I.

Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : An. “RD”
2. Tempat Tanggal Lahir : Pakatto, 12 Desember 2013
3. Usia : 4 Tahun
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama :Islam
6. Pendidikan :TK
7. Alamat : Borongkaluku
8. Tanggal Masuk : 6 Januari 2018
9. Tanggal Pengkajian : 8 Januari 2018
10. Diagnosa Medik : Thypoid Fever
B. Identitas Orangtua
1. Ayah
a. Nama : Tn. R
b. Usia : 41 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Peternak
e. Agama : Islam
f. Alamat : borongkaluku
2. Ibu
a. Nama : Ny. A
b. Usia : 42 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat :Borongkaluku
C. Identitas saudara kandung
NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
1. Risma 10 Thn Saudara Sehat
kandung

II. Keluhan utama : demam

Alasan masuk RS : Pada tanggal 8 januari 2018 pukul 23.20 WIB klien di
bawa ke IGD RSUD Syech Yusuf dengan keluhan ibu klien mengatakan
anaknya demam tinggi sejak sehari yang lalu, dirasakan terus menerus, ibu
klien mengatakan anaknya muntah 3 kali sebelum masuk ke RS. Ibu klien
mengatakan anaknya nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, ibu klien mengatakan
BAB 5 kali encer berwarna kuning dengan ampas,

1
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang : ibu klien mengatakan anaknya masih
demam, ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah, ibu klien
mengatakan anaknya susah tidur dan sering terbangun pada saat tengah
malam
B. Riwayat kesehatan lalu
1. Prenatal
a. Selama kehamilan ibu klien melakukan pemeriksaan ke bidan
secara teratur sesuai dengan anjuran dari bidan
b. selama hamil tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita ibu
klien
c. ibu klien tidak pernah terkena sinar dan ibu klien selama hamil
tidak terapi obat
d. kenaikan berat badan ibu saat hamil 10kg
e. imunisasi TT
f. golongan darah ayah : -
g. golongan darah ibu :-
2. Natal
a. An. RD lahir di puskesmas
b. An. RD lahir dengan spontan
c. An. RD lahir ditolong bidan, BBL 2,5kg, langsung menangis
d. Cara untuk memudahkan persalinan drips
e. Tidak ada komplikasi saat persalinan
3. Post Natal
a. BBL : 2500 kg, PBL :
b. Anak mengalami kemerahan saat lahir
h. Penyakit yang pernah dialami klien adalah batuk
i. klien tidak pernah mengalami kecelakaan
j. Klien alergi telur
k. Klien tidak mengkonsumsi obat bebas
l. Perkembangan anak dengan saudaranya sama
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit

2
2. Genogram

3
IV. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
Pemberian
1. BCG 15 hari setelah lahir Demam
2. DPT ( I,II,III) 2 bln, 4 bln, 6 bln Demam
3. Polio (I,II,III,IV) 2 bln, 4bln, 6 bln, Tidak ada
20 bln
4. Campak 10 bln Tidak ada
5. Hepatitis I bln, 6 bln, 3 thn Tidak ada

V. Riwayat Tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan saat lahir : 3000kg sekarang : 15 kg
2. Panjang badan saat lahir : 48cm sekarang : 103 cm
3. IMT = 15 (1,04 x 1,04)
= 15/1,0816
= 16,2
Setelah memasukkan nilai berat dan tingginya didapat indeks massa
tubuh klien sebesar 16,2. Dengan demikian kita bisa mengatakan klien
memiliki berat badan kurang karena nilai IMTnya berada dibawah
18,4
4. Waktu tumbuh gigi 1 tahun, tanggal gigi : belom
B. Perkembangan tiap tahap
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 6 bulan
4. Berdiri : 10 bulan
5. Berjalan : 12 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan
7. Bicara pertama kali : MAMA
8. Berpakaian tanpa dibantu : 4 tahun
VI. Riwayat nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui pada saat lahir
2. Cara pemberian tiap kali menangis
3. Lama pemberian 6 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian ASI kurang
2. Jumlah pemberian 30 cc
3. Cara pemberian dengan dot
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

4
 Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 bulan ASI 6 bulan
4 – 12 bulan ASI + susu formula 12 bulan
Saat ini Susu formula, buah, nasi, 4 tahun 1 bulan
lauk dan pauk

VII. Riwayat Psikososial

A. Anak tinggal dirumah sendiri
B. Lingkungan berada didesa
C. Tidak ada tempat bermain dan punya kamar sendiri
D. Tidak ada tangga yang membahayakan, anak tidak punya tempat
bermain
E. Hubungan dengan anggota keluarga harmonis
F. Pengasuh anak orang tua
VIII. Riwayat spiritual
A. Support dan sistem keluarga
Keluarga support anak dan ayah dan ibunya
B. Kegiataan keagamaan
Bapak klien mengajarkan tentang agama islam dan klien mengikuti
TPA di dekat rumahnya
IX. Reaksi hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu klien membawa ke rumah sakit karena anaknya demam tinggi
2. Dokter menceritakan tentang penyakit anaknya
3. Perasaan orangtua klien sangat cemas dan kuatir
4. Orangtua selalu mendampingi anaknya
5. Anak tinggal dengan orangtua dan kakanya
B. Pemahaman anak tentang dakit dan rawat inap
1.klien mengatakan tidak tahu
2. klien tidak tahu apa penyebab sakitnya
3. klien tidak tahu
4. klien bosan berada di rumah sakit
X. aktivitas/sehari-hari
A. nutrisi
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Baik Klien hanya
menghabiskan ¼ porsi
makan
Menu makan Nasi, lauk pauk Bubur,ikan,tempe,tahu
Frekuensi makan 3x/ hari 3x/hari

5
 Makanan pantangan telur telur
B. cairan
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman Air putih dan susu Air putih
Frekuensi 3-6x/hari 3-6x/hari
C. eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB wc Wc
Tempat pembuangan
Frekuensi 2x/hari Selama di rs klien bab
baru pada tanggal 18
januari jam 16.30
konsistensi Lunak Lunak
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Obat pencahar - -
BAK Wc Wc
Tempat
Frekuensi 1-4 x/hari 1-4x/hari
Warna dan bau Kuning jernih, Kuning jernih,
amoniak amoniak
Kesulitan - -
D. istirahat tidur

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jam tidur siang 13.00-15.00 ( 2 jam) 14.00-16.00 ( 2 jam)
Jam tidur malam 21.00-06.00 (9 jam) 03.00-07.00(4 jam)
Kebiasaan sebelum Minum susu Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Klien tidak nyaman
dengan lingkungan
rumah sakit
E. olahraga
kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis dan frekuensi SKJ,1 kali seminggu Tidak pernah
Kondisi setelah Berkeringat Tidak ada
olahraga
F. Personal Hygiene
kondisiy Sebelum sakit Saat sakit
Mandi 2x/hari Belom pernah hanya
lap basah
Cuci rambut 1x/hari Belum pernah
Gunting kuku 2 minggu sekali Belum pernah karena
masih pendek
Gosok gigi 1x/hari 1x/hari

6
 G. Aktivitas/mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kegiatan sehari-hari Sekolah, mengaji dan Hanya main di tempat
bermain tidur
Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
Kesulitan pergerakan Tidak ada Klien merasa lemah
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Perasaan saat sekolah Belom sekolah BS
Kegiatan waktu libur Kumpul dengan Tidak ad
keluarga
Perasaan setelah Senang -
rekreasi
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien lemah, klien nampak gelisah,
B. Tanda-tanda vital
Nadi : 138 x/i
Suhu : 39,4°C
Pernafasan : 34x/i
C. Antropometri
Tinggi badan : 104 cm
Berat badan : 15 kg
Lingkar lengan atas : 11 cm
Lingkar kepala : 17 cm
Lingkar dada : 52 cm
Lingkar perut : 51 cm
D. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : tidak nampak adanya secret, tidak ada polip, tidak
nampak adanya pernafasan cuping hidung, hidung
simetris kiri dan kanan

palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

2. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada luka dan lecet
Palpasi : tidak teraba pembesaran tiroid, dan tidak ada nyeri tekan
3. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest, ekspansi dada sesuai dengan

7
 pola nafas, frekuensi nafas : 34x/i, tidak nampak
penggunaan otot bantu pernafasan

Auskultasi : bunyi paru vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan

C. Sistem Carsiovaskuler
1. Konjungtiva nampak anemis, bibir nampak pucat, arteri karotis
lemah
2. Ukuran jantung normal ics 2 sinistra, anteroir axilla sinistra dan ics
5 sinistra
3. Suara jantung normal, bunyi jantung I : ics 5 midklavikula
penutupan katub trikuspidal, bikuspidal dan mitral, bunyi jantung II
: ics 2 midklavikula penutupan katub aorta dan pulmonal
4. Capilarry refil time >3 detik
D. Sistem pencernaan
1. Sclera tidak ikterus, bibir nampak kering
2. Mulut tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik, jumlah gigi
lengkap, mokusa mulut nampak kering
3. Gaster : perut kembung nampak keras, terdapat nyeri tekan pada
abdomen kanan atas, bising usus 5x/i
4. Abdomen : tidak teraba lien tidak teraba gaster, nampak membesar,
5. Anus : tidak lecet, tidak ada hemoroid
E. Sistem indra
1. Mata
Inspeksi : kedua mata simetris. Gerakan bola mata kesegala arah
tidak nampak edema vertebrata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
Inspeksi : aurikula simetris kiri-kanan, kanal auditorius
nampak bersih, tidak nampak adanya serumen, tidak
nampak menggunakan alat bantu dengar
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
3. Hidung
Inspeksi : tidak adanya secret, tidak ada epiktaksis. Tidak ada
polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, frekuensi
nafas 34x/i
Palpasi : tidak adanya benjolan
F. Sistem persyarafan
1. Fungsi serebral
a). Status mental : orientasi baik, pasien mampu mengenal waktu,
tempat dan orang

8
 2. kesadaran : compos mentis, GCS 15, wajah nampak pucat, ekspresi
wajah klien nampak meringis
E: 4, V : 5, M: 6
3. fungsi cranial
a). Nervus I (olfaktorius) : pasien mampu membedakan bau
b). Nervus II (optikus) : penglihatan pasien baik, pasien mampu
membaca tulisan pada jarak 4 m
c). Nervus III (oculumotorius) : pupil isokor kiri-kanan, kontraksi
pupil myosis
d). Nervus IV (troclearis) : gerakan bola mata mengikuti objek
e). Nervus VI (abdusen) : klien mampu melihat lateral dan medinal
tanpan menoleh
f). Nervus V (trigeminus) : klien dapat merasakan sentuhan kapas
pda mata, pipi dan dagu
g). Nervus VII(facialis) : pasien dapat mengontrol gerakan, seperti
tersenyum dan mengerutkan dahi.
h). Nervus VIII(glosofarigeus) : pasien dapat membedakan rasa
pahit dan manis
i). Nervus IX (vagus) : feflex menelan baik, saat klien
mengucapkan kata “ah” uvula simetris dan tertarik ke atas
j). Nervus X (asesorius) : pasien mampu mengangkat bahu dengan
tahanan
k). Nervus XI (hypoglosus) : pasien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkannya kiri-kanan
4. fungsi motorik
a). Massa otot : tidak atropi
b). Tonus otot : baik
c). Kekuatan otot : 4 tangan kiri, 4 tangan kanan, 4 kaki kiri, 4 kaki
kanan
5. fungsi sensorik
pasien dapat merasakan sentuhan panas, dingin, nyeri dan
rangsangan hasil.

G. Sistem Muskuloskeletas
1. Kepala : bentuk kepala normalsepali, gerakan kepala normal dapat
digerakan dengan baik
2. Gerakan Rom : normal pada seluruh ekstremitas dan sendi-sendi
vertebrata : normal
3. Pelvis : cara berjalan normal
4. Lutut : nampak normal dan tidak ada kelainan

9
 5. Kaki : bentuk kaki normal dan tidak nampak ada kelainan, tidak
nampak atrofi atau hipermetrofi
6. Tangan : terpasang infus pada tangan kanan, bentuk tangan normal
tidak nampak kelainan
H. Sistem integumen
1. Rambut : berwarna hitam, tidak mudah tercabut
2. Kulit : sawo matang, nampak kering, tidak nampak adanya ruam
pada kulit.
3. Kuku : permulaan kuku nampak bersih, tidak mudah patah
I. Sistem endokrin
1. Kelenjar thypoid : tidak nampak dan tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar thyroid
2. Ekresi urine : ekresi urine normal dan tidak berlebihan
3. Suhu tubuh : suhu tubuh tidak seimbang, S: 39,4°C, klien nampak
berkeringat lebih
J. Sistem perkemihan
1. Tidak ada edema palpebra
2. Keadaan kandung kemih normal dan kosong
3. Tidak ada nocturia, dysuria, dan kencing batu
K. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
L. Sistem imun
1. Alergi : ibu klien mengatakan klien alergi telur
2. Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki penyakit yang
berhubungan dengan cuaca
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. Perkembangan kognitif : perkembangan kognitif klien normal dan tidak
mengalami keterbatasan
2. Perkembangan psikoseksual : perkembangan psikososial klien normal
3. Perkembangan psikososial : perkembangan psikososial klien juga
normal, klien tidak memiliki keterbelakangan jiwa/masalah kejiwaan

10
XIII. Pemeriksaan Diagnostik
WBC : 3,600 x 10ˆ3/uL
RBC : 4,74 x 10ˆ6/uL
HGB : 4.74 g/dL
PLT : 174 x 10ˆ3/uL
Albumin : 2,2 g/dl
XIV. Terapi
1. IVFD RL 500 cc/24j
2. Ranitidine 20 mg/ 8 j/IV
3. L-Zinc syr 2x1
4. L-Bio 2x1
5. Pct syr 3xi t/p
6. Pct inj/iv t/p
7. Cefadroxil syr 2x1/2

11
XV. Klasifikasi data
Data Subjectif Data Objectif
1. Ibu klien mengatakan badan 1. TTV : N : 138 x/i
anaknya teraba panas S : 39,4°C
2. P : ibu klien mengatakan P : 34x/i
sakit perutnya anaknya 2. Akral teraba hangat
bertambah jika banyak 3. Ekspresi wajah klien
bergerak nampak meringis
Q : ibu klien mengatakan 4. Klien nampak gelisah
seperti tertekan benda berat 5. perut kembung nampak
R : ibu klien mengatakan keras, terdapat nyeri tekan
anaknya selalu memegang pada abdomen kanan atas,
perut kanan atas bising usus 5x/i
S : 4 (sedang) 6. Klien nampak lemah
T : 1 menit tiap kali bergerak 7. Klien hanya menghabiskan
3. Ibu klien mengatakan ¼ porsi makannya
anaknya menangis terus 8. Bibir nampak pucat
karena kesakitan 9. Konjungtiva nampak
4. Ibu klien mengatakan anemis
anaknya kurang nafsu 10. Mukosa mulut nampak
makan kering
5. Ibu klien mengatakan 11. Turgor kulit kurang CRT
anaknya mual dan muntah >3 detik
12. Albumin serum : 2,2 g/dl
13. IMT = 15 (1,04 x 1,04)
= 15/1,0816
= 16,2
Setelah memasukkan nilai
berat dan tingginya didapat
indeks massa tubuh klien
sebesar 16,2. Dengan

12
 demikian kita bisa
mengatakan klien memiliki
berat badan kurang karena
nilai IMTnya berada
dibawah 18,4

XVI. Analisa Data

Data Etiologi Masalah
DS : Hipertemi
1. Ibu klien
mengatakan badan
anaknya teraba
panas
DO :
1. TTV : N : 138x/i
S : 39,4°C
P : 34 x/i
2. Akral teraba hangat
DS : Nyeri akut
1. P : ibu klien
mengatakan sakit
perutnya anaknya
bertambah jika
banyak bergerak
Q : ibu klien
mengatakan seperti
tertekan benda berat
R : ibu klien
mengatakan anaknya
selalu memegang
perut kanan atas
S : 4 (sedang)
T : 1 menit tiap kali
bergerak
2. Ibu klien
mengatakan anaknya

13
 menangis terus
karena kesakitan
DO :
1. Ekspresi wajah klien
nampak meringis
2. Klien nampak
gelisah
3. perut kembung
nampak keras,
terdapat nyeri tekan
pada abdomen kanan
atas, bising usus 5x/i
DS : Defisit nutrisi
1. Ibu klien
mengatakan anaknya
kurang nafsu makan
2. Ibu klien
mengatakan anaknya
mual dan muntah
DO :
1. Klien nampak lemah
2. Klien hanya
menghabiskan ¼
porsi makannya
3. Bibir nampak pucat
4. Konjungtiva nampak
anemis
5. Mukosa mulut
nampak kering
6. Turgor kulit kurang
CRT >3 detik
7. Albumin serum : 2,2
g/dl
8. IMT = 15 (1,04 x
1,04)
= 15/1,0816
= 16,2
Setelah memasukkan
nilai berat dan
tingginya didapat
indeks massa tubuh
klien sebesar 16,2.
Dengan demikian
kita bisa mengatakan
klien memiliki berat
badan kurang karena

14
nilai IMTnya berada
dibawah 18,4

15