fe. usc) e Cee GUIAS TECNICAS PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE 10 CONDICIONES OBSTETRICAS En el Marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal4,| Ministerio PERU | de Salud DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA GUIAS TECNICAS PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE 10 CONDICIONES OBSTETRICAS En el Marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal Lima, 2011sterio de Salud Catalogacién hecha por la Biblioteca Central del Mi Guias técnicas para la atencién, diagnéstico y tratamiento de 10 condiciones obstetricas en el marco del plan esencial de aseguramiento universal / Ministerio de Salud. Direccién General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud ‘Sexual y Reproductiva - Lima: Ministerio de Salud; 2010. 74 p.; grat SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA / ACCESO UNIVERSAL A SERVICIOS DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA, organizacién & administracion 1 GUAS COMO ASUNTO / PRACTICAS CLINICAS, organizacion & administracién | TECNICAS DE DIAGNOSTICO OBSTETRICO Y GINECOLOGICO / PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD / IMPLEMENTACION DE PLAN DE SALUD Hecho el Depésito Legal en la Biblioteca Nacional del Perd N° 2011-07686 Documento Técnico: Gulas Técnicas para la Atencién, Diagnéstico y Tratamiento de 10 Condiciones Obstétricas en el marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal tra, Reimpresién, Junio 2014 Disefio y Diagramacion ‘SEMAGRAPHICS Ministerio de Salud Av. Salavemry, Cdra. 8 sin, Jesus Maria http:liminsa.gob.pe Lima - Pert Impreso en el Perit por: SEMAGRAPHICS, E-mail: semagraphis@hotmail.com ‘Teléfono: 997132150 Tiraje: 2,000 ejemplares Witt Ml) ilMinisterio (lB) [vr] DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA OSCAR UGARTE UBILLUS Ministro de Salud ZARELA SOLIS VASQUEZ Viceministra de Salud CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL Director General de Salud de las Personas LUCY DEL CARPIO ANCAYA Coordinadora Nacional Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y ReproductivanoG:.20! MINISTERIO DE SALUD (KER =i) E & ww. Olivera A. ICA DEL oo 6, &€ Resoluctn Ministerial Lima, Ae, .de....T0N'O. Visto el Expediente N° 09-099522.001 que contiene el Informe N° 142/200S10GSP/ESNSSYRIMINSA, de la Direccion General de Salud de las Personas yeel Informe N° 037-2010-OGAJIMINSA de la Oficina General de Asesoria Juridica, CONSIDERANDO: Que, el articulo 2° de la Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud, esiablece que el Mnisterio de Salud es el ente rector el Sector Salud que conduce, regula y romueve la intervencién del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a traves de la promocién, proteccion, recuperacion y ‘ehabiltacién de su salud y del desarrolio de un entorno saludable con pleno respecto de los derechos fundamentales de la persona, desde su concepcion hasta su muerte natural Que, el articulo 41° dei Reglamento de Organizacién y Funciones de! Ministerio de Salud, aprobado por Decreta Supremo N° 023-2005-SA, dispone que la Direccion General de Salud de las Personas, es el érgano técnico normativo en los provesos relacionados, entre otros, a la atencion integral: Que, mediante documento del visto, el Director General de Salud de las Personas. ha propuesto para su aprobacién diez (10) Gulas Técnicas para la atencién, iagnéstico y tratamiento de las condiciones obstetricas en el marco del Pian de Aseguramiento Universal (PEAS), las cuales han sido validadas por un grupo de expertos de los principales Hospitales de Lima y de las Regiones pilotos del Aseguramiento Universal, representantes del EsSalud y de la Sanidad de las Fuerzas ‘Armadas y Policiales, Con el visado del Director General de la Direecién General de Salud de las Personas, de la Directora General de la Oficina General de Asesoria Juridica y del Viceminisiro de Salud, De conformidad con e! literal |) de! articulo 8° de la Ley N° 27657, ley del Ministerio de Salud; del. 210SE RESUELVE: Artioulo 1°- Aprobar las Gulas Técnicas para la atencién, diagnéstico y tratamiento de las condiciones obstétricas en el marco del Plan Esencial de ‘Aseguramiento Universal (PEAS), que en numero de diez (10) forman parte de la presente resolucion 1) Guia de practica clinica para la atencion, diagnéstico y tratamiento de la Diabetes ‘Melitus que se origina en el emarazo. 2) Guia de practica clinica para la atencion diagnéstico y tratamiento del Embarazo ‘Mutipte. 3) Guia de préctica clinica para la atencién, diagnéstico y tratamiento de ta Hiperémesis Gravicica con trastornos metabdlicos. 4) Guia de practica clinica para la atencién, diagnéstico y tratamiento de Infecci6n de Herida Quirirgica Obstétrica, 5) Guia de préctica clinica para la atencién, diagnéstico y tratamiento dal Oligohidramnios. 6) Gula de Ia practica clinica para la atencién diagnéstico y tratamiento de la ‘Amenaza de Trabajo de Parto Pretérmino y Trabajo de Parto Pratérmino. 7) Guia de practica clinica para la atencion, diagnéstico y tratamiento del Polihicramnios 8) Guia de practica clinica para la atencién, diagnbstico y tratamiento de alteracion del Bienestar Fetal, 9) Guia de practica clinica para la atencién, diagnéstico y tratamiento de la Gestante con Tuberculosis, 10) Guia de practica clinica para ta atencién, diagnéstico y tratamiento de la Gestante por Isoinmunizacion Rh, Articulo 2° Encargar a la Direccién General de Salud de las Personas la difusidn y supervisién de las citadas Guias Técnicas, § Articulo 3° Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud 0 “ quien haga sus veces a nivel regional, son responsabies de la difusion, implementacién, superuisién y aplicacion de las citadas Gulas Técnicas, dentro dei ww. Olivera A. Ambito de sus respectivas jurisdicciones. S Articulo 4° Disponer que la Oficina General de Comunicaciones publique la GERD, presente —Resclucion Ministerial ~— en’ la_—citeccién_—_ electronica 5) htto:vwww.minsa.gob.peltransparencia/dge normas.asp del Portal de Internet det Coe Ministerio de Salud Registrese, comuniquese y publiquese ‘Oscar RAUL UGART! ‘Ministro de Salud‘AGRADECIMIENTO POR LA COLABORACION EN LA REVISION, APORTES Y VALIDACION DE LAS PRESENTES GUIAS TECNICAS: MINISTERIO DE SALUD Dra Lucy Del Carpio Ancaya Lic: Obst Carmen Julia Carpio Becerra Ue. Obst Marysol Campos Fanola Le. Obst. Ulata Cardenas Da Torres Ls. Obst. Tatiana Ramirez Aidea Le. Obst. Carman Mayu Moran Dr. Luis Meza Santirez INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL. 1. Elias Alexis Valindares Gute Dr. Fertunato Mezarina Teujo HOSPITAL CAYETANO HEREDIA Dr. José Anton Levano Casto Dr Jose A Lescano Castro HOSPITAL SAN BARTOLOME Dr. Santiago Cabrera Ramos HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA ‘ra. Maria Mufante Ascencio HOSPITAL SANTA ROSA ‘Dr. Celso Zelaya Vidal Dr. Fernando Leén Abas HOSPITAL DOS DE MAYO ‘ra. Beatie Molina Maldonado Dra. Mario Cuevas Ds La Cruz Dr Marco Vargas Morales Dr. Maro Cuevas De fa Cruz HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION Dr. Julio Aguilar Franco, HOSPITAL SAN JOSE Dr. Carlos Ramos Blume DIRESA AYACUCHO Dr. Falx Willams Hinostroza Roa Dr Pablo Salinas Alvarado Dr. Maximo Vega Alcazar Obst. Norma Cordova Fores Obst. Baclia Vivanco Gartas HOSPITAL HIPOLITO UNANUE Dr. Caras Sil Benavides DIRESA CALLAO Dr. Alberto Zapata Herrera HOSPITAL FUERZAS POLICIALES. Dr. Otoniel Coronel Ramos ‘SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Dr. Abelardo Donayre Vial CONSULTOR Dr. ifonso Vitacorta Bazan UNPFA Dra. Gracka Subiia Franco PATHFINDER INTERNATIONAL Dr. Miguel Gutigrez Ramos Of. Luis Flores Cubas CARE PERU Dr. Afonso Medina Bocanegra Uc. Elena Esquiche REVISON TECNICA: Dr. Luis Robles Guerrero Dra, Lucy dal Carpio Aneaya Ue, Carmen Julia Carp Bazan LU Marysol Campos FanolaIndice PRESENTACION. INTRODUCCION. GUIA DE PRACTICAS CLINICAS PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LADIABETES MELLITUS QUE SE ORIGINAEN EL EMBARAZO. GUIA DE PRACTICAS CLINICAS PARA LAATENCION DIAGNOSTIC Y TRATAMIENTO DEL EMBARAZO MULTIPLE. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LAATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAHIPEREMESIS GRAVIDICA CON TRASTORNOS METABOLICOS. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA, UIA DE PRACTICA CLINICA PARALA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL OLIGOHIDRAMNIOS. osname GUIA DE LA PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA. AMENAZA DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENGION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL POLIMIDRAMNIOS, GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ALTERACION DEL BIENESTAR FETAL. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LAATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAGESTANTE CON TUBERCULOSIS. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LAATENGION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAGESTANTE POR ISOINMUNIZACION RH. 25 33 39 45 51 57 63 69Presentacion EI Aseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a lograr que toda la poblacién residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a Un conjunto de prestaciones de salud de cardcter preventivo, recuperativo y de rehabilitacién en condiciones adecuadas de eficioncia, equidad, oportunidad y calidad. Mediante la implementacién de esta politica se busca garantizar los derechos a la atencién de salud de toda la poblacién, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento, proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad y mantener y mejorar los resultados sanitarios. En tal sentido, las Gulas Técnicas para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento de las Condiciones Obstétricas, producto de una exhaustiva revision de protocolos de atencién det nivel nacional e internacional y revisada por expertos de los principales hospitales nacionales del pals asi como representantes de las regiones de los diferentes niveles de atencién, Pretenden estandarizar los procedimientos de atencién de las condiciones obstétricas , con la finalidad de contribuir a una atencién con calidad y por ende disminulr los problemas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal Es asi que so convertiré en la principal fuente de consulta para la atencién de las condiciones referidas a la atencién, diagnéstico y tratamiento de: La Diabetes Mellitus, Embarazo Multiple, Hiperémesis Gravidica con trastornos metabélicos, Infeccién de Herida Quirirgica Obstétrica, Oligohidramnios; Polihidramnios, Amenaza de Trabajo de Parto Pretérmino y Trabajo de Parto Pretérmino, Alteracién del Bienestar Fetal, Gestante con Tuberculosis y Gestante con Isoinmunizacién Rh, en todos los establecimientos de salud publicos y privados en funcién a su nivel de complejidad, contribuyendo de esta manera a reducir las inequidades en la prestacién de salud, a partir de la identificacién explicita de las condiciones e intervenciones que seran brindadas.Introduccion La salud de la mujer es un derecho humano fundamental y como tal debe promoverse claramente, constituye ademas un determinante crucial del desarrollo social y econémico. La mortalidad ‘materna constituye un importante problema de salud publica y es uno de los indicadores sanitarios que con mas fidelidad expresa la inequidad, la exclusién social, y permite evidenciar el grado de organizacion y accesibilidad de los servicios de salud. La mortalidad matema y perinatal es mas elevada en los paises en vias de desarrollo, lo cual es expresién de las brechas de inequidad en el acceso a los servicios de salud y evidencia las condiciones de desigualdad que afecta a la poblacién mundial y sobre todo a las mujeres y recién nacidos; por lo tanto la mortalidad materna, no es s6lo un problema de salud publica, sino también de derechos humanos y de justicia social ya que refleja la exclusién social por razones de género, culturales y econémicas entre otras, EI Pert se ha sumado a fos distintos compromisos internacionales que han sefialado la reduccién de la Mortalidad Materna como un meta clave del desarrollo, entre los que cabe sefialar la Iniciativa de la Maternidad Segura, Nairobi (1987), la Cumbre de la Infancia (1990), la Conferencia Internacional sobre Poblacién y Desarrollo (1994) la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (1995), mas, recientemente, en la Cumbre del Milenio celebrada en 2000, los Estados Miembros de las Naciones Unidas acordaron los Objetivos de Desarrollo de! Milenio, en los que se exhorta a reducir en tres cuartas partes las tasas de mortalidad derivada de la matemidad antes del afio 2015. La razén de mortalidad materna estimada por la ENDES en el ajio 2000, es de 185 muertes ‘maternas por cada 100,000 nacidos vivos (nv) para los 7 afos anteriores de la encuesta, lo que representa Un importante descenso con relacién al periodo 1990 ~ 1996 (265 por 100,000 nv). A partir del afio 2004 en el pais se incorporé la ENDES Continua, y en la ENDES 2009 se estima 103 x 100,000nv como RMM. En el Peri en la presente década se han realizado adecuaciones normativas, se han operado cambios en el modelo de atencién de la salud y se han implementado programas para reducir las barreras de acceso de las gestantes a los servicios de salud, principalmente referida a la barrera econémica y cultural, lo que han permitido reducir la mortalidad materna sustancialmente, pero aun debemos redoblar esfuerzos para llegar a cumplir con la meta del V objetivo de desarrollo de! Milenio llegar a 66 x 100,000nv como Razén de mortalidad materna para el 2015. En el contexto internacional se describe como una de las intervenciones efectivas la de reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que experimentan complicaciones, la cual debe ser abordada fortaleciendo la capacidad resolutiva de los establecimientos que brindan atencion de ‘emergencias obstétricas y neonatales y mejorando las competencias técnicas de los proveedores de salud, Es por ello que ha sido necesario elaborar estas gulas que se convertiran en una herramienta valiosa de consulta de los mencionados proveedores de salud,10 Gula Practica Clinica para la Atenci6n, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Maltiple44 5A 52 53 54 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS QUE SE ORIGINA EN EL EMBARAZO FINALIDAD Contribuir a la prevencién y control de la Diabetes Mellitus que se origina en el embarazo, asi como de sus complicaciones asociadas, que inerementan|a morbilidad y mortalidadmatorno perinatal en el pals. OBJETIVO Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atencién, diagndstico y tratamiento dela diabetes melitus que se origina enel embarazo, una de las condiciones maternasincluidasen 1 Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segun nivel de capacidad resolutiva y sus _anexos en base a las funciones obstétricas y neonatales (FON). AMBITO DE APLICACION La presente Guia Técnica es de aplicacién en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, deas Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Saluda nivel nacional y para los establecimientos de salud de los demas sub sectores, tanto pUblicos como privados que se encuentren en el Ambito del Aseguramiento Universal en Salud. DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS QUE SE ORIGINAENEL EMBARAZO Diabetes Mellitus que se origina en el EMBARAZO (CIE 10024.4) CONSIDERACIONES GENERALES Definicion: Ladiabetes es una enfermedad metabotica crénica en ta que hay insuficiencia de insulina circulante que resulta enhiperglicemia y glicosuria, aumento del catabolismo protéicoy graso y una tendencia ala cetoacidosis, Durante el embarazo, el metabolismo de carbohidratos es afectado por el feto (quien consume glucosa y ‘aminoacidos de la circulacion maternal) y aumenta el cortisol, ldo lo cual desarralla efectos antiinsulinicos! Etiologia: ‘Aun son desoonocidas las causas dela diabetes durante la gestacion, pero existen algunas teorias.al respecto. + Duranteel 1° Trimestre: Hiperplasia y mayor sensibilidad de as células beta del Pancreas ala glucosa por hormonas gestacionales. Mayor sensibilidad a la insulina a nivel periférico que origina disminucion de la glicemia en ayunas y post prandial tardia Duranto ol 2°y 3° Trimestro: Incremento hormonal que induce resistencia a nivel periférico entre las 20 - 22 semanas que origina hiperinsulinemiamaterna y fetal Disminucién de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna en ayunas y normoglicemia post prandial (después delas 22 semanas) Aspectos epidemiolégicos Seestima que.el 90% de todos los embarazos complicados con diabetes se deben a diabetes gestacional Factores de riesgo asociados Edad mayor de 30 ahos Obesidad Pesomayorde 90 kilos inice de Masa Corporal >30 Antocadentes familiares de diabetes melitus: Padres, hermanos, etc Antecedente personal de infolerancia ala glucosa Antecadentes obstétricos + Antocedente de macrosomia etal, recién nacido grande para la edad gestacional y/o polhidramnios, + Anlecedente de malformaciones congénitas, natimuertos, abortos habituales, diabetes en embarazos previos, partos traumalicos, prematuridad Antecadertes patologicos ipertensiénerénica + Dislipidemias + Candidiasis reciivantes + [TUarepaticion Manual de Obstaticar Pacheco Romero, José, Lima (1992), Editorial M. San Miguel V.Pag. 83, Guia Practica Clinica para fa Atoncién, iagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que se origina en el Embarazo "1 3 Ey e g tN TTrl Fs a Perec) 64 62 624 622 63 634 ‘CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADRO CLINICO LLa diabetes mellitus que se origina en el embarazo generalmente es asintomatica Las manifestaciones clinicas son variables (polidipsia, polifagia, poliufia, alteraciones en el peso corporal) y dependen del nivel de glicemia y de la presencia de lesiones en drgano blanco. DIAGNOsTICO Criterios diagnésticos ‘Tamizaje (screening): De preferencia entre las 24 - 28 semanas en embarazadas con factores de riesgo, pero se puede realizar hasta las 34 semanas, Test de O'Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestién de 50 g de glucosa, si el resultado ‘Thora después es mayor o igual a 140 mg % o mg/dl se debe realizar un Test de Tolerancia a la Glucosa. Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciento dobe recibir una dicta tres dias provios a la prueba de una cantidad igual o superior de caroohidratos de 150 gidia y debe mantener una actividad fisica normal El dia de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 - 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato; realizandose glicemia seriada a 1, 2 y 3 horas posteriores a la ingesta Resultados: + Glicomia en ayunas 95 mg Jal + Una hora 180 mg fd + Dos horas 155 mg / At: Glicemia en ayunas < 105 mgidl ylo glicemia postprandial < 120 mg/dl. Es una diabetes gestacional no insulino dependiente. » A2; Glicemia en ayunas > 105 mgidi ylo glicemia postprandial > 120 mg/dl. Es una diabetes gostacional insulino dependiente. Clase 8: Aparece después de los 20 afios de edad y menos de 10 afios de evolucién. Clase C: Aparece entre los 10 a 19 afios de edad y mayor a los 10 ~ 19 afios de evolucién. Clase D: Aparece antes de los 10 afios de edad o presenta una evolucién de mas de 20 afios. Retinopatia benigna, Clase F: Nefropatias y proteinuria (mas de 500 microgramos por dia a las 20 semanas) Clase H: Cardiopatia arterioescleratica. Clase R: Retinopatia proliferativa o hemorragia vitrea. Clase RF: Se cumplen ambos criterios. Clase T: Transplante renal previo. Diagnéstico diferencial Enfermedades metabélicas (ej, obesidad) Enfermedad cardiovasculares (gj. hipertensién arterial) Enfermedades renales (@j.infeccién de vias urinarias) EXAMENES AUXILIARES. De patologia clinica + Exémenes rulinarios de la atencién prenatal: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguineo y factor Rh, glucosa basal, examen completo de orina. De considerarse necesario urocultivo ylo cultivo de flujo vaginal + Test de O'Sullivan. + Test de tolerancia oral a la glucosa 12 ‘Guia Practica Clinica para la Alenci6n, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Molltus que se origina en ol Embarazo6.3.2 De imagenes y otros + Ecografia obstétrica. Para evaluar edad gestacional, crecimiento fetal, malformaciones fetales y vilalidad fetal, Es conveniente que el primer estudio se realice lo mas precozmente posibie. + Control cada 4 — 6 semanas (a partir de las 32 semanas Perlll Biofisico Ecogréfico) y repetir otra ecogratfa al término para determinar el peso estimado. + Cardiotocografia fetal (Test no estresante a partir de las 32 semanas cada 4 ~ 6 semanas). + Estudio de velocimetria doppler fetal, principalmente en los casos de hipertensién arterial, retardo de crecimiento intrauterino, antecedentes de feto muerto anterior, nefropatia diabética, retinopalia diabética y oligohidramnios, + La frecuencia de pruebas de bienestar fetal podran realizarse con mayor frecuencia seguin la evolucién linica, 3 3 < 6 tea Cy 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 Medidas Generales y Terapéuticas Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias - FONP Identificar gestantes con factores de riesgo asociados y referir a FONB para tamizaje y confirmacion diagnéstica Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas - FONB Identificar gestantes con factores de riesgo asociados y realizar pruobas de tamizaje y confirmacion diagnéstica Gestante con diagnéstico confirmado referir a FONE. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE Realiza tratamiento individualizado para cada paciente y manejo interdisciplinario con nutricionista, endocrindlogo y otras especialidades dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cot6nicos: A. Régimen higiénico dietetico B. Insulinoterapia CC. Monitoreo seriado de glicemia para control metabélico D. Atencién del parto Referir a FONI si complejidad del caso lo amerita ‘A, Régimen higiénico dietetico Manejo conjunto con nutricionista Si presenta glicemia normal en ayunas con glicemia postprandial de hasta 140 mg/dl a las 2 horas. Si luego de 7 dias no hay mejoria, iniciar tratamiento con insulina. Calorias: De 25 - 30 calkg en un rango de 1600 - 2200 caloriasidla, fraccionadas de la siguiente forma: 60% de carbohidratos, 20 - 25% de proteinas y 15 - 20% de lipidos. Si hubiese cetonuria incrementar el aporte de carbohidratos. La ingesia total se repartiré en 4 comidas diarias y 2 porciones de papillas. Actividad fisica: se debe incluir caminatas de al menos 30 minutos al dia, B. Insulinoterapia Se comienza con insulina cuando: + Glicemia en ayunas J 105 mg/dl + Glicemia postprandial > 140 mgidl a las 2 horas, Esquema general de ta Insulinoterapia Iniciar la insulinoterapia con: 0,1 a 0,25 UlKgldfa administrando 2/3 de insulina NPH (insulina neutra) por la mafiana y 1/3 de insulina NPH por la noche via subcuténea Sino se logra control de la glicemia realizar correcciones con insulina cristalina con escata mévil Niveles medios de glicemia menores a 86 mgidl aumentan el riesgo de RCIU, mientras que niveles mayores a 105 mg/dl aumentan el riesgo de macrosomia. ‘Guia Practica Clinica para la Atonci6n, Diagnostico y Tratamionto do Diabotes Mollitus que so origina en ol Embarazo 13cy Ey Py Peary 642 6.4.3 65 Control Metabélico (objetivos) Se considera adecuado control metabOlico sila gestante cursa con: + Glicemias en ayunas < 90 mg/dl y menos de 105 mg/dl en el resto de los perfiles preprandiales en un mismo dia. + Glicemias postprandiales de <140 mg/dlalahoray <120 mg/dl paralas 2 horas, + Cetonurianegativa + Normoglicemia al final del embarazo. Finalizar el embarazo si + Feto a término + Respuesta inadecuada al control metabdlico + Pre-eclampsia asociada + Sufrimiento fetal + Macrosomia fetal + Complicaciones del embarazo Momento de interrupcién del embarazo + Sin insulino terapia: Partoa término. + Con insulino terapia: Induccién a las 38 semanas si el control metabdlico ha sido adecuado. De no ser asi, evaluar madurez pulmonar fetal + Si existe una patologia asociada y riesgo de parto pretérmino realizar maduraciSn pulmonar fetal entre las 24=34 semanas con corticoides. sino los recibi6 previamente (ver guia de parto pretérmino). No existe beneficio con la prolongacién del embarazo, por el contrario, se presentan mas macrosomlas Terminar a gestacién a las 38 semanas 0 antes si hay evidencia de maduracién pulmonar, compromiso fetal indicacion materna asociada, Viade parto + Cesareasiel peso estimado ecogratico es mayor a 4.000 gramos. + Vaginal sino existe contraindicacisn obstétrica, Manejo durante la induccién del trabajo de parto + Sino reciben insulina se tratan como a cualquier embarazada no diabetica. + Siya venia recibiendo insulina, colocar via venosa periférica con Dextrosa 5%, dosar glicemia cada 2 horas yadministrar 1 Unidad de insulina corriente cada 10 mg, de glicemia por encima de 100 mg, Cosaroa programada \Viaendovenasa con CINa 0.9%. ‘Suspenderlainsulina NPH, control de glicemia cada 2 horas, comrecci6n con insulina corriente Manejo enel puerperioinmediato Dieta completa. Glicemia en ayunas 2 dias, en caso de ser adecuados realizar test de tolerancia oral con glucosa a las 6 ‘semanas posparto. Silos perfiles son elevados enviar al endocrindlogo, Criterios de alta Lapaciente sera dada de alta cuando la glicemia se encuentre dentro de valores normales, tanto post cesdrea ‘como post parto vaginal, Entre la 6* y 12 semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa tiene que estar dentro de los rangos normals para ser considerada diabetes gestacional, Pronéstico E140-70% de pacientes pueden repetiria en un embarazo posterior y hasta el 60% tendra diabetes en elfuturo, teniendo mayor riesgo las obesas. COMPLICACIONES Maternas + Abortos espontaneos + Preeclampsia + Parto por cesarea + Polinidramnios + Fetales + Restricci6n de crecimiento intrauterino + Sindrome de hiperviscosidad + Membrana hialina + Hipocaleemia ehipoglicemia + Mortalidad perinatal 14 Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento de Diabotes M itus que so origina en ol Embarazo66 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias—FONP Referir a FONB para tamizaje y confirmacién diagnéstica a gestantes con factores de riesgo asociados. Establecimionto con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas-FONB Gestante con diagnéstico confirmado referir a FONE. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE Realiza tratamiento individualizado y refiere a FONI si complejidad del caso lo amerita tes Mellitus que se origina en ol Embarazo 15 rc a Pete ae rT3 2 Pree tc) VIL. FLUJOGRAMA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS QUE SE ORIGINA EN EL EMBARAZO Gostante Comunidad FONP Md Identificacién de factores de riesgo Referir para tamizaje Orientacién / Consejeria, Atencién eConfirma diagnéstico? si ¥ Manejo conjunto con Endocrinologia y Nuttricién Control Prenatal estricto Régimen higiénico - dietético Monitoreo seriado de la glicemia Evaluar momento de interrupcién del embarazo FONE No alnsulino terapia? Parto a término Inducci6n a las 38 semanas con control metabélico adecuado Evaluar maduracion pulmonar de ser necesario Peso estimado ecogréfico > 4000 Parto vaginal Cosarea 16 Guia Practica Clinica para a Atencién, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que se origina en el EmbarazoVII BIBLIOGRAFIA 1. José Pacheco Romero, Manual de Obstetricia, Lima Pert. 1992, pag.83. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins- Obstetrics. 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Curr Med Chem 2007;14:569-83, ‘Guia Practica Clinica para la Atoncién, iagnostice y Tratamiento del Embarazo Multiple 17 A Pe oa ge Pa es acd Er ce18 Guia Practica Clinica para la Atenci6n, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Maltiple5.2 53 54 et 62 624 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL EMBARAZO MULTIPLE FINALIDAD Contribuir a la atencién de la gestante con embarazo miltiple, asi como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad matemo perinatal en el pais. ‘OBJETIVO Establecer e! manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atenci6n, diagnéstico y tratamiento de la gestante con embarazo miltiple, una de las condiciones matemas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segiin nivel de capacidad resolutiva y sus anexosen base a las funciones obstétricas y neonatales (FON), AMBITO DE APLICACION La presente Guia Técnica es de aplicacién en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional y para los establecimientos de salud de los demas sub sectores, tanto piblicas como privados que se encuentren en el dmbito del Aseguramiento Universal en Salud. 4 5 Fy Es DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DEL EMBARAZO MULTIPLE 8 H FY Fi FI & r g 3 e id i 5 5 z EMBARAZO MULTIPLE (CIE 10030) CONSIDERACIONES GENERALES. Definicion: Es la gestacién simultinea de dos o mas fetos en la cavidad uterina, Cuando se trata de dos fetos se le conoce como embarazo gemelar, el mismo que puede ser monocigoto o bicigoto, seguin se origine en uno 0 en dos vulos. Etiologia El embarazo miltiple proviene de la fecundacién de uno a mas évulos en un mismo proceso de gestacién, dando origen a dos o mas embriones, Los gemelos monocigéticos o idénticos provienen de la duplicacién de un solo cigoto y los bicigotos, de a fecundacién de doso mas 6vulos, Aspectos epidemiolégicos Registra el 1-3% del otal de embarazos. Factores de Riesgo asociados + Multiparidad + Edad materna > 35 aftos + Pesopregestacional elevado + Antecedentes familiares generalmente porlinea materna + Inductores de la ovulacién. + Uso de técnicas de reproduccién asistida, CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADROCLINICO Desproporcién entre a altura uterinayy la amenorrea. Hiperemesis gravidica, Exagerado volumen abdominal para la edad gestacional (a partir del segundo trimestre) Auscultacién clara de diferentes focos de latides cardiacos felales y palpacién de diferentes polos fetales. DIAGNOSTICO. Criterios diagnésticos Cuadro clinica Examen ultrasonogratfico Ecografia (eferentemente transvaginal) en e! primer trimestre. Posteriormente puede realizar ecografia via abdominal {Guia Practica Ginica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Multiple 19A 8 Fi F FE FE i 3 A B my z= g é -! a 5 Fi ES 2 63 634 6.3.2 64 eat Diagnéstico diferencial + Polihidramnios + Superfetacion + Superfecundacion + Macrosomia fetal + Ascitis, + Quiste de ovario gigante + Utero miomatoso EXAMENES AUXILIARES De patologia clinica + Examenes rutinarios de la atencion prenatal De imagenes y otros Ecogratia obsiétrica basica (Confirmar sospecha clinica, confimar edad gestacional, evaluar cronicidad, presencia de malformaciones congenitas entre ias 18-23 semanas, el crecimiento y el bienestar fetal). Realizar: + Estudio Doppler fetal + Monitoreoelectrénico fetal (NST) MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas Generales Terapéuticas Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias — FONP + Detectarfactores de riesgo asociados + Ante sospecha clinica referira FONB, + Orientacién, consejeria integral en Salud Sexual y Reproductiva, ensefianza de signos de alarma + Seguimientoy visita domiciliaria Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB + Ecogratia diagnéstica + Atencién prenatal en FONB sise confirma diagnéstico ~ cada tres semanas hasta las 20 semanas, cada dos ‘semanas hasta las 28 semanas y semanalmente hasta las 36, en que es referida a FONE. + Examenes auxiliares de laboratoro. + Evaluar signos de alarma para la referencia a FONE de emergencia (amenaza de parto pretérmino, polihidramnios, hiperemesis gravidica, crecimiento fetal discordante, trastomo hipertensivo del embarazo) referencia a FONE para la atencién prenatal. + La gestante con embazo miltiple debe tener alojamiento en casa materna desde las 28 a las 36 semanas. + Referencia a FONE para atencién de parto a partirde las 38 semanas + Orientacior/consejeria integral en salud sexual y reproductiva, ensefianza de signos de alarma Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE + Atencién prenatal cada tres semanas hasta las 20 semanas, cada dos semanas hasta las 28 semanas y semanalmente hastalas 36, luego dos veces por semana hasta el parto, + Via de parto: + Criterios para parto vaginal: > Noconiraindicaciones cbstetricas > Embarazogemelar bicoriénico > _ Ambos fetos en presentacion cefalica Criterios paracesarea: Complicaciones obstétricas Embarazo monocigoltico Mas dedos fetos Presentacién no cefélica de alguno de los fetos Fetos con crecimiento discordante o presencia de malformaciones. + Sihay indicacién de cesarea por patologia definida programarla a partir delas 38 semanas Medicias especificas del embarazo: + Reposo relative + Confirmacién dela edad gestacional + Maduracién pulmonar fetal entre las 24 + Orientacién/ consejeria integral semanas con corticoides. 20 ‘Guia Practica Clinica para la Alenclén, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Multiple6.4.2 6.4.3 Encaso de muerte de uno delos fetos después de la semana 20 degestacion > Elmanejo debe ser individualizado pero en general se aconseja Hestalla semana 26 conducia expoctanto. De la 26-32 semanas individualizacion de casos. De 32-34 semanas extraccion etal determinando la via de parto segdn las condiciones de cada caso. > Conducta expectanto: Determinar corionicidad placentaria Ecografia seriada cada 1-2 semanas para evaluar crecimiento fetal, indice de liquido amnidtico y estudio anatdmico etal Estudio semanal de bienestar fetal (Monitorizacion fetal no estresante, peril biofisico y Mujometria Doppler). Pruebas de coagulacién semanales Hospitalizacién: ‘Al momento del inicio de trabajo de parto o en presencia de alguna patologia intercurrente, asi como si se presentara disnea, dolor abdominal, deambulacion dificultosa, fetos con retardo del crecimiento u ligohidramnios, ‘Atencién del parto vaginal: » Atencién de parto en establecimiento FONE con disponibilidad quinirgica » Mantener via ndovenosa segura con CINa0,9% por 1000 ml y pasar 30 gotas por minuto. » Contarcon equipo de atencin inmediata para los neonatos, > Eltrabajo de parto debe ser espontanso, > Contro} estricto del trabajo de parto utilizando partograma con curvas de alerta (tener en cuenta que la dilatacion es mas lenta) > Nose recomienda lainduccién con oxitocina. » Monitorizacién electronica de ambos fetos pre e intraparto. > Inmediatamente después del parto del primer feto, reevaluar las condiciones obstétricas (posicién fetal, dilatacion, condicién de las membrana, latidos cardiacos fetales)y condiciones generales dela madre. > Puede utilizarse oxitocina sélo en caso de detencién del progreso del trabajo de parto del segundo gemelar. > El parto del segundo feto debe producirse antes de los 30 minutos del primero, en caso contrario reevaluar las condiciones obstétricas y decidiria via del parto. > Luege del parto del segundo feto corroborar la ausencia de otro feto > Realizarel alumbramiento dirigido Mantener via permeable y ariadir oxitocina 20 Unidades Internacionales (UI) a 30 gotas por minuto luego del alumbramiento ‘Manejo Post parto » Monitoreo de funciones vitales, involucién uterina y del sangrado cada 15 minutos las dos primeras horas, luego cada 30 minutos las dos horas siguientes y cada hora las siguientes dos horas. » Realizarlactancia preooz, > Apoyo psicolégice y social ‘SIGNOS DE ALARMAEN LAGESTACION MULTIPLE > Contracciones uterinas frecuentes antes de la fecha de parto. > Cefalea, escotomas, actfenos. > Pérdida de iquidoo sangrado vaginal » Disminucién de los movimientos fetales. > Edema y vomitos exagerados. Criterios de alta: + En caso de hospitalizacién por complicaci6n, a las 48 horas después de que los sintomas y signos hayan sido controlados. + En caso de atencién del parto, se proveders a dar de alta ala paciente de acuerdo a lo establecido en las guias deAtencion del Parto Vaginal o dela Cesarea, Pronéstico: Lamorbilidad materna aumenta de tres a siete veces y la mortalidad perinatal es del 14%. Las complicaciones prenatales se presentan en aproximadamente un 83% de todos los embarazos gemelares. ‘Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostica y Tratamiento del Embarazo MAltiple 21 g rs g Fs FA Fi a J 5 a Fa Fa 3 Fs2 8 2 4 Fd Fa 4 ir Py a 2 A a = < rd & 4 5 3 ES 65 66 COMPLICACIONES > Hipertensién inducida por el embarazo. > Anemia. » Parto pretérmino. > Crecimiento ciscordante. > Sindrome de transfusion de gemelaagemelo. > Muerte fetal de uno de los gemelos. » Anomalias congénitas. » Problemas del cordon umbilical > Polihidramnios, CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias~FONP Referir a FONB para evaluacion ecogratica ante sospecha diagndslica y para control prenatal y manejohasta las36 semanas Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas FONB Referira FONE para la atencién del parto y complicaciones. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE Contrarreterira Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonalales FONB, luego del alta. 22 Gila Practica Clinica para la Atencién, Dlagnostice y Tratamiento del Embarazo MultipleVil. FLUJOGRAMA DE ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON EMBARAZO MULTIPLE Comunidad FONP Atencién prenatal Orientacién / consejeria integral F a PT 3 Es Factores de riesgo 0 signos de alarma? | Fs Fs Fy Fi FI ig A Fe FA z FS 3 si Examen de laboratorio ‘Atencién prenatal Referir para atencion del parto a partir de las| 36 semanas FONE Hospitalizacion Atencién de patologias asociadas >| Atenc Gua Practica Giniea para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Malt 232 BY @ Fs Fe Fr ro Fy 2 A Fe = Fs Fs cs b=] a 5 FE) ES VII BIBLIOGRAFIA 1. Ayres A, Johnson TR. Management of maltiple pregnancy: prenatal care-part |. Obstet Gynecol Surv 2005; 60(8):527-37. 2. Ayres A, Johnson TR. 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IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA CON TRASTORNOS METABOLICOS. 4.1 HIPEREMESIS GRAVIDICACON TRASTORNOS METABOLICOS (CIE-10021.1) \. _ CONSIDERACIONES GENERALES: 5.1 Definicién Sindrome que se presenta al inicio de! embarazo, por lo general entre la sexta y décimo sexta semanas de gestacién; caracterizado por vomilos continuos e intensos, que impide la tolerancia de alimentos sélidos y liquidos, produciendo trastornos metabdlicos (deplecién de carbohidratos, trastornos electroliticos y deshidratacion) y cuyo grado mas severo puede producir muerte materna. 5.2 Etologi Si bien la etiologia de la hiperemesis es desconocida, parece tratarse de un sindrome al que contribuyen varios factores predisponentes, siendo probablemente los hormonalesiosmasimportantes. 5.3 Aspectos epidemiolégicos Suincidencia es del 0,3~1,5% del otal de gestantes. 5.4 Factores deriesgo asociados + Enfermedad deltrofoblasto. + Embarazo miitiple. + Primigravidasadolescentes. + Hipertiroidismo + Enfermedad hepatica cronica + Tabaquismo, + Sobrepeso matemno. + Feto de sexo femenino, + Factores emocionales y psicolégicas (embarazo no deseado), VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO Para fines practicos de manejo se incluye tres categorias: hiperemesis gravidica leve, moderada y severa. ‘Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtomos Metab6licos: 25 g 8 3 FA Fs Go Fa rs co} Fa Fa 3 Pa FA Fs Fs| fipsremese | PSBROSE | pcronesi CUADRO CLINICo | eviica con tastomo gravis con resiorno metabdlico Wrastoro | metabaticn teve metabotice severo moderad Griterios: Pérdida de paso ‘Signos de Signos de diagnéstices | corporal <'s% con | deshucratacin y | _ desnidrtacion clinioos Geshiratacion | perdade peso | severa, pardida de | : entre 10%. | peso mayoral 0% Verio ‘Vomitos | persistertas | persistontes muy ‘rotuentes. Piety | ecuertes mmucosas secas, | Ansledad itera, persis ero | _ lengua seca y cetoacidosis Sirvomas y Signos rugosa Siaiora, | confusion mertal tories. Ply | “'SSSatidas "| nour poerica | eee aumentada a oliguria, taquicardia | cietosobres. ‘hipotension ante Riesgo de muerte Clasificacién segtin la CIE -10: + (021.0)Hiperemesis gravidica leve. + (021.1) Hiperemesis gravidica con trastomos metabélicos, + (021.2) Hiperemesis gravidica tardia, + (021.8) Otros vomitos que complican el embarazo. + (021.9) Vomitos del embarazo, no especificados. 6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios diagnésticos Historia clinica Malestar general Nauseas y vémitos incoercibles. Intoleranciaa los alimentos solids y iquidos. Pérdida de peso corporal Deshidratacion Sateen 8 Fs i 3 2 Fs i Fa @ g FS Fe FS 2 Fa F Fs z Examenes de laboratorio ‘Aumento de la densidad dela orina y cetonuria, Elevacién del nitrogeno uréico. Elevacién del hematocrito (hemoconcentracién). Alleracién del equilibrio Acido basico (acidosis metabdtica). Electrolitos séricos disminuidos (Na, K, Cl). Elevacién de transaminasas y de bilirubina total 6.2.2. Diagnéstico diferencial + Patologia digestiva (gastritis cronica, Uleera gastrica, rellujo gastroesofagico, colecistitis erdnica, hepatopatias, apendicits). + Patologia neuroldgica (neuropatia periférica, patologia vestibular, migrafia, lesiones de! SNC). + Infecciones (hepalits viral, parasitaria o infecciones hepaticas de otra indole) + Patologia tumoral (cancer gastrico, mola hidatidiforme), + Trastornosmetabslicos (cetoacidosis diabética, enfermedad de Addison, porfiria, hipertiroidismo). + Hipertensién arterial + Embarazo miltiple. + Patologia génito urinaria (pielonefritis, uremia, calculos, quiste de ovario a pediculo torcido, degeneracion de miomas), + Intoxicacién o intolerancia a drogas + Trastornos psicologicos 26 Guia Practica Clinica para la Atoncién, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtomos Metabélicos63 EXAMENESAUXILIARES 6.3.1 Depatologiaclinica + Completar y/o solictar examenes prenatales de rutina de ser posible (ver guia de atencién prenatal), + Solictardiatiamente.o con mas frecuencia segun criterio médico: ~ Hematocrito, = Examen completo de orina = Urea, creatinina dcido iro. + Bilirubinastotalesy fraccionadas. Transaminasas. ~ Electroltos séricos:bicarbonato, Sodio, potasio y loro ~ De ser posible realce analsis de gases en sangre arterial (AGA). = Dosaje cuantitativo de subunidad beta de Gonadotropina Corinica Humana (HCG) 6.3.2 Deimagenes y otros: Ecogratia obstétrica Endoscopiadigestivaatta 6.4 MANEJO SEGUNNIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 Medidas Generalesy Terapéuticas Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias-FONP + Identficarsignossy sinloma de riesgo: pérdida de peso y presencia de nauseas y vorritos persistentes. + Estabilzara la paciente: Colocar via endovenosa permeable (calélerintravenoso N"18) nici hidratacion répida con CINa 0,9%, pasando 300 a 500 mi a goteo rapido en la primera hora, luego continuar a 35 - 40 gotas por minuto, + Referira FONB gestante con hiperemesis gravidica con trastomo metabilico leve y FONE a gestante con hiperemesis gravicica con rastorno metabdlico moderado y sever. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas - FONB + Identificar signosy sintomade riesgo. + Estabilizar ala paciente: colocar via endovenosa permeable (catéter intravenoso N"18) einiciar hidratacién r4pida con CINa 0,9% por 1000 ml, pasando 1000 ml a goteo rapido en la primera hora, luego continuar a 36 - 40 gotas por minulo, + Colocar Sonda Foley N° 14 con Bolsa colactora y cuantificar diuresis horara + Referira FONE gestantes con hiperemesis gravidica con trastorno metabélico moderado y severo. Hiperémesis gravidica con trastorno metabélico leve: Ademas. + Recostarala pacienteen una camilla, + En zonas rurales y de dificil acceso, observar durante 4 - 6 horas y verificar tolerancia oral, diuresis. ‘esponténea y mejora de los signos de deshidratacion, + Verificar funciones vitales y latidos fetales + Noamerita examenes auxiliares. + Sila paciente tolera liquidos y no cumple crterios diagnésticos de hiperémesis gravidica con trastorno matab6lico moderado 0 severo: - Consejeria sobre signos dealarma Programar visita domiciliaria yo cita a establecimiento de saludy darde alta, procurando’ Tranqullizarala paciente Explicarle que su trastomo se autolimitara entrelas 14-18 semanas deembarazo Recomendar régimen dietético fraccionado y segiin tolerancia, que incluyan comidas frias, pocasy frecuentes separando alimentos sdlidos de Iiquidos, que contengan calorias y sal (galletas saladas, papas enteras 0 en puré con mantequilla, caramelos de limén, gelatina), evitando alimentos grasos, frituras, condimentosy dulces. Anlieméticos por via oral: dimenhidrinato 60 mg c/4 ~ 6 horas; metoclopramida 10 mg c/Bhoras (condicional a néuseas y/o vomitos), ened ro 3 fod 3 ir Fs 2 fo Fe z € S 5 FI (3 Criterios de altaen FONB, Si la paciente tolera liquidos y no cumple criterios diagnésticos de hiperémesis gravidica con trastomo metabélico moderada 0 severa, Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales — FONE Medidas Generales y Terapéuticas Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamionto de la Hiperomesis Gravidica con Transtornos Motabélicos 27RMR dee ol 8 g 3 fs Fd wl FE Q 3 FA Fe 5 5 Fe FA Fe & 28 Hiperémesis gravidica con trastorno metabélico leve: + Colocar via endovenosa permeable (catéter intravenoso N°18) e iniciar hidrataoién rapida con CiNa 0,9% por 1000 mi, pasando 1000 ml a goteo rapido en la primera hora, luego continuar a35 -40 gotas por minuto, + Colocar Sonda Foley N° 14 con Bolsa coleciora y cuantificar diuresis horaria + Observacién durante por lo menos de 2 a 4 horas y verficar tolerancia oral, diuresis espontanea y mejora de los signos de deshidratacion. + Verificar funciones vitales y latidos fetales + Solictar examenes auxiliares de rutina Si la paciente tolera liquidos y no cumple criterios diagnésticos de hiperémesis gravidica con trastorno ‘metabdlico moderado o severo, informar sobre signos de alarma, fijar cia a establecimiento de salud y dar de alta, recomendando las mismas indicaciones para establecimientos FONP y FONB, Hiperémesis gravidica con trastorno metabélico moderada: + Hospitalizar ala paciente. + NPOpor 24-48 Hrs. + Colocar via endovenosa permeable (catéter intravenoso N’18). + Colocar sonda Foley N°14, + Medidas generales: Control de signos vitales, reposo relativo, restriccion de visitas, control de peso diario, balance hidrico y suspender via oral por 48 ~ 72 horas. Hiperémesis gravidica con trastorno metabélicomoderada: + Hospilalizaralapaciente. NPO por 24-48 Hrs. Colecar via endovenosa permeable (catéterintravenoso N"18), Colocar sonda Foley N°14. Medidas generales: Control de signos vitales, reposo relativo, restriccién de visitas, control de peso diario, balance hidrico y suspender via oral por 48-72 horas. + Medias especificas: » Psicoterapia de apoyo (evaluacién por Psiquialia de ser posible). > Correccién del desequilibrio hidroelectrolitico. Administrar por lomenos 3000 mV/dia de CINa 0.9 % (pasar 41000 mien la primerahora). > Mantenerdiuresis 0.5 mivkg/hora, Antieméticos: dimenhidrinato (50 mg/8 horas EV), 0 metoclopramida (10 mg/6-8h IM o EV). Tiamina 100mg EV 0 IM diatio por tres dias (evita encetalopatia de Wernicke). Bloqueadores H2: Ranitidina (50mg EV cI8 horas) para evitar gastritis o por ayuno prolongado. Refirar soluciones parenterales lo mas precoz que se pueda (alas 24 horas sin sintomas) y empezar con dieta seca y fraccionada c! 60 — 120 min: galletas de agua, galletas de soda, se pueden dar helados, los liquidos pueden ser ingeridos friosy acidos sin azticar. Hiperémesis gravidica con trastornometabélico severo: + Hospitalizara la paciente. + Nada por viaoral por 2448 horas. + Colocar 2 Vias endovenosas permeables (catéter intravenoso N° 18): una parahidratacién (CINa 0.9%) y otra paraaporte caldrico (Dextrosa 5%), Via central y Presion Venosa Central (de ser necesario) + Sonda Foley N° 14 con Bolsa Colectora, + Disposicién de cuidados intensivos. + Medidas generales: Control de signos vitales, reposo relativo, restricci6n de visitas, control de peso diario, balance hidrico y suspender via oral por 48 - 72 horas. + Medidas especificas: Psicoterapia de apoyo (evaluacién por psiquiatria de ser posible), Correccién del desequlibrio hidroelectrolitico. Administrar por lo menos 3000 mifdia de CINa 0.9 % (pasar 4000 mlen|a primera hora). Mantener diuresis 0.5 ml/ Kg de peso {Hora + Antieméticos: dimenhidrinato (50 mg c! 8 horas EV) ylo metoclopramida (10 mg c/6- 8h IM o EV), en casos resistentes usar Ondansetrén: 4-8 mg EV en infusion (pasar en 15 minutos) c/ 8~ 12horas. + Considerar el uso de sedantes parenterales (FENOTIAZINAS) y/o corticoides (metilprednisolona 16 mg VO) cada & horas por tres dias (después de las 10 semanas de gestacién) si las medidas terapéuticas previas falan, + Tiamina 100 mg EV IM diario (evita encefalopatia de Wernicke) + Bloqueadores H2: Ranitidina (50 mg EV c/8 horas} para evitar gastritis 0 por ayuno prolongado. + Evaluaralimentacién enteral por sonda nasoduodenal o nutricién parenteral total por catéter venoso central si elcaso la amerita, + Retirar soluciones parenterales lo mas precoz que se pueda (a las 24 horas sin sintomas) y empezar con dista seca y fraccionada c! 60 — 120 min: galletas de agua, galletas de soda, se pueden dar helados, los liquidos pueden ser ingeridos friosy acidos sin azdcar. Guia Practica Clinica para la Atoncién, Diaghostico y Tratamiento de la Hiperemesis Graviica con Transtornos Metabélicos642 Criteriosdealta Buena tolerancia oral por lo menos durante 48 hrs., evidencia de ganancia de peso, buen estado general y restitucién del equilibrio hidroelectrolitico. 64,3. Prono: 0 Existe riesgo de recurrencia en el mismo embarazo. En el siguiente embarazo la recurrencia puede ser de 15.2%. En mujeres quo no presentaron hiperemesis en el primer embarazo, el riesgo de presentarla en un segundo ernbarazo se incrementa ligeramente cuando existe un periodo intergenésico largo. 6.5 COMPLICACIONES + Sindrome de Mallory Weiss. + Sindrome de Boerhaave. + Encofalopatia de Wericke. + Desequilirio hidroslectroltico severo, + Ictericia persistente, + Albuminuria persistente. + Hipertormia. + Taquicardia persistente. + Restriccidn de crecimiento intrauterino. + Bajo peso al nacer. + Prematuridad + Muy infrocuentes: rotura esofagica, neumomediastino, neumolérax, neuropatta periférica por déficit do vitaminas B1, BS y B12y la coagulopatia secundaria al déficitde vitamina K. 66 CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA La referencia se decidira de acuerdo a los criterios establecidos para decidir ol Nivel de Atencién de cada paciente. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias - FONP y con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB Referir a esiablecimientos con FONE toda paciente con hiperémesis gravidica con trastorno metabdlico moderado o sovero. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado contrarreferir a Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias ~ FONP y con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas - FONB. Eas eed 8 Ey 3 Et 3 im Es rn g Fa z 6 2 & F = £ ‘Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtornos Metablicos 29Vil. FLUXOGRAMA DE ATENCION DE HIPEREMESIS GRAVIDICA Comunidad + con Identificacién de factores de riesgo Si Deshidratacion? Pérdida de peso?, Reevaluacién en 2-4 horas Antieméticos V.0 t ‘ 1 Hiperemesis gravicica leve | | Hiperemesis gravcica moderada Hiperemesisgraviica sever | | Via EV segura con CINa 0.0% Pasar 300-500 mien la primera hora y luego 35-45 gotas x ‘Observar durante 46 horas Venificar tolerancia oral y diuresis espontanea Verificar funciones vitales y Tatidos fetales Pr Fa as Pe Be ee Parl Pe card re ar a rac) ze Dar alta Programar visita domiciliaria ylo cta en el establecrmiento de salud RoE y Eetbeett ‘Manejo hospitalario NPO por 24 48 horas Via EV permeabie Fluidaterapia (3000 mii) FONE Manoj hospitalario. NPO por 24-48 horas colocar 2 vias EV permeabes para hidratacion y apart celérico Sonda Foley ‘Administacién EV de | De ser necosaro vi central y PVC antieméticas, amin, ‘Adminstracion EV de antiemetcos, tama y blogueadores H2 loqueadores H2 ‘Sonda Foley Considerar uso de sedantes parentoales Psicoterapia de apoyo Evaluar nutilén por SNG o nuricin parenteral total Retirarsoluciones parenterales Peicotrapia de apoyo ‘alas 24 horas sin sintomas Rotirar soluciones parentrales alas 24 horas sin Empezar deta soca y sintormas fraccionada Empezar dita seca y fraccionada 30 Guia Practica circa parataAtncibn, Diagnostic y Tratamiento d a Hperemess Grave con Transtomos Metableos,Vill. BIBLIOGRAFIA 1. Definition of Hiperemesis Gravidarum ~ Medical Dictionary definition. Disponible er:hitp:/hwww.medterms.com. Fecha de visita 02/09/2009, 2. Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. 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Sociedad Espafiola de Ginecologia y Obstetricia 2007. ica con Transtornos Metabolicos: vu Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostic y Tratamiento dela Hiperemesis Gra Basen Pa fs fo 3 8 = i Fa Fa 8 Fa ra io Ha Pa Fa Fa rs32wv. 44 5A 52 53 54 vi 61 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA FINALIDAD Contribuir a la atencién de la paciente con infeccién de herida quirirgica obstétrica, asi como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pais, OBJETIVO Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de a atencién, diagnéstico y tratamiento de la paciente con infeccion de herda quirirgica obstétrica, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segan nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base alas funciones obstétrcas y neonatales (FON) AMBITODEAPLICACION La presente Guia Técnica, es de aplicacién en fos establecimientos de salud del Ministerio cle Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Saluda nivel nacional paralos establecimientos de salud de los demas sub sectores, tanto pilbicos como privades que s@ encuertzen éenelambito delAseguramiento Universal en Salud DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA INFECCION DE HERIOAQUIRURGICAOBSTETRICA (CIE 10086 0) CONSIDERACIONES GENERALES: Dofinicién. Infeccién quese produce en la herida quirirgica de una cesarea Etiologia La contaminacién de la incisién quirirgica por microorganismos proviene del entorno ecolégico dela paciente (\apiel dela propia paciente o del equipo quirirgico)o de aquellas superticies contaminadas expuestas durant fa ciugia como son las visoeras huecas (intestino, etc.) Las infecciones de herida quinirgica obstétrica son Polimicrobianas,implicandoaerobios gran positivos y gran negativos, y anaerobiosfacultatvos y obligados. Aspectos epidemiologicos (cupa el segundo lugar entre las infecciones nosocomiales y es la infeccién mas frecuente en los pacientes Quirdrgicos (2-7%). La incidencia es del 2,5 — 16% del total de cirugias obstétricas. Factores de riesgo asociados + Rotura prematura de membranas. + Corioamnionitis. + Tiempo operatorio mayor de 2horas. + Procedimiento de emergencia + Cesatea en trabajo de parto, + Ausencia de antibiético profilaxis, + Diabetes melitus, + Desnutricion, + Obesidad, + Tabaquismo. + Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada, + Bacteriuria e infeccion de las vias urinarias CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADRO CLINICO Comienza a manifestarse 5 a 10 dias después de la cirugla, pero en algunos casos, comienza semanas mas tarde: + Dolor, enrojecimiento y calor alrededor de la herida quinirgica. + Pus y otras acumulaciones de fluidos alrededor de la incision, + Estrias rojas en la piel alrededor de la herida, + Fiebre y/o escalofrios ‘Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostic y Tatamionto de infeccion de Herida Quirorgica Obstétrica 33 r F A eed A Fe ey Be ey Eg Be A Ea e