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FECHA: ………………………..

REGISTRO DE AMBULANCIAS DE SERVICIO DE TRASLADO DE ENFERMOS

ESTABLECIMIENTO: RUT: 76.532.617-6


CIUDAD: PROPIETARIO: EQUIPMAX SERVICIOS SPA
DIRECCION: TELEFONO:
RESOLUCION DE AUTORIZACION:

CATEGORIA TIPO MARCA MODELO AÑO PATENTE BASE DE OPERACION


AMBULANCIA SIMPLE MERCEDES BENZ VITO 2014 GCGJ-56

Antecedentes A Adjuntar:
- Padrón del vehiculo
- Permiso de circulación
- Revisión técnica al día
- Listado de ocupantes adjuntando copia legalizada de carnet de conducir y otras certificaciones

Nombre, Run y firma de Director Técnico

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