Professional Documents
Culture Documents
Lampiran 1
Lampiran 1
Lampiran 1:
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Calon Responden
Di Tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir pada Program Studi SI
Ilmu Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar, maka saya:
Nama : Anugra
Nim : NH0114021
Makassar, 2018
Peneliti
(Anugra)
2
Lampiran 2:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia dan tidak keberatan
Demikian secara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari
siapapun saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini, kiranya dapat
Makassar, 2017
Responden
..........................................
3
Lampiran 3:
Tanggal Wawancara :
No. Responden :
a. Nama/Inisial :
2. Perempuan
c. Umur :
Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuesiner ini. Untuk
2. Pilih jawaban yang paling dekat dengan apa yang bapak/ibu rasakan.
3. Berikan tanda ceklis (√) atau memberi tanda (X) pada jawaban sesuai dengan
1. Riwayat pendidikan
a. Pendidikan formal
Lama Rentang
Jenjang Asal Sekolah Jurusan
pendidikan tahun
SD
SLTP
SLTA
DIPLOMA
S1
S2
S3
b. Pendidikan nonformal
kencing manis?
a. Ya b. Tidak
...................
a. Ya b. Tidak
kesehatan?..............
a. Lingkarilah gejala berikut yang pernah Saudara alami (boleh lebih dari
satu):
5
7) penglihatan kabur
bulan................tahun.........
1) Ya 2) Tidak
............................................
6
Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada jawaban ‘setuju’ atau ‘tidak’ yang
menurut Saudara sesuai dengan yang kondisi dan situasi yang dialami.
KUESIONER NIAT
Petunjuk: Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap
Petunjuk: Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap