ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. R DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA

DI BANGSAL HAMKA
RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU KLATEN

DISUSUN OLEH :
Ira Yuliana Dewi (P27220015018)
Melani Aris Tianti(P27220015022)
Meygiarti Wananda (P27220015023)
Rani Agusti (P27220015028)
Rizki Laras Wati (P27220015033)
Sefi Hidayati (P27220015035)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2017

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN. R DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA

1
 DI BANGSAL HAMKA
RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU KLATEN

A. Pengkajian
Pengkajian di lakukan di bangsal hamka RSU PKU
Muhammadiyah Delanggu Klaten pada hari Kamis, 15 Juni 2017 pukul
13.30 WIB. Data diperoleh dari wawancara langsung dengan pasien,
keluarga pasien dan catatan medis.
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. R
Umur : 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Wonosari
Suku Bangsa : Indonesia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wonosari
Hubungan dengan pasien : Orangtua

c. Catatan Medis
Tanggal Masuk : 14 Juni 2017 pukul 10.30 WIB
No. RM : 210860
Diagnosa Medis : Kejang demam sederhana
Bangsal : Hamka

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan An. R kejang ± 15 menit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan An. R dibawa ke IGD RSU
PKU Muhammadiyah Delanggu dengan keluhan demam naik turun
± 4 hari, kejang pada kaki dan tangan ± 15 menit disertai mata

2
 melirik ke atas diam saja. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan
data S : 38 0C, SpO2 : 99 %, RR : 27 x/menit. Kemudian pasien
mendapatkan terapi infus RL 15 tpm mikro, injeksi Cefotaxime
300 mg/8 jam, , injeksi Dexametasone 12,5 mg/12 jam, injeksi
Ranitidine 1 cc/8 jam, oral Sanmol Drop 0,6 cc. Kemudian pukul
12.00 WIB pasien dibawa ke ruang Hamka untuk mendapatkan
perawatan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan An. R dibawa ke dukun bayi
karena sedang demam kemudian dipijat seluruh badan sampai
kepala. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami trauma kepala
karena jatuh.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit kejang atau pun penyakit syaraf
lainnya. Dan dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM, penyakit menular seperti hepatitis dan AIDS.

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama masa kehamilan ibu tidak pernah mengalami infeksi, demam
atau pun trauma. Ibu juga tidak pernah mengalami perdarahan selama
masa kehamilan dan hanya pernah mengkonsumsi obat flu dari warung
selama hamil.
4. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah dan belum didapat

Tempat Jenis Tempat Jenis Imunisasi

Melahirkan Imunisasi mendapatkan yang Belum di
yang sudah imunisasi dapat
didapat

a. HB 0, a. campak
Bidan Praktek Bidan Praktek
BCG, Polio 1
b. DPT/HB 1,

3
 polio 2
c. DPT/HB 2,
polio 3
d. DPT/HB 3,
Polio 4

5. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Motorik Halus
Ingin menggapai apa saja termasuk rambut orangtuanya ataupun
benda di sekitarnya
b. Bahasa
Pasien berkomunikasi melalu tertawa lebar jika sedamg senang,
menangis jika ingin diperhatikan atau haus, pasien sudah dapat
berkata ‘aaah-oooh’.
c. Motorik Kasar
Sudah memiliki kontrol kepala yang cukup baik pada saat
didudukinya dan bisa menahan kepala dan lehernya pada saat
posisi tengkurap. Pasien juga sudah bisa menendang dan
mendorong dengan kakinya. Pasien sudah bisa miring kanan-kiri
namun belum bisa berguling dari tengkurap menjadi telentang.

Antropometri
a. Berat Badan
: 7,7 kg
b. Panjang Badan
: 62,6 cm
c. Lingkar Kepala
: ….

6. Pola Pengkajian Menurut Virginia Handerson

a. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal dengan RR

4
 30-40 x/menit, tanpa bantuan alat pernapasan.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tampak sesak nafas.
RR pasien 27x/menit, tampak terpasang kanu O2 0,5 liter/menit.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan biasanya pasien
minum ASI sebanyak ± 5-6 kali perhari atau 900 cc.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien minum ASI
sebanyak ± 5-8 kali perhari atau 1.200 cc.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan biasanya BAB 1x
sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi agak padat,
bau khas feces, BAK 7-8 x sehari dengan warna kuning dan jumlah
850 cc perhari
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 2x sehari
dengan warna kuning, konsistensi lembek, bau khas feses, BAK
6-7 x sehari konsistensi cair, warna kuning bau khas urine dan
jumlah 750 cc perhari
d. Pola Aktivitas
sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien selalu ceria
miring kanan-kiri dan mendongak menatap orang atau benda di
sekitarnya, selalu menjejal-jejalkan kakinya.
saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien banyak diam
dan banyak tidur, rewel, menangis, terkadang miring kanan-kiri.

e. Pola Istirahat Tidur

sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidur ± 10-14
jam sehari dengan nyenyak.
saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidur ± 14-16 jam
sehari, terkadang terbangun karena suasana sekitar.
f. Pola Personal Hygiene
sebelum sakit : ibu pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan
payudaranya karena masih menyusui. Ibu pasien mengatakan selalu
mengganti pakaian jika basah atau pun kotor. Ibu selalu mengganti
popok pasien jika sudah dirasa penuh dan basah.

5
 saat sakit : ibu pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan
payudaranya dan selalu mengganti pakaian saat basah ataupun
kotor. Popok pasien selalu digantis saat dirasa penuh dan basah.
g. Kebutuhan Aman dan Nyaman
Keluarga mengatakan sudah merasakan aman dan nyaman.
h. Komunikasi dengan Orang lain
Keluarga mengatakan pasien berkomunikasi dengan menangis,
tertawa lebar, bertepuk tangan dan terkadang sudah dapat berkata
aah-ooh.
i. Kebutuhan Rekreasi dan Bermain
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien hanya diberi mainan
icik-icik dan sesekali diajak pergi berjalan-jalan berkeliling tempat
tinggal.
Saat sakit : keluarga mengatakan pasien hanya di tempat tidur,
di dalam ruangan, tidak mempunyai mainan dan tidak pernah
keluar untuk sekedar berkeliling sebentar.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-Tanda Vital :
S : 38 oC
RR : 27x/ menit
SPO2 : 99 %
d. Pemeriksaan Head to Toe

6
1) Kepala
a) Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
b) Rambut : berwarna hitam, bersih, pendek

c) Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis

d) Hidung : simetris, tidak ada sekret, penciuman baik,

terpasamg kanul O2 0,5 liter.

e) Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik

f) Mulut : tidak ada stomatitis

2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku

kuduk

3) Dada/thorax :
a) Paru;paru
I : tidak ada retraksi dinding dada
P : pengembangan paru kanan sama dengan kiri
P : sonor
A : vesikuler

b) Jantung
I : ictus cordis tidak telihat
P : ictus cordis teraba lemah
P : sonor
A : tidak ada suara tambahan

7
 4) Abdomen
I : simetris, tidak ada benjolan
A : peristaltik usus 12x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : tympani
5) Integumen : turgor kulit baik, warna kulit sawo matang
6) Ekstremitas
a) Atas
Tangan kanan : tidak oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada kemerahan
Tangan kiri : tidak ada oedema, terpasang infus RL 15
tpm mikro, tidak ada kemerahan.
b) Bawah
kaki kanan : tidak terdpat oedema, dapat digerakkan
dengan normal.
kaki kiri : tidak terdpat oedema, dapat digerakkan
dengan normal.
7) Genetalia : bersih

8. Data Penunjang
Pemeriksaan Lab dilakukan tanggal 15 Juni 2017 pukul 12.08 WIB
Nama test Hasil Unit Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.3 g/dl 10.0-12.0
Hematokrit 30 % 37-43

8
 Leukosit 10.6 /ul 4.0-12.0
Eritrosit 3.94 Juta/ul 4-5
Trombosit 418 /ul 150.000-400.000
Granulosit 69.8 50.000-80.000
Limfosit 27.0 20.5-51.1
Monosit 3 2-9
MCV,MCH,MCHC
MCV 76.1 78.6-102.2
MCH 26.1 25.2-34.7
MCHC 24.3 31.3-35.9
Golongan Darah
Golongan Darah A
Rhesus Faktor Positif

9. Program Terapi
Pada tanggal 30 Mei 2017
a. Infus RL 20 tpm
b. Terpasang kanul
oksigen 0,5
liter/menit
c. Injeksi cefotaxime
300 mg/8jam
d. Injeksi diazepam
1,5 – 2 gr (bila
kejang)
e. Injeksi
gentamizine 15
mg/8 jam
f. Injeksi piracetam
125 mg/8 jam
g. Oral sanmol drop
0,6 cc/6 jam

9
 h. Oral diazepam
0,75 gr/24 jam
10. Data Fokus
a. Data Subyektif
1) Keluarga mengatakan pasien mengalami kejang ± 15 menit
pada kaki dan tangan, mata melirik ke atas dan diam saja
2) Keluarga mengatakan pasien mengalami demam naik turun ± 4
hari.

b. Data Obyektif
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
S : 38 oC
RR : 27 x/ menit
SpO2 : 99 %
Pasien tampak lemah
Terpasang kanul oksigen 0,5 lpm
Pasien tampak diam saja
Pasien mengalami kaku kuduk
Injeksi cefotaxime 300 mg/8jam
Injeksi diazepam 1,5 – 2 gr (bila kejang)
Injeksi gentamizine 15 mg/8 jam
Injeksi piracetam 125 mg/8 jam
Oral sanmol drop 0,6 cc/6 jam
Oral diazepam 0,75 gr/24 jam

10
B. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS: Hipertermi Proses penyakit
Keluarga mengatakan pasien demam
naik turun ± 4 hari.
DO:
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
S : 380C
RR : 27 x/ menit
Injeksi cefotaxime 300 mg/8 jam
Oral sanmol drop 0,6 cc/6 jam
2. DO: Risiko Penurunan
Keadaan umum : Lemah aspirasi kesadaran
Kesadaran : Composmentis
S : 380C
RR : 27 x/ menit
SpO2 : 99 %
Terpasang kanul oksigen 0,5 lpm

11
 3.. DS: Risiko cidera Gerakan klonik
Keluarga mengatakan pasien kejang ± tidak terkontrol
15 menit di tangan dan kaki disertai
mata melirik ke atas dan diam saja.

DO:
S : 38 oC
Pasien mengalami kaku kuduk
Injeksi diazepam 1,5-2 gr (jika
kejang)
Oral diazepam 0,75 gr/24 jam
Injeksi cefotaxime 300 mg/8 jam
Injeksi piracetam 125 mg/8 jam

C. Diagnosa
1. Hipertermi berhubungan dengan respon trauma ditandai dengan suhu
tubuh diatas normal, kejang.
2. Risiko aspirasi ditandai dengan penurunan tingkat kesadaran.
3. Risiko cedera ditandai dengan hipoksia jaringan.

D. Intervensi
No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan a. Monitor TTV pasien a. Mengetahui
tindakan keperawatan perkembangan
selama 3 x 24 jam suhu b. Monitor suhu kondisi pasien

12
 tubuh terkontrol, dengan b. Menentukan
kriteria hasil: keefektifan
c. Anjurkan peningkatan
tindakan
a. TTV dalam rentang intake cairan dan
c. Mencegah
normal. nutrisi
dehidrasi
b. Temperature kulit
d. Kolaborasi dengan
hangat
dokter dalam pembe d. Mengurangi
rian antipiretik demam dengan
teknik farmakologi

2. Setelah dilakukan a. Observasi TTV a. Mengetahui

b. Letakkan ppasien
tindakan keperawatan kondisi umum
pada tempat yang
3x24 jam risiko aspirasi pasien
datar dan dalam b. Mencegah lidah
tidak terjadi dengan
posisi miring jatuh ke belakang
kriteria hasil :
c. Tanggalakan pakaian
a. TTV dalam rentang dan menyumbat
pada daerah leher
normal jalan napas
b. Anak tidak kejang atau dada dan c. Memfasilitasi
c. Gigi tidak menggigit
abdomen usaha bernapas

d. Hindarkan menaruh d. Mencegah aspirasi

apapun di mulut anak yang dapat
seperti spatel lidah, mengganggu
makanan atau sistenm pernapasan
minuman saat kejang
3. Setelah dilakukan a. Observasi TTV a. Mengetahui
tindakan keperawatan perkembangan
3x24 jam resiko cidera b. Pasang penghalang kondisi pasien
b. Mencegah anak
tidak terjadidengan tempat tidur.
c. Catat berbagai jatuh, cidera kepala
kriteria hasil :
a. TTV dalam rentang gerakan tubuh anak serta mengurangi
normal dan lama kejangnya resiko komplikasi
b. Klien bebas dari
lebih jauh.

13
 cidera selama kejang c. Membantu
memastikan jenis
d. Kaji status pernapasan kejang yang dialami
anak anak.
Ke. Kolaborasi pemberian d. Anak memerlukan
antikonvulsan sesuai resusitasi
indikasi pernapasan, jika
mengalami apnea
selama atau setelah
kejang
e. Mengendalikan
kejang

E. Implementasi

No.Dx Hari,tanggal Implementasi Respon TTD

1, 2, 3 Jumat, 16 Mengobservasi TTV DS:keluarga

Juni 2017 mengatakan pasien
08.00
masih demam
DO:
KU : lemah
S : 37,8 oC
RR : 28 x/ menit

14
1 08.10 Menganjurkan DS : keluarga
pemberian antipiretik mengatakan sudah
Oral Sanmol drop 0,6
paham
cc/6 jam DO :
KU : lemah
S : 37,8 0C
Wajah tampah merah

1 08.30 Menganjurkan DS: ibu pasien

penambahan intake mengatakan pasien
cairan sudah mau minum ASI
DO: pasien tampak
minum ASI dengan
baik

2 09.20 Mengobservasi DS: kelurga

pernapasan mengatakan pasien
masih sesak
DO: tak tampak
retraksi dinding dada
RR : 30 x/menit
1, 3 10.00 Mengajarkan DS: keluarga
kompres hangat mengatakan belum
tahu tentang cara
kompres hangat
DO: keluarga tampak
mengerti
1 10.30 Mengganti cairan DS:keluarga
infus mengatakan pasien
-infus RL 15 tpm

15
 mikro sering rewel
DO : infus terpasang
dan menetes dengan
lancar 15 tpm mikro
1,3 11.00 Mengobservasi suhu DS: keluarga
mengatakan demam
masih naik turun
DO :
KU : lemah
S : 37,5 0C
2 12.00 Mencopot kanul O2 DS : keluarga
mengatakan khawatir
karena dirasa pasien
masih sesak napas
DO :
RR : 32 x/menit
SPO2 : 99 %
3 12.20 Menganjurkan DS:Keluarga
penghalang tempat mengatakan bersedia
DO: Terpasang
tidur dipasang
penghalang tempat
tidur dengan baik

1 13.00 Membantu keluarga DS:Keluarga

dalam mengganti mengatakan bersedia
pakaian pasien dibantu
DO:Pasien nampak
terlihat lebih nyaman
MULAI INI
TOLONG DIISI YA
MBAK IRAA HHE.
AK UDAH PUSING,
NANTI PASIEN
DIBIKIN KEJANG
AJA SEKALI,

16
SAMA YG TGL 17
JUGA DIBUAT
KEJANG, KARENA
TGL 17 ITU
SEPEERTINYA
B.NARSIH PAS
BRKUNJUNG
LALU AK DAN
LALA SEWAKTU
BIMBINGAN,
ADIKNYA INI
KEJANG
SEBENTAR LALU
DIBERI DIAZEPAM
INJEKSI DEEH, TP
WAKTU
PERTENGAHAN
BIMBINGAN
ASIKNYA KEJANG
LAGI TP PARAH
KEJANGNYA TRS
DIBERI DIAZEPAM
REKTAL TRS
BADAN
DIMIRINGKAN KE
KIRI YA RA
UNTUK DO NYA
NANTI HHHE,
SEMANGAT YAAA,
SAMA TOLONG
NANTI LINGKAR

17
 KEPALA NYA
DIISI, AK LUPA
MAU NYARI DI
INTERNET
HEHEHE
DX.NYA MAU
DITAMBAHI JUGA
GPP, MUNGKIN
VOLUME CAIRAN
BISA HHE, AK
MAU NAMBAHIN
MLS, SOALNYA DI
PATHWAY JG GAK
ADA HEHEHE.
SEMANGAAT
YAAAA
3 18.00 Mengedukasi pasien DS: Keluarga mengata
dan keluarga untuk kan akan melatih
melatih menggerak pasien untuk bergerak
kan anggota kedua semampunya dengan
tangan dan kaki dibantu keluarga
DO: Keluarga nampak
kooperatif saat diajak
kerjasama dengan
perawat
1. 19.00 Memberikan posisi DS: pasien mengatakan
supinasi dan lebih nyaman dengan
mengganjal tangan posisi tersebut
DO: pasien tampak
kanan pasien dengan
nyaman
meng gunakan bantal
yang pendek
1 21.15 Menganjurkan pasien DS:Pasien mengatakan

18
 untuk beristirahat akan segera tidur
dan tidur DO:Pasien nampak
mengantuk
Rabu, 31
Mei 2017
2 DS: pasien mengatakan
01.00
Memberikan
nyeri saat obat
-Injeksi Cefazoline
dimasukkan
1000 mg DO: telah dimasukkan
1
01.00 -Infus Metronidazole cefazoline 1000 mg
500mg ketorolac 30 mg
-Injeksi ketorolac melalui iv selang infus,
30mg Infus Metronidazole
500mg
3 05.30 Berkolaborasi DS:Pasien mengatakan
dengan petugas sakit saat diambil
laboratorium dalam darah
DO:
pengabilan sampel
Hasil pemeriksaan lab
darah Leukosit 12.100/UL
Hb 10 g/dl
1, 2 06.00 Mengobservasi TTV DS:Pasien mengatakan
nyerinya sudah
berkurang dan sudah
tidak sesak
DO:
Tidak terpasang O2
TD : 120/70mmHg
N : 86x/menit
RR : 22x/ menit
S : 36 °C
3 06.30 Membantu menyibin DS:Pasien masih
pasien belum mampu untuk
membersihkan
badannya sendiri
DO:Pasien nampak
dibantu oleh pihak

19
 keluarga dan perawat
1 08.10 Mengobservasi nyeri Ds: pasien mengatakan
secara komprehensif nyeri pada luka bekas
post orif
P : Luka bekas post
orif
Q : Tertusuk- tusuk
R : Lengan atas dan
lengan bawah tangan
kanan, jari ke 4 tangan
kiri, betis kaki kiri, dan
jari kaki I,II,III.
S:7
T : Terus menerus
2 08.30 Melakukan DS: pasien mengeluh
perawatan luka nyeri saat dilakukan
dengan teknik medikasi
DO: luka sedikit basah,
aseptik
tidak terdapat pus,
tidak terdapat
kemerahan.
1, 2 08.45 Mengobservasi TTV DS: pasien mengatakan
nyeri berkurang
DO:
TD : 120/70 mmHg
N : 90 x/ menit
S : 36 oC
RR : 22x/ menit
3 09.00 Memberikan DS: pasien mengatakan
-Injeksi Cefazoline nyeri saat obat
1000 mg dimasukkan
-Infus Metronidazole DO: telah dimasukkan
1 09.00
500mg cefazoline 1000 mg
-Injeksi ketorolac ketorolac 30mg

20
 30mg melalui iv selang
infus, Infus
Metronidazole 500mg
3 11.00 Melatih pasien untuk DS:Pasien mengatakan
makan dengan tangan kirinya dapat
mandiri digerakkan tapi
menggunakan tangan kesulitan jika
kiri digunakan untuk
makan
DO: Pasien tampak
dibantu oleh
keluarganya
2 13.00 Mengajarkan DS : keluarga pasien
keluarga tentang mengatakan mengerti
DO : keluarga pasien
tanda dan gejala
tampak paham
infeksi

1, 2 14.30 Mengobservasi TTV DS:Pasien mengatakan

nyerinya sudah
berkurang
DO:
TD : 120/70mmHg
N : 87x/menit
RR : 21x/ menit
S : 36 °C
1 15.30 Memberikan pasien DS:Pasien mengatakan
posisi semifowler nyaman dengan posisi
tersebut
DO:Pasien nampak
nyaman dan rileks
2 17.00 Memberikan DS: pasien mengatakan
-Injeksi Cefazoline nyeri saat obat
1000 mg dimasukkan
DO: telah dimasukkan
-Infus Metronidazole
1 17.00
cefazoline 1000 mg
500mg

21
 -Injeksi ketorolac ketorolac 30mg
30mg melalui iv selang infus,
Infus Metronidazole
500mg
1 19.00 Mereview teknik DS : Pasien
nafas dalam mengatakan nyeri
berkurang saat
melakukan nafas dalam
DO : pasien tampak
rileks
1 21.30 Mengobservasi TTV DS:Pasien mengatakan
nyerinya berkurang
DO:
TD : 120/70mmHg
N : 86x/menit
RR : 20x/ menit
S : 36 °C
1 21.45 Menganjurkan pasien DS : Pasien
banyak istirahat mengatakan sudah
untuk mengurangi banyak istirahat
DO : pasien tampk
nyeri
mengerti tentang apa
yang dijelaskan
Kamis, 1
Mei 2017
2 DS: pasien mengatakan
01.00
Memberikan
nyeri saat obat
-Injeksi Cefazoline
dimasukkan
1000 mg DO: telah dimasukkan
1
01.00 -Infus Metronidazole cefazoline 1000 mg
500mg ketorolac 30mg
-Injeksi ketorolac melalui iv selang infus,
30mg Infus Metronidazole
500mg
1,2 07.00 Mengobservasi TTV DS: pasien mengatakan
nyeri berkurang dan

22
 sudah tidak sesak
DO:
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/ menit
S : 36 oC
RR : 20x/ menit
1 08.10 Mengobservasi nyeri Ds: pasien mengatakan
secara komprehensif nyeri pada luka bekas
post orif
P : nyeri karena luka
post orif
Q : Tertusuk- tusuk
R : Lengan atas dan
bawah tangan kanan,
jari ke 4 tangan kiri,
dan betis kaki kiri, dan
jari kaki kiri I,II,III
S:5
T : hilang timbul
DO: pasien tampak
sedikit menahan nyeri
3 09.00 Memberikan DS: pasien mengatakan
-Injeksi Cefazoline nyeri saat obat
1000 mg dimasukkan
DO: telah dimasukkan
-Infus Metronidazole
1 09.00
cefazoline 1000 mg
500mg
ketorolac 30mg
-Injeksi ketorolac
melalui iv selang infus,
30mg
Infus Metronidazole
500mg
4 11.00 Mengajarkan pada DS :keluarga pasien
keluarga dalam mengatakan akan
memenuhi ADLs selalu membantu dan
pasien mengawasi pasien

23
 DO :keluarga pasien
tampak selalu bersama
pasien
3 11.30 Memonitor tanda dan DS : pasien mengata
gejala infeksi kan nyeri pada luka
post orif berkurang
DO : Pada lengan atas
kanan, lengan bawah
kanan, dan betis kiri
terpasang balutan
elastic bandage,
balutan tampak bersih
1 13.30 Mereview teknik DS : Pasien
relaksasi nafas dalam mengatakan nyeri
berkurang saat
melakukan nafas dalam
DO : pasien tampak
rileks
3 16.00 Mengajarkan pasien DS:Pasien mengatakan
minum dengan sudah bisa memegang
memegang gelas gelas tapi
genggamannya belum
kuat
DO : Pasien sudah bisa
memegang gelas tetapi
belum bisa
mengangkat untuk
minum
2 17.00 Memberikan DS: pasien mengatakan
-Injeksi Cefazoline nyeri saat obat
1000 mg dimasukkan
DO: telah dimasukkan
-Infus Metronidazole
1 17.00
cefazoline 1000 mg
500mg

24
 -Injeksi ketorolac ketorolac 30 mg
30mg melalui iv selang infus,
Infus Metronidazole
500 mg
1,2 19.00 Mengobservasi TTV DS: pasien mengatakan
nyeri berkurang
DO:
TD : 130/70 mmHg
N : 85 x/ menit
S : 36,3 oC
RR : 20x/ menit

1 20.00 Mengobservasi nyeri Ds: pasien mengatakan

secara komprehensif nyeri pada luka bekas
post orif
P : Luka bekas post
orif
Q : Tertusuk- tusuk
R : Lengan atas dan
lengan bawah tangan
kanan, jari ke 4 tangan
kiri, betis kaki kiri, dan
jari kaki I,II,III.
S:4
T : hilang timbul

F. Evaluasi
No.Dx Hari,tanggal Evaluasi TTD
1 Jumat,02 Juni S :
Pasien mengatakan nyeri berkurang
2017
Pasien mengatakan merasa lebih
08.00
nyaman setelah melakukan teknik
relaksasi nafas dalam

25
 P : Luka bekas post orif
Q : Tertusuk- tusuk
R : Lengan atas dan lengan bawah
tangan kanan, jari ke 4 tangan kiri,
betis kaki kiri, dan jari kaki kiri
I,II,III.
S:4
T : hilang timbul
O:
Pasien tampak tidak menahan nyeri
Pasien tampak rileks setelah
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
TD : 130/70 mmHg
N : 85 x/ menit
S : 36,3 oC
RR : 20 x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Observasi nyeri secara
komprehensif
- Anjurkan untuk nafas dalam
- Lanjutkan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgetik
2 08.00 S:
Pasien mengatakan masih sedikit
nyeri pada luka post orif
Pasien dan keluarga mengatakan
mengerti tentang tanda dan gejala
infeksi
O:
Pada lengan atas kanan, lengan bawah
kanan, dan betis kiri terpasang
balutan elastic bandage, balutan

26
 tampak bersih, dan tidak rembes.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi
2. Lakukan perawatan luka
dengan teknik aseptik
3. Lanjutkan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
antibiotik

3 08.00 S : keluarga pasien mengatakan ADLs

pasien masih dibantu keluarga
Pasien mengatakan sudah bisa
memiringkan badan ke kanan dan ke
kiri
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan V
Minum
Mobilisasi V
Berpakaian V
Toileting V

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan alat
2 : Bantuan orang lain
3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung total
O : ADLs pasien masih dibantu
keluarga
Pasien tampak sudah bisa miring ke
kanan dan ke kiri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi kemampuan pasien
dalam melakukan ADLs
2. Bantu pasien dalam memenuhi

27
 ADLs
3. Kolaborasi dengan rehabilitas
medik dalam merencanakan
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan pasien.

28