Professional Documents
Culture Documents
Pendahuluan: Hemolyticus Grup A. Penyakit Ini Akan
Pendahuluan: Hemolyticus Grup A. Penyakit Ini Akan
infeksi kuman Streptococcus beta (rekuren), insiden puncak terjadi pada usia
hemolyticus grup A. Penyakit ini akan 8 tahun (rentang usia 6-15 tahun) dan
menimbulkan gejala sisa (sekuele) yaitu jarang muncul setelah umur 25 tahun. Pada
penyakit jantung rematik (PJR), yang episode rekuren dapat terjadi kerusakan
ditandai dengan terjadinya cacat katup progresif pada katup. Gejala sisa dan
jantung. Penyakit ini merupakan penyebab deformitas katup yang progresif dapat
Dalam laporan WHO Expert Consultation tahun dengan BB 33kg, tinggi badan 134
yang diterbitkan tahun 2004 angka hari SMRS. Sesak hilang timbul terutama
mortalitas untuk PJR 0,5 per 100.000 saat beraktivitas berat. Muncul demam,
penduduk di negara maju hingga 8,2 per batuk berdahak dan nyeri menelan 7 hari
dan di daerah Asia Tenggara diperkirakan hilang timbul 4 hari SMRS. Dada terasa
7,6 per 100.000. Diperkirakan sekitar ngilu 2 hari SMRS. Mulai hari ini wajah
kejadian yang tinggi di negara berkembang pengobatan selama 7 bulan dan dinyatakan
berhubungan dengan sosial ekonomi yang sembuh pada tahun 2013. Pasien
memadai, infeksi tenggorok yang tidak lahir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan hemodinamik, berupa tekanan
1
darah 100/70mmHg, nadi 112x/menit (kuat Diagnosis kerja: Susp. Penyakit jantung
dan teratur), respirasi 28x/menit, serta rematik + faringitis akut, diagnosis
suhu tubuh 37,8oC (aksila). Tonsil T2-T2 banding : gagal jantung kiri. Tatalaksana :
tidak hiperemis, faring hiperemis, tidak O2 nasal 3 lpm. Diet lunak, CIV : Ringer
didapatkan ronki maupun wheezing, JVP laktat 500 cc/15 tpm (makro), terapi
5+2 cm, dinding dada terlihat jelas “thrill”, farmakologi PCT 3 x 350mg k/p panas.
batas jantung kiri pada IC VI lateral
Hari Selanjutnya
midclavicula sinistra, serta didapatkan
pada katup mitral bunyi Jantung I = II Pasien mengeluh batuk dan nyeri menelan.
reguler, murmur diastolik katup mitral Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
derajat 3/6 early diastolic, punctum darah 100/70mmHg, suhu 37,3C, nadi
maximum di apex jantung dengan 88x/menit (kuat angkat dan teratur),
penyebaran ke segala arah. Pada penapasan 21x/menit. Tonsil T2 –T2 tidak
pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hiperemis dan faring hiperemis. Pada
hasil hemoglobin 12,8 gr/dl, hematokrit pemeriksaan laboratorium: LED 26
37,8%, leukosit 11.810 /ul, trombosit mm/jam, CRP semi kuantitatif negatif
428.000 /ul. Pada pemeriksaan EKG: mg/L, ASTO semi kuantitatif positif; 1:1
ditemukan tanda interval P-R yang konsentrasi sebanding dengan 200 IU/ml,
memanjang. ureum 23,1 mg/dl, kreatinin 0,92 mg/dl.
Pada pemeriksaan rontgen toraks :
2
Pada pemeriksaan echocardiogram 15. Gentamicin 10 ug S
didapatkan mitral regurgitasi berat, dilatasi 16. ciprofloxacin 5 ug S
LA-LV dan koartasio katup aorta. 17. Pefloxacin 20ug S
18. Levofloxacin 5 ug S
19. Trimethoprim 25 ug S
20. Tetracycline 30 ug S
21. Chloramphenicol 30 ug S
22. Fosfomycin 50 ug S
23. Vancomycin 30 ug S
Sumber : Data Pasien
3
katup mitral derajat 3/6 early diastolic, pada tenggorokan bervariasi di antara
punctum maximum di apex jantung berbagai negara dan di daerah didalam satu
dengan penyebaran ke segala arah. Pasien negara. Insidens tertinggi didapati pada
diijinkan pulang karena keadaan umum anak usia 5-15 tahun. Walaupun DRA dan
pasien sudah membaik secara klinis. PJR jarang terjadi pada negara
Namun pada pemeriksaan echocardiogram berkembang, penyakit ini masih menjadi
masih menunjukkan hasil yang sama. satu dari sekian banyak masalah kesehatan
Terapi farmakologi Penisilin G Benzathine mayor di Negara bekembang.
1,2 juta unit (IM) setiap 3 minggu sampai
usia 25 tahun, Prednisolone 4-4-4, Aspirin
4x500mg selama 8 minggu dimulai
minggu kedua dan PCT 3x 350mg k/p
panas.
4
tenggorokan. Respons manifestasi klinis
dan derajat penyakit yang timbul
ditentukan oleh kepekaan genetic host,
keganasan organisme dan lingkungan yang
+ bukti infeksi streptococcus sebelumnya kondusif.
(ASTO / antibodi lain meningkat),
Ada 2 teori utama tentang
biakan usap tenggorokan menunjukan
terjadinya demam rematik
terdapatnya Streptococcus beta 1. Merupakan efek dari toksin
hemolyticus grup A, atau scarlet fever streptokokus grup A yang mengandung
yang baru saja terjadi. strain rheumatogenic pada target organ
Tabel 1. Kriteria Jones 2
seperti jaringan otot miokard, endokard
Apabila ditemukan 2 kriteria dan perikard, terutama pada katup
mayor, atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria mitral dan katup aorta.
2. Merupakan respon abnormal sistem
minor, ditambah dengan bukti adanya
imun tubuh pada keadaan molecular
infeksi streptokokus sebelumnya,
dimana terjadi mimikri sehingga sistem
kemungkinan besar menandakan adanya
imun tubuh gagal membedakan antara
demam rematik. 2, 3, 4
kuman dengan jaringan tubuh sendiri.
M-protein Streptococcus pyogenes
antigen dan myosin protein manusia
memiliki struktur yang homolog.
Sehingga menimbulkan reaktivitas
silang antara myosin jantung dan
protein streptococcus beta hemolitik
kelompok A. Hal ini menyebabkan
reaksi autoimun dan sel dimediasi
menyebabkan RF/RHD. CD4+ Sel T
merupakan efektor terbesar dalam
Tabel 2. Kriteria WHO Tahun 2002- pembentukan lesi katup di RHD.
2003 untuk Diagnosis DRA dan PJR 2 Sistem imun mengenali M5 protein
(Berdasarkan Revisi Kriteria Jones)
peptida dari streptococcus dan
Demam rematik merupakan respon menghasilkan berbagai sitokin
autoimun terhadap infeksi Streptococcus inflamasi seperti TNF-alpha, IFN-
beta hemolitycus grup A pada gamma, IL-10, IL-4 yang
5
menyebabkan lesi fibrotik katup tanda dan gejala perikarditis serta gagal
progresif. 9 jantung kongestif biasanya baru timbul
6
pada keadaan yang lebih berat. Bising
Kriteria Mayor
pada karditis rematik dapat berupa bising
1) Karditis merupakan manifestasi klinik pansistol di daerah apeks (regurgitasi
demam rematik yang paling berat karena mitral), bising awal diastol di daerah basal
merupakan satu-satunya manifestasi yang (regurgitasi aorta), dan bising mid-diastol
dapat mengakibatkan kematian penderita pada apeks (bising Carey-Coombs) yang
pada fase akut dan dapat menyebabkan timbul akibat adanya dilatasi ventrikel kiri.
kelainan katup sehingga terjadi penyakit 2,5
6
ASTO atau antibodi antistreptokokus di daerah wajah. Kelainan ini dapat
lainnya yang tinggi. 6 bersifat sementara atau menetap,
berpindah-pindah dari satu bagian tubuh
3) Korea secara khas ditandai oleh adanya
ke bagian tubuh yang lain, dapat
gerakan tidak disadari dan tidak bertujuan
dicetuskan oleh pemberian panas, dan
yang berlangsung cepat dan umumnya
memucat jika ditekan. Tanda mayor
bersifat bilateral, meskipun dapat juga
demam rematik ini hanya ditemukan pada
hanya mengenai satu sisi tubuh.
kasus yang berat. 2,5,6
Manifestasi demam rematik ini lazim
disertai kelemahan otot dan ketidak- 5) Nodulus subkutan pada umumnya
stabilan emosi. Korea jarang dijumpai hanya dijumpai pada kasus yang berat dan
pada penderita di bawah usia 3 tahun atau terdapat di daerah ekstensor persendian,
setelah masa pubertas dan lazim terjadi pada kulit kepala serta kolumna
2,5,6
pada perempuan. Korea Syndenham vertebralis. Nodul ini berupa massa yang
merupakan satu-satunya tanda mayor yang padat, tidak terasa nyeri, mudah
sedemikian penting sehingga dapat digerakkan dari kulit di atasnya, dengan
dianggap sebagai pertanda adanya demam diameter 5 milimeter sampai sekitar 2 cm.6
rematik meskipun tidak ditemukan kriteria Tanda ini pada umumnya tidak akan
yang lain. Korea merupakan manifestasi ditemukan jika tidak terdapat karditis. 2,5
demam rematik yang muncul secara
Kriteria Minor
lambat, sehingga tanda dan gejala lain
kemungkinan sudah tidak ditemukan lagi 1) Riwayat demam rematik sebelumnya
pada saat korea mulai timbul. 6 dapat digunakan sebagai salah satu kriteria
minor apabila tercatat dengan baik sebagai
4) Eritema marginatum merupakan wujud
suatu diagnosis yang didasarkan pada
kelainan kulit yang khas pada demam
kriteria obyektif yang sama. Akan tetapi,
rematik dan tampak sebagai makula yang
riwayat demam rematik atau penyakit
berwarna merah, pucat di bagian tengah,
jantung rematik inaktif yang pernah diidap
tidak terasa gatal, berbentuk bulat atau
seorang penderita seringkali tidak tercatat
dengan tepi yang bergelombang dan
secara baik sehingga sulit dipastikan
5,6
meluas secara sentrifugal. Eritema
kebenarannya, atau bahkan tidak
marginatum juga dikenal sebagai eritema
terdiagnosis. 5
anulare rematikum dan terutama timbul di
daerah badan, pantat, anggota gerak bagian 2) Artralgia adalah rasa nyeri pada satu
proksimal, tetapi tidak pernah ditemukan sendi atau lebih tanpa disertai peradangan
7
atau keterbatasan gerak sendi. Gejala tetapi mengalami kenaikan pada gagal
minor ini harus dibedakan dengan nyeri jantung kongestif. Laju endap darah dan
pada otot atau jaringan periartikular kadar protein C reaktif dapat meningkat
lainnya, atau dengan nyeri sendi malam pada semua kasus infeksi, namun apabila
hari yang lazim terjadi pada anak-anak protein C reaktif tidak bertambah, maka
normal. 3, 6 Artralgia tidak dapat digunakan kemungkinan adanya infeksi streptokokus
sebagai kriteria minor apabila poliartritis akut dapat dipertanyakan.
sudah dipakai sebagai kriteria mayor
5) Interval P-R yang memanjang biasanya
3) Demam pada demam rematik biasanya menunjukkan adanya keterlambatan
ringan,meskipun adakalanya mencapai abnormal sistem konduksi pada nodus
39°C, terutama jika terdapat karditis. atrioventrikel dan meskipun sering
Manifestasi ini lazim berlangsung sebagai dijumpai pada demam rematik, perubahan
suatu demam derajat ringan selama gambaran EKG ini tidak spesifik untuk
6
beberapa minggu. Demam merupakan demam rematik. Selain itu, interval P-R
pertanda infeksi yang tidak spesifik, dan yang memanjang juga bukan merupakan
karena dapat dijumpai pada begitu banyak pertanda yang memadai akan adanya
penyakit lain, kriteria minor ini tidak karditis rematik. 6
memiliki arti diagnosis banding yang
Titer antistreptolisin O (ASTO)
bermakna 3,6
merupakan pemeriksaan diagnostik standar
4) Peningkatan kadar reaktan fase akut untuk demam rematik, sebagai salah satu
berupa kenaikan laju endap darah, kadar bukti yang mendukung adanya infeksi
protein C reaktif, serta leukositosis streptokokus. Titer ASTO dianggap
merupakan indikator nonspesifik dan meningkat apabila mencapai 250 unit Todd
peradangan atau infeksi. Ketiga tanda pada orang dewasa atau 333 unit Todd
reaksi fase akut ini hampir selalu pada anak-anak di atas usia 5 tahun, dan
ditemukan pada demam rematik, kecuali dapat dijumpai pada sekitar 70% sampai
jika korea merupakan satu-satunya 80% kasus demam rematik akut. 6
manifestasi mayor yang ditemukan
Infeksi streptokokus juga dapat
Perlu diingat bahwa laju endap darah juga dibuktikan dengan melakukan biakan
meningkat pada kasus anemia dan gagal usapan tenggorokan. Biakan positif pada
jantung kongestif. Adapun protein C sekitar 50% kasus demam rematik akut
reaktif tidak meningkat pada anemia, akan Bagaimanapun, biakan yang negatif tidak
8
dapat mengesampingkan kemungkinan
adanya infeksi streptokokus akut.
Penatalaksaaan
strain rematogenik
2. Terapi umum untuk episode akut :
a. Obat anti inflamasi digunakan untuk
mengontrol artritis, demam dan
gejala akut lainnya. Salisilat adalah
obat yang direkomendasikan. Steroid
hanya digunakan apabila tidak
berhasil dengan salisilat.
b. Tirah baring terutama pada pasien
dengan karditis
c. Chorea diatasi dengan asam valproat
dan bila diperlukan diberi zat sedasi.
3. Gagal jantung disebabkan karditis
diterapi sesuai terapi gagal jantung,
dengan pengawasan terhadap
kemungkinan timbulnya aritmia.
4. Profilaksis dengan penisilin, untuk
penderita yang alergi penicilin bisa
diberi eritromisin atau sulfadiazin 2
Tirah Baring
9
Tujuan dari pencegahan primer adalah yang diberikan terus menerus setiap 3-4
eradikasi streptokokus grup A, penderita minggu, dan pada daerah endemik
dengan faringitis bakterial dan hasil test disarankan setiap 3 minggu. Pemberian
positif untuk streptokokus grup A harus parenteral lebih disukai karena kepatuhan
diterapi sedini mungkin pada fase lebih baik dibandingkan pemberian oral
supuratif. Obat pilihan pertama adalah 2x/hari, dan pemberian oral dianjurkan
untuk pasien resiko rendah untuk infeksi
berulang. 2
tahun pada pasien yang tidak terbukti secara spontan dalam waktu 12 minggu
terdapat karditis, hingga usia 25 pada bahkan jika tidak diobati. Dengan
pasien dengan karditis, dan seumur hidup pengobatan, dapat menyelesaikan dalam
10
penyakit jantung rematik dan tidak diobati, memanjang, dan echocardiogram
akan menyebabkan parut pada katup didapatkan mitral regurgitasi berat, dilatasi
jantung sehingga terjadi stenosis mitral LA-LV dan koartasio katup aorta.
atau stenosis aorta. Jika tidak diobati,
Maka sesuai dengan kriteria Jones
kerusakan dan jaringan parut dari katup
dapat di tegakkan diagnosa penyakit
tersebut dapat menyebabkan gagal jantung.
jantung rematik. Pada pasien ini ditemukan
Ketika gagal jantung tetap atau memburuk
2 kriteria mayor, yaitu karditis yang
setelah terapi medis yang agresif untuk
ditandai dengan adanya bising jantung
penyakit jantung rematik, pembedahan
pada pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
untuk menurunkan insufisiensi katup
echocardiogram didapatkan mitral
mungkin menyelamatkan jiwa. 11
regurgitasi berat, dilatasi LA-LV, koartasio
Pada pasien, diagnosis penyakit katup aorta dan polyartritis dengan
jantung rematik didasarkan temuan klinis keluhan nyeri sendi berpindah-pindah,
pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan serta 3 kriteria minor, yaitu demam,
pemeriksan penunjang. Klinis didapatkan peningkatan kadar LED dan kadar
keluhan demam, nyeri sendi berpindah- leukosit, dan pemanjangan interval P-R
pindah, dada terasa ngilu, serta nyeri serta ditandai dengan pemeriksan ASTO
menelan. Pemeriksaan fisik, dinding dada yang positif.
terlihat jelas “thrill”, batas jantung kiri
Tatalaksana untuk PJR pada pasien
pada IC VI lateral midclavicula sinistra,
ini meliputi tirah baring, diet lunak,
serta didapatkan pada katup mitral bunyi
medikamentosa meliputi antibiotik,
Jantung I = II reguler, murmur diastolik
antipiretik, dan kortikosteroid/aspirin.
katup mitral derajat 3/6 early diastolic,
Terapi antibiotik Penisilin G Benzathine
punctum maximum di apex jantung
1,2 juta unit (IM) setiap 3 minggu sampai
dengan penyebaran ke segala arah.
usia 25 tahun, sedangkan menurut teori
Diagnosis ini didukung oleh hasil
diberikan setiap 4 minggu / 28 hari. Terapi
pemeriksaan laboratorium pada hari
antipiretik PCT 3x 350mg k/p panas.
selanjutnya dengan hasil leukosit 11.810
Terapi kortikosteroid Prednisolone 5-4-4
/ul, LED 26 mm/jam, CRP semi kuantitatif
selama 2 minggu kemudian tappering off,
negatif mg/L, ASTO semi kuantitatif
dan Aspirin 4x500mg selama 8 minggu
positif; 1:1 konsentrasi sebanding dengan
dimulai minggu kedua. Tatalaksana yang
200 IU/ml. Dari pemeriksaan penunjang
diberikan sudah sesuai mengarah kepada
EKG ditemukan tanda interval P-R yang
guideline PJR.
11
Kesimpulan Tatalaksana yang diberikan sudah sesuai
mengarah kepada guideline PJR.
Berdasarkan data yang didapat dari pasien
Prognosis pada pasien ini baik jika
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemberian eridikasi dan profilaksis yang
pemeriksaan penunjang maka didiagnosis
adekuat serta kepatuhan pasien menjalani
sebagai Penyakit jantung rematik. Menurut
terapi.
tinjauan pustaka gejala klinis memenuhi
kriteria penyakit Penyakit jantung rematik Daftar Pustaka
apabila terdapat 2 kriteria mayor, atau 1
1 Rahmawaty NK, Iskandar B, Albar H,
kriteria mayor dan 2 kriteria minor, Daud D. Faktor Risiko Serangan
ditambah dengan bukti adanya infeksi Berulang Demam Rematik/Penyakit
streptokokus. Pada pasien ini meliputi : 2 Jantung Rematik. Sari Pediatri, 2012;
vol.14, No3.
kriteria mayor, yaitu karditis dan 2 Alan Bisno, E.G.B., NK Ganguly,
polyartritis serta 3 kriteria minor, yaitu WHO Expert Consultation on
demam, peningkatan kadar LED dan kadar Rheumatic Fever and Rheumatic Heart
Disease, in WHO technical report
leukosit, dan pemanjangan interval P-R series. 2001, World Health
serta ditandai dengan pemeriksan ASTO Organization: Geneva.
3 Ganong, William F, Asal Denyut
yang positif. Serta didapatkan insufisiensi
Jantung & Aktifitas Listrik Jantung dan
dan stenosis mitral serta gangguan katup Jantung Sebagai Pompa dalam Buku
aorta. Sesuai dengan tinjauan pustaka. Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 17,
Pengobatan demam rematik memiliki 3 EGC, Jakarta, 1999.
4 Wilson, Price, Fisiologi Sistem
tujuan: Kardiovaskular dalam Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Menyembuhkan infeksi streptokokus Buku I, Edisi 6, EGC, Jakarta, 2005.
dan mencegah kekambuhan 5 Olivier C. Rheumatic Fever Is it still a
Mengurangi peradangan, terutama problem? [Internet].2000 [cited 2012
February12]; Journal of
pada persendian dan jantung
Antimicrobial Chemotherapy 45,
Membatasi aktivitas fisik yang dapat
Topic T1, 13 Available from:
memperburuk organ yang meradang. http://jac.oxfordjournals.org/content/45
/suppl_1/13.full.pdf+html\
6 Halstead S, Arbovirus. Dalam :
Berhrman RE, Kliegman R, Arvin AM
(editor). Nelson, Ilmu Kesehatan Anak,
Edisi 15, Vol 2. Wahab AS
(penyunting) Jakarta : EGC : 2000 :
h.1132-5
12
7 Almazini P. Antibiotik untuk PubMed PMID: 18306530.
Pencegahan Demam Reumatik Akut Available from:
dan Penyakit Jantung Reumatik. CDK- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme
218/ vol. 41 no. 7, th. 2014 d/18306530
8 Seckeler M.D, Hoke T.R. The 10 Pudjiadi A. H, Hegar B, Handryastuti
worldwide epidemiology of acute S, et al. Demam Rematik Akut.
rheumatic fever and rheumatic heart PEDOMAN PELAYANAN MEDIS
disease. Clin Epidemiol. 2011; 3; 67- IKATAN DOKTER ANAK
84. doi: 10.2147/CLEP.S12977. INDONESIA, Edisi II, IDAI, 2011;
Available from: 41-5.
http://www.ncbi.nlm.nhi.gov/pmc/artic 11 Chin T.K. Pediatric Rheumatic
les/PMC3046187/ Heart Disease. Medscape. 2014.
9 Chopra P, Gulwani H. Pathology Avaiable from :
and pathogenesis of rheumatic heart http://emedicine.medscape.com/arti
disease. Indian J Pathol Microbiol. cle/891897-overview
2007 Oct;50(4):685-97. Review.
13