PENGKAJIAN LANJUT SISTEM PERSARAFAN

A. Pengkajian Riwayat Kesehatan

Hal yang harus dikaji dalam riwayat kesehatan pada sistem persarafan data biografi pasien,
keluhan utama pasien, riwayat penyakit yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga.
a. Data biografi pasien
 Data demografi meliputi nama, jenis kelamin, agama, alamat
 Pekerjaan meliputi aktivitas sehari-hari, jenis pekerjaan
 Lingkungan, apakah terpapar pencemaran lingkungan
 Tingkat intelektual meliputi riwayat pendidikan, pola komunikasi
 Status emosi meliputi ekspresi wajah, perasaan tentang dirinya, keluarga, pemberi
pelayanan keperawatan
 Riwayat pengobatan meliputi obat-obatan yang pernah dikonsumsi ( nama,
penggunaan, dosis, berapa lama), keadaan setelah pengobatan, alergi obat dan
makanan, kebiasaan minum alcohol dan rokok.
 Pelayanan kesehatan
b. Keluhan utama
 Trauma : urutan kejadian, waktu kejadian, siapa yang menangani, pengobatan yang
diberikan, keadaan truma.
 Infeksi akut : kejadian, tanda dan gejala, tempat infeksi, sumber infeksi, penanganan
yang sudah diberikan dan responnya.
 Kejang : urutan kejadiaan, karakter dari gejala kejang, kemungkinan faktor
pencetus, riwayat kejang, penggunaan obat kejang
 Nyeri : lokasi, kualitas, intensitas, lamanya, menetap atau tidak, penangan
sebelumnya.
 Gaya berjalan : seimbang, kaki diseret, gangguan aktivitas
 Vertigo : kejadian, faktor pencetus, mual muntah, tinitus, perubahan kognitif,
perubahan penglihatan, nyeri dada.
 Kelemahan : kejadian, lamanya, lokasi, karakteristik, nyeri, spasme otot, napas
pendek.
 Kesulitan menelan : kejadian, reflex menelan, adakah batuk, bagaimana jika
menelan air atau lebih padat.
c. Riwayat penyakit
 Apakah ada trauma : kepala, tulang belakang, spinal cord, trauma lahir, trauma
saraf.
 Apakah ada kelainan congenital, deformitas/kecacatan
 Adakah penyakit stroke
  Adakah encephalitis dan meningitis
 Adakah gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aneurisme, disritmia, pembedahan
jantung, tromboemboli.
Daftar pertanyaan riwayat kesehatan
RIWAYAT KESEHATAN
Faktor Resiko
PENYAKIT ANAK
 Apakah anda memilki riwayat cedera
kepala atau kejang?
BEDAH
 Apakah anda pernah menjalani operasi
atau melakukan pengobatan terkait
sistem saraf?
HOSPITALISASI/PROSEDUR DIAGNOSTIK
 Apakah anda pernah menjalani
perawatan masalah persarafan ?
CEDERA SERIUS
 Apakah anda pernah mengalami cedera
berat? Jika ya, bisa anda jelaskan?
Pengobatan apa yang diberikan, dan
apakah ada efek residual dari cedera?
PENYAKIT KRONIK
 Apakah anda memiliki penyakit lain?
d. Riwayat keluarga
Rasional
 Masalah neurologis di masa anak-anak
akan berefek sampai dewasa
 Sebagai informasi dasar untuk
pengkajian fisik
 Membantu mengidentifikasi kejadian
berulang masalah persarafan
 Informasi tentang riwayat cedera
memberikan data dasar untuk
pengkajian fisik
 Sindrom geger otak dapat muncul 1
sampai 2 minggu pasca cedera dan
bertahan sampai satu tahun
 Cedera kepala ringan pada orang
dewasa dapat menyebabkan
hematoma subdural yang mungkin
tanpa gejala selama beberapa minggu
atau bulan.
 Cedera tulang belakang dan punggung
berkaitan dengan masalah neurologis
perifer
 Sepertiga dari orang yang mengalami
Transient Ischemic Attack (TIA) akan
mengalami stroke.
 Riwayat keluarga mengidentifikasi setiap predisposisi atau penyebab
faktor masalah neurologis.
Daftar pertanyaan yang digunakan untuk riwayat keluarga

Riwayat keluarga
Faktor resiko Rasional
 Apakah anda memiliki riwayat keluarga HTN, Apabila terdapat riwayat keluarga dapat
stroke, MS, kejang, amyotrophic lateral meingkatkan resiko kepada pasien
sclerosis (ALS), Huntington Chorea, penyakit
Alzheimer, atau kanker?
 Apakah anda memiliki riwayat keluarga
penyalahgunaan zat atau masalah
kejiawaan?

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kelainan dari fungsi neurologis. Pemeriksaan
fisik meliputi :
STATUS MENTAL
Pengkajian status mental meliputi tingkat kesadaran, orientasi, memori, perasaan hati
(mood), intelektual, berpikir abstrak dan bahasa dan komunikasi.
1. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan indikator utama adanya perubahan status neurologis
pasien karena berhubungan dengan fungsi hemisfer serebral dan reticular activating
sistem. Berdasarkan kualitasnya tingkat kesadaran terdiri atas :
 Composmentis yaitu sadar akan dirinya dan lingkungan, orientasi penuh dapat
menjawab pertanyaan dengan benar
 Apatis yaitu keadaan pasien ya g segan untuk berhubungan dengan keadaan sekitar,
sikap acuh tak acuh
 Letargi yaitu keadaan kesadaran pasien yang Nampak lesu dan mengantuk
 Delirium yaitu penurunan kesadaran disertai peningkatan yang abnormal aktivitas
psikomotor. Pasien Nampak gaduh, gelisah,meronta-ronta, disorientasi.
 Somnolen yaitu keadaan kesadaran pasien yang selalu mau tidur saja, dapat
dibagunkan dengan rangsang nyeri namun jatuh tidur kembali.
 Sopor yaitu keadaan pasien yang mirip koma, berbaring dengan mata tertutup, tidak
dapat dibangunkan kecuali dengan rangsang nyeri
 Koma yaitu keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dengan rangsang apapun
tidak timbul.
 Untuk mengetahui tingkat kesadaran secara kuantitatif digunakan skala koma Glasgow
(Glasgow coma scale) dengan memperhatikan respon membuka mata, respon verbal
dan respon motorik.
Respon Nilai
a. Membuka mata
 Spontan 4
 Dengan perintah 3
 Dengan rangsang nyeri 2
 Tidak berespon 1
b. Verbal
 Baik menjawab/orientasi penuh 5
 Bingung 4
 Kata-kata tidak dapat dimengerti 3
 Suara tidak jelas 2
 Tidak berespon 1
c. Motorik
 Menurut perintah 6
 Mengetahui lokasi nyeri 5
 Reaksi menghindar nyeri 4
 Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
 Ekstensi abnormal (decerebrasi) 2
 Tidak berespon 1

2. Orientasi
Orientasi merupakan kemampuan untuk mengaitkan keadaan sekitar dengan
pengalaman lampau. Tanyakan pada pasien tentang orientasi tempat, waktu, orang dan
situasi.
3. Memori
Memori menghubungkan masa lalu denga masa kini sehingga dengan memori dapat
mengiterpretasikan dan bereaksi terhadap yang baru dengan mengacu pada
pengalaman lampau.
Kalsifikasi memori Cara penilaian
Memori segera Menyebutkan angka-angka kemudian
pasien mengulanginya
Memori baru Berupa memori verbal dan visual
Memori rimot (jangka panjang) Menanyakan riwayat pasien, pengetahuan
umum

Kebingungan tiba-tiba dapat disebabkan oleh kondisi akut seperti dehidrasi, infeksi, keracunan
obat, atau hipoglikemia. Pada lansia, kebingungan dan pelupa yang umum, tapi bertahap,
progresif penurunan fungsi mental mungkin mengindikasikan penyakit Alzheimer.
4. Mood
Suasana hati dapat dilihat dar eksprasi wajah dan perubahan perilaku pasien, mencatat
apakah reaksi pasien sesuai dengan stimulus yang diterima termasuk euporia atau
depresi.
5. Intelektual
Mengingatkan perawat kemungkinan diagnosis patologis
6. Berpikir abstrak
Setiap perubahan status mental dapat mempengaruhi pasien dalam menjelaskan suatu
ide abstrak. Jika penjelasan relevan maka tidak dicurigai tetapi apabila pasien
menafsirkan kalimat secara harfiah atau hanya mengulang kalimat berarti terjadi
perubahan status mental.
7. Bahasa dan komunikasi
Masalah yang sering dijumpai :
 Disatria (pelo,cadel) terjadi akibat gangguan artikulasi karena kesulitan
menggerakkan lidah, palatum dan bibir sewaktu berbicara.
 Disfonia (serak, bindeng) adalah kesulitan dalam mengeluarkan bunyi terjadi akibat
gangguan pada pita suara atau palatum
 Afasia merupakan gangguan berbahasa/hilangnya kemampuan berbahasa yang
disebabkan karena cedera pada korteks serebral
 Aleksia adalah kehilangan kemampuan membaca yang sebelumnya mampu
8. Review of sistem
Review of sistem untuk menilai bagaimana sistem neurologis mempengaruhi atau
dipengaruhi oleh setiap sistem.
Review of sistem
Sistem Rasional
KESEHATAN UMUM
 Bagaimana perasaan anda ?  Melihat Adanya perubahan afektif
 Apakah anda mengalami demam? seperti depresi
 Adanya letargi, emosi labil seperti
stroke
 Terkait meningitis

INTEGUMEN
 Apakah anda mengalami  Kehilangan sensasi: TIA,stroke,
perubahan sensasi pada kulit, neuropati
seperti ruam ?  Ruam kulit, petecie terkait meningitis
meningokokus
KEPALA DAN LEHER
 Apakah anda mengalami
perubahan pada salah satu panca
indra anda?
 Apa anda mengalami sakit kepala?
 Ada pembesaran kelenjar atau
benjolan di leher ?
 Apakah anda memiliki penyakit
tiroid?
 Apa anda mengalami kesulitan
untuk berbicara?
MATA, TELINGA, HIDUNG DAN
TENGGOROKAN
 Apakah anda mengalami kesulitan
menelan,perubahan penglihatan,
perubahan pendengaran atau
tinitus?
RESPIRASI
 Apa anda mengalami masalah pada
pernapasan?
KARDIOVAKULAR
 Apa anda mengalami masalah pada
kardiovaskular?
 Apa pernah anda diberitahu bahwa
detak jantung anda tidak teratur?
 Apakah tangan anda mengalami
mati rasa, kesemutan atau warna
kulit anda berubah pada kondisi
dingin?
GASTROINTESTINAL
 Apakah anda mengalami mual,
muntah dan kesulitan menelan?
 Sakit kepala : HTN, perdarahan
intracranial.
 Pembesaran kelenjar getah bening:
infeksi sistemik
 Hipo- atau hipertiroidisme bisa
mempengaruhi suasana hati pasien
 Dysarthria : kurangnya artikulasi
berbicara
 Aphasia : kehilangan kemampuan untuk
memahami apa yang sedang dikatakan,
juga disebut Wernicke atau sensorik
aphasia. Atau ekspresif
(ketidakmampuan untuk konsep kata-
kata yang ingin diungkapkan).
 Disfasia : penurunan berbicara, lambat,
disengaja atau berbicara dengan fasih
tapi tidak memiliki makna
 Terkait TIA dan stroke
 Perubahan status mental dapat disertai
PPOK sebagai akibat dari hipoksia atau
hiperkapnia
 Riwayat penyakit kardiovaskular dapat
meningkatkan resiko stroke
 Atrium fibrilasi, disritmia pada usia tua
meningkatkan resiko stroke
 Penyakit Raynaud dan buerger dapat
menyebabkan paresthesia
 Keluhan mual terkait masalah
neurologis seperti sakit kepala dan
  Apa ada masalah dengan BAB atau
BAK atau hilangnya sensasi?
REPRODUKSI
 Apakah anda mengalami penyakit
menular seksual?
Pria
 Apa ada masalah dengan
seksualitas?
Wanita
 Kapan terakhir menstruasi?
 Apa pernah mengalami keguguran?
 Apa anda memakai kontrasepsi pil
KB?
MUSKULOSKELETAL
 Apa anda mengalami kehilangan
 sensasi atau kelemahan?
 Apa anda mengalami kelumpuhan?
KELENJAR ENDOKRIN
 Apa anda memiliki riwayat diabetes
atau penyakit tiroid?
HEMATOLOGI
 Apakah anda mengalami kelainan
pada hematolgi, pernah mengalami
memar?
peningkatan TIK
 Disfagia dapat terjadi pada stroke, MS,
MG dan ALS
 Masalah bowel, inkontenensia,
hilangnya fungsi usus: sindrom cauda
equine disebabkan oleh kompresi saraf
sacral dapat terjadi dengan hernia atau
stenosis tulang belakang
 Kehilangan fungsi usus dan kandung
kemih terkait stroke aatau disfungsi
sumsum tulang belakang
 Inkontinensia : kejang tonik-klonik
 Sifilis dapat menyebabkan neurosifilis
 Ketidakmampuan untuk mencapai
ereksi menjadi masalah neurologis
 Masalah dnegan ereksi dapat terjadi
dengan neuropati dan penyakit SSP
seperti Parkinson
 Hiperkoagulasi meningkatkan resiko
stroke
 Masalah musculoskeletal banyak
terkait dengan gangguan neurologis
 Neuropati dapat berhubungan dengan
diabetes mellitus
 Kelumpuhan dapat menyebabkan
atrofi otot
 Diabetes dapat menyebabkan
neuropati dan atrofi otot
 Hypothyroid dapat menyebabkan
kelemahan, letargi, efek datar, labil
 Gangguan perdarahan dapat
meningkatkan resiko stroke
9. Pemeriksaan fungsi saraf cranial
Saraf cranial Fungsi
I. OLFAKTORIUS Sensorik: penciuman
II. Optikus Sensorik: penglihatan
III. Okulomotorius Motorik: membuka mata, pergerakan
bola mata, keadaan pupil
IV. Troklearis Motorik: pergerakan bola mata
V. Trigeminus Motorik : mengunyah dan membuka
rahang
Sensorik : sensasi wajah,kornea,hidung,
mulut, gigi, rahang, dahi.
VI. Abducens Motorik: pergerakan kelopak mata
VII. Facialis Motorik : ekspresi wajah, otot wajah
Sensorik:sensasi lidah pada dua pertiga
bagian belakang lidah
VIII. Akusticus Sensorik : pendengaran dan
keseimbangan
IX. Glosofaringius Motorik : menelan, sekresi saliva
Sensorik : pergerakan lidah
X. Vagus Motorik : kemampuan menelan
Sensorik: sensasi faring dan laring
XI. Accesorius Motorik : pergerakan otot leher dan bahu
XII. Hypoglosus Motorik : kekuatan lidah, artikulasi dan
menelan
10. Pemeriksaan fungsi sensorik
Pemeriksaan fungsi sensorik diantaranya dengan sentuhan, nyeri, suhu, posisi
Pemeriksaan fungsi sensorik Hasil (patologis)
 Sentuhan Anestesi atau thigmanesthesia :
Kehilangan rasa raba

 Nyeri Analgesia : tidak adanya rasa nyeri

Hypoalgesia : mengurangi sensasi nyeri
Hiperalgesia : sensitivitas berlebihan
terhadap rasa sakit.

 Suhu Therm-anesthesia :Tidak terasa suhu

panas/dingin
Therm-hypesthesia : kurang terasa suhu
panas/dingin
Therm-hyperesthesia : rasa berlebihan
pada suhu panas/dingin

 Getaran Pallanesthesia : kehilangan kemampuan

 terhadap stimulus getaran

 Posisi/sikap Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi

arah gerakan secara benar menunjukkan
cedera atau penyakit saraf perifer

11. Pemerikasaan fungsi motorik

Pemeriksaan Hasil
 Kekuatan otot Berkurangnya fungsi otot di satu sisi tubuh
menjadi tanda :
Hemiplegia : kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh
Hemiparesis : kelemahan pada satu sisi
tubuh
Paraplegia : kelumpuhan kaki atau tubuh
bagian bawah
Tetraplegia vs quadriplegia : kelumpuhan
tangan dan kaki

 Tonus otot Hipotonia : tidak terdapat

tahanan/regangan
Hipertonia : terdapat tahanan yang lebih
besar. Keadaan ini terjadi pada gangguan :
o Spastisitas: adanya tahanan pada
permulaan gerakan kemudian
disusul dengan relaksasi secara
tiba-tiba
o Klonus : kontraksi ritmik sebagai
jawaban dari regangan yang
dilakukan secara cepat dan kuat
o Rigiditas : terdapat tahanan pada
permulaan gerakan pasif tanpa
disertai fase relaksasi.

 Gerakan abnormal yang tidak o Tremor yaitu serentetan gerakan

terkendali involunter, ritmik berupa getaran yang
timbul karena kontraksi otot yang
berlawanan secara bergantian
o Khorea yaitu gerakan otot yang
berlangsung cepat, aritmik dan kasar,
biasanya terjadi pada anggota gerak
atas pada bagian distal
o Atetose yaitu gerakan seperti ular, lebih
 lambat dari khorea dan melibatkan otot
bagian distal
o Spasme yaitu gerakan abnormal terjadi
karena kontraksi otot-otot yang sarafi
oleh satu saraf
o TiK merupakan gerakan yang
terkordinir, berulang dan melibatkan
sekelompok otot dalam hubungan yang
sinergis.
12. Tanda-tanda vital
Vital sign Interpretasi
 Pernapasan Jika terjadi gangguan pernapasan monitor
gas darah tepi.
o Jika terjadi peningkatan Cheyne-stoke
pada pernapasan diikuti apnea
menunjukkan lesi cerebral atau
perubahan perfusi cerebral
o Hiperventilasi terkait dengan masalah
pada batang otak
o Ataxic : tidak teratur, keterlibatan
batang otak
o Perubahan pH dan PCO2
mengindikasikan ketidakseimbangan
pernapasan
pH <7.35 and Pco2> 45= Respiratory acidosis
(hypoventilation).
pH>7.45 and Pco2<35_ Respiratory alkalosis
(hyperventilation).
HCO3>26 indicates metabolic compensation
for chronic respiratory acidosis
(hypoventilation).

 Denyut nadi o Denyut jantung cepat menunjukkan

penurunan volume darah, aritmia, gagal
jantung
o Irama tidak teratur menunjukkan
hipoksia, iritabilitas jantung, atau
ketidakseimbangan elektrolit

 Suhu Ketidakmampuan untuk mempertahankan

suhu normal menunjukkan kerusakan pada
hipotalamus

 Tekanan darah Kenaikan tekanan sistolik tanpa kenaikan

 diastolic menunjukkan peningkatan TIK
13. Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan Interpretasi
Berkedip Tidak adanya respon berkedip
menunjukkan gangguan nervus V atau VII

Muntah dan menelan Tidak adanya refleks muntah dan menelan

menunjukkan gangguan N.XI dan X

Respon plantar Respon babinsky menunjukkan ibu jari

dorsofleksi berarti cedera tulang belakang

Tendon  Kontraksi biceps berkurang atau tidak

ada menujukka gangguan pada C5 atau
C6
 Kontraksi triceps berkurang atau tidak
ada menunjukkan gangguan pada C7
atau C8
 Kontraksi lutut menunjukkan gangguan
pada L2-3 atau L3-4

C. Pemeriksaan Diagnostik& Interpretasi

KASUS MEDIK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK INTERPRETASI
CEDERA KEPALA  X-RAY KEPALA Adanya fraktur tengkorak
 MRI Adanya edema dan
perdarahan


D. Referensi