Lampiran : Surat Permintaan Belanja Bahan dan Alat Laboratorium

Nomor : 027 /321 / 429.114.22 / 2018

Tanggal : 16 Maret 2018

N0 BAHAN DAN ALAT MERK KEBUTUHAN

LABORATORIUM
1 Diluent Labkit 2
2 Reagen Asam Usat Labkit 3

3 Control Hematology Minray 3

4 Lyse Mindray 1

5 Push ball 1

6 Kertas saring 1

7 Probe cleanser 1

8 Pewarna rapit ST 1

9 Paper Lens Kanebo 3

10 Sample Cup 1

11 SGOT Diasys 1

12 SGPT Diasys 1

13 Reagen Glukosa Labkit 1

14 Reagen Kolesterol Erba 2

15 Golda AB Tulip 1

16 Golda A Tulip 1

17 Golda B Tulip 1

18 Reagen Creatinin Labkit 1

19 Reagen Urea Human 1

20 VDRL cabon Glory 1

21 Widal Shield Tulip 2

22 Termometer ruangan 4

Kepala UPTD Puskesmas Sumberberas

H. SUDARMAWAN, SKM.
NIP. 19690524 199103 1 008
 SATUAN

Kit

Kit

Kit

Botol

Buah

Biji

Botol

Kit

Pak

Sak

Kit

Kit

Kit

Kit

Kit

Kit

Kit

Kit

Kit

Vial

Set

Biji

Kepala UPTD Puskesmas Sumberberas

H. SUDARMAWAN, SKM.
NIP. 19690524 199103 1 008
Lampiran : Surat Kesanggupan Menyediakan Belanja Bahan & Alat Laboratorium
Nomor : 019 /SK/BBA/III /18
Tanggal : 19 Maret 2018

BAHAN DAN ALAT

NO MERK SATUAN
LABORATORIUM
1. Diluent Labkit Kit

2. Reagen Asam Usat Labkit Kit

3. Control Hematology Minray Kit

4. Lyse Mindray Botol

5. Push ball Buah

6. Kertas saring Biji

7. Probe cleanser Botol

8. Pewarna rapit ST Kit

9. Paper Lens Kanebo Pak

10 Sample Cup Sak

11 SGOT Diasys Kit

12 SGPT Diasys Kit

13 Reagen Glukosa Labkit Kit

14 Reagen Kolesterol Erba Kit

15 Golda AB Tulip Kit

16 Golda A Tulip Kit

17 Golda B Tulip Kit

18 Reagen Creatinin Labkit Kit

19 Reagen Urea Human Kit

20 VDRL cabon Glory Vial

21 Widal Shield Tulip Set

22 Termometer ruangan Biji

Hormat Kami,
PT. “BERKAH BUANA ASTADECA

AHMAD SAM’ANI
Direktur
 HARGA SATUAN
(Rp)
Rp 2,600,000

Rp 693,000

Rp 1,150,000

Rp 2,950,000

Rp 198,000

Rp 27,100

Rp 171,000

Rp 650,000

Rp 55,000

Rp 925,000

Rp 1,574,000

Rp 1,574,000

Rp 925,000

Rp 2,000,000

Rp 315,000

Rp 290,000

Rp 290,000

Rp 970,000

Rp 1,643,500

Rp 575,000

Rp 1,495,000

Rp 198,000

Hormat Kami,
T. “BERKAH BUANA ASTADECA”.

AHMAD SAM’ANI
Direktur
 Tuan : Ka UPTD Puskesmas S

Nota : 19
BAHAN DAN ALAT
NO MERK SATUAN KEBUTUHAN
LABORATORIUM
1. Diluent Labkit Kit 2

2. Reagen Asam Usat Labkit Kit 3

3. Control Hematology Minray Kit 3

4 Lyse Mindray Botol 1

5 Push ball Buah 1

6 Kertas saring Biji 1

7 Probe cleanser Mindray Botol 1

8 Pewarna rapit ST Kit 1

9 Paper Lens Kanebo Pak 3

10 Sample Cup Sak 1

11 SGOT Diasys Kit 1

12 SGPT Diasys Kit 1

13 Reagen Glukosa Labkit Kit 1

14 Reagen Kolesterol Erba Kit 2

15 Golda AB Tulip Kit 1

16 Golda A Tulip Kit 1

17 Goda B Tulip Kit 1

18 Reagen Creatinin Labkit Kit 1

19 Reagen Urea Human Kit 1

20 VDRL cabon Glory Vial 1

21 Widal Shield Tulip Set 2

22 Termometer ruangan Biji 4

TOTAL

PT. “BERKAH BUANA ASTADE

 Banyuwangi, 26 Maret 2018

Kepada Yth
Tuan : Ka UPTD Puskesmas Sumberberas
di –
BANYUWANGI

HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

(RP) (RP)
2,600,000 5,200,000

693,000 2,079,000

1,150,000 3,450,000

2,950,000 2,950,000

198,000 198,000

27,100 27,100

171,000 171,000

650,000 650,000

55,000 165,000

925,000 925,000

1,574,000 1,574,000

1,574,000 1,574,000

925,000 925,000

2,000,000 4,000,000

315,000 315,000

290,000 290,000

290,000 290,000

970,000 970,000

1,643,500 1,643,500

575,000 575,000

1,495,000 2,990,000

198,000 792,000

31,753,600

Hormat Kami,
PT. “BERKAH BUANA ASTADECA”.

AHMAD SAM’ANI
Direktur
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 286/PB/ /429.114.22/2018
Tanggal : 26 Maret 2018

NAMA BARANG
NO MERK KEBUTUHAN SATUAN KEBUTUHAN
SPESIFIKASI
1. Diluent Labkit 2 Kit 2

2. Reagen Asam Usat Labkit 3 Kit 3

3. Control Hematology Minray 3 Kit 3

4 Lyse Mindray 1 Botol 1

5 Push ball 1 Buah 1

6 Kertas saring 1 Biji 1

7 Probe cleanser 1 Botol 1

8 Pewarna rapit ST 1 Kit 1

9 Paper Lens Kanebo 3 Pak 3

10 Sample Cup 1 Sak 1

11 SGOT Diasys 1 Kit 1

12 SGPT Diasys 1 Kit 1

13 Reagen Glukosa Labkit 1 Kit 1

14 Reagen Kolesterol Erba 2 Kit 2

15 Golda AB Tulip 1 Kit 1

16 Golda A Tulip 1 Kit 1

17 Goda B Tulip 1 Kit 1

18 Reagen Creatinin Labkit 1 Kit 1

19 Reagen Urea Human 1 Kit 1

20 VDRL cabon Glory 1 Vial 1

21 Widal Shield Tulip 2 Set 2

22 Termometer ruangan 4 Biji 4

Pengurus Barang Pembantu PT. “BERKAH BUANA A

UPTD Puskesmas Sumberberas

BUDI SANTOSO AHMAD SAM’A

NIP. 19761208 201001 1 013 Direktur

Ketua Pemeriksa Barang Pemeriksa

Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi UPTD Puskesmas Sum

DONY WIGUNARTO SUBANDONO

NIP. 19820309 201001 1 019 NIP. 19730802 20100
 KETERANGAN

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

PT. “BERKAH BUANA ASTADECA”.

AHMAD SAM’ANI
Direktur

Pemeriksa
UPTD Puskesmas Sumberberas

SUBANDONO
NIP. 19730802 201001 1 005
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang

Nomor : 286/PB/ / 429.114.21/2017

Tanggal : 27-03-2017

NAMA BARANG

NO SPESIFIKAS MERK JUMLAH SATUAN

1. Diluent Mindray 2 Box

2. Lyse Mindray 1 Botol

3. Rinse Mindray 1 Box

4. EZ-Cleaner Mindray 1 Botol

5. Probe Cleaner Mindray 1 Botol

6. Glukose Labkit 1 Kit

7. Kolesterol Labkit 1 Kit

8. Asam Urat Labkit 1 Kit

9. Put Sputum 10 Biji

10. Trigliserida Labkit 1 Kit

11. Urea Human 1 Kit

12. Creatinin Labkit 1 Kit

13. SGOT Diasys 1

14. SGPT Diasys 1

15. Tip Kuning 1 Sak

16. Widal Tulip Tulip 1 Set

17. Urine Test 3P Verify 1 Tube

18. VDRL Aglutinasi 1 Kit

Pengurus dan Penyimpan Barang

UPTD Puskesmas Sumberberas PT. “BERKAH BUANA A

BUDI SANTOSO AHMAD SAM’ANI

NIP. 19761208 201001 1 013

Mengetahui :
Ketua Pemeriksa Barang Pemerik
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi UPTD Puskesmas

DONY WIGUNARTO SUB

NIP. 19820309 201001 1 019 NIP. 19730802 2
 KETERANGAN

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Baik dan sesuai

Hormat Kami,
PT. “BERKAH BUANA ASTADECA”.

AHMAD SAM’ANI
Direktur

Pemeriksa
UPTD Puskesmas Sumberberas

SUBANDONO
NIP. 19730802 201001 1 005