DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN IMA

DI RUANG CVCU RSSA MALANG

OLEH:
1. IDA ISTIQOMAH
2. KALIMATUS WHENI DWI RACHMANTI
3. MOHAMMAD AGUS IQBAL

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BLITAR

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
2004
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan dokumentasi ini telah dikoreksi dan diresponsi pada tanggal 13

Nopember 2004.

Mengetahui,
Pembimbing institusi Pembimbing Klinik / CI Ruangan

NIP. NIP. 140 334 322

Pengkajian diambil tanggal : 8 Nopember 2004
Tanggal MRS : 8 Nopember 2004
Pukul : 03.59 WIB
Ruangan/Kelas : CVCU / 2
No. Kamar :-
Diagnosa Masuk : IMA anterior exstensive & (Ischemic Inferior)
No. Reg : 423388

I. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 50 th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan Jawa
Pendidikan Terakhir : SMU
Pekerjaan : Swasta / Pengawas Proyek
Alamat : Jl. Gajayana 1C / 741 Malang
Biaya ditanggung : Sendiri

II. Keluhan Utama

MRS: Klien mengatakan dadanya terasa nyeri hebat seperti ditusuk-tusuk.
Pada saat pengkajian: “Nyeri dada”

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan dada terasa nyeri sejak 5 jam sebelum MRS. (Pada saat
bangun tidur) nyeri seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke punggung dan lengan
sebelah kiri, nyeri dirasakan terus-menerus, tidak hilang dengan istirahat.
Klien banyak mengeluarkan keringat dingin, tetapi tidak mengeluh sesak
 nafas, mual, dan muntah. Klien dibawa ke RSSA dan diopname. Dipasang
infus NS 20 tts / menit.
IV. Riwayat Penyakit Lalu
4 bulan yang lalu, klien pernah mengalami nyeri dada kiri tetapi tidak
menjalar, timbul pada saat kecapekan kerja. Lama nyeri  2-3 menit, lalu
hilang dengan istirahat. Sebelumnya klien belum pernah menderita penyakit
yang serius seperti hipertensi, DM, dll.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yyang sama dengan
klien

VI. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Sebelum MRS Pada saat MRS
 Makan dan Minum  Makan dan minum
Makan: pemenuhan: mandiri. Makan: pemenuhan: dibantu
Frekuensi 3x sehari, jenis: Nasi, sebagian.
sayur, lauk, tidak ada makanan Frekuensi 3x perhari, porsi: ½
pantangan. Setelah makan merokok porsi, jenis: bubur, sayur, lauk.
1 batang. (rendah garam).
Minum: pemenuhan mandiri. Minum: pemenuhan: dibantu
Frekuensi: 3-4 gelas / hari, jenis: sebagian.
air putih. Frekuensi: 2-3 gelas perhari, jenis:
 Eliminasi air putih.
BAK: pemenuhan mandiri.  Eliminasi
Frekuensi: 3x perhari, warna BAK: pemenuhan: dibantu
kuning jernih. sebagian.
BAB: frekuensi: 1x perhari, Frekuensi: 2x perhari, warna:
konsistensi: lembek, warna: cokelat kuning jernih, bau: khas urine.
 kekuningan. BAB: pemenuhan: dibantu
sebagian.

 Kebersihan Diri Frekuensi: (belum BAB sejak

Pemenuhan mandiri
Mandi 2x perhari, keramas 3x
perminggu, sikat gigi 2x perhari
(pagi dan sore), ganti pakaian 2x
perhari.
 Istirahat dan Aktivitas
Tidur:
Tidur siang:-
Tidur malam: jam 21.00-05.00
 8 jam perhari.
Aktivitas:
Bekerja: di proyek pembangunan.
 Kebiasaan
Merokok  1-2 batang perhari.
MRS).
 Kebersihan diri
Pemenuhan: dibantu sebagian.
Mandi: 1x perhari
Keramas: -
Sikat gigi: 2x perhari.
Ganti pakaian: 1x perhari.
 Istirahat dan aktivitas
Tidur setelah diberikan diasepam:
Tidur siang:  5 jam (sering
terbangun), tidur malam:  7 jam.
Bila nyeri menyerang, klien tidak
bisa tidur.
Aktivitas:
Terbaring di tempat tidur dan
duduk (kadang-kadang).

VII. Pemeriksaan Per Sistem

Keadaan umum
Keadaan umum lemah, terbaring di tempat tidur, posisi semi fowler+bantal.
Kesadaran composmentis, terpasang O2 2 liter / menit (nasalkanul). Infus
ditangan kiri (NS+drip heparin 10 ml / jam) dan syrine pump dopamin 3 Mg
2,7 ml / jam. Terpasang monitor EKG, BP. N-Oxymetri.
Pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD: 99/65 mmHg RR: 20x permenit
N: 60x permenit BB: 60 Kg

PERNAFASAN:
Thorax (Paru-paru)
Inspeksi: bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, retraksi interkosta
(-), RR: 20x permenit, waktu bernafas paru-paru kanan dan kiri simetris.
Auskultasi: Suara paru vasikuler
Ronchi Wheezing

Perkusi: sonor.
Palpasi: vokal fremitus meningkat pada daerah paru.

KARDIOVASKULER:
Jantung:
Inspeksi : ictus tidak nampak
: pulsasi tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavikula sinistra
Perkusi : batas kiri: ICS V mcl (5)
: batas kanan: sterna linea (SL) dexstra
auskultasi : frekuensi 60x permenit, reguler
: gallop rhythm (-), murmur (-), S1-S2 tunggal.

PERSYARAFAN:
1. Tingkat kesadaran: composmentis
2. GCS: E=4 V=5 M=6 Total GCS=15
3. Reflek: Normal, Babinski (+), kaku kuduk (-)
4. Ada koordinasi gerak
5. Klien tidak kejang.

PENGINDERAAN:
1. Mata
Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera merah dan
tidak ikterus, gerak bola mata normal, reflek cahaya positif, tekanan
intraokuli tidak meningkat, mata sayu.
2. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada pernafasan
cuping hidung.
3. Telinga
Aurikel tidak terjadi kelainan, tidak ada lesi, tidak terjadi gangguan
pendengaran
4. Perasa (lidah)
Lidah bersih, tidak ada sariawan.
5. Peraba
Akral terasa dingin.

PERKEMIHAN:
Produksi urine 600 cc perhari, frekuensi 2x perhari, warna: kuning jernih,
bau: khas urine.
Klien tidak merasa ada masalah pada kandung kencing.
PENCERNAAN:
1. Mulut dan tenggorokan: mulut bagian bibir: sianosis, mulut lembab,
tidak ada sariawan, lidah bersih, tidak berbau, tidak ada nyeri telan.
2. Perut tidak kembung, ada mual, muntah 1x, peristaltik usus: 30x
permenit.
3. Tidak ada pembesaran hepar.
4. Tidak ada pembesaran lien.
5. Masalah usus besar dan anus, BAB: belum, tidak memakai obat
pencahar.

OTOT, TULANG, DAN INTERGUMEN:

Klien memiliki kemampuan gerak sendi lengan dan tungkai secara bebas.
Intergumen: Warna: muka pucat kekuatan otot:
Raba: akral dingin 5 5
Turgor elastis 5 5
Keluar keringat dingin.

REPRODUKSI:
Bentuk kelamin normal, tidak ad benjolan, tidak ada lesi, tidak bengkok,
keadaan bersih.

VIII. Psikososial
1. Sosial / interaksi
Pola interaksi / hubungan klien dengan keluarga / orang lain terganggu
karena klien lemah dan tidak berdaya.
2. Konsep diri
Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan tindakan-tindakan medis
terhadap dirinya, tapi klien pasrah dengan keadaanya saat ini (wajah klien
grimace) dan klien gelisah.
3. Spiritual
 Klien beragama islam, biasanya rutin menjalankan ibadah, tetapi sekarang
klien hanya bisa berdo’a saja (tidak bisa sembahyang).

IX. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium (tanggal 8 Nopember 2004)
DL : Leukosit : 10.200 / ul (3500-10.000)
Hb : 13,1 gr / dl (11,0-16,5)
PCV : 37,7 % (35,0-50,0)
Trombosit : 187.000 / l (150.000-390.000)
PPT : 16,2 detik
APTT : 1’ 55”
Ureum : 66,9 mg / dl (10-50)
Creatin : 1,05 mg / dl (0,7-1,5)
CPK : 351 u / l (30-190)
CKMB : 74 u / l (<25)
WBC : 10,2 103 / mm3 MCV : 82 џm3
RBC : 4,59 106 /mm3 MCH : 28,6 pg
HGB : 13,1 g / dl MCHC: 34,8 g / dl
HCT : 37,7 % RDW : 13,0 %
PLT : 187 103 / mm3 MPV : 7,1 џm3
PCT : 0,133 % PDW : 11,3 %
Diff:
% Lym : 11,3 L% # Lym : 1,1 L 103 / mm3
% Mon : 3,3 L% # Mon : 0,3 L
% Gra : 85,4 N% # Gra : 8,8 N
2. EKG (terlampir)
Didapatkan:
ST elevasi V1-V6
T depresi II, III, aVF
 Q patologis I, aVL, V2-V6
Ischemic inferior irreversible
X. Terapi medik
IVPD : NS+heparin (1000 iu perjam)
Dopamin 5-10 mg / kg bb / jam
Cedorad 50 ml (2mg / jam)
Injeksi IV : ASA (anti agregasi platelet): 1x 160 mg
Antikoagulan: heparin drip 1000 iu / jam
Oral : diasepam 3x 5 mg
Terapi O2 : 2-4 liter / menit

Malang, 8 Nopember 2004

ttd
Mahasiswa
 ANALISA DATA
Nama: Tn. S
Umur: 50 th.
No Data penunjang masalah Kemungkinan
penyebab
1 S: nyeri dada sebelah kiri Gangguan rasa Kurangnya suplei
seperti ditusuk-tusuk, nyeri nyaman (nyeri) O2 ke myokard
menjalar ke lengan dan
punggung sebelah kiri,
badan terasa lemah.
O: keadaan umum lemah
TD: 99/65 mmHg
HR: 60x / menit, reguler
Hasil EKG:
ST elevasi
Q patologis
Hasil Lab: CPK: 351 џ/L
CKMB: 74 џ/L
2 S: - Penurunan curah Kontraktilitas
O: TD: 99/65 mmHg jantung myocard
N: 60x / menit menurun.
Akral dingin, keringat
dingin, muka pucat, mual
dan muntah.

3 S: nyeri dada seperti ditusuk- Intoleransi Nyeri

 tusuk menjalar ke lengan aktivitas
dan pinggang sebelah kiri.
Nyeri bila beraktivitas.
Badan terasa lelah.
O: keadaan umum lemah.
Wajah pucat dan grimace.
Terbaring di tempat tidur.
Akral terasa dingin.
4 S: dada terasa nyeri seperti Gangguan Nyeri
ditusuk-tusuk menjalar ke istirahat tidur
lengan dan pinggang sebelah
kiri.
O: mata tampak sayu.
Wajah pucat.
Klien lelah
Pada saat nyeri klien gelisah
dan tidak bisa tidur

5 S: klien cemas terhadap Cemas Keadaan penyakit

penyakit dan tindakan- dan
tindakan yang dilakukan penatalaksanaanya
O: wajah grimace.
Pasien gelisah.
Cemas.
Diaphoresis.
TD: 99/65 mmHg.
 PRIORITAS MASALAH

NO TANGGAL MUNCUL DAN JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1 8 Nopember 2004, jam 14.00 WIB Penurunan curah jantung berhubungan dengan
kontraktilitas myocard menurun.
8 Nopember 2004, jam 14.00 WIB Perubahan / gangguan rasa nyaman (nyeri)
berhubungan dengan kurangnya suplai O2 ke
myocard.
8 Nopember 2004, jam 14.00 WIB Cemas berhubungan dengan penyakit dan
penatalaksanaannya.
8 Nopember 2004, jam 15.00 WIB Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri.
8 Nopember 2004, jam 15.00 WIB Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri.
 INTERVENSI

Nama: Tn. S
Umur: 50 th
No. Dx Tgl. Tujuan Intervensi Rasional
1 8/11 04 Setelah dilakukan 1. Kaji TTV tiap 1-4 jam. 1. Meng
Pk 14.00 tindakan keperawatan observasi status keadaan
diharapkan dapat dicapai: 2. Monitor tanda dan gejala klien.
Tujuan jangka panjang: penurunan CO (pusing, pucat, mual, 2. vasok
 Dapat dicapai TD dan akral dingin). ontriksi sistemik
stabil dan dalam batas 3. Monitor bunyi dan irama diakibatkan oleh
normal (110-140/70-90 jantung secara terus-menerus. penurunan curah jantung.
mmHg) dalam waktu 3. Takik
2x24 jam. ardi dan dirsritmia dapat
Tujuan jangka pendek: terjadi saat jantung
Didapat kriteria hasil: 4. Monitor tanda dan gejala berupaya untuk
 HR: 60- penurunan perfusi jaringan meningkatkan curahnya
100x/menit. (berkeringat, pucat, dingin, cyanosis, berespon pada hipoksia.
 TD: 110-140/70-90 dan denyut nadi lemah). 4. Meng
mmHg. 5. Kurangi tekanan pada1 etahui lebih awal
  Hasil EKG: Q titik: merubah posisi tiap 2 jam dan terjadinya penurunan
patologis tidak ada, ST menyilangkan kaki dan tangan. perfusi jaringan.
elevasi 6. Hindari respon valsava
(turun)/isoelektris. yang merugikan (saat BAB). 5. Menc
 Klien menyatakan 7. pertahankan intake egah kemungkinan
mual, muntah, dan cairan maksimum 2000 ml/24jam. terjadinya penurunan
pusing hilang. 8. Kolaborasi dengan tim perfusi jaringan.
 Nyeri hilang. medis dalam pemberian: vasodilator 6. Menin
 Produksi urine>30 dan oksigenasi. gkatkan kebutuhan
ml/jam. Oksigen.
7. Menin
gkatkan produksi urine.
8. Menin
gkatkan jumlah oksigen
untuk pemakaian
myocard.
2 8/11 04 Setelah dilakukan 1. Pantau dan catat 1. Laporan nyeri
Pk 14.00 tindakan keperawatan karakteristik nyeri (awal serangan, menentukan pemberian
diharapkan dapat tercapai: sifat, lokasi, lama, gelisah, dan obat selanjutnya.
Tujuan jangka panjang: berkeringat). 2. Menentukan
 Klien dapat 2. Anjurkan pasien untuk tindakan selanjutnya.
terbebas dari nyeri melaorkan nyeri dengan segera. 3. Menurunkan
dalam waktu 2x24jam. 3. Berikan lingkungan yang rangsang eksternal.
Tujuan jangka pendek: tenang, aktivitas perlahan dan
Dengan kriteria hasil: membatasi jumlah pengunjung.
 S: menyatakan 4. Membantu
nyeri hilang/terkontrol. 4. Bantu melakukan dalam penurunan respon
 O: wajah rileks, relaksasi dan perilaku destraksi. nyeri, memberikan
tidak tegang, tidak kontrol situasi.
tampak gelisah, TTV 5. Menurunkan
dalam batas normal. 5. Longgarkan pakaian kebutuhan oksigen.
klien dan membatasi komunikasi
klien dan gerak klien. 6. Hipotensi /
6. Periksa TTV sebelum depresi pernafasan dapat
dan sesudah pemberian obat-obatan terjadi akibat pemberian
narkotik. narkotik.
7. a.
Meningkatkan jumlah
7. Kolaborasi: oksigen untuk pemakaian
a. Pemberian oksigen tambahan miocardia dan
 dengan kanul nasal sesuai indikasi. mengurangi
Anti angina. ketidaknyamanan
b. Analgesik, mis: morphin. sehubungan dengan
iskemia jaringan.
b. Nitrat untuk kontrol
nyeri dengan efek
vasodilatasi koroner. Yang
meningkatkan aliran
darah koroner dan perfusi
miocard. Vasodilatasi
menurun preload
sehingga kerja jantung
berkurang dan kebutuhan
oksigen.
c. Mengurangi nyeri yang
tidak hilang dengan
nitrogliserin.
3 8/11 04 Setelah dilakukan 1. Berikan penjelasan 1. Menin
Pk 14.00 tindakan keperawatan singkat tentang tujuan, hasil yang gkatkan pengetahuan
diharapkan dapat dicapai: diharapkan dan prognosis yang klien dan keluarga
 Tujuan jangka panjang: dilakukan. sehingga klien tenang
 klien dan keluarga dan kooperatif.
mampu 2. Berikan kesempatan 2. Memb
mengekspresikan rasa kepada klien untuk mengenal antu proses adaptasi klien.
cemas secara positif lingkungan dan tim keperawatan.
sehingga mekanisme 3. Berikan waktu yang 3. Menu
koping efektif. cukup kepada klien untuk berbicara runkan perasaan yang
Tujuan jangka pendek: dengan orang terdekat. negatif terhadap diri
Dengan kriteria hasil: 4. Observasi efek yang sendiri dan orang lain.
 Mengekspresikan terjadi setelah klien mendapat 4. Evalu
rasa cemas secara kunjungan dari keluarga / batasi jam asi terhadap efek aktivitas
wajar. kunjung. klien.
 Merasa optimis 5. Ajarkan dan berikan
bahwa penyakitnya support kepada klien untuk tidak 5. Menin
dapat sembuh. selalu tergantung pada orang lain. gkatkan kemandirian
 Menunjukkan klien.
perubahan kondisi TTV
dalam batas normal.
4 8/11 04 Setelah dilakukan 1. Catat efek dan irama 1. Sebag
Pk 15.00 tindakan keperawatan jantung, perubahan TD sebelumnya, ai parameter untuk
diharapkan dapat dicapai: selama, dan sesudah aktivitas. menentukan perawatan
Tujuan jangka panjang: yang lebih lanjut,
 Dalam jangka perubahan program obat
waktu 2x24 jam dan oksigen tambahan.
toleransi aktifitas 2. Tingkatkan istirahat,
meningkat dan keluhan berikan aktivitas yang tidak berat. 2. Menu
klien hilang. runkan kerja
Tujuan jangka pendek: miokardium / konsumsi
Dengan kriteria hasil: 3. Batasi jumlah oksigen, menurunkan
 Frekuensi jantung pengunjung. resiko komplikasi.
dan irama dalam batas 3. Pembi
normal. caraan yang panjang
 TD dalam batas dapat meningkatkan
normal. 4. Anjurkan penderita kebutuhan oksigen.
 Kulit hangat. untuk menghindari tekanan abdomen 4. Dapat
 Kelemahan (mengejan). mengakibatkan
berkurang. bradikardi, meningkatkan
 Tidak ada 5. Bantu peningkatan CO, dan meningkatkan
diaphoresis. aktivitas secara bertahap. TD.
5. Aktivi
 6. Kaji ulang tanda dan tas yang ringan
gejala yang menunjukkan tidak memberikan kontrol
toleran aktivitas. jantung.
6. Palpit
asi, nadi tidak teratur,
adanya nyeri dada /
dipneu dapat
7. Membantu klien dalam mengindikasikan
pemenuhan ADL. kebutuhan perubahan olah
raga atau obat.
7. Meng
urangi beban kerja
jantung akibat
peningkatan kebutuhan
oksigen.
5 8/11 04 Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola normal 1. Mengi
Pk 15.00 tindakan keperawatan tidur klien sebelum dan sesudah dentifikasi kebutuhan
diharapkan dapat dicapai: MRS. istirahat klien sehingga
Tujuan jangka panjang: dapat menentukan
 Kebutuhan intervensi yang lebih
 istirahat tidur klien lanjut.
terpenuhi. 2. Bantu klien dalam 2. Lingk
Tujuan jangka pendek: beradaptasi dengan lingkungan RS. ungan yang asing dapat
Dengan kriteria hasil: meningkatkan kecemasan
 S: menyatakan sehingga mengganggu
akan tidur nyenyak dan pola istirahat.
keluhan-keluhan akan 3. Nilai faktor yang dapat 3. Adan
hilang. menunjang terjadinya gangguan pola ya keluhan-keluhan dan
 O: jumlah jam tidur (sesak nafas, nyeri, cemas, rasa tindakan yang diberikan
tidur bertambah, wajah takut, dan tindakan keperawatan). akan menimbulkan
segar, nyeri hilang, dan ketidaknyamanan.
lelah hilang. 4. Berikan tindakan 4. Peme
perawatan sebelum waktu tidur yang nuhan kenyamanan akan
dapat menunjang tidur. meningkatkan ketenangan
5. Berikan tindakan untuk diri pasien.
mengatasi faktor penyebab. 5. Peme
nuhan kenyamanan akan
6. Rencanakan tindakan meningkatkan ketenangan
keperawatan yang tidak mengganggu diri.
jam istirahat. 6. Tinda
 kan yang dilakukan pada
jam-jam istirahat / tidak
7. Kolaborasi dengan tim akan menyebabkan
medis, dalam pemberian sedatif gangguan ketenangan.
sesuai indikasi. 7. Sedati
f dapat menurunkan
ketegangan otak dan
pikiran sehingga klien
merasa rileks.
 IMPLEMENTASI

Tanggal No. Dx Jam Tindakan yang dilakukan Ttd.

8/11 04 1 14.00 1. Mengkaji TTV.
14.05 2. Mengkaji tanda dan gejala
penurunan CO.
14.15 3. Memonitor bunyi dan irama jantung.
14.20 4. Mengkaji tanda dan gejala
penurunan perfusi jaringan.
15.00 5. Merubah posisi klien (miring
15.20 kanan).
6. Melaksanakan advis dokter dengan
pemberian drip dopamine 5
mg/BB(kg)/jam.
8/11 04 2 14.20
1. Mengkaji karakteristik nyeri
14.25 (lokasi, sifat, lama, gelisah, dan
14.25 berkeringat).
2. Membatasi jumlah
pengunjung.
14.25 3. Membantu klien melakukan
15.25 teknik relaksasi dengan menarik nafas
dalam dan memberikan posisi
semifowler.
4. Melonggarkan pakaian klien.
5. Melaksanakan advis dokter
dengan memberikan cedocard 50 ml/jam,
diazepam 5 mg.
8/11 04 3 15.30

14.30
1. Memberikan KIE pada klien
14.35 dan keluarga.

2. Memonitor TTV setelah

8/11 04 4 14.15 klien mendapat kunjungan dari keluarga.
3. Memberikan support kepada
klien untuk mandiri.
14.25
15.30 1. Mengkaji dan
mencatat frekuensi dan irama jantung,
16.20 perubahan TD sebelum, selama, dan
16.25 sesudah istirahat.
2. Membatasi jumlah
8/11 04 5 15.30 pengunjung.
3. Menganjurkan
15.35 klien untuk beristirahat tidur.
4. Membantu klien
15.25 makan.
5. Memandikan klien.
18.30
1. Mengkaji
pola tidur klien di rumah dan di RS.
2. Mengkaji hal-
hal yang menyebabkan gangguan tidur
 pada klien
3. Melaksanakan
advis dokter dengan memberikan
diazepam 5 mg.
4. Memberikan
selimut dan menata tempat tidur sebelum
klien tidur.

FORMAT OBSERVASI

Jenis Observasi 8 Nopember 2004 9 Nopember 2004

Suhu 36 0C 361 0C
Nadi 62x/menit 67x/menit
Pernafasan 20x/menit 18x/menit
TD 97/65 mmHg 98/67 mmHg
BB 60 Kg 60 Kg
TB 165 cm 165 cm
Pengobatan ASA 1x160 mg ASA 1x160 mg
Diasepam 3x5 mg Diasepam 3x5 mg
Heparin 1000 iu/jam (drip) Antasid 3x1 Cth
Cedocard 2 mg/jam
Dopamin 5 mg/jam
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Lab
CPK
CKMB
ECG
Perawatan diri*
BAB V V
BAK V V
Berpakaian V V
Mandi V V
Makan V -

Tanda tangan
# yang diberi tanda V dibantu

EVALUASI

No. Dx 8 Nopember 2004 9 Nopember 2004

1 S: -
O: keadaan umum lemah.
TD: 97/60 mmHg.
HR: 60x/menit.
EKG: ST depresi, Q patologis.
Klien mual, muntah (1x).
Nyeri berkurang.
Produksi urine 35 ml/jam
A: masalah teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi (1,2,5,7).
S: -
O: keadaan umum cukup
TD: 97/65 mmHg.
HR: 67x/menit.
EKG: ST elevasi.
Mual dan muntah hilang.
Nyeri hilang.
Produksi urine 35 ml/jam
A: masalah teratasi.
P: intervensi dihentikan.

2 S: nyeri berkurang. S: nyeri hilang.

O: keadaan umum lemah. O: keadaan umum cukup.
TD: 97/60 mmHg. TD: 97/60 mmHg.
HR: 60x/menit. HR: 67x/menit.
EKG: ST depresi, Q patologis. EKG: ST elevasi.
Klien mual dan muntah (1x). Mual dan muntah hilang.
 Nyeri berkurang. Nyeri hilang, wajah rileks.
Wajah tampak rileks. A: masalah teratasi.
A: masalah teratasi sebagian. P: intervensi dihentikan.
P: lanjutkan intervensi (3,6,7).

3 S: - S: -
O: wajah rileks. O: wajah rileks dan banyak senyum.
Klien tenang. Klien tenang.
TD: 97/60 mmHg TD: 97/65 mmHg
HR: 60x/menit HR: 67x/menit
A: masalah teratasi sebagian. A: masalah teratasi.
P: intervensi dilanjutkan (3,5) P: intervensi dihentikan.

S: -
O: keadaan umum lemah.
TD: 97/60 mmHg
HR: 60x/menit
Kulit akral hangat.
Tidak ada diaphoresis.
Nyeri berkurang.
A: masalah teratasi sebagian.
P: intervensi dilanjutkan
(1,2,3,5,7).
S: -
O: keadaan umum cukup.
TD: 97/65 mmHg
HR: 67x/menit
Kulit akral hangat.
Tidak ada diaphoresis.
Nyeri hilang.
Klien bisa duduk dengan tenang.
A: masalah teratasi.
P: intervensi dihentikan.

S: - S: -
O: wajah segar. O: wajah segar.
Klien tidur pulas ±5 jam. Klien tidur pulas ±8 jam.
Nyeri berkurang. Nyeri hilang.
Lelah hilang. Lelah hilang.
A: masalah teratasi sebagian. A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan (4,5,7) P: intervensi dihentikan.