrrik, atau rerben-
Jio"ril""o"i"rt"o"refektifminimal.Epinefrinme-
*"' .Sri"^S,-k"""pu,"n
luk kation amonium. lonisasi suatu anestetik lokal ::i,-:_'^' akan
;;;;;; ;;e-Jt"rir torat
:';_":t mengurangi juga
dapat dilukiskan sebagai berikut , toksisitas Sis:
:-"1:,lSS"
temiknya.
 Kokain dan Anestetik Lokat
Sintetik
237

Sebagian vasokonstriktor mungkin

akan dise- hentikan kejang.
rap dan bila jumlahnya cukup
oanyai Kokain sangat kuat merangsang
at<ani'enim korteks dan menimbutkan adiisi
efek sampini misatnya, glrir;, p"O" p"nJg,ln""n
::lki" dan nyeri
patpitasi ,"kik"rdi,
O. Sebatiknya anesretik to't at sintetii-um
di dada. Jniri ,;;g;;;;;; o"- !.e1uJan
nya.kurang um_
rangsangan adrenergik yang merangsang korteks d"" i;; ;;;y"_
berlebih"n oun'V"ng babkan adiksi.
tidak diinginkan tersebut, pertu
OiperiimOlnifan
|:nqgul."rn obat penghambat alla atau Oera a-ore-
nergik.. SAMBUNGAN SARAF.OTOT
Mungkin puta terjadi pertamo"i;;;;;r- DAN GANGLION.
buhan luka, udem atau nekrosis. Anestetik lokal dapat mempengaruhi
ftek yanq transmisi di-
rni O+:!_tertaQi karena amin*r_,gp ;rlknir sambungan saraf-otot, yaitu
menyeb"ff,"" O"*r-
. "llr]g;ffi;;s A_ rangnya respons otot atas ,angsingan
n
_
ve o aq
_: j.: ;;: p e unsmt-I p g
[e!_:r:r*1,.tdtl,q, l ir, ;gl"gl]
p-:JllT ffi ox_!r g en jarin g-- suntikan asetilkolin intra-arteri; ""r"i
ur",
p;rJng_
S1{et|gensanaaanvu"v,{:ok"n9Jt""]"Gta-qjr,i,px, tistrik tangsung pada orot""O"igk*
iiiqkg:g:*! jarinsan setempii.-li6ia#ffi ::nqun
kan
masii ,",iv"i"o_
konrraksi. prokain dapat mengurungi
asetitkotin pada ujung saraf motoiik. ;;,o;kri
-O;; K;"!;;i;r"_
kain dan tisostigmin berlawanan. proLuln
at
S
y_,[q iii V;e;ra ;Ti, L f
r ti, r, ri r-r#n if#l lun
yang hanya mempunyai kurare bersifaradirif. Berbeda d;;;"; *;;#
sedikit sirkulasi t<otaterat ;r"-
akan menimbulkan kerusakan kain mempunyai efek nyata pada
yang-irever- akhiran serabut
sibelatau gangren. Selain dari iaringan praganglion dan pada sel ganglion.
it, .", ri"",ik lokal
::ldi:i ""fpio-ru, p"_
mungkin dapat menggungg, SISTEM KARDIOVASKULAR. pengaruh
nyembuhan luka. utama
anestetik lokal pada miokard
iatan rienleOaOt<an
penurunan eksitabilitas, kecepatan
t onjuf,si Oun
kekualan kontraksi. A
1.1. FAFMAKODINAMIK nyebabkan"",d;;i;:;:lii,.Tf !11'*:,""i5ill_1fl
terhadap sistem kardiovaskular Oi"runy"'iuru
:;
Selain menghalangi hantaran r"r_
.lepi, an^estetik juga
sistem saraf tihat.sesudah dicapai raoar
ouai si;i;;;' y""g
lokal mempunyai efek penting linggi, dan sesudah menimbulkan
pada SSp, ganglia otonom, p"lu SSp.
sambungan saraf otot wataupun jarang, pada pemat<aian"f"f,
dan semua jenis serabut otot. a-n"!L],i't"r;uOi
,ot"r
dosis kecil untuk anestesia infilrrasi
O"p"i
kotaps kardiovaskutar dan kemarian.
SUSUNAN SARAF pUSAT.
Semua anesterik tokal nya belum diketahui, diduga
il;;;;r"-
merangsang SSp, menyebabkan karena n""ti'l""tr"g
kegelisahan dan
l1"T:r _yang mungkin berubah r"niud"i"iung leOagaiakibat kerja anesterik tokat pada noJus Sn
klonik. Secara umum, makin dan timbulnya fibrilasi ventrikel
kuat srui, an"-rt"t,k secara mendadak.
makin mudah menimbulkan
k"j"";. p;;;;.lnn"n !ea!aa1 .ini mungkin OrseUaUf<an
anestetik lokal ke ruang intravart
mlrr*"r" ,",
ini,3.k"n
diikuti depresi, oan t<ematl"
oi"rj"i" ,"r. rt"r.
sengaja, terutama bila zat anestetik
,""urjllout
jadi karena kelumpuhan napas. tofat ieiseOut
Ol sini pentfunaan
perangsang napas tidak
efektif sebab i,iesterik 11Oa S.enOandung
epinefrin. penetitan p"O"
an olot alrium dan ventrikel rn"nrnirft ""0,"-
lo-11 ::"g'rl .merangsang pernapasan; depresi prokain seperti juga kuinidin
un Oanwa
napas timbul karena perangsangan Ouput ,"rp"rp""'i""n
SSp berlebih- waktu refrakter, meninggikan
an. rerangsangan yang kemudian ambang ,JnnJunS
disusul oleh dan memperpanjang waliu tonaurri
pada pemakaian anestetik ri"r, pr'",,",r,
ignlesy lokal itu hanya pada jantung tidak mempunyai
disebabkan oleh depresi pada kegunaan klinik
aktivitas
rangsangan terjadi karena adanya
oepreJ seier<tir ""rlr]r"_ largna
serta
desrruksinya oertangsunf c"oiij"" pr"r","
pada neuron penghambat. anestetik lokal ,1lnr" cenderung merang_
sang SSp. penetilian teUin runlut iit",i'rixan
Pada keracunan _pada
I prokainamid, yang tidak menunjrkl;;;;;",
oairi pernapas;ffi;:H,l;:, ;:T;;?Xil:T
notik u.ntuk mencegah i:,j. serla berefek seperti kuinidin t"in"Jui-
se_b-ur
dan mengobati [ejang. Dosis tung. l"n_
sedatif barbiturat kurang berminfaat
hentikan kejang akibat leracu"""
r;;[;*g-
Dalam hat ini pemberian oiazepam"r".[iin'.l"r,"r. OTOT POLOS. ln vitro maupun
tV;;;p;", in vivo, anestetik
lokal beretek spasmotitik yang
obat terpilih, untuk mencegah
maupun ,"irf-["rg- tidak
dengan efek anestetik. Elek spasmotitit
b";;;;;;""
ini mung"kin
 238
disebabkan oleh depresi langsung pada otol polos,
depresi pada reseptor sensorik sehingga menye-
babkan hilangnya tonus refleks setempat.
ALERGI. Dermatitis alergik, serangan asma atau
199$l3l9lll3!!!-yeulsFl-€peuiluuJ-clDaq
anestetik-lokal, Reaksi alergi ini terutama terjadi
ffiaTenggunaan obat anestelik lokal golongan
ester, yang pada hidrolisis dihasilkan asam para-
aminobenzoat (PABA); dan PABA inilah yang di-
duga dapat menyebabkan limbulnya reaksi alergi
tersebut. Sedangkan golongan amida boleh dikata-
kan tidak menimbulkan reaksi hipersensitivitas,
namun bahan preservatil yang terdapat di dalam
larutan dapat juga menimbulkan reaksi ini. Penyun-
tikan anestetik lokal intradermal sebagai uji alerglk
tidak memuaskan.
1.2. BIOTRANSFORMAST
Toksisitas suatu anestetik lokal sebagian
besar tergantung dari keseimbangan antara kece-
patan absorpsi dan kecepatan destruksinya. Kece-
patan absorpsi dapat diperlambat oleh vasokon-
striktor, maka kecepatan destruksinya yang ber-
beda-beda merupakan laktor utama yang menenlu-
kan aman atau tidaknya sualu anesletik lokal. Seba-
gian besar anestetik lokal merupakan ester, dan
biasanya toksisitasnya hilang setelah mengalami
hidrolisis di hati dan plasma. Anestetik golongan
amida misalnya lidokain, akan mengalami destruksi
di dalam retikulum endoplasma hati, mula-mula ter-
jadi proses N-dealkilasi yang disusul dengan hidroli-
sis. Sebaliknya prilokain mula-mula mengalami
hidrolisis yang menghasilkan metabolit o-toluidin
yang dapat menyebabkan methemoglobinemia.
Anestetik lokal golongan amida 55-95 % diikat
protein plasma terutama asam glikoprotein-cr1.
Kadar protein ini dapat meningkat pada karsinoma,
trauma, infark miokard, merokok dan uremia, atau
dapat menurun pada penggunaan pil kontrasepsi.
Perubahan kadar protein ini dapat mengakibatkan
perubahan jumlah zat anestetik lokal yang dibawa
ke hati untuk dimetabolisme, sehingga akan mem-
pengaruhi toksisitas sistemiknya. Perlu diingat
bahwa adanya ambilan anestetik lokal golongan
amida oleh paru-paru akan memegang peran pent-
ing dalam destruksi obat di dalam tubuh.
Anestetik lokal ester mengalami degradasi
oleh eslerase hati dan juga oleh suatu esterase
plasma yang mungkin sekali kolinesterase. Pada
Farmakologi dan Terapi
manusia degradasi dengan esterase plasma ini
sangat penting, karena degradasi prokain terutama
terjadi dalam plasma, hanya sebagian kecil saja di
hati. Pada penyuntikan intratekal, anestesia dapat
berlangsung lama dan baru berakhir setelah anes-
tetik lokal tersebut diserap ke dalam darah, karena
cairan serebrospinal mungkin tidak mengandung
esterase.
Pada manusia, sebagian besar kokain meng-
alami degradasi di dalam hati, sedangkan pada
kelinci degradasi kokain sebagian besar terjadi di
dalam plasma. Oleh karena tiap anestetik lokal di-
metabolisme di tempat yang berbeda, maka urutan
relatif mengenai kekuatan dan toksisitas suatu
anestetik lokal biasanya tergantung dari cara peme-
riksaan dan spesies hewan yang digunakan. lni
berarti bahwa kita harus berhati-hati dalam menilai
kekuatan dan keamanan suatu anestetik lokal baru.
Anestetik lokal yang dirusak di dalam hati
secara lambat, sebagian akan dikeluarkan bersama
urin.
2. KOKAIN
2.1. ASAL DAN KIMIA
Kokain atau benzoilmetilekgonin didapat dari
daun Erythroxylon coca dan spesies Erythroxylon
lain, yaitu pohon yang tumbuh di Peru dan Bolivia,
di mana selama berabad-abad lamanya daun terse-
but dikunyah oleh penduduk asli untuk menambah
daya lahan terhadap kelelahan. Ekgonin adalah
suatu amino alkohol yang ber:sifat basa, sangat
mirip dengan tropin, amino alkohol dalam atropin.
Kokain merupakan ester asam benzoat dengan
basa yang mengandung N, mempunyai struktur
kimia sebagai berikut : (Gambar 17-2).
CHz-CH-CHz O
/\\ii
CHz N-CHg CH-O-C
\,//
CH-CH \
tcoocH.
Gambar 17-2. Kokain
Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik
2.2. FARMAKODINAMIK
Elek kokain yang paling penting yaitu meng-
hambat hbntaran saraf , bila dikenakan secara lokal.
Elek sistemiknya yang paling mencolok yaitu rang-
sangan SSP.
SUSUNAN SARAF PUSAT. Kokain merupakan pe-
rangsang korteks yang sangat kuat. Pada manusia
zat ini menyebabkan banyak bicara, gelisah dan
euforia. Ada petunjuk bahwa kekuatan mental ber-
tambah dan kapasitas kerja otot meningkat; hal ini
mungkin disebabkan oleh berkurangnya rasa lelah.
Adiksi dan toleransi terhadap elek ini terjadi pada
pemakaian kokain berulang.
Elek perangsangan ini sebenarnya berdasar-
kan depresi neuron penghambat. Efek kokain pada
batang otak menyebabkan peningkatan frekuensi
napas, sedangkan dalamnya pernapasan tidak di-
pengaruhi. Pusat vasomotor dan pusat muntah
mungkin juga terangsang. Perangsangan ini akan
segera disusul oleh depresi yang mula-mula terjadi
pada pusat yang lebih tinggi, dan ini mungkin sudah
lerjadi sementara bagian sumbu serebrospinal
yang lebih rendah masih dalam stadium perangsa-
ngan.
SISTEM KAROIOVASKULAR. Kokain dosis kecil
memperlambat denyut jantung akibat perangsang-
an pusat vagus, pada dosis sedang denyutjantung
bertambah karena perangsangan pusat simpatis
dan efek langsung pada sistem saraf simpatis.
Pemberian kokain lV dosis besar menyebabkan
kematian mendadak karena payah jantung sebagai
akibat elek toksik langsung pada otot jantung. pem-
berian kokain sistemik umumnya akan menyebab-
kan penurunan tekanan darah walaupun mula-mula
terjadi kenaikan akibat vasokonstriksi dan takikardi.
Vasokonstriksi ini disebabkan oleh perangsangan
vasomotor secara sentral.
OTOT SKELET. Tidak ada bukti bahwa kokain da-
pat menambah kekuatan kontraksi otot. Hilangnya
kelelahan disebabkan oleh perangsangan sentral.
SUHU BADAN. Kokain mempunyai daya pirogen
kuat. Kenaikan suhu badan disebabkan oleh 3 lak-
tor yaitu (1 ) penambahan aktivitas otot akan me-
ninggikan produksi panas; (2) vasokonstriksi me-
nyebabkan berkurangnya kehilangan panas; dan
(3) efek langsung pada pusat pengatur suhu. Pada
keracunan kokain dapat terjadi pireksia.
239
SISTEM SARAF SIMPATIS. Pada organ yang
mendapat persaralan simpatis, kokain mengada-
kan potensiasi respons terhadap norepinelrin, epi-
nefrin, dan perangsangan saraf simpatis. Kokain
tidak merangsang organ tersebut secara langsung,
tetapi mengadakan sensitisasi, karena mengham-
bat pengambilan kembali norepinefrin dari celah
sinaptik ke dalam saraf, akibatnya neurohumor ter-
sebut akan menetap di sekitar reseptor organ dalam
kadar tinggi untuk waktu lama. Kokain merupakan
satu-satunya anestetik yang mempunyai sifat ini,
dan hal inilah yang menyebabkan kokain dapat
menyebabkan vasokonstriksi dan midriasis.
EFEK ANESTESI LOKAL. Efek lokal kokain ter-
penting yaitu kemampuannya untuk memblokade
konduksi saraf. Alas dasar elek ini, pada suatu
masa kokain pernah digunakan secara luas untuk
tindakan dibidang optalmologi; tetapi kokain ini
dapat mengakibatkan terkelupasnya epitel kornea.
Atas dasar ini, dan adanya kemungkinan penyalah-
gunaan obat, maka penggunaan kokain sekarang
sangat dibatasi untuk pemakaian topikal, khusus-
nya untuk anestesi saluran napas atas.
2.3. FARMAKOKINETIK
Walaupun vasokonstriksi lokal menghambat
absorpsi kokain, kecepatan absorpsi masih mele-
bihi kecepatan detoksikasi dan ekskresinya se-
hingga kokain sangat toksik. Kokain diabsorpsi dari
segala tempat, termasuk selaput lendir. Pada pem-
berian oral kokain tidak elektif karena di dalam usus
sebagian besar mengalami hidrolisis. Sebagian
besar kokain mengalami detoksikasi di hati, dan
sebagian kecil diekskresi bersama urin dalam ben-
tuk utuh. Diperkirakan hati dapat melakukan detok-
sikasi kokain sebanyak satu dosis letal minimal
dalam waktu 1 jam; detoksikasi kokain tidak secepat
detoksikasi anestetik lokal sintetik.
2.4. INTOKSIKASI
Kokain sering menyebabkan keracunan akut,
Diperkirakan besarnya dosis fatal adalah 1,2 gram,
tetapi keracunan hebat dengan dosis 20 mg pernah
dilaporkan. Gejala keracunan terutama berhubung-
an dengan perangsangan SSP, Penderita mudah
terangsang, gelisah, banyak bicara, cemas, dan
240
bingung. Refleks meningkat disertai sakit kepala,
nadi cepat, napas tidak teratur dan suhu badan naik.
Juga terjadi midriasis, eksoftalmus, mual, muntah,
sakit.perut, dan kesemutan. Selanjutnya dapat tim-
bul delirium, pernapasan Cheyne-Stokes, kejang,
penurunan kesadaran dan akhirnya kematian dise-
babkan oleh henti napas. Keracunan ini berlang-
sung cepat, mungkin karena kecepatan absorpsi
yang abnormal dan elek toksik pada jantung.
Pengobatan spesifik untuk mengatasi perang-
sangan SSP pada keracunan akut kokain ialah den-
gan pemberian diazepam atau barbiturat kerja
singkat secara lV. Kadang-kadang diperlukan na-
p..s buatan dan untuk mencegah absorpsi lebih
lanjut, dipasang tourniquet bila mungkin.
3. ANESTETIK LOKAL SINTETIK
3.1. PROKAIN
Prokain disintesis dan diperkenalkan tahun
1905 dengan nama dagang novokain. Selama lebih
dari 50 tahun obat ini merupakan obat terpilih untuk
anestesia lokal suntikan; namun kegunaannya ke-
mudian terdesak oleh obat anestetik lain, lidokain
yang ternyata lebih kuat dan lebih aman dibanding
dengan prokain.
FARMAKODINAMIK. Analgesia sistemik. Pada
penyuntikan prokain SK dengan dosis 100-800 mg,
terjadi analgesia umum ringan yang derajatnya ber-
banding lurus dengan dosis. Efek maksimal ber-
langsung 10-20 menit, dan menghilang sesudah 60
menit. Efek ini mungkin merupakan efek sentral,
atau mungkin efek dari dietilaminoetanol yaitu hasil
hidrolisis prokain. Dietilaminoetanol ini juga bersifat
analgesik, antiaritmia, berelek anestetik lokal, dan
antispasmodik yang lebih lemah daripada prokain.
Antagonisme prokain - sulfonamid. Prokain dan
beberapa anestetik lokal lain dalam badan dihidro-
lisis menjadi PABA (Para Amino Benzoic Acid),
yang dapat menghambat daya kerja sulfonamid.
Oleh karena itu sebaiknya prokain dan anestetik
lokal derivat PABA lain tidak diberikan bersamaan
dengan terapi sulfonamid. Anestetik lokal bukan
derivat PABA tidak menghambat kerja sulfonamid.
FARMAKOKINETIK. Absorpsi berlangsung cepat
dari tempat suntikan dan untuk memperlambat ab-
sorpsi perlu ditambahkan vasokonstriktor. Sesudah
Farmakologi dan Terapi
diabsorpsi, prokain cepat dihidrolisis oleh esterase
dalam plasma menjadi PABA dan dietilaminoetanol.
PABA diekskresi dalam urin, kira-kira 80% dalam
bentuk utuh dan bentuk konjugasi. Tiga puluh per-
sen dietilaminoetanol ditemukan dalam urin, dan
selebihnya mengalami degradasi lebih lanjut.
INTOKSIKASI. Toksisitas prokain hanya 1/4 dari
toksisitas kokain pada pemberian lV maupun SK.
Prokain lebih cepat dirusak dalam badan daripada
kokain. Absorpsi prokain diperlambat dengan vaso-
konstriktor, sehingga toksisitasnya menjadi jauh
lebih ringan. Hasil hidrolisis prokain tidak toksik.
lNDlKASl. Prokain digunakan secara suntikan un-
tuk aneslesia infiltrasi, blokade saraf , epidural, kau-
dal, dan spinal. Prokain secara lV pernah digunakan
untuk mengobali delayed serum sickness dan urti-
karia; tetapi hasilnya tidak sebaik penggunaan anti-
histamin.
Untuk geriatri. Aslan (1 960) menyatakan bahwa
pada kasus keluaan yang prematur, prokain dapat
menambah potensi lisik dan mental, memperbaiki
aktivitas seksual dan fungsi kelenjar endokrin.
Tetapi percobaan pada hewan tidak berhasil mem-
buktikan pernyataan tersebut. Luth (1960) mene-
kankan bahwa manlaat pengobatan dengan
prokain ini dasarnya adalah elek psikologik dan
bukan efek larmakologik,
Garam prokain dengan obat lain. Prokain dapat
membentuk garam atau konjugat dengan obat lain
sehingga memperpanjang masa kerja obat ter-
sebut. Misalnya garam prokain penisilin dah prokain
heparin.
SEDIAAN DAN POSOLOGI. Prokain HClmerupa-
kan kristal putih yang mudah larut dalam air. Sedia-
an suntik prokain HCI terdapat dalam kadar 1-2 o/o
dengan atau tanpa epinelrin untuk anestesia in-
liltrasi dan blokade saral dan 5-20 % untuk aneste-
sia spinal. Sedangkan larutan 0,1-0,2 o/o dalam
garam faali disediakan untuk infus lV. Untuk anes-
tesia kaudal yang terus menerus, dosis awal ialah
30 ml larutan prokain 1,5 %.
3.2. LIDOKAIN
FARMAKODINAMIK. Lidokain (xilokain) adalah
anestetik lokal kuat yang digunakan secara luas
dengan pemberian topikal dan suntikan. Anestesia
terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih
Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik
ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain.
Lidokain merupakan aminoetilamid. Pada larutan
0,5 % toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2 %
lebih toksik daripada prokain. Larutan lidokain 0,5%
digunakah untuk anestesia inliltrasi, sedangkan
larutan 1,O-2 % untuk anestesia blok dan topikal.
Anestetik ini efektif bila digunakan tanpa vasokon-
striktor, tetapi kecepatan absorpsi dan toksisitasnya
bertambah, dan masa kerjanya lebih pendek. Lido-
kain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hi-
persensitil terhadap prokain dan juga epinefrin. Li-
dokain dapat menimbulkan kantuk. Sediaan beru-
pa larutan 0,5-5 % dengan atau tanpa epinefrin. (1 :
50.000 sampai 1 : 200,000).
FARMAKOKINETIK. Lidokain mudah diserap dari
tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah
otak. Kadarnya dalam plasma letus dapat mencapai
60 % kadar dalam darah ibu. Di dalam hati, lidokain
mengalami dealkilasi oleh enzim oksidase fungsi
ganda (mixed-function oxidases) membentuk
monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid, yang kemu-
dian dapat dimetabolisme lebih lanjut menjadi
monoetilglisin dan xilidid. Kedua metabolit mono-
etilglisin xilidid maupun glisin xilidid ternyata masih
memiliki efek anestetik lokal. Pada manusia,75 %
dari xilidid akan diekskresi bersama urin dalam ben-
tuk metabolit akhir, 4 hidroksi-2-6 dimetil-anilin.
EFEK SAMPING. Elek samping lidokain biasanya
berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya
mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental,
koma, dan se2ures. Mungkin sekali metabolit lido-
kain yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut
berperan dalam timbulnya elek samping ini.
Lidokain dosis bedebihan dapat menyebab-
kan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh
henti jantung.
lNDlKAS|. Lidokain sering digunakan secara sun-
tikan untuk anestesia inliltrasi, blokade saraf , anes-
tesia epidural ataupun anestesia kaudal, dan
secara setempat untuk anestesia selaput lendir.
Pada anestesia inliltrasi biasanya digunakan larut-
an 0,25 - 0,50 % dengan atau tanpa adrenalin.
Tanpa adrenalin dosis total tidak boleh melebihi 200
mg dalam waktu 24 jam, dan dengan adrenalin tidak
boleh melebihi 500 mg untuk jangfa waktu yang
sama. Dalam bidang kedokteran gigi, biasanya di-
gunakan larutan 1- 2 0/o dengan adrenalin; untuk
anestesia inliltrasi dengan mula kerja 5 menit dan
masa kerja kira-kira satu jam dibutuhkan dosis 0,5
- 1,0 ml. Untuk blokade saral digunakan 1 - 2 ml.
241
Lidokain dapat pula digunakan untuk anes-
tesia permukaan. Untuk anestesia rongga mulut,
kerongkongan dan saluran cerna bagian atas digu-
nakan larutan 1-4 % dengan dosis maksimal 1 gram
sehari dibagi dalam beberapa dosis. Pruritus di
daerah anogenital atau rasa sakit yang menyertai
wasir dapat dihilangkan dengan supositoria atau
bentuk salep dan krem 5 %. Untuk anestesia sebe-
lum dilakukan tindakan sistoskopi atau kateterisasi
uretra digunakan lidokain gel2% dan sebelum dila-
kukan bronkoskopi atau pemasangan pipa endo-
trakeal biasanya digunakan semprotan dengan
kadar 2-4 To.
Aritmia iantung. Lidokain juga dapat menurunkan
iritabilitas jantung, karena itu juga digunakan seba-
gai antiaritmia. Pembahasan lebih lanjut untuk indi-
kasi ini dapat dilihat pada Bab 21.
3.3. ANESTETIK LOKAL SINTETIK LAIN
ANESTETIK LOKAL YANG DIBERIKAN SECARA
SUNTIKAN
DIBUKAIN. Derivat kuinolin ini, merupakan anesle-
tik lokal yang paling kuat, paling toksik dan mem-
punyai masa kerja panjang. Dibandingkan dengan
prokain, dibukain kira-kira 15 kali lebih kuat dan
toksik dengan masa kerja 3 kali lebih panjang. Dibu-
kain HCI digunakan untuk anestesia suntikan pada
kadar 0,05 - 0,1 ohi untuk anestesia topikal telinga
0,5 - 2 %o', dan untuk kulit berupa salep 0,5 - 1 %.
Dosis total dibukain pada anestesia spinal ialah 7,5
- 10 mg.
MEPIVAKAIN HCl.Anestetik lokal golongan amida
ini sifat larmakologiknya mirip lidokain. Mepivakain
digunakan untuk anestesia infiltrasi, blokade sarai
regional dan anestesia spinal, Sediaan untuk sun-
tikan merupakan larutan 1 ,0; 1 ,5 dan 2 o/0.
PIPEROKAIN HCl. Zat ini merupakan ester antara
asam benzoat dan etanolamin dengan atom N pada
cincin metilpiperidin. Pada pemberian lV toksisitas-
nya 3 kali prokain, tetapi pada pemberian SK toksi-
sitasnya sama. Kekuatan anestetik hampir sama
dengan prokain. Piperokain HCI untuk pemakaian
topikal berupa larutan 2 % untuk kornea, salep 4 %
untuk mata, larutan 2 dan 10 % untuk hidung dan
tenggorok, dan larutan 1 - 4 % untuk saluran kemih,
Untuk blokade saraf digunakan larutan piperokain
 242
0,5 - 1 %, untuk anestesia kaudal yang lama dipakai
dosis awal 30 ml larutan piperokain 1 - 1 ,S %.
TETRAKAIN. Tetrakain adalah derivat asam para-
aminobenzoat. Pada pemberian lV, zat ini t 6 tati
lebih aktil dan lebih toksik daripada prokain. Obat
ini digunakan untuk segala macam anestesia; untuk
pemakaian topikal pada mata digunakan larutan
tetrakain 0,5 %, untuk hidung dan tenggorok larutan
2 %. Pada anestesia spinal, dosis total 1O - 20 mg.
PRILOKAIN HCl. Anestetik lokal golongan amida
ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula
kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lido-
kain. Prilokain juga menimbulkan kantuk seperti
lidokain, Sifat toksik yang unik ialah prilokain dapat
menimbulkan methemoglobinemia; hal ini disebab-
kan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto-toluidin
dan nitroso- toluidin. Walaupun methemoglobine-
Tabel 17-1. ANESTETIK LOKAL YANG DtcUNAKAN SECARA TOptKAL
Penggunaan pada
Nama obal
Mata Telinga Hidung Tenggorok Uretra
Lilokain
LiCokain HCI
Dibukain
Tetrakain
Benoksinat
Kokain
Pramoksin
Diklonin
Benzokain
- : lidak dianjurkan atau lidak elektil
+ : biasa digunakan
Farmakologi dan Terapi
mia ini mudah diatasi dengan pemberian biru-me-
tilen intravena dengan dosis 'l -2 mg/tgAg larutan
1o/o dalam waktu 5 menit; namun elek terapeutiknya
hanya berlangsung sebentar, sebab biru metilen
mungkin sudah mengalami bersihan, sebelum
semua methemoglobin sempat diubah menjadi Hb.
Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam
anestesia suntikan dengan sediaan berkadar 1,0;
2,O dan 3,0 %.
ANESTETIK LOKAL YANG DIBERIKAN SECARA
TOPIKAL.
Beberapa anestetik lokal sangat toksik bila di-
berikan secara suntikan, sehingga penggunaannya
terbatas pada pemakaian topikal di mata, selaput
lendir atau kulit. Beberapa anestetik lokal yang lebih
tepat untuk anestetik inflltrasi atau untuk blokade
saraf , digunakan juga secara topikal (Tabel 17-1).
Keterangan
Rektum
Tidak menyebabkan midriasis
sda
Est€r asam b€nzoat
Dosis 1-2 tetes larutan 0,4 %
Benluk losion, larutan, krem dan
gell%
Bsntuk larutan 0,5-1 %. Mula
keria dan masa kerja mirip
prokain
Obat ini diberikan sebagai larutan
minyak, salep atau supositoria
Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik
Benzokain, absorpsinya lambat karena sukar
larut dalam air, sehingga relatif tidak toksik. Ben-
zokain dapat digunakan langsung pada luka den-
gan ulserasi dan menimbulkan anestesia yang
cukup lama. Selain sebagai salep dan supositoria,
obat ini terdapat juga sebagai bedak.
4. TEKNIK PEMBERIAN ANESTETIK
LOKAL
4.1. ANESTESIA PERMUKAAN
Larutan garam anestetik lokal tldak dapat me-
nembus kulit sehat. Larutan lidokain 2ok dalamkar-
boksimetilselulosa digunakan untuk menghilang-
kan nyeri di selaput lendir mulut, faring dan eso-
fagus. Anestetik lokal yang tidak larut merupakan
sediaan terpilih untuk menghilangkan nyeri pada
luka, ulkus dan luka bakar. Sediaan ini aman, dan
pada kadar yang tepat tidak akan mengganggu
proses penyembuhan luka.
4.2. ANESTESIA INFILTRASI
Tujuan teknik ini untuk menimbulkan aneste-
sia ujung saraf melalui kontak langsung dengan
obat. Larutan obat ini disuntikkan secara intrader-
mal atau SK. Cara aneslesia infiltrasi yang sering
digunakan yaitu blokade lingkar (ring block). Den-
gan cara ini obat disuntikkan SK mengelilingi
daerah yang akan dioperasi, terjadi blokade saral
sensoris secara efektif di daerah yang akan di-
operasi. Campuran dengan epinefrin tidak dianjur-
kan pada blokade lingkar untuk anestesia lari atau
penis, agar tidak terjadi iskemia setempat.
4.3. ANESTESIA BLOK
Bermacam-macam teknik digunakan untuk
mempengaruhi konduksi saral olonom maupun
somatis dengan anestesia lokal. Hal ini bervariasi
dari blokade pada saral tunggal, misalnya saral
oksipital, p/exus brachialis, plexus celiacus dan
lain-lain sampai ke anestesia epidural dan anes-
tesia spinal. Cara ini dapat digunakan pada tindak-
an pembedahan maupun untuk tujuan diagnostik
dan lerapi.
ANESTESIA SPINAL
Anestesia spinal (blokade subarakhnoid atau
intratekal) merupakan anestesia blok yang luas.
Anestesia spinal yang pertama kali pada manusia
dikerjakan pada tahun 1899 oleh Bier, tetapi karena
angka kematian yang tinggi, teknik tersebul kemu-
dian tidak populer. Tetapi setelah diketahui efek
fisiologis dari anestetik lokal di dalam ruang sub-
arakhnoid, kini bahaya tersebut dapat dicegah. Se-
sudah penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi
lebih dahulu yaitu saraf simpatis dan parasimpatis,
diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba,
dan tekanan dalam. Yang mengalami blokade ter-
akhir yaitu serabut moloris, rasa gelar (vibratory
sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai
dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah.
Setelah anestesia selesai, pemulihan terjadi den-
gan urutan yang sebaliknya, yaitu lungsi motoris
yang pertama kali pulih kembali.
LAMANYA ANESTESIA. Di dalam cairan serebro-
spinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lam-
bat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan
ruang subarakhnoid melalui aliran darah vena se-
dangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening.
Lamanya anestesia tergantung dari kecepatan obat
meninggalkan cairan serebrospinal. Anestesia de-
ngan prokain berlangsung rata-rata 60 menit, de-
ngan tetrakain 'l 20 menit, dan dengan dibukain 180
menit. Lamanya anestesia dapat diperpanjang de-
ngan meninggikan kadar obat yang disuntikkan,
menambahkan vasokonstriktor misalnya epinefrin
0,2-0,5 mg atau tenilelrin 3-10 mg; atau rheng-
gunakan aneslesia spinal kontinyu.
DEBAJAT ANESTESlA.Anestetik lokal biasanya
disuntikkan ke dalam ruang subarakhnoid di antara
konus medularis dan bagian akhir dari ruang sub-
arakhnoid untuk menghindari kerusakan medula
spinalis. Pada orang dewasa, obat anestetik lokal
disuntikkan ke dalam ruang subarakhnoid antara Le
dan Ls; dan biasanya antara Ls dan La. Untuk men-
dapatkan blokade sensoris yang luas, obat harus
berdifusi ke atas, dan hal ini tergantung pada
banyak faktor, antara lain posisi pasien, dan berat
jenis obat.
Berat jenis. Berat jenis (BJ) suatu larutan anestetik
lokal dapat diubah-ubah dengan menukar komposi-
sinya. BJ normal cairan serebrospinal ialah 1,007.
Larutan anestetik lokal dengan BJ yang lebih besar
dari 1,007 disebut larutan hiperbarik, hal ini dapat_
244
dicapai dengan jalan menambah glukosa ke dalam
larutan; sebaliknya bila anestetik lokal dilarutkan ke
dalam larutan NaCl hipotonis atau air suling akan
didapat larutan hipobarik. BJ dari berbagai larutan
obat yang biasanya digunakan ialah :
Obat Konsentrasi BJ
tetrakain o,5 % 1,021
(dengan dekstrosa 5 %)
prokain dalam CSS 2,5 % 1 ,010
prokain dalam CSS 5% 1 ,014
dibukain 1 : 1.500 1,003
(dalam larutan NaCl0,45 %)
dibukain 2,5 % 1,020
(dengan dekstrosa 5 %)
Posisi pasien. Distribusi anestesia dapat diatur
dengan mengatur posisi pasien dan dengan mem-
perhatikan berat jenis obat yang digunakan. Misal-
nya, bila diperlukan anestesia bagian bawah badan,
pasien harus dalam sikap duduk selama penyun-
tikan larutan hiperbarik dan 5 menit sesudahnya,
atau pasien dalam posisi berbaring dengan kepala
lebih rendah daripada kaki selama penyuntikan
dengan larutan hipobarik.
Jumlah obat. Masih sukar ditentukan apakah jum-
lah obat yang disuntikkan turut mempengaruhi dis-
tribusi anestesia ini. Pernyataan yang menyangkut
laktor ini umumnya didasarkan atas kesan dan
bukan atas dasar pengukuran.
PERNAPASAN. Pada blokade sensoris setinggi
Te, ventilasi alveolar, tidal volume dan lrekuensi
napas tidak banyak dipengaruhi, karena otot napas
interkostal bagian atas dan otot dialragma masih
baik. Tetapi pada anestesia spinal didapati penu-
runan kapasitas vital dan kapasitas napas maksi-
mum (maximum breathing capacity). Apabila dia-
lragma tidak dapat bergerak (misalnya pada emli-
sema), maka akan terjadi gangguan napas berat
akibat paralisis otot interkostal. Posisi penderita
(misalnya pada posisi lateral dekubitus disertai de-
ngan lleksi) akan mengurangi pertukaran udara per-
napasan. Henti napas dapat timbul bila terjadi insu-
lisiensi peredaran darah ke batang otak akibat hipo-
tensi berat. Keadaan ini bukan disebabkan oleh
elek anestetik lokal pada batang otak melainkan
Farmakologi dan Terapi
akibat kelumpuhan serabut motoris. Gejala timbul-
nya kelumpuhan napas ialah berkurangnya perna-
pasan torakal disertai dengan meningkatnya kegiat-
an diafragma, suara bising yang diikuti dengan hi-
langnya suara, dilatasi cuping hidung, dan diguna-
kannya otot napas tambahan. Pertolongan penting
pada keadaan ini ialah napas buatan, sedangkan
obat tidak berfaedah. Frekuensi terjadinya pneu-
monia dan atelektasis pasca bedah sama besar
pada aneslesia spinal dan anestesia umum.
SISTEM KARDIOVASKULAR. Anestesia spinal
menyebabkan vasodilatasi arteriol di daerah tempat
serabut eleren simpatis mengalami blokade.
Blokade pada impuls tonus konstriktor pembuluh
vena dapat menyebabkan penurunan tonus pem-
buluh darah vena, sehingga terjadi pengumpulan
darah di daerah pasca-arteriol dan berakibat alir
balik vena ke jantung berkurang. Curah jantung dan
curah sekuncup berkurang dan tekanan darah me-
nurun. Adanya refleks kompensasi menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah didaerah yang tidak
mengalami anestesia. Hipotensi dipermudah oleh
perubahan posisi pasien yang dapat menurunkan
aliran darah balik vena, juga bila sebelumnya lelah
ada hipertensi atau hipovalemi, adanya kehamilan,
pasien usia lanjut, dan penggunaan obat-obat yang
dapat menekan keaktilan simpatis.
Pencegahan dan pengobatan hipotensi arterial.
Tindakan rasional pada pencegahan atau peng-
obatan hipotensi akibat anestesia spinal didasarkan
atas mekanisme yang menyebabkan hipotensi ter-
sebut. Penurunan alir balik vena dapat diatasi de-
ngan meninggikan letak kaki, atau sebelum anes-
tesia kedua kaki diikat dengan balut elastik untuk
mencegah pengumpulan darah di tempat tersebut.
Obat simpatomimetik dapat diberikan secara lM, 5
menit sebelum dilakukan anestesia untuk memper-
kecil kemungkinan terjadinya hipotensi, atau secara
lV bila telah terjadi hipotensi. Pada anestesi spinal,
bila tekanan darah turun sekitar 25 % dari nilai
normal, maka keadaan ini harus diatasi, Pertama
pasien ditidurkan dengan posisi kepala agak'lebih
rendah, serta diberi oksigen. Vasopresor dapat di-
berikan secara intravena dengan dosis kecil tetapi
jangan terlalu diandalkan. Penggunaan sediaan
agonis a- adrenergik misalnya metoksamin dan
fenilefrin lebih baik dihindarkan. Kedua obat ini me-
ningkatkan resistensi pembuluh darah tepi yang
akhirnya meningkatkan beban hilir; sehingga
miokard yang sudah menderita gangguan akibat
 Kokain dan Anestetik Lokal Sintetik
245

menurunnya beban hulu dapat mengalami serang_

an gagaljantung akut. Obat-obat yarig dap perubahan tekanan darah, Tetapi
meninggikan bila hipotensi
tekanan darah dengan cara meningkitkan cukup berat sehingga mengurangi
aliran darah gin_
frekuen- jal, maka akan terjadi p"nrrnuniittra"i jtorn"rrrrs,
si denyut jantun g sebaiknya
1u g a 1a-n g an Ji g, n utun. disusul oliguria; namun viabilitas glomlrulus
Sedangkan obar_ obat yang'b"l"i"t dan
ino,roi,x poritr sel-sel tubuli umur
kegunaannya juga terbatas setama
uri, Lliix u"n" hanya bersira,
tidak mencukupi. Vasopresor yang paling
tungkan ialah yang berefek mLnuiunt
mengun_ "",,",X]i#n,i. ffiih 8,;T:ilJll
aliran darah ke ginjal membaik.
an"kapasitas
vena (venous comptiance). Sementara
O"ir* uO" KOMpLtKASt NEUROLOGTS. Saat
ini gangguan
vasopresor yang bekerja semata_mata neuro.logik akibat penggunaan anesleJia
terhadap sir-
kutasi vena, maka obat_oo"t r"p"iii spinal
rerJntermin harnpir tidak terjadi. Biti gangguan
dan efedrin bermanfaat. Obat-obat n"rroiogiX t"r_
ini irgu ;"ruf"k jadi, pertama-tama harus Oipilirfun
inotropik positil; tetapi tanpa Oir"riui"gunggrun pu"V"'OuO fuin.
neurotogik akibat anesteri-rpinul
yang berarti yang disebabkan ^9Tqgr3l O"p"t
oleh peniriglian
' re' re_ terjadi dalam 2 bentuk ialah segera
sistensi pembuluh darah tepi. ' lambat
Jtu, tirOrl
beberapa hari/minggu rJ.uO"n- tinOut
Selain obat diatas, hipotensi akibat un
hipovo- anestesia. Komplikasi akut mungkin
lemia yang terjadi sewaktu anestesi disebabkan
oleh suntikan anestetik lokal yang
dapat diperbaiki dengan pemberian "pinuf irg" sik atau akibat anestetik lokal yan-g
ier"ifuinltotox_
infus larutan tiOaf, nl"totof,rif
garam-berimbang (balanced dalam jumlah besar. Tetrakiln, -prot<ain
salt solution; secara
cepat, dalam jumlah 1,5 - 2 liter atau
lebih. Dlngan lidokain tidak bersifat neurotoksik't<atau
,"rprn
cara ini maka curah jantung akan kembali zai nemo-
mening_ toksisitas ini disebabkan obat tersebut
kal sesuai dengan penambahan aliran dluntit<kan
balik vena, sedemikian rupa sehingga akson
tetapi peningkatan curah jantung ini saraf dan meOula
luga Jisertai spinalis terpajan obat secara berlebihan,
den gan terjadinya h emodilL si sen'i n g gf;; dan
bukan
Ji or<si- pula sebagai reaksi alergis. eenyeOaO
gen sebenarnya berkurang (tidak gunggr"n
n-ormal). pem_ akut yang tain yaitu at<ioit trauma fungJ;g
berian cairan intravena dalam jumlah puo"
Oesar luga serabut saraf sewaktu dilakukan pungriiumO"at
dapat meningkatkan kejadian ietensi utau
rrln-ou."" ditempat keluarnya saral dari ,rung
bedah., sehingga dipertukan tindakan .ubuiut<'nnoiO
kui"i"ri!u.i. melalui duramater. Kerusakan .uruf p"J"
Apabila pada anestesia spinal tidak ewinl sangat jarang terjadi. cunggrui n"rrllogik
premedikasi dengan obat penghambat
diberikan ""ra"
muskarinik, yang berlangsung lambat biasanyl
maka dapat terjadi bradikardi yang OiseOaOtan akibai arath_
oten noiditis kronis.
2 hat : (1 ) adanya btokade
paja sJraout Setiap tindakan pungsi lumbal mungkin
jantu n g pragan g ion (2) "t.J"r",ol. , diser_
I; respons t"rn"Oupi"r-"pror. ta,i dengan timbutnya.sakit kepata ya;; japat
Jeqangan
intrinsik (intrinsic stretch receptof yang hilang bila penderita tiduran. tnsioens
terletak di jantung kanan. suf,li f
ini rupanya berkaitan dengan ukuran j";;;;""g "para
Aliran darah koroner akan berkurang digunakan. Bila digunakan jarum
seban- uf,urun iS rnuX"
ding dengan penurunan tekanan aorta. pala orang sakit kepala yaitu 1 o/o utu, f,rr"ng.
normal, hal ini tidak akan mengganggu lnsyCels
yanya jangan menggunakan jarum
i"yog-
fungsi mio_ Oenga"n ukuran
kard karena disamping ueuanlaniring '
;Z;rrrn, lebih besar dari no. 22 padaanestesi
,pr:nut.-
kebutuhan miokard terhadap ot<sigen
rang akibat adanya penurunan beban
ir.rg"-;"*r- DOSIS DAN LAMANYA ANESTESTA.
hiir, beban Dosis obar
hulu dan bradikardi. yang digunakan dalam anestesi
spinal sangat ber-
Adanya mekanisme otoregulasi pada variasi, antara lain tergantung dari
sistim volumJ ,rung
serebrovaskular mengakibatkan aliran subarakhnoid (direntukan oleh finggi
darah sere- OuOun JJ"nl,
bral dapat dipertahankan dalam batas_batas-nor- tin g gi-rendahnya segmen daeraliinest"ri
iung oi
mal, walaupun mungkin terjadi hipotensi dan lamanya anestesi yang Oipertut<an.
selama 11.Oi1tan
anestesi spinal. Tetapi bila tekanan aorta wataupun ada 4 macam ooat anesteJi
menurun t;;';;p",
digunakan untuk anestesi spinal, yaitu piof<ain,
salnqai 55-60 mmHg, maka aliran darah fiOo_
serebral kain, tetrakain,
mulai terganggu yang ditandai dengan ,"r" dan bupivakain, n"rnrn nunyu
r"nruf, lidokain dan tetrakain yang digunak"n
muntah dan sinkop, .""uralru,
oengan konsentrasi masing_masing
Adanya mekanisme otoregulasi pada tidak melebihi
sislem 5 % (tidokain) dan 0,5 % (teirakain)leir"
renovaskuler dapat membantu kompensasi
terha-
Jip"iiri""
operasi daerah toraks yang tinggi,
dapat digunakan
 246
lidokain sebanyak 100 mg atau tetrakain sebanyak
16 mg. Lamanya anestesi spinal ditentukan oleh
kecepatan absorpsi obat tersebut dari ruang sub-
arakhnoid, medula spinalis, dan difusi sesudahnya
(aft€r diffusion) melalui duramater dan ruang epi-
dural. Dengan demikian lamanya anestesia akan
memendek sejalan dengan luasnya ruang subara-
khnoid yang berkontak dengan zal anestetik, Selain
itu lamanya anestesia juga tergantung dari sitat
lipofilisitas zat anestetik yang bersangkutan, misal-
nya tetrakaln yang sangat larut lemak akan menim-
bulkan anestesia selama 2-3 jam, dan dapat diper-
panjang sampai 30 % bila ditambahkan epinefrin
0,2 - 0,5 mg. Sebaliknya dengan lidokain yang
kurang larut lemak, aneslesi hanya berlangsung
selama 'l jam dan tidak dapat diperpanjang dengan
penambahan epinefrin.
EVALUASI ANESTESTA SPtNAL. Anestesia spinat
modern merupakan suatu teknik yang aman dan
elektif. Anestesia spinal ini sangat bermanfaat
unluk operasi perut bagian bawah, perineum atau
tungkai bawah. Teknik ini sering pula dikombinasi-
kan dengan pemberian obat secara intravena untuk
menimbulkan sedasi dan amnesia. Dengan aneste_
sia spinal yang rendah, kemungkinan terjadinya
gangguan proses lisiologis menjadi lebih kecil di_
bandingkan dengan anestesia umum. Tetapl hal ini
tidak.lagi berlaku untuk aneslesia spinal yarie tinggi.
Blokade simpatis yang menyertai tingkat (derajat)
anegtesia spinal yang cukup tinggi untuk tindakan
operasi perut bagian tengah dan atas begitu eksten-
silnya, sehingga secara fisiologis anestesia spinal
rendah dan anestesia spinal tinggi, merupakan
teknik yang jelas-jelas berbeda yang salu sering
dianjurkan sedangkan yang lainnya jarang. Aneste-
sia umum ditambah pemberian pelumpuh otot me-
rupakan tindakan yang lebih menguntungkan.
ANESTESIA EPIDURAL
Anestesia epidural merupakan suatu anes-
tesia blok yang luas, yang diperoleh dengan jalan
menyuntikkan zat anestetik lokal ke dalam ruang
epidural. Dengan teknik ini anestesia bagian sen-
soris dapat diperluas sampai setinggi dagu. pada
cara ini dapat digunakan dosis tunggal atau dosis
yang diberikan secara terus menerus.
ANATOMI. Pada foram6n magnum, duramater ter-
bagi menjadi dua lapisan. Lapisan dalam menjadi
duramater medula spinalis dan lapisan luar mem-
bentuk periosteum yang dibatasi kanalis spinalis.
Farmakologi dan Terapi
Fluang di antara kedua lapisan ini disebut ruang epi-
dural, yang berisi semiliguid fat dan pleksus vena.
Ruang epidural ini berbeda-beda luasnya; dan yang
paling luas setinggi L2 yang kira- kira meliputi sepa-
ruh dari garis tengah kanalis spinalis. Saraf spinalis
menembus ruangan ini setelah radiks anterior dan
radiks posterior bersatu di dalam ruang subarakh-
noid dan menjadi duramater. Kantong duramater
berakhir pada batas bawah vertebra Sz; dengan
demikian seluruh kanalis sakralis di bawah batas Sz
tersebut merupakan ruang epidural.
TEKNIK. Suntikan dilakukan di bawah L2. Aneste-
sia epidural segmental dapat dikerjakan dengan
menyunlikkan jarum pada ruang yang diinginkan.
Masuknya jarum dalam ruang epidural dapat mu-
dah dikontrol dengan berbagai cara berdasarkan
adanya tekanan negatif di dalam ruang epidural
tersebut. Epinefrin yang digunakan untuk memper-
panjang waktu anestesia tidak mempengaruhi anal-
gesia. Untuk blokade simpatis digunakan larutan
lidokain 0,5 - 1 %; blokade sensoris dengan larutan
lidokain 1 - 1,5 0h dan blokade motoris dengan
larulan 2 ok.
Pemilihan obat yang digunakan pada anestesi
epidural terutama tergantung dari berapa lama
waktu yang diperlukan untuk operasi tersebut. Bila
operasi memerlukan waktu yang lama, bupivakain
merupakan obat pilihan, lidokain untuk operasi den-
gan jangka waktu yang sedang, dan untuk operasi-
operasi yang singkat dipilih kloroprokain.
EFEK ANESTESIA LOKAL DALAM RUANG
EPIDURAL. Tempat kerja obat anestetik yang di-
masukkan di dalam ruang epidural belum seluruh-
nya diketahui, tetapi mungkin pada : (1 ) saral cam-
puran di dalam ruang paraverlebral; (2) radiks saraf
yang terbungkus dura di dalam ruang epidural; (3)
radiks saraf di ruang subarakhnoid sesudah obat
mengadakan dilusi melalui dura; dan (4) akson
saral sendiri (neuroaxis).
Proses difusi zat anestetik lokal di sepanjang
ruang epidural dan melalui foramen intervertebralis
atau melalui dura ke dalam ruang subarakhnoid
lambat, karena itu terdapat masa laten antaia pe-
nyuntikan obat dan terjadinya aneslesia. Untuk
mendapatkan anestesia yang lengkap diperlukan
waktu antara 15 sampai 30 menit.
UNTUNG-RUGI ANESTESIA EPIDURAL. Aneste.
sia epidural memberikan sebagian besar keuntung-
an yang dimiliki oleh anestesia spinaltetapi banyak
pula kerugiannya. Keuntungan utama yaitu obat
Kokain dan An€stetik Lokal Sintetik
tidak masuk ruang subarakhnoid; dengan demikian
timbulnya sakit kepala dan gejala neurologis lainnya
dapat dihindarkan. Anestesia segmental juga lebih
mudah dikerlakan dengan anestesia epidural. Keru-
sakan'teknis mungkin merupakan kerugian utama
pada anestesia epidural ini, sedang kerugian yang
kedua yaitu diperlukannya obat dalam jumlah
besar, dengan kemungkinan adanya absorpsi sis-
temik yang lebih besar pula. Somnolen yang sering
timbul pada anestesia dengan lidokain mungkin
sekali disebabkan oleh absorpsi yang besar ini.
Untuk mendapatkan analgesia bedah diperlukan
waktu 15- 20 menit. Pengaruh terhadap sirkulasi
dan pernapasan mirip keadaan yang disebabkan
oleh anestesia spinal.
247
ANESTESIA KAUDAL
Anestesia kaudal yaitu bentuk anestesia epi-
dural yang larutan anestetiknya disuntikkan ke
dalam kanalis sakralis melalui hiatus sakralis. Ada
dua bahaya utama pada teknik ini, yaitu : (1) jarum
masuk ke dalam pleksus vena yang terletak sepan-
jang kanalis sakralis yang berakibat masuknya obat
ke vena; dan (2) iarum menembus duramater diser-
tai dengan anestesia spinal yang luas, Biasanya
digunakan lidokain, mepivakain, atau piperokain 1 -
1,5 % di dalam larutan garam faal sebanyak 30 ml.
Untuk menghambat absorpsi sistemik sering ditam-
bahkan larutan epinefrin (1 : 100.000)'