SURAT PERMOHOAN PENGAJUAN IZIN LINGKUNGAN DAN

PEMERIKSAAN DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL UPL)

Nomor : …………………………… Kepada:

Yth. Kepla Dinas Lingkungan
Lampiran : Dokumen UKL UPL
Hidup Kota Mataram
Perihal : Permohonan Izin di-
Lingkungan dan Mataram
Pemeriksaan Dokumen
UKL UPL

Dengan Hormat,

Untuk melaksanakan ketentuan dalam pasal 36 ayat (1) Undang-

Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 27
Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan, dengan ini kami mengajukan
permohonan izin lingkungan dan pemeriksaan Dokumen Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Hidup (UKL-UPL) dengan data sebagai berikut;

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

a. Nama Pemohon/Kuasa : ………………………………………………..
b. Alamat : ………………………………………………..
Pemohon/Kuasa
c. No.Tlp/Fak/HP : ………………………………………………..
d. Nama Perusahaan : ………………………………………………..
c. Pimpinan/Penanggung : ………………………………………………..
Jawab
e. Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………..
f. No. Tlp./Fak : ………………………………………………..
Perusahaan
g. Bidang : ………………………………………………..
Usaha/Kegiatan
h. No. Akte : ………………………………………………..
Pendirian/Pengesahan
i. No. Ijin Prinsip/Berita : ………………………………………………..

Surat Permohonan Izin Lingkungan dan Pemeriksaan UKL UPL

 Acara(BKPM/BPPT)
j. No. NPWP : ………………………………………………..

II. KETERANGAN TENTANG LOKASI

a. Luas Lahan/Tanah : ………………………………………………..

c. Luas Bangunan : ………………………………………………..
d. Lokasi Kegiatan – : ………………………………………………..
Jln./Lingk/Kelu./Kec

III. KELENGKAPAN SYARAT DOKUMEN UKL-UPL YANG BERISIKAN*)

a. Kata Pengantar
b. Bab I : Pendahuluan
c. Bab II : Identitas Pemrakarsa
d. Bab III : Rencana Usaha/Kegiatan
e. Bab IV : Dampak Lingkungan Yang Ditimbulkan Dan Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup Serta Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup**)
f. Jumlah dan jenis izin PPLH yang dibutuhkan
g. Surat pernyataan
i. Daftar pustaka
j. Lampiran-Lampiran :
1) Fotocopy KTP/Pimpinan Perusahaan (Pemrakarsa) dan/atau
Surat Kuasa bagi yang menguasakan;
2) Rekomensasi Kesesuaian Tataruang/Izin Lokasi;
3) Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya
/Pengesahannya (Untuk yang berbadan usaha);
4) Fotocopy Akta Kepemilikan Tanah/Lahan atau Sewa
Lahan/Bangunan;
5) Struktur Organisasi Perusahaan (Untuk badan usaha)
6) Bagan Alir Proses Produksi Usaha dan/atau kegiatan
7) Daftar Bahan Baku dan Bahan Penolong
8) Gambar Peta Lokasi/Denah lokasi Bangunan

Surat Permohonan Izin Lingkungan dan Pemeriksaan UKL UPL

 9) Gambar Peta Letak/Lay Out Sarana Usaha-Kegiatan (Mesin,
Peralatan dan Fasilitas)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian

Bapak kami ucapkan terima kasih.

Mataram, …………………. 2017

Pemrakarsa

(……………………………………)

Keterangan :
*) Dokumen UKL UPL harus mengacu kepada Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Lingkungan Hidup;
**) Bab IV Dampak Lingkungan Yang Ditimbulkan Dan Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup Serta Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, berisi
satu matriks Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup.

Surat Permohonan Izin Lingkungan dan Pemeriksaan UKL UPL