KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakkan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatatan di
masyarakat. Informasi yang di dapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan
masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri ini.

Tanggal Wawancara: ………………………..

Petugas Survey :…………………………

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : …………………….........................................................…
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
4. Agama : …………………….........................................................…
5. Pendidikan : …………………….........................................................…
6. Pekerjaan : …………………….........................................................…
7. Alamat : …………………….........................................................…

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK
2. Anggota keluarga
Laki-laki/
no nama Status dalam keluarga umur pendidikan
perempuan

3. Apakah penerima bantuian dari pemerintah (raskin, PKH, BLT, KIP, dll):
a. Ya
b. Tidak

III. JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN JAWABAN YANG SESUAI

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1 Apakah anda menjadi peserta BPJS Kesehatan/ KIS?
a. Ya
b. Tidak

2 Apakah jarak rumah Anda ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek
Swasta) dapat dijangkau dengan mudah?
a. Ya
b. Tidak
3 Apakah bila anda atau anggota keluarga ada yang sakit berobat ketenaga ke sehatan ?
a. Ya
b. Tidak
B. PROGRAM GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
4 Apakah di keluarga Anda terdapat balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke pertanyaan no. 5
b. Tidak, lanjut ke pertanyaan no 15
5 Apakah proses kelahiran balita anda ditolong oleh tenaga medis (dokter/bidan)?
a. Ya
b. Tidak
6 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (usia <1 tahun)?
 a. Ya
b. Tidak
8 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Balita (usia 1 s.d 5 tahun)?
a. Ya
b. Tidak
9 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Ibu hamil atau Ibu melahirkan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap (Hepatitis B0, BCG, DPT-HB1, PT-
10 HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, dan Campak)?

a. Ya
b. Tidak
11 Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
a. Ya
b. Tidak
12 Apakah balita keluarga anda memiliki KMS
a. Ya
b. Tidak
13 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
a. Ya
b. Tidak
Apakah bayi Anda yang ketika berusia 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI
14 saja) ?
a. Ya
b. Tidak
15 Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak
16 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak
C. PROGRAM PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
17 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda atau anggota keluarga anda ada yang sakit Hipertensi
(Darah Tinggi)?
a. Ya
b. Tidak
18 Bila ya, apakah selama ini berobat dan meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
19 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda atau anggota keluarga anda ada yang sakit Demam Berdarah
a. Ya
b. Tidak
20 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda/ ada anggota keluarga yang sakit TBC (Flek paru)
a. Ya
b. Tidak
21 Bila ya, apakah berobat dan meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
22 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda atau anggota keluarga anda ada yang sakit Kusta?
a. Ya
b. Tidak
Dalam 3 bulan terakhir apakah anda atau anggota keluarga anda ada yang sakit Hepatitis
23 (penyakit hati/ liver)
a. Ya
b. Tidak
24 Dalam 3 bulan terakhir apakah anda atau anggota keluarga anda ada yang sakit HIV / AIDS
a. Ya
b. Tidak
Dalam 3 bulan terakhir apakah ada balita di keluarga anda yang sakit Pneumoni (Balita) dengan
25 gejala sesak nafas, panas, batuk
a. Ya
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNAN SEHAT
26 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata
27 air terlindung)?
a. Ya
b. Tidak
28 Apakah memiliki jamban keluarga?
a. Ya
b. Tidak
29 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
a. Ya
b. Tidak
30 Apakah tersedia tempat khusus untuk pembuangan air limbah rumah tangga (SPAL)
a. Ya
b. Tidak
E. PERILAKU SEHAT
31 Apakah anda atau anggota keluarga anda ada yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
32 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1
33 minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak
34 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari?
a. Ya
b. Tidak
F. PROMKES UKBM
35 Apakah pernah dilakukan penyuluhan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas
untuk remaja di desa anda?
a. Ya
b. Tidak
36 Apakah Lansia di keluarga anda memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
37 Apakah keluarga anda memanfaatkan posbindu ?
a. Ya
b. Tidak
G. KESEHATAN JIWA
38 Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
(Schizoprenia)?
a. Ya
b. Tidak
39 Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut berobat ketenaga kesehatan secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
40 Apakah ada anggota keluarga Anda yang dipasung ?
a. Ya
b. Tidak
nsi secara teratur?

am Berdarah
 REKAPITULASI SMD JANUARI 2018
PUSKESMAS GEDANGAN

NAMA DESA
NO PERTANYAAN atau PERNYATAAN YA TDK KET 1 2 3 4 5 6 7 8
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JUMLAH % JAWABAN
YA TIDAK KESIMPULAN
YA TIDAK

22 23 24 25 26