ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS: STROKE

INFARK DI RUANG AZALEA
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners XXXV

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:
Rara Rianita
220112170534

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
 Asuhan Keperawatan Tn. M dengan STROKE
Diagnosa Medis : STROKE INFARK
Di Ruang Azalea RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien dan Keluarga
Nama : Tn. M
Tanggal Lahir : 03 Maret 1955
Usia : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Setrawangi I No 38 Rt 07/Rw 15
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Status : kawin
No. RM : 0001671175
Diagnosa Medis : Stroke Infark
Tanggal Masuk RS : 7 maret 2018
Tanggal Pengkajian : 9 maret 2018

B. Identitas Keluarga
Nama : Ny. A
Alamat : Jl. Setrawangi I No 38 Rt 07/Rw 15
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Saat pengkajian, pasien dengan kesadaran kompos mentis, tampak lemah
dibagian tangan sebelah kanan disebabkan adanya fraktur, nyeri dibagian kepala.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan selama 2 minggu SMRS, saat pasien bangun dari tidur
ingin pergi ke toilet dan ketika pasien berdiri pasien mengalami kelemahan pada
tubuh pasien lalu terjatuh dari tempat tidur dan sudah tergeletak dibawah dan keluarga
pasien tidak mengetahuinya. Setelah keluarga mengetahui pasien terjatuh lalu pasien
dibawa ke RS Pindad dan dirawat selama 2 hari dan terdapat fraktur ditangan kanan
pasien dan disaat dirumah sakit tidak dilakukan tindakan apapun itu. Lalu pasien
dirujuk ke RSHS pada tanggal 7 maret 2018 dicurigain stroke dan adanya fraktur saat
pasien terjatuh dan langsung ditempatkan diruangan Azalea. Diketahui pasien nyeri
kepala, dan kelemahan tubuh dibagian tangan kanan. Setelah 2 hari MRS pasien
mengeluh penglihatan pasien tidak jelas dan tidak bisa melihat ditemukan adanya
katarak dimata pasien. Dan saat dikaji pasien mengerti pembicaraan namun sulit
menjawab dan sedikit volume tim kesehatan saat berbicara harus lebih keras karena
pendengaran nya kurang jelas.
P: rasa nyeri dirasakan hilang timbul
Q: rasa nyeri dikatakan berputar-putar
R: nyeri dirasakan di kepala dan tangan kanan pasien oleh fraktur
S: skala nyeri skor 7-10
T: nyeri dirasakan tidak menentu
Klien terpasang kateter, IV cath dengan terapi cairan NaCl 0,9%, terpasang
NGT, dan terpasang oksigen nasal kanul.
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan bahwa sudah lama mengalami hipertensi selama 15 tahun
dan minum obat Amlodipin dari dokter dan pasien mempunyai penyakit maag, asam
urat dan asma selama 20 tahun lalu. Tidak ada riwayat DM, hiperkolesterol dan
merokok sebelumnya.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menpunyai penyakit serupa.
Riwayat Psikososial
Psikologis : Klien terlihat tenang namun pandangan mata kosong.
a. Citra Tubuh / Gambaran Diri
Tidak terkaji karena ketika ditanya klien sulit menjawab dan berpikir, klien hanya
bisa menjawab pertanyaan yang mudah saja.
b. Identitas diri
Klien adalah seorang lansia laki-laki yang mempunyai anak dan cucu.
c. Peran
Klien merupakan seorang bapak, kakek. Klien seorang lansia dan mengatakan
bahwa sudah tidak lagi bekerja dan sudah tidak mengurus anak, namun sering
pergi ke tempat anak dan cucunya.
d. Ideal diri
Tidak terkaji karena ketika ditanya klien sulit menjawab dan berpikir, klien hanya
bisa menjawab pertanyaan yang mudah saja.
e. Harga diri
Tidak terkaji karena ketika ditanya klien sulit menjawab dan berpikir, klien hanya
bisa menjawab pertanyaan yang mudah saja.
Riwayat Spiritual :
Selama di RS pasien mengatakan kepada anaknya tidak sanggup menjalankan
sholat karena terfokus dengan nyeri yang dirasakan dan tidak bisa bergerak pada
bagian tangan kanan pasien karena fraktur.

Riwayat ADL :

No. Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola Nutrsisi dan Cairan
Makan
Jenis Makanan Nasi, sayur, gorengan, lauk Saat sakit pasien
pauk, tahu tempe buah- sempat makan normal,
buahan. namun pasien tidak mau
BB : 50kg makan lalu dipasang ngt
1. dan diet cair masuk
setiap kali makan
1500kkal
BB: 45kg
Frekuensi 1-2 x/hari 1-2 kali/ hari
Jumlah porsi 1 porsi 1 porsi
Alergi Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis minuman Air putih, susu Air putih, susu
Frekuensi 1500 ml 1200ml
Kebutuhan cairan = 50x50=2500ml/kgBB/2jam 50 ml x 45 =
30-50 ml/kgBB/24 jam (kebutuhan cairan tidak 22500ml/kgBB/24jam
terpenuhi) Klien terpasang infus
RL : NaCl 0,9% 2 : 1 =
1500 ml/hari (kebutuhan
 cairan terpenuhi)

Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi 1-2 kali/hari Pasien terpasang
menggunakan popok
2. dan katater urin.
Warna Kuning jernih Kuning
Jumlah Lumayan banyak +/- 1500 cc
BAB
Frekuensi 1-2 hari/kali 1x/hari
Warna Kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lembek Lunak kadang cair
Pola istirahat tidur
Kualitas Sering tidur 2 hari yang lalu sulit
tidur karena nyeri yang
amat
3. Kuantitas ± 5-6 jam (tidak rutin) ±1jam

Personal Hygiene
Kebersihan kulit Bersih, klien mandi 2
kali/hari
Kebersihan gigi Kumur-kumur karena gigi
4. sudah tanggal.
Kebersihan rambut Bersih, keramas setiap 2
hari sekali
Kebersihan kuku Suka dipotong jika sudah
panjang
5. Mobilisasi 6 bulan sblm sakit klien
masih dapat beraktivitas
sehari-hari di rumah dngan
jalan-jalan.
Pasien diseka setiap pagi
1x
Hanya minum air putih,
dan dibersihkan oleh
saya setiap pagi
Semenjak pasien di RS
tidak mau dikeramas
Kuku panjang tapi
bersih
Klien extremitas lemah,
miring kanan dan kiri
dibantu oleh perawat
atau keluarga.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

Ket: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 =
tergantung total
3. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
Nyeri : 7 (Skala 0-10)
- TTV
TD 140/70mHg, Nadi 73 x/menit, RR 25 x/menit, Suhu 36°C.
- Antropometri
BB setelah sakit 45 Kg. TB 140 cm
BB sebelum sakit 50kg purunan bb 5 kg
- Head To Toe
A. Pemeriksaan kepala
 Kepala simetris
 Tidak Ada benjolan dibelakang kepala
 Nyeri berat diseluruh bagian kepala
 Sedikit beruban
 Tidak berketombe
 Tidak berminyak
 N.VII (Fasialis) : dapat mengangkat dahi, mata sebelah kanan dan kiri dapat
membuka dan menutup mata, daya kecap normal
 N.V (Trigeminus) sensibilitas muka : kanan dan kiri normal.
B. Leher
 Leher simetris
 Tidak ada jejas
 Tidak ada benjolan
 Fungsi Menelan: bisa menelan tapi sedikit sakit
 N.X dan N.IX (Vagus dan Glasofaringeus) : bisa menelan, refleks muntah
normal.
C. Mata
 Mata lengkap dan simetris
 Tidak ada Luka
 Konjungtiva tidak anemis
 Warna iris abu
 Kornea putih
  N.II dan N. IV (Optikus dan Trokhlearis) Penglihatan Tn. M : penglihatan
mata kanan dan mata kiri mengalami gangguan penglihatan (katarak),
Pemeriksaan lapang pandang (kanan dan kiri tidak berespon), Reaksi pupil
terhadap cahaya (kanan dan kiri tidak berespon), Pupil (isokor), strabismus
konvergen atau juling (-/-).
 N.III dan N.VI (Okulomotorius dan abdusen) : kelopak mata kanan normal,
kelopak mata kiri normal, ukuran pupil ± 3 mm (kiri dan kanan), bentuk pupil
bulat. Gerak bola mata kanan dan kiri normal.
 N. V (Trigeminus) : reflex kornea kanan dan kiri normal.
D. Hidung
 Tidak ada keluhan
 Tidak ada perdarahan
 Tidak ada bengkak
 Tidak ada polip
 N.I (ofaktorius) : fungsi penghidu kanan dan kiri normal.
 N.V (Trigeminus) : refleks bersin normal.
E. Mulut
 Tidak ada kelainan kongenital pada bibir
 Mukosa bibir kering
 Gigi geraham bawah berlubang
 N.V (Trigeminus) : dapat membuka mulut.
 N. XII (Hipoglosus) : lidah normal, tidak ada tremor lidah, artikulasi normal
F. Telinga
 Tidak ada luka luar
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada benjolan
 N.VIII (akustikus) Fungsi Pendengaran: kanan dan kiri normal.
G. Pemeriksaan Thorax/ Dada
 Bentuk dada normal dan simetris
 Tidak ada otot bantu nafas
 Pola nafas normal
 Tidak ada sianosis
 Taktil vremitus getaran antara kanan dan kiri sama
  Suara nafas vesikuler, area bronchial dan area bronkovesikuler bersih
 Tidak terdengar suara nafas tambahan
 N. XI (Aksesorius) : normal
H. Pemeriksaan Jantung
 Bunyi jantung normal
 Irama jantung regular
 Tidak ada kardiomegali dari hasil CT Scan
I. Pemeriksaan abdomen
 Tidak ada bengkak
 Simetris
 Bising usus normal 8x/menit
 Tidak ada nyeri tekan abdomen
J. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
 Tidak terkaji karena pasien menolak bangun disebabkan nyeri hebat
dikepalanya dan tangan.
K. Pemeriksaan ekstremitas/ musculoskeletal
Ekstrimitas Atas
 Otot antara kanan dan kiri simetris
 Tidak ada deformitas
 Kekuatan otot : 0/3
 Kuku tangan dan kuku kaki bersih
 CRT < 2dtk
 Turgor baik
 Ada adema dibagaian tangan kanan
Ekstremitas Bawah
 Otot antara kanan dan kiri simetris
 Tidak ada deformitas
 Kekuatan otot : 4/3
 Kuku tangan dan kuku kaki bersih
 CRT < 2dtk
 Turgor baik
 Tidak ada edema
 Ket: kanan-kiri
0 3
4 3

L. Pemeriksaan genetalia dan rectal

 Tidak terkaji
4. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Nilai Normal Ket

Tgl 09-03-2018
Hemoglobin 7.0 g/dL 14-17.4 Rendah
Hematokrit 21.7 41.5-50.4 Rendah
Lekosit 20.35 4.50-11.0 Meningkat
Eritrosit 2.40juta/uL 4.4-6.0 Rendah
Trombosit 269 150000 – 450000 Normal
MCV 90.4Fl 80-96 Normal
MCH 29.2pg 27,5-33,2 Normal
MCHC 32.3% 33,4-35,5 Rendah
Basofil 0 0,2-1,2 Rendah
Eusinofil 0 0,0-4,4 Normal
Neutrfil batang 0 3.0-5,0 Rendah
Neutrofil segmen 95 45,5-73,1 Meningkat
Limfosit 2 18,3-44,2 Rendah
Monosit 3 2,6-8,5 Normal
Glukosa Sewaktu 168mg/dl <140 Meningkat

5. Terapi
a. Terapi cairan NaCl 0,9% = 1500 cc/24jam.
b. Paracetamol 3x2 500mg NGT
Parasetamol atau asetaminofen adalah obat analgesik dan antipiretik yang
populer dan digunakan untuk melegakan sakit kepala, sengal-sengal dan sakit ringan,
serta demam. Berbeda dengan obat analgesik yang lain seperti aspirin dan ibuprofen,
parasetamol tak memiliki sifat antiradang, jarang menimbulkan efek samping namun
bila mual, sakit perut bagian atas, gatal-gatal, kehilangan nafsu makan, urin berwarna
gelap, feses berwarna pucat, kuning pada kulit dan mata.
c. Aspilet
Obat untuk mengatasi trombosis atau antritrombotik. Obat ini untuk mencegah
terhadap terjadinya serangan jantung dan pengobatan gejala pada saat
serangan jantung dan pengobatan pada saat pasca stroke.
 d. Levofloxacin
Obat tergolong antibiotik yang dapat digunakan untuk mencegah infeksi
bakteri pada infeksi saluran kemih, infeksi kulit jaringan lunak dan infeksi
prostat.
e. Metilprednisolon
Untuk mengurangi gejala pembengkakan, rasa nyeri dan reaksi alergi. Dan
memiliki fungsi untuk mengobati kelainan darah, sistem imun, penyakit kulit
dam penyakit mata.
f. Omeprazole
Mampu menurunkan kadar asam yang diproduksi di dalam lambung.
g. Nebu combivent
Untuk mengatasi saluran pernapasan yang menyumbat dihidung, radang
selaput lendir dan bronkospasme.
h. Chlorpromazine
Untuk mengurangirasa kegelisahan/kecemasan dalam mengatasi pengobatan
yang dilakukan. Dan dapat meredakan suasana hati tertentu.
i. Lactulose
Untuk mengobati konstipasi, agar feses menjadi lebih lunak, mengubah
keasaman feses serta membantu mencegah pertumbuhan bakteri dalam usus.
j. N. Acetulcysteine
Untuk mengencerkan dahak yang menghalangi saluran pernafasan.
6. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Perfusi jar.otak Nyeri kronis
- Pasien mengeluh nyeri
hebat dikepala Iskemik jar. Otak
- Skala nyeri dari 7-10
DO:
Injury jar otak
- Klien mengalami penurunan
kemampuan proses pikir
karena sulit berfikir Infark jar. otak
pertanyaan yang rumit
- TD : 140/70
HR : 73x/m Kerusakan serebral
RR : 25x/m
- Wajah pasien terlihat pucat
 Nyeri kepala

Nyeri
2. DS: Perfusi jar.otak Nyeri kronis
- Pasien mengatakan nyeri
dan sakit dibagian tangan Iskemik jar. Otak
kanan
- Pasien mengatakan tidak
Injury jar otak
bisa mengerakan tangan nya

DO: Infark jar. otak

- Tangan pasien terlihat
memar dan bengkak
- Pasien terlihat meringis Kerusakan serebral
kesakitan

Nyeri

Terputusnya kontinutitas tulang

Fraktur
3. DS: Perfusi jar.otak Perubahan persepsi
- Pasien mengeluh tidak bisa dan sensori
melihat apapun itu. Iskemik jar. Otak

DO:
- Kelopak mata kanan dan Injury jar otak
kiri terbuka
- Penglihatan tidak ada
respon Infark jar. otak
- Gerak bola mata normal
- Tidak terdapat respon pupil
Kerusakan serebral
Pembengkakan papilla saraf,
kelainan serebral, terganggu
lobus temporalis.

Gangguan penglihatan,
pendengaran, kesulitan
berbicara

Penglihatan tidak berespon

Perubahan persepsi sensori :

penglihatan, pendengaran
 4. DS : Stroke Defisit perawatan
- Pasien mengatakan bahwa ↓ diri
pasien membutuhkan bantuan Menekan jaringan sekitar
oranglain untuk melakukan ↓
kegiatan sehari-hari seperti Inflamasi
mandi, berpakaian dan ↓
toileting Terganggunya saraf motoric
- Pasien mengatakan belum ↓
potong kuku, sikat gigi dan Kelemahan pada otot
keramas semenjak masuk ↓
rumah sakit Gangguan mobilitas
DO : ↓
- Pasien menggunakan popok Kelemahan pada otot
- Pasien terpasang kateter ↓
- Pasien masih bedrest anggota Perlu bantuan untuk memenuhi
tubuh lemas ADL
- Kuku panjang ↓
- Rambut lepek Defisit perawatan diri
- Gigi karies
- Kekuatan otot
0 3
4 3
5. DS: Adanya trauma Hambatan mobilitas
- Pasien mengeluh sakit fisik
dibagian tangan kanan Pergeseran frakmen tulang

DO:
- Tangan kanan pasien tidak Terputusnya kontinuitas tulang
bisa digerakan karena
adanya fraktur, dan terlihat
memar dan bengkak nyeri

Kerusakan mobilitas fisik

6. DS:
- Pasien mengeluh lemes
diseluruh tubuh

DO:
- Pasien
7. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan sistem saraf intrakranial
2. Nyeri kronis berhubungan dengan terputusnya kontinitas jaringan akibat fraktur
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan struktur otak
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kemampuan melakukan ADL ditandai
dengan pasien tidak dapat melakukan secara mandiri, mandi, berpakaian, makan,
minum dan toileting.
5. Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
6. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan fisik
8. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn M Ruangan : Ruang Azalea
No Medrek : 0001671175 Nama Mahasiswa : Rara Rianita
No
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan a. Berikan lingkungan yang a. Lingkungan yang
tindakan keperawatan tenang dan nyaman tenang dapat
2x24 jam Tn. M b. Ajarkan teknik relaksasi membuat pasien
mengatakan nyeri seperti napas dalam dan istirahat tidur untuk
berkurang dengan kompres air dingin dikepala mengurangi nyeri
kriteria : c. Kolaborasi pemberian yang dirasakan
- Melaporkan nyeri analgetik sesuai resep : b. Latihan napas dalam
berkurang setelah Paracetamol mampu mengurangi
menggunakan d. Pantau TTV dan menurunkan
teknik nonfarmako e. Evaluasi keluhan nyeri, intensitas nyeri
- Mampu melakukan intensitas nyeri, dan skala c. Kompres dingin dapat
teknik nonfarmako nyeri setelah diberikan menyebabkan
seperti relaksasi: intervensi vasokontriksi
napas dalam dan pembuluh darah otak
kompres air dingin d. Parasetamol
kepala menghambat sintesis
- Adanya motivasi prostalglandin dan
bergerak atau duduk memblok impuls
sebagai tanda nyeri
nyaman setelah e. Tanda-tanda vital
nyeri berkurang merupakan acuan
- Jam tidur untuk mengetahui
mengalami keadaan umum pasien
peningkatan terhadap respon nyeri
- TTV dalam rentang
normal
2. Setelah dilakukan a. Pertahankan imobilisasi a. Menghilangkan nyeri
tindakan keperawatan bagian yang sakit dengan tirah dan mencegah
2x24 jam pasien Tn. M baring, gips. kesalahan posisi
mengatakan nyeri b. Kaji lokasi, intensitas dan tipe tulang dan jaringan
 berkurang dengan nyeri yang cedera.
dengan kriteria hasil : c. Tinggikan dan dukung b. Untuk menentukan
- Tanda-tanda nyeri ekstremitas yang terkena tindakan keperawatan
hilang atau d. Dorong menggunakan teknik yang tepat
terkontrol manajemen relaksasi c. Untuk
- Mampu e. Berikan obat analgetik sesuai mempertahankan
melakukan indikasi posisi fungsional
relaksasi napas tulang
dalam d. Untuk
- Jam tidur memperlancarkan
mengalami arus balik vena
peningkatan e. Agar pasien rileks
untuk mengurangi
nyeri
3. Setelah dilakukan a. Peningkatan komunikasi a. Untuk membantu
tindakan keperawatan kepada pasien : pembelajaran dan
2x24 jam pasien Tn. M Identifikasi diri seseorang saat penerimaan metode
mengatakan dapat masuk kamar pasien, alternative untuk
dengan kriteria hasil : tingkatkan penglihatan pasien menjalani hidup
- Mengkompensasi yang masih tersisi, jangan dengan penurunan
gangguan memindahkan barang-barang fungsi penglihatan
penglihatan, dan didalam kamar pasien tanpa dan pendenganran.
pendengaran memberitahukan pasien b. Lingkunngan yang
dengan b. Berikan lingkungan yang aman akan
memaksimalkan aman untuk menghindari meminimalkan
indra yang tidak kemungkinan bahaya pasien dengan
rusak c. Berikan pasien makanan penurunan
- Tingkat stimulasi bergizi dan minuman yang penglihatan dari
dirasakan dengan siap diminum bahaya benda tajam
tepat d. Pantau dan dokumentasi atau tumpul, lantai
- Berinterkasi perubahan status neurologis yang licin dll
sesuai dengan pasien c. Makanan yang
orang lain dan dikonsumsi harus
lingkungan bergizi sehingga
nutrisi pasien tetap
terjaga
d. Untuk mengetahui
tingkat keparahan
dalam penurunan
fungsi penglihatan
dan pendengaran.
4. Setelah dilakukan a. Pertimbangkan budaya a. Mengetahui
tindakan keperawatan pasien ketika kebiasaan pasien
2x24 jam pasien Tn. M mempromosikan dalam aktivitas
dengan kriteria hasil : aktivitas perawatan perawatan diri
- Pasien dapat diri b. Mempertimbangka
menggosok b. Pertimbangkan usia n kenyamanan
giginya sendiri pasien ketika pasien dalam
dengan bantuan mempromosikan aktivitas
minimal dari aktivitas perawatan perawatan diri
 perawat/keluarga diri c. Perawat hanya
- Gigi dan lidah c. Kaji ulang tingkat membantu pada
pasien tampak ketergantungan pasien tingkat dimana
bersih terhadap orang lain pasien tidak dapat
- Rambut pasien d. Fasilitasi pasien untuk melakukannya
bersih, rapih dan melakukan oral hygine sendiri bertujuan
tidak lengket secara mandiri untuk
e. Bantu pasien dalam memandirikan
memenuhi kebutuhan pasien
personal hygiene d. Membantumenge
secara mandiri mbalikan fungsi
f. Berikan reward jika pasien dalam
pasien mampu memenuhi
melakukan ADL kebutuhan secara
sesuai dengan mandiri
kemampuannya. e. Kelemahan
sebagian anggota
tubuh membuat
pasien tidak dapat
memenuhi
kebutuhan secara
mandiri total
f. Memberikan
motivasi bagi
pasien untuk terus
meningkatkan
kemampuan
dirinya dalam
melakukan ADL.
5. Setelah dilakukan a. Membantu pasien untuk a. Menambahkan
tindakan keperawatan latihan otot yang bisa untuk
2x24 jam pasien Tn. M b. Lingkungkan yang aman meningkatkan
menunjukan dengan c. Tetapkan tindakan untuk keseimbangan
kriteria hasil : mencegah kerusakan kulit dan memperkuat
- Mampu mandiri dn trombofleblitis dari bagian tubuh
total imobilitas kompensasi
- Membutuhkan d. Melakukan latihan rom b. Langkah-langkah
alat bantu pasif atau aktif ke semua ini
- Membutuhkan ekstremitas mempromosikan
bantuan ornag lingkungan yang
lain aman dan dapat
- Menampilkan mengurangi
posisi tubuh yang risiko jatuh.
benar c. Untuk mencegah
- Pergerakan sendi kerusakan kulit
dan otot dan perangkat
- Melakukan kompresi
perpindahan/amb meningkatkan
ulasi:miring peningkatan vena
kanan-miring kiri kembali untuk
mencegah stasis
vena dan
kemungkinan
tromboflebitis di
kaki
d. Olahraga
meningkatkan
peningkatkan
vena kembali,
mencegah
kekakuan dan
mempertahankan
otot dan stamina.

6. Setelah dilakukan a. Memantau dan a. Lingkungan yang

tindakan keperawatan memanipulasi lingkungan aman dapat
2x24 jam pasien Tn. M fisik yang aman meminimalkan
dengan kriteria hasil : b. Mengindetifikasi resiko pasien dari resiko
- Persepsi sensori yang meningkatkan terjatuh.
yang terganggu kerentanan terhadap cedera b. Hasil identifikasi
- Motorik yang c. Menghindari cedera fisik kerentanan
terganggu d. Memastikan pagar tempat terhadap
- Demensia tidur selalu terpasang jatuh/cedera dapat
- Kekakuan e. Ajarkan keluarga pasien memberikan
jaringan untuk selalu mambantu intervensi yang
penghubung pasien dalam mobilisasi lebih spesifik
- Berkurang massa c. Pagar tempat
otot (bedrest tidur dan keluarga
total) yang membantu
 - Penurunan pasien dalam
visus/lapang mobilisasi akan
pandang meminimalkan
- Penurunan ROM pasien dari
sendi terjatuh.
- Penurunan
kekuatan otot

9. Catatan Tindakan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. M Ruangan : Ruang Azalea
No Medrek : 0001671175 Nama Mahasiswa : Rara Rianita

No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1-6 10 maret - Memposisikan pasien - Pasien kooperatif dan

2018/ pada posisi semi fowler merasa nyaman
Pkl 19.00 - Melakukan pengukuran - Pasien tenang dan
TTV : TD, RR, nadi dan didapatkan hasil TD :
suhu. 140/70, RR :
- Memfasilitasi pasien 25x/menit, nadi 73
untuk makan makanan x/menit, suhu 36oC
ringan yang lembut.. - pasiem kooperatif dan
- Memberikan dukungan merasa nyaman
koping yang positif.
- Pasien terlihat
kooperatif dan merasa
bahagia
1,2,4 10 maret - Pemberian Levofloxacin - Pasien kooperatif dan
2018/ dan Methylprednisolone disela pemberian obat
pkl 19.30 - Membantu memberikan pasien menceritakan
makan dan memotivasi proses pengobatannya
pasien unk menghabiskan - Pasien kooperatif dan
merasa nyaman
satu porsi makanan
- Menganjurkan kepada - Pasien dan keluarga
pasien dan keluarga mengerti dan akan
setelah makan posisi mengaplikasikannya.
o
kepala 30-45

- Pasien dan keluarga

mengerti dan akan
mempraktekannya
2,3 10 maret - Mengganti cairan infus - Pasien kooperatif dan
2018/ dengan NaCl 0,9 % dan merasa nyaman
 pkl 21.00 mengatur tetesannya - Pasien terlihattenang
- Mengatur posisi pasien dan bersiap untuk
untuk istrirahat dan istirahat
menggunakan penutup.
- Meminimalisir cahaya - Pasien terlihat lebih
lampu dengan mematikan tenang..
lampu yang ada dikamar
pasien
1,2, 3 11 maret - Membantu memfasilitasi - Pasien kooperatif dan
2018/ pkl pasien melakukan oral merasa nyaman
05.30 – hygine dan menyiapkan - Pasien kooperatif dan
06.00 air hangat untuk diseka. terlihat capek

10. Catatan Perkembangan : SOAP

Nama Pasien : Tn. M Ruangan : Ruang Azalea
No Medrek : 0001671175 Nama Mahasiswa : Rara Rianita

No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

1 11 maret S : Pasien mengatakan nyeri kepala seperti tertusuk-tusuk

2018/ pkl O : pasien sudah tidak mengalami nyeri setelah dilakukan
07.00 – teknik relaksasi dan obat sesuai indikasi.
07.15 A : masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

2 11 maret S : Pasien mengatakan nyeri dan sakit dibagian tangan

2018/ pkl kanan oleh fraktur .
07.00 – O :pasien sedikit berkurang yang dialami nyeri dan sakit
07.15 nya setelah diberikan obat
A :masalah sebagian teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor nyeri dan ttv pasien
- Lakuka teknik relaksasi napas dalam
- Ciptakan lingkungan aman dan nyaman
- Kolaborasi pemberian obat analgetik
No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

3. 11 maret S : Pasien mengatakan sulit melihat dan pendengaran

2018/ pkl kurang jelas .
07.00 – O : pasien masih mengalami hal yang sama dan belum ada
07.15 tindakan.
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

4. 11 maret S : Pasien mengatakan sudah mau makan sedikit demi

2018/ pkl sedikit dan melakukan personal hygine dan perlu
07.00 – dibantu. .
07.15 O : pasien masih membutuhkan bantuan untuk melakukan
aktivitas/mobilisasi
A : masalah sudah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Lakukan dan ajarkan kekeluarga melakukan
personal hygine
- Observasi ttv

No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

5. 11 maret S : Pasien mengatakan sudah bisa mengangkat kaki kanan

2018/ pkl kiri dan tanga kiri pasien secara pelan-pelandan perlu
07.00 – bantuan
07.15 O : pasien masih membutuhkan bantuan untuk mobilisasi
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi kekuatan otot pasien secara terus menerus
- Lakukan dan ajarkan kepada pasien untuk miring
kiri dan miring kanan
- Lakukan dan ajarkan pasien dan keluarga
melakukan latihan ROM pasif dan aktif.
11. Discharge planning Hipertensi
a. Pengertian hipertensi : suatu gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan
suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah, terhambat sampai ke jaringan
tubuh yang membutuhkannya. Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang
mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan angka
kesakitan atau morbiditas dan angka kematian atau mortalitas. Hipertensi merupakan
keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal atau
kronis dalam waktu yang lama. Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan
antung dan pembuluh darah yang ditandai peningkatan tekanan darah. Menurut WHO
memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90mmHg. Batasan ini tidak
membedakan anatara usia dan jenis kelamin. Hipertensi dapat didefinisikan sebagai
tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140mmHg dan diastolik di
atas 90 mmHg.
b. Minum obat secara teratur sesuai dengan petunjuk yang sudah dianjurkan serta
memperhatikan 5 benar yaitu:
1. Benar nama (orang yang akan minum obat sesuai dengan yang tertera di obat)
2. Benar dosis (dosis yang akan diminum sesuai dengan dosis yang dianjurkan)
3. Benar waktu (waktu pemberian obat sesuai dengan waktu yang dianjurkan)
4. Benar cara masuk (cara minum obat sesuai dengan yang dianjurkan)
5. Benar obat (obat yang akan diminum sesuai dengan yang dianjurkan)
c. Rajin mengontrol kesehatan pasien kepada tenaga kesehatan (Rumah Sakit,
Puskesmas) setiap kali obat habis
d. Lakukan aktivitas secara bertahap seperti mandi dengan seka kemudian jika sudah
cukup mampu/kuat baru mandi dikamar mandi.
e. Hiduplah dengan pola hidup sehat:
1. Makan makanan empat sehat lima sempurna tetapi yang mengandung rendah garam
dan rendah kolesterol serta perbanyak makan buah dan sayuran.
2. Rajin berolah raga setiap hari, minimal jalan sehat selama 30 menit sehari
3. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan yang idela (cegah kegemukan)
4. Usahakan tidur nyenyak minimal 6 jam sehari agar meredam stress, atau usahakan
tidur semu (tiduran, tidak bergerak, pejamkan mata, usahakan melepas semua
masalah)
5. Meninggalkan kebiasaan lama yang buruk seperti : merokok, minum-minuman
keras, terlalu banyak pikiran/stress, makan makanan yang asin, minum kopi, dll.
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E, Moorhoues M.F., Greisster A.C., 2000. Asuhan Keperawatan, Edisi 3.
EGC. Jakarta.
Hudak C.M., Gallo B.M., 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Edisi VI.
Volume II. EGC. Jakarta.
NANDA. 2013. Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi. Jakarta : EGC
PERDOSSI. Pedoman penatalaksanaan stroke, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI). 2007
Price. S. A. Dan wilson. L. M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
penyakit. Edisi 6. Volume I, Jakarta: EGC.
Smeltzer. S.C & Bare, B.6. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah Edisi & Volume 2. Alih
Bahasa Kuncara. H. Y. Dkk. EGC. Jakarta.