ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.... / Ny...../Sdr.... DENGAN DIAGNOSA

MEDIS................................
DI RUANG ............................. RS........................................

DISUSUN OLEH :
NAMA : .............................................
NIM : ..........................................

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
 2016

FORMAT
PENGUMPULAN DATA UMUM
KEPERAWATAN

Tgl. MRS : …………… Nama : …..……………..

Tgl. Pengkajian : …………….. NIM : ………………….

No. Register : .. …………... Klp : …………………

Ruangan : …………….. Tgl. : ………………….

I. BIODATA
1. Identitas Pasien

Nama : …………………………………………..

Umur : …………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………….

Agama : ………………………………………….

Pendidikan : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………….

Gol. Darah : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : …………………………………………..

Umur : ………………………………………….

Hubungan dgn Klien : …..………………………………..

Pendidikan : ………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

3. Diagnosa Medis: …………………………………………..

II. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : .............……………………….........………………………

Saat Pengkajian : ...........……………………….........…………………………

B. Riwayat Penyakit Sekarang, Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi PQRST ditambah :
.....................................................................................................................................
..............................................
.....................................................................................................................................
.....................................
.....................................................................................................................................
......................................
.....................................................................................................................................
....................................
.....................................................................................................................................
.....................................
.....................................................................................................................................
....................................
a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ●
●

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

N Intensitas Nyeri Diskripsi

o

1 □ Tidak Nyeri □ Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 □ Nyeri ringan □ Pasien mengatakan sedikit nyeri

atau ringan.

□ Pasien nampak gelisah

3 □ Nyeri sedang □ Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang

□ Pasien nampak gelisah

□ Pasien mampu sedikit berparsitipasi

dalam perawatan

4 □ Nyeri berat □ Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.

□ Pasien sangat gelisah

□ Fungsi mobilitas dan perilaku pasien

berubah
 5 □ Nyeri sangat □ Pasien mengatan nyeri tidak
berat tertahankan atau sangat berat

□ Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : …………….

………………………………………………..................
.....................................................................................................................................
..................................................
.....................................................................................................................................
.........................................
.....................................................................................................................................
.......................................
.....................................................................................................................................
...................................
.....................................................................................................................................
......................................
.....................................................................................................................................
.................................
..............................................................................
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : ……………..
……………………………………………….................
.....................................................................................................................................
....................................
.....................................................................................................................................
.......................................
.....................................................................................................................................
......................................
.....................................................................................................................................
.......................................
E. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu .................................... ...................................

................ .................
.................................... ....................................
................ .............

2 Jenis Nasi : ……………….. Nasi : .........................

...
Lauk : ………………..
Lauk : .........................
 Sayur : ………………. ..
Minum : ……………… Sayur : .......................
.
Minum/
Infus : ............

3 Pantangan .................................... ...................................

................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

4 Kesulitan Makan / .................................... ...................................

Minum ................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

5 Usaha-usaha .................................... ...................................

mengatasi masalah ................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

b. Pola Eliminasi

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o
Eliminasi BAB
/BAK

1 Jumlah / Waktu .................................... ...................................

................ .................
.................................... ....................................
............. ........

2 Warna

3 Bau

4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi .................................... ...................................

................ .................
.................................... ....................................
................ ................
 .................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

6 Cara mengatasi .................................... ...................................

masalah ................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

c. Pola Istirahat Tidur

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu .................................... ....................................

................ ................
.................................... ....................................
................. ...............

2 Gangguan Tidur .................................... ...................................

................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

3 Upaya mengatasi .................................... ...................................

gangguan tidur ................ .................
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

4 Hal Yang .................................... ...................................

Memper-mudah ................ .................
Tidur
.................................... ....................................
................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

5 Hal Yang .................................... ...................................

Memper-mudah ................ .................
bangun
.................................... ....................................
 ................ ................
.................................... ....................................
.......... ..........
.................................... ....................................
......... ...........

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

o Personal
Hygiene

1 Frekuensi Mencuci .................................... ...................................

Rambut .............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

2 Frekuensi Mandi .................................... ...................................

.............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

3 Frekuensi Gosok .................................... ...................................

Gigi .............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

4 Keadaan Kuku .................................... ...................................

.............. ...............
.................................... ...................................
........... ............

e. Aktivitas Lain

N Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

o Dilakukan

.................................... ..................................
.............. ................
.................................... ..................................
........... .............

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : ……………………………………………………….

Konflik sosial yang dialami klien

: ....................................................................................

Ketaatan klien dalam menjalankan

agamanya : ...................................................................
 Teman dekat yang senantiasa siap
membantu : ...................................................................

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

…………………………………

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

……………………………

G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……………………………………..,

Tingkah laku yang menonjol :………………………………………………………….
Suasana yang membahagiakan klien : ………………………………………………
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
….....................................................

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola

komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien
menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon :…………………………Siapa orang yang dekat dan

dipercaya klien : ……………………………

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe

kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi

masalahnya : .................................

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
.........................................................................................................................
..............

f. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

g. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

 - Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual : ................................................

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan

spiritual : .....................................

h. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

N dikaji
Ringan Sedang Berat
o

1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada

reaksi
Orang,
tempat,waktu

2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ □ Kacau

Menyempit

3 Kemampuan □ Mampu □Mampu □Tidak □Tdk

menyelesaikan dengan mampu
ada
masalah bantuan
tanggapa
n

4 Proses Berfikir □Mampu □Kurang □Tidak □Alur

berkonse mampu mampu fikiran
ntrasi dan menginga mengingat kacau
menginga t dan dan
t dengan berkonse berkonsen
baik ntrasi trasi

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

i. Konsep diri klien:

a. Identitasdiri :...........................................................................................................
b. Ideal diri : .......................................................................................................
c. Gambaran diri : ....................................................................................................
d. Harga diri : .......................................................................................................
e. Peran : ........................................................................................................
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : ………………………. e. BB : ...............................
b. Nadi : ………………………. f. TB : ................................
c. RR : ………………………. G. Suhu :............................

Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

…………………………………………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument

Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit : ........................................................................................

Bila ada luka bakar lokasi : ......................................................, dengan

luas : .............. %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek ), Struktur

(keriput/tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), yeri tekan ( + / - ) pada
daerah .........................

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear

(+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-),
Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna .......... Alopesia

( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna …………. , bentuk…………..kebersihan
…………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.
Kulit :

.................................................................................................................
............

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ),

kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah
( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :

b. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )

c. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
d. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan
( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
e. Bulu mata : rontok atau tidak
f. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
g. Warna iris ................., reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis)
isokor (+/ -)
h. Kornea : warna ..............

Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - )

i. Pemeriksaan Visus

Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS .........................

Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )

j. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

k. Pemeriksaan t ekanan bola mata

Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……………………….

2. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk ………Ukuran ………… Warna

……………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ),
penumpukan serumen ( + / - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................,

transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

Uji ketajaman pendengaran :

- Tes bisik ........................................

- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

 Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran
( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

3. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau

labiopalatoscisis), warna bibir …………………., lesi ( + / - ), Bibir
pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran
(+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : …………
Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : ……… uvula

( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

4. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna

dan kondisi wajah klien : …….., Struktur wajah klien :
………………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

5. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan

parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ),

posisi trakea (simetris/tidak simetris)

6. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,

leher :

......................................................................................................................
.........

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi

Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan

(+ /- ).

Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna

(+ / - )

Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

 b. Palpasi

Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa

(+/-)

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

………………….

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi

suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + /
- ).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

c. Perkusi

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi
1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )

3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural

fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

.......................................

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
 Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )

Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur

(+ / - )

e. Keluhan lain terkait dengan jantung :

..................................................................

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi

(+/-)

c. Palpasi

Palpasi Hepar :

diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras /

lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) .
( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan

Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :
 Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + /
- ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada

abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal

tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

..........................................................................................................................
...........

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria

Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang

uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum

dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )

Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),

keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan
(+/-)

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

 b. Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher

……………

c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :

..........................................
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi

Oedem :

Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau )............................................................

Nervus II, Opticus ( penglihatan )..........................................................

Nervus III, Ocumulatorius .....................................................................

Nervus IV, Throclearis ...........................................................................

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : .....................................

Cabang Mandibularis : ...........................................................................

Nervus VI, Abdusen ...............................................................................

 Nervus VII, Facialis ................................................................................

Nervus VIII, Auditorius ..........................................................................

Nervus IX, Glosopharingeal ...................................................................

Nervus X, Vagus .....................................................................................

Nervus XI, Accessorius ..........................................................................

Nervus XII, Hypoglosal ..........................................................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang

tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam

………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus
……….. minyak wangi ……………………..

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis

No Reflek fisiologis Positif Negatif

1 Reflek bisep

2 Reflek trisep

3 Reflek
brachiradialis

4 Reflek patella

5 Reflek achiles

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu.

No Reflek Pathologis Positif Negatif

1 Reflek babinski

2 Reflek chaddok

3 Reflek schaeffer

4 Reflek
oppenheim

5 Reflek Gordon

6 Reflek bing
 7 Reflek gonda

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

..................................................................................................................
..............

H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )

SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
 ....................................................................................................................................
............ ......................

....................................................................................................................................
.....................................

....................................................................................................................................
......................................

....................................................................................................................................
.....................................

....................................................................................................................................
.................................

....................................................................................................................................
..................................

....................................................................................................................................
.................................

....................................................................................................................................
..................................

....................................................................................................................................
...................................

J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

....................................................................................................................................
.......................... ....... .....................................................................................................
........................................... ........................

....................................................................................................................................
......................................

....................................................................................................................................
.................................
 Yang Mengkaji

(...................................................)

Contoh format :
RESUME PENDERITA
DI IRD/Rawat Jalan/Ruang ………………………

Hari/Tanggal : …………………………………….
Nama Mahasiswa : …………………………………….
NIM : …………………………………….
Kelompok : ……………………………………..

Kasus Kegawatdaruratan:
Misal : fraktur femur 1/3 proximal dextra, dll

A. Pengkajian
(data fokus sesuai dengan kasus/sistem kegawatdaruratan B1-B6/)
- B1 : Breathing
- B2 : Blood
- B3 : Brain
- B4 : Bladder
- B5 : Bowel
- B6 : Bone

B. Diagnosa Keperawatan:

C. Rencana Tindakan:

D. Tindakan Keperawatan:
E. Evaluasi
Contoh format :
LAPORAN PENDAHULUAN
================================================
NAMA : _______________________ KELOMPOK : ___________
NIM : _______________________

A. KONSEP DASAR PENYAKIT :

1. Definisi
2. Etiologi
3. tanda dan gejala
4. patofisiologi (skematis)  skema sampai terjadi masalah keperawatan
5. Pemeriksaan diagnostik
6. Penatalaksanaan
B. Asuhan keperawatan

No Dx. Keperawatan dengan Tujuan Intervensi Rasional

data penunjang (data
Kriteria
mayor-minor)
standard

1. Gangguan pemenuhan
nutrisi (kurang dari keb.
Tubuh) b.d anoreksia, mual-
muntah ditandai dengan :
Subjektif : klien
mengeluh .....
Objektif : pemeriks. Fisik

C. Daftar pustaka
 ANALISA DATA

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………..……

Umur : ……………………………

DATA PENYEBAB MASALAH

PENUNJANG

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………………

Umur : ……………………………

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TANDA

. MUNCUL TERATASI TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………..

Umur : ……………………………

NO. NOC NIC

Dx.
KEP

CATATAN KEPERAWATAN
(IMPLEMENTASI & EVALUASI)

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………

Umur : ……………………………

NO. TGL/JA URAIAN TINDAKAN No EVALUASI TANDA

Dx. M diagnosa TANGA
Kep N
HARI