RESUME KEPERAWATAN

1. Nama mahasiswa : Farida Hariani

NPM : 1714901110075
Hari/Tanggal/Shift : Selasa/08 Mei 2018/Pagi
Rumah sakit/Ruangan : RSUD Ulin Banjarmasin/IBS

2. Nama Pasien/Usia : Ny. S / 38 tahun

Tanggal masuk RS : 07 Mei 2018
Diagnosa Medis : Tumor Thyroid (D) Benign
Tangga pengkajian : 08 Mei 2018

Data fokus :
1. Pre operasi
Data subjektif
Klien mengatakan merasa gugup untuk menjalankan operasi.

Data Objektif
Wajah klien terlihat tegang, ketika diajak bicara suara klien begetar dan klien
hanya melihat lawan bicara sebentar dan melihat ke arah lain, ada bejolan ±
seperti kelereng pada bagian leher sebelah kanan, klien akan menjalani
operasi Isthmulobectomy.
TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 108 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.7 0C

2. Intra operasi
Data subjektif
Klien terbius

Data objektif
Klien sedang menjalani op. Isthmulobectomy
Tampak luka insisi di bagian leher ± 5 cm
 3. Post operasi
Data subjektif
-
Data objektif
Tampak luka insisi di bagian leher ± 5 cm
Klien masih terlihat mengantuk
Klien masih sulit untuk bergerak
Anastesi menggunakan GA/ ASA II
TD : 140/80 mmHg
N : 85 x/menit
4. Data Penunjang
Hasil lab : HB : 12,4 g/dl, Ht 36,5 g/dl, leukosit 5,8 g/dl, ureum 23 mg/dl,
Creatinin 0.67 mg/dl, SGOT 25 IU, SGPT 67 IU, GDS 123 g/dl

Analisa data
No Data Problem Etiologi
1. Pre operasi : Ansietas Stressor (pre op.
DS: Isthmulobectomy)
Klien mengatakan merasa gugup untuk
menjalankan operasi.

DO:
Wajah klien terlihat tegang, ketika diajak
bicara suara klien begetar dan klien hanya
melihat lawan bicara sebentar dan melihat
ke arah lain, ada bejolan ± seperti kelereng
pada bagian leher sebelah kanan, klien
akan menjalani operasi Isthmulobectomy.

TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 108 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.7 0C

2. Intra operasi Resiko Kehilangan volume

Faktor risiko kekurangan volume cairan kekurangan cairan aktif (proses op.
- Klien sedang menjalani op. volume cairan Isthmulobectomy.)
Isthmulobectomy
- Tampak luka insisi di bagian leher ±
5 cm

3. Post operasi Risiko jatuh Periode pemulihan pasca

Faktor risiko jatuh operasi Isthmulobectomy
Tampak luka insisi di bagian leher ± 5 cm
Klien masih terlihat mengantuk
Klien masih sulit untuk bergerak
Anastesi menggunakan GA/ ASA II
TD : 140/80 mmHg
N : 85 x/menit
Diagnosa keperawatan
Pre op
1. Ansietas b.d Stressor ( pre op Isthmulobectomy)

Intra op
2. Risiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif (proses op
Isthmulobectomy) dengan faktor risiko insisi pembedahan.

Post op
3. Risiko jatuh b.d periode pemulihan pasca operasi Isthmulobectomy dengan faktor
risiko gelisah akibat kesadaran belum optimal.
No Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
1. Pre operasi  Tingkat kecemasan  Pengurangan
Ansietas b.d Setelah dilakukan kecemasan
Stressor (pre op tindakan keperawatan 1. Bantu klien 1. Menanyakan pada S:
Isthmulobectomy ) tingkat kecemasan untuk mengenal klien apa yang klien
klien dapat berkurang situasi yang dicemaskan mengatakan
atau hilang menimbulkan -Klien lebih tenang
Kriteria hasil : kecemasan mengatakan
Wajah klien tidak cemas karena O:
terlihat tegang, suara akan operasi. Klien tampak
tidak bergetar, kontak lebih tenang
mata baik, TTV dalam 2. Temani klien 2. Mengajak bicara suara tidak
batas normal untuk untuk mengurangi bergetar,
memberikan rasa takut dan kontak mata
keamanan dan cemas baik
mengurangi - Klien mau
rasa takut diajak A:
berkomunikasi masalah
teratasi
3. Dengarkan 3. Mendengarkan
dengan penuh saat klien P:
perhatian intervensi
bercerita sehingga
dihentikan
klien merasa
aman dan
nyaman.
- Klien kooperatif

2. Intra operasi  Keseimbangan  Pencegahan S:-

cairan perdarahan
Risiko kekurangan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Mengamati O:
volume cairan tindakan keperawatan tanda-tanda jumlah darah darah yang
berhubungan risiko kekurangan perdarahan yang keluar keluar pada
dengan kehilangan volume cairan tidak -perdarahan 1,5 jam
volume cairan aktif terjadi sebanyak 300 cc. pembedahan
(proses op. Kriteria hasil : adalah 300 cc,
Isthmulobectomy) Kehilangan darah 2. Monitor TTV 2. Mengamati TTV TD : 110/70
dengan faktor yang terihat TD:110/70 mmHg mmHg
risiko: TTV dalam batas N : 90 x/menit N : 90 x/menit
- Insisi normal
pembedahan 3. Berikan 3. Menyiapkan A:
produk produk darah risiko
penganti -telah disiapkan kekurangan
darah produk darah volume cairan
yang sesuai. terjadi.

P:
lanjutkan
intervensi 1
dan 2.

3. Post operasi  Kejadian jatuh  Manajemen S: -

Setelah dilakukan lingkungan :
Risiko jatuh tindakan keperawatan keselamatan O: side rail
berhubungan risiko jatuh klien tidak tempat tidur
dengan Periode terjadi klien
pemulihan pasca 1. Identifikasi 1. Menghitung
Kriteria hasil : kebutuhan terpasang,
operasi Aldrette score
- Tidak terjadi jatuh keamanan gelisah
Isthmulobectomy Hasil hitung
- Gelisah terkontrol klien, sesuai terkontrol,
dengan faktor risiko Aldrette score
- Aldrete scor dengan kondisi Hasil hitung
gelisah akibat pada klien untuk
meningkat. fisik dan fungsi 15’menit pertama Aldrette score
kesadaran belum - Pasien pada klien
optimal. kognitif klien. adalah score 8,
untuk
30’ score 8, 45’
15’menit
score 9
pertama
adalah score 8,
2. Pasang side rail 2. Memasang side
rail tempat tidur. 30’ score 8,
tempat tidur 45’ score 9
- Side rail tempat
tidur terpasang
A:
risiko jatuh
tidak terjadi

P:
intervensi
dihentikan
 Banjarmasin, Mei 2018
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Yosra Sigit Pramono, Ns., M.Kep (.........................................)