1

เอกสารประกอบการสอน รายวิชาสูติศาสตร์นรีเวชวิทยา
โรคทางโลหิตวิทยาในหญิงตัง้ ครรภ์(Hematologic disease in pregnancy)

พญ.ต้องตา นันทโกมล

การตัง้ ครรภ์โดยปกติจะทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาซึ่งส่งผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต อันอาจ

ก่อให้เกิดความสับสนต่อการวินิจฉัยและการรักษาโรคทางระบบโลหิตวิทยาของการตัง้ ครรภ์ แพทย์ต้องมีความเข้าใจโรค
ในระบบดังกล่าวเนื่องจาก โรคทางโลหิตวิทยาของมารดาย่อมส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์และมีผลต่อการตัง้ ครรภ์นั้นๆ
ด้วยเช่นกัน โดยในครั้งนี้จะเน้นในโรคทางโลหิตวิทยาที่สาคัญและพบบ่อยได้แก่ โลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ เกล็ดเลือดต่าใน
หญิงตั้งครรภ์ และโลหิตจางธาลัสซีเมียเป็นต้น

ภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์ (Anemia in Pregnancy)

ภาวะโลหิตจางในหญิงตัง้ ครรภ์ สามารถใช้ระดับความเข้มข้นเลือด(Hemoglobin) ช่วยในการวินิจฉัย กล่าวคือ

โลหิตจาง ในสตรีที่ไม่ได้ตงั้ ครรภ์มีระดับ Hemoglobin(Hb) น้อยกว่า 12 g/dL ส่วนในสตรีตั้งครรภ์มีการวินจิ ฉัยโลหิตจาง
เมื่อ ระดับHbต่ากว่าระดับเปอร์เซนไทล์ที่ 5 ได้แก่ Hbน้อยกว่า 11g/dLในไตรมาสที่ 1 และ 3 หรือ Hbน้อยกว่า 10.5 g/dL
ในไตรมาสที่ 2(1)ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงระดับความเข้มข้นของเลือด(Hemoglobin) ในแต่ละไตรมาส(2)

ระดับ Hbในไตรมาสที่ 2 ทีม่ ีการต่าลงได้ถงึ 10.5 g/dLเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของหญิงตั้งครรภ์

ในไตรมาสที่ 2 ที่มกี ารเพิม่ ขึ้นของปริมาณพลาสมามากกว่าการเพิ่มขึ้นของปริมาณเม็ดเลือดแดง กล่าวคือตั้งครรภ์ปกติจะ
มีการเพิ่มขึ้นของปริมาณพลาสมาร้อยละ 40-60 เริม่ ตั้งแต่อายุครรภ์ 6 สัปดาห์ ในขณะทีเ่ ม็ดเลือดแดงเพิม่ ขึ้นเพียงร้อยละ
20-40 เมื่อหลังคลอดระดับของ Hbจะปรับตัวสูงขึ้นเข้าสู่ระดับปกติของสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ซึง่ เป็นผลจาการที่มกี ารสะสม
ปริมาณเม็ดเลือดแดงตลอดการตั้งครรภ์สมดุลกับปริมาณ plasma ที่มีการลดลงจากการเสียเลือดหลังคลอด ทาให้
สัดส่วนของ Hbมีการปรับตัวเป็นปกติหลังคลอดแม้จะมีการเสียเลือดในระหว่างการคลอดก็ตามดังแสดงในรูปที่ 2
 2

รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลงของปริมาณเลือดและเม็ดเลือดแดงขณะตั้งครรภ์(3)

อุบัตกิ ารณ์และสาเหตุของโลหิตจาง
อุบัติการณ์การพบภาวะโลหิตจางระหว่างการตัง้ ครรภ์ขึ้นกับปริมาณเหล็กในร่างกายที่มีอยูเ่ ดิม และจากการ
รับประทานอาหารตัง้ แต่ก่อนการตั้งครรภ์(4)และพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีระดับ Hb ปกติมาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์จะเกิดโลหิต
จางจากการเสียเลือดในระหว่างการคลอดได้ถึงร้อยละ 20 และในประเทศไทยพบอุบัตกิ ารณ์การเกิดโลหิตจางในสตรี
ตั้งครรภ์ร้อยละ20-30 สาเหตุสาคัญที่ทาให้เกิดโลหิตจางแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุการเกิดภาวะโลหิตจาง(2)

Acquired
Iron-deficiency anemia
Anemia caused by acute blood loss
Anemia of inflammation or malignancy
Megaloblastic anemia
Acquired hemolytic anemia
Aplastic or hypoplastic anemia
Hereditary
Thalassemias
Sickle-cell hemoglobinopathies
Other hemoglobinopathies
Hereditary hemolytic anemias

ผลของโลหิตจางทีม่ ีต่อการตั้งครรภ์(5-7)
1. เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกาหนด
2. เพิ่มความเสี่ยงทารกรกเกิดน้าหนักตัวน้อย
3. มีผลต่อการสร้างหลอดเลือดใหม่ในรกในระยะแรกของการตั้งครรภ์
4. เพิ่มโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนปริกาเนิด

1. โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก( Iron-Deficiency Anemia)

สาเหตุที่พบบ่อยที่ทาให้เกิดภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์ได้แก่ การขาดธาตุเหล็ก และการเสียเลือดในขณะตัง้ ครรภ์และ

การคลอด โดยการขาดธาตุเหล็กเป็นโลหิตจางที่พบมากที่สุดในหญิงตั้งครรภ์โดยพบร้อยละ 35-75 ในการตั้งครรภ์เดี่ยว
มารดาต้องการธาตุเหล็กตลอดการตั้งครรภ์ประมาณ 1000 mg ซึ่งทั้งหมดนี้แบ่งเป็นใช้เพื่อทารกและรก 300 mg สาหรับ
 3

การใช้ของมารดาเอง 500 mg และมีการสูญเสียไปในระบบทางเดินอาหาร ปัสสาวะ และทางผิวหนังอีก 200 mg จาก

ลักษณะดังกล่าวนี้เองที่เอื้อให้พบโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กในสตรีตงั้ ครรภ์ได้บ่อยโดยเฉพาะอย่างยิง่ ในไตรมาสที่ 2
ดังพยาธิสรีรวิทยาที่กล่าวข้างต้น และในไตรมาสที่ 3 จะมีการใช้เหล็กในทารกสูงขึ้นทารกมีความสามารถดึงเหล็กจาก
มารดาได้เท่าๆกัน ไม่ว่าหญิงตัง้ ครรภ์นั้นจะมีระดับ Hb ปกติหรือมีโลหิตจางอยู่ ดังนั้นแม้ทารกที่อยู่ในครรภ์มารดาที่มี
ภาวะโลหิตจางก็สามารถมีระดับ Hb ได้ปกติเช่นเดียวกับทารกทัว่ ไป นอกจากนี้ยงั พบว่าระดับเหล็กในทารกแรกเกิดเองก็
สัมพันธ์กับระยะเวลาการรัดสายสะดืออีกด้วย เช่น หากหลังคลอดมีการรัดสายสะดือล่าช้าเลือดจากมารดาจะไหลสู่ทารก
มากขึ้น ทาให้เกิดภาวะเลือดข้นและมีปริมาณเหล็กในทารกแรกเกิดเพิ่มขึ้นได้

การวินิจฉัย มารดาที่มีโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กเล็กน้อยถึงปานกลางมักไม่มีอาการใดๆ หรืออ่อนเพลีย

เล็กน้อย โดยปกติการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กดูได้จากการดู blood smear พบลักษณะเม็ดเลือด
ขนาดเล็ก และสีจาง (hypochromic microcystic) แต่ในหญิงตัง้ ครรภ์อาจดูได้ไม่ชัดเจนเท่าในคนปกติ บางครั้งแม้ว่าจะมี
โลหิตจางถึงระดับปานกลางในหญิงตั้งครรภ์ อาจไม่พบลักษณะ hypochromic microcysticอย่างที่ควรจะเป็น ดังนั้นอาจ
ใช้ระดับของ serum ferritinที่น้อยกว่า 10-15 meq/L(4)หรือดูการย้อมดูเหล็กใน bone marrow ซึ่งในทางปฏิบัติอาจไม่
จาเป็นต้องทา เราสามารถใช้ระดับ Hbใน complete blood count ร่วมกับการการวินจิ ฉัยจากการแยกโรคอื่นๆออกไปร่วม
และวินิจฉัยจากการรักษาโดยการให้เหล็กทดแทนได้ ซึง่ จะพบการเพิ่มขึ้นของ reticulocyte count แต่อาจเพิม่ ได้น้อยกว่า
ในคนปกติ จากการที่ปริมาณ serum ที่เพิ่มขึ้นในหญิงตัง้ ครรภ์

การรักษา หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับเหล็กทดแทน ซึ่งมีอยู่หลายรูปแบบโดยการดูดซึมของ ferrous fumarate

จะมากกว่ากลุม่ sulfate และ gluconateหญิงตั้งครรภ์ควรได้รบั element iron อย่างน้อยวันละ 200 mg หากหญิง
ตั้งครรภ์ไม่สามารถใช้เหล็กในรูปแบบการกินได้ ก็มกี ารบริหารยาทางหลอดเลือดดาได้เช่นกัน สามารถเพิ่มระดับ Hb ได้
เทียบเท่ายากิน ส่วนการให้เลือดควรจากัดไว้เฉพาะรายที่มีอาการโลหิตจางขั้นรุนแรงเท่านั้น เช่นเมื่อเกิดการเสียเลือดมาก
ระหว่างหรือขณะคลอด การรับประทานธาตุเหล็กอาจจับประทานร่วมกับน้าผลไม้ที่มีวติ ามินซีที่ช่วยในการดูดซึมธาตุ
เหล็ก ไม่ควรรับประทานพร้อมนมหรือแคลเซียม

2. โลหิตจางจากการเสียเลือด (Anemia from Acute Blood Loss)

การเสียเลือดในหญิงตัง้ ครรภ์สามารถเกิดได้ทกุ ไตรมาส เช่นจากการแท้งบุตรในไตรมาสแรกการตัง้ ครรภ์นอกมดลูก

(ectopic pregnancy) และการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (hydratidiform mole) การเกิด antepartum hemorrhage จากรกเกาะ
ต่า(placenta previa) และ รกลอกตัวก่อนกาหนด(placental abruption) และที่สาคัญที่สุดคือการตกเลือดหลังคลอด
(postpartum hemorrhage)การรักษากรณีมีโลหิตจางในระดับปานกลาง (วินิจฉัยเมื่อระดับ Hb≤7 g/dL) หากพบว่า
สัญญาณชีพยังปกติ ไม่มีอาการแทรกซ้อน ไม่มกี ารติดเชื้อในกระแสเลือด ยังไม่จาเป็นต้องให้เลือด แนะนาให้รับประทาน
ยาเม็ดเหล็กทดแทนนานอย่างน้อย 3 เดือน(8)หรือบริหารยาเหล็กในรูปแบบฉีดก็ได้เช่นกัน แต่หากมีอาการรุนแรงอาจ
พิจารณาให้เลือดทดแทน
 4

3. โลหิตจางจากโรคเรื้อรัง (Anemia Associated with Chronic Disease)

สามารถเกิดได้จากโรคเรื้อรังหลายโรค เช่น ไตวายเรื้อรัง (chronic renal failure) มะเร็งและภาวะแทรกซ้อนจากการรับ

เคมีบาบัด โรคเอดส์ หรือโรคใดๆก็ตามที่มีการอักเสบเรื้อรัง ในขณะที่ไม่ตั้งครรภ์ผู้ป่วยเหล่านี้มกั มีระดับ Hb≥ 7 g/dL
ลักษณะของ bone marrow ปกติ อาจมีระดับ serum iron ต่าลง serum ferritin สูงขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะที่เกิดจากการ
ตอบสนองจากหลายส่วนได้แก่จากการกระตุ้นการทาหน้าที่ของระบบreticuloendothelialจากการเปลี่ยนแปลงของระบบ
iron metabolism และจากการลดลงของการสร้างเม็ดเลือดแดง erythropoiesis แต่พบว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่มีโรคเรื้อรัง ที่
พบบ่อยเช่น renal insufficiency, suppuration, inflammatory bowel disease, systemic lupus erythematosus,
granulomatous infections, malignant neoplasms และrheumatoid arthritis ภาวะโลหิตจางเรื้อรังเหล่านี้จะโดน
ผลกระทบเพิ่มเติมจากการตัง้ ครรภ์ที่มีการเพิ่มขึ้นของปริมาณ plasma ที่ไม่ได้สัดส่วนกับ red cell mass ทาให้อาจมี
โลหิตจางมากขึ้น แต่ในบางกรณีเช่น ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีไตวายเรื้อรังซึง่ สร้างเม็ดเลือดแดงได้นอ้ ยจากความบกพร่องของ
ระบบ erythropoiesis แต่การเพิ่มของพลาสมาเป็นไปได้อย่างจากัดไม่เป็นเหมือนการตัง้ ครรภ์ทวั่ ไป ดังนั้นอาจไม่พบว่า
ภาวะโลหิตจางรุนแรงมากเท่าทีค่ วรจะเป็น แพทย์จึงควรตะหนักว่าผู้ป่วยดังกล่าวมีภาวะโลหิตจางมากกว่าที่ระดับ Hb ที่
เห็นจริงในสตรีที่มีกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) ที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย อาจเกิดโลหิตจางได้จาก
endotoxin-mediated sepsis เข้าทาลายเม็ดเลือดแดงได้เช่นกัน(9)

การรักษาการให้ recombinant erythropoietin มีประโยชน์ในการรักษาโลหิตจางจากโรคเรื้อรัง โดยมักพิจารณาให้

เมื่อ Hct< 20% (10) ควรระวังภาวะแทรกซ้อนเช่น การเกิดความดันโลหิตสูง

4. Megaloblastic Anemia

ภาวะโลหิตจางที่พบความผิดปกติที่เกิดจากการสร้าง DNA ที่ผิดปกติ พบอุบัติการณ์ค่อนข้างน้อย

4.1 Folic Acid Deficiency

เกิดจากภาวะพร่องกรดโฟลิกในอดีตเรียกชื่อโรคนีว้ ่า pernicious anemia มักพบในคนที่ไม่รับประทานผักใบเขียว ถัว่ หรือ

โปรตีนจากสัตว์และอาจพบในผูท้ ี่รับประทานแอลกอฮอล์ในปริมาณมาก ฮอร์โมนเอสโตรเจน และโปรเจสเทอโรนที่เพิ่มขึ้น
ทาให้การดูดซึมกรดโฟลิกได้น้อยลงในสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์มีความต้องการ folic acid 50-100 µgต่อวัน แต่เมื่อมีการตั้งครรภ์
ความต้องการเพิ่มเป็น 400 µgต่อวัน การวินจิ ฉัยอาจพบลักษณะ hypersegmented neutrophils พบเม็ดเลือดแดงตัว
อ่อน หรือมีลักษณะเป็น macrocytic red blood cell(RBC) ซึ่งลักษณะเม็ดเลือดแดงดังกล่าวอาจไม่สามารถวัดได้จาก
การดูคา่ mean corpuscular volume(MCV) จึงอาจต้องใช้จากการดู blood smear หากโลหิตจางมีความรุนแรงมากขึ้น
จึงอาจพบลักษณะnucleated RBC ในไขกระดูกและอาจตามมาด้วยภาวะthrombocytopenia และ leucopenia แต่
พบว่าทารกและรก สามารถดึงกรดโฟลิกจากมารดามาได้อย่างมีประสิทธิภาพจึงมักไม่พบว่ามีโลหิตจางในทารกที่มารดา
เป็นโลหิตจางจากการขาดกรดโฟลิก
การรักษา คือการเพิ่มปริมาณกรดโฟลิก ปรับพฤติกรรมการรับประทานอาหารและเสริมธาตุเหล็กแก่ผู้ป่วย การ
รับประทานกรดโฟลิกอย่างน้อย 1 mg ต่อวัน ภายใน 4-7 วันจะพบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษา โดยพบการเพิม่ ขึ้น
ของ reticulocyte count และ thrombocytopenia มักดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ในส่วนของการป้องกันการเกิด neural tube
 5

defect ราชวิทยาลัยสูตินรีเวชแห่งสหรัฐอเมริกา(4)แนะนาให้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับกรดโฟลิกอย่างน้อยวันละ 400

µgและควรเสริมโฟลิก 1 เม็ด(5mg) ในผู้ป่วยที่จะมีความต้องการ
โฟลิกเพิ่มขึ้น ได้แก่ หญิงตัง้ ครรภ์แฝด,hemolytic anemia, Crohn disease, alcoholism, and inflammatory skin
disorders, ผู้ที่รับประทานยากันชัก(phenobarbital, phenytoin) ยาต้านวัณโรค (isoniazid,pyrimathamin)และหากใน
ครรภ์ก่อนเคยพบภาวะ neural tube defect แนะนาให้รับประทานกรดโฟลิกอย่างน้อยวันละ 4 mg ก่อนตั้งครรภ์ 1 เดือน
ไปจนถึงประมาณ 12 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์

4.2 โลหิตจากจากการขาดวิตามินบีสิบสอง Vitamin B12 Deficiency

การขาดวิตามินบีสิบสอง หรือ cyanocobalamineพบได้ค่อนข้างน้อย ส่วนใหญ่มกั พบในผู้ที่มีปญ ั หาการดูดซึมวิตามิน

เช่นผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหาร (partial or total gastric resection) หรือในผู้ป่วย Crohn disease ผู้ที่ได้รับ
การผ่าตัดลาไส้เล็กส่วน ileal หรือมีการเติบโตของแบคทีเรียในลาไส้ที่ผิดปกติ และมักพบในคนที่มอี ายุมากกว่า 40 ปี ใน
สตรีตั้งครรภ์มักมีปริมาณวิตามินบีสิบสอง ต่ากว่าในคนปกติเนื่องจากการลดลงของระดับ blinding proteins ได้แก่
haptocorrin (transcobalamins I and III) and transcobalamin II(11)ดังนั้นในสตรีที่ได้รับการผ่าตัด total gastrectomy
ควรฉีดวิตามินบีสิบสองเข้ากล้าม1000 µgทุก 1 เดือน แต่กรณีผ่าตัดpartial gastrectomyมักไม่ต้องทาการรักษาดังกล่าว
แต่ควรมีการตรวจระดับวิตามินบีสิบสองเป็นระยะ

5. Acquired Hemolytic Anemias

เป็นภาวะโลหิตจางทีเ่ กิดการแตกตัวของเม็ดเลือด(hemolysis)ทีพ่ บไม่บ่อยนัก สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของ antibody

โดยไม่ทราบสาเหตุ จะตรวจพบ direct and indirect antiglobulin (Coombs) positive. อาจแบ่งโรคนี้เป็น 2 ประเภทคือ

1. primary (idiopathic) คือไม่ทราบสาเหตุ

2. secondary หรือมีสาเหตุจากโรคอื่นหรือมีปัจจัยอื่น เช่น lymphomas, leukemias, connective-tissue
diseases, infections, chronic inflammatory diseases, และ drug-induced antibodies กรณี Cold-
agglutinin diseaseอาจถูกกระตุ้นจากการติดเชื้อโดยเฉพาะMycoplasma pneumoniaeหรือ Epstein-
Barr viral mononucleosisภาวะ hemolysis มักเกิดจากทั้ง IgM or IgG anti-erythrocyte antibodies.
ลักษณะเลือดที่พบจะมีลักษณะเป็น Spherocytosis และพบลักษณะของ reticulocytosisแต่ IgM
antibodiesจะไม่ผ่านรกทาให้ไม่มีผลทาให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงของทารกการรักษาใช้
glucocorticoids โดยใช้ prednisolone 1 mg/kg ต่อวัน อาจต้องรักษาเรื่องเกร็ดเลือดต่าซึ่งมักพบร่วมกัน

6. Drug-Induced Hemolytic Anemia

โลหิตจางจากผลของยาบางชนิดมักมีความรุนแรงน้อยกว่ากลุ่มโรคautoimmune hemolytic anemia หลังหยุดยาอาการ

ของโรคมักดีขึ้น กลไกเกิดจากยามากระตุ้นทางภูมิคมุ้ กันให้มาทาลายเม็ดเลือดแดง โดยยาบางตัวมีความสามารถในการ
กระตุ้นภูมิได้สูง เช่น penicillin หรือกลุ่ม cephalosporin แต่ยาบางชนิดมีความสามารถในการกระตุ้นให้เกิด hemolysis
ได้ต่า เช่น probenecid, quinidine, rifampin,และ thiopental เป็นต้นยาบางชนิดกระตุ้นให้เกิด hemolysis จากภาวะบง
 6

พร่องของ enzyme แต่กาเนิดเช่น glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency การรักษาโดยการใช้

corticosteroidsยังไม่มขี ้อสรุปถึงประสิทธิภาพที่ชัดเจน

7. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

เป็นโรคที่มีความรุนแรงสาเหตุเกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกาเนิดในการสร้างเม็ดเลือด(hemopoietic stem
cell) อาการจะเป็น hemolytic anemia แบบเรื้อรัง ความรุนแรงมีตั้งแต่น้อยจนถึงเสียชีวติ ตัวโรคอาจได้รับการกระตุ้นจาก
การให้เลือด และการผ่าตัด ร้อยละ 40 ของผู้ป่วยจะมีอาการของเส้นเลือดดาอุดตัน ไตวาย ความดันโลหิตสูงมีอตั รา
มารดาเสียชีวิตถึงร้อยละ 10-20 โดยร้อยละ 50 มักเกิดขึ้นหลังคลอดสาเหตุเกิดการอุดตันในเส้นเลือดดา การรักษาทาด้วย
เปลี่ยนถ่ายไขกระดูกเท่านั้น และการป้องกันการอุดตันของหลอดเลือดดาโดยการให้prophylactic anticoagulant(10)

8. ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ (Severe Preeclampsia and Eclampsia)

ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ทาให้มคี วามผิดปกติของระบบโลหิตวิทยา โดยเม็ดเลือดจะมีการฉีกขาดเป็นลักษณะของ

microangiopathic hemolysis (MAHA) และมักพบร่วมกับการเกิด thrombocytopenia(13) อาจมีอาการตั้งแต่เล็กน้อย
จนกระทั่งรุนแรงมากกลายเป็น HELLP syndrome—hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet การรักษา
ทาเช่นเดียวกับการรักษาความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ปกติ คือการยุตกิ ารตั้งครรภ์ และมีการให้ส่วนประกอบเลือดหรือ
เกล็ดเลือดชดเชยในบางกรณี

9. โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย (Thalassemia)

ธาลัสซีเมียเป็นโรคโลหิตจางที่เกิดจากความผิดปกติที่ถา่ ยทอดทางพันธุกรรมที่พบได้บ่อยที่สุด ในประชากรไทย ประชากร

ที่เป็นพาหะมีประมาณร้อยละ 30-40 หรือประมาณ 18-24 ล้านคน มีผู้ที่เป็นโรคประมาณร้อยละ 1 หรือประมาณ
600,000 คน ในแต่ละปีประเทศไทยมีมารดาที่เสี่ยงต่อการมีบตุ รเป็นโรคธาลัสซีเมียประมาณ 50,000 ราย และมีเด็กเกิด
ใหม่ป่วยเป็นโรคธาลัสซีเมียประมาณ 12,000 ราย(14) ซึ่งเป็นปัญหาใหญ่ของประเทศในการจัดงบประมาณเพื่อการดูแล
รักษาผู้ปว่ ยดังกล่าว และมีผลสืบเนื่องถึงครอบครัวและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยธาลัสซีเมีย ธาลัสซีเมียเกิดจากความ
ผิดปกติของยีนที่สังเคราะห์ฮีโมโกลบินของเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดงไขกระดูกหรือเม็ดเลือดแดงอายุสั้นลงเกิดภาวะซีด
เรื้อรัง เหลือง ตับม้ามโตและภาวะแทรกซ้อนอื่นตามมา ก่อให้เกิดพยาธิสภาพในร่างกายในหลายอวัยวะ โรคธาลัสซีเมียที่
พบบ่อยในประเทศไทยมี 2 กลุ่มได้แก่
1. Alpha thalassemia มีความผิดปกติในการสร้าง Hbสายalpha ที่อยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 16 ทีพ่ บบ่อยได้แก่
Hemoglobin Bart’s hydropsfetalis, Hemoglobin H
2. Beta thalassemia มีความผิดปกติในการสร้าง Hbสาย Beta ที่อยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 11 ที่พบบ่อยได้แก่
Homozygous beta thalassemia, Beta Thalassemia Hb E
โดยทางคลินิกอาจแบ่งเป็น 3 กลุม่ คือ
 Thalassemia minor คือไม่มีอาการทางคลินิก เช่นเป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดต่างๆ
 Thalassemia intermediate มีอาการซีดปานกลาง ไม่จาเป็นต้องรับเลือดเป็นประจา อาจพบนิว่ หรือเหล็กเกิน
เมื่ออายุมากขึ้น เช่น Beta thalassemia/HbE (β+), Hb H disease, homozygous Hb constant spring เป็น
 7

ต้นกรณี Hb H disease ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคนี้อาการจะไม่รุนแรง แต่มีปัญหาแทรกซ้อนในภาวะเครียดเช่น

มีการติดเชื้อ ซึ่งทาให้เม็ดเลือดแดงแตกจนอาจเกิดภาวะช๊อคหรือหัวใจล้มเหลวได้
 Thalassemia major ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอาการรุนแรงมาก ได้แก่
o Homozygous α thalassemia 1 (Hb Bart's hydropsfetalis)
ทารกจะเสียชีวิตก่อนคลอดหรือหลังคลอดเล็กน้อย ทารกจะซีดรุนแรงเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หัวใจโต มี
ตับม้ามโต พบน้าในช่องท้องและเยื่อหุ้มต่างๆ รกใหญ่ น้าคร่าน้อย โดยมักแนะนาให้มีการยุตกิ ารตัง้ ครรภ์หลังได้รับการ
วินิจฉัยก่อนคลอดแล้ว เนื่องจากสามารถกระตุ้นให้มารดาเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ได้
0
o Homozygous β thalassemia (β )
o β thalassemia Hb E
ทารกทั้งสองกลุ่มหลังนี้จะซีดรุนแรง Hb 3-5 g/dLอาจมีอาการตัง้ แต่ 1-2 ปี ต้องได้รับเลือดเป็นประจา ร่างกายเติบโตช้า มี
เหล็กสะสมตามส่วนต่างๆของร่างกาย หากไม่ได้รับเลือดอาจมีการเปลี่ยนแปลงของกระดูก เช่น กระดูกแก้มนูน ตาห่าง ดัง้
จมูกแฟบ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ ภาวะหัวใจล้มเหลว
ในหญิงตัง้ ครรภ์ต้องมีการสืบค้นก่อนการตัง้ ครรภ์หรือก่อนการคลอดเพื่อหาความเสีย่ งต่อการเกิดโรคของทารก
ในครรภ์โดยหลักการสาคัญในการป้องกันโรคธาลัสซีเมียมีดังนี้
1.การให้ความรู้แก่ประชาชนและบุคลากรทางสาธารณสุข โดยเน้นการเป็นพาหะ หาการเป็นคู่เสีย่ ง
การเกิดโรคเลือดธาลัสซีเมีย และความเสี่ยงต่อการมีบตุ รเป็นโรค
2.การตรวจหาผู้ป่วยและการตรวจคัดกรองพาหะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในขณะตั้งครรภ์ ถ้าสตรีตงั้ ครรภ์
เป็นพาหะ จะต้องมีการสืบค้นว่าสามีมีความเป็นพาหะด้วยหรือไม่
3.การให้คาปรึกษาทางพันธุศาสตร์ให้คาแนะนา ให้คู่สมรสเข้าใจในความเสี่ยงของการเกิดโรค และ
ธรรมชาติของโรค
4.การวินจิ ฉัยก่อนคลอด หรือการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ เฉพาะในรายทีเ่ ป็นคู่เสีย่ งการเกิด
โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง(Thalassemia major) ทั้ง 3 โรคดังที่กล่าวข้างต้น
5.การให้ทางเลือกคู่สมรสในการเตรียมพร้อมเพื่อการดูแลรักษาบุตรที่เป็นโรค หรือการให้ทางเลือกในการยุติการ
ตั้งครรภ์
การวินจิ ฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis, PND) หรือหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด มีจดุ มุง่ หมายเพื่อค้นหา
ความผิดปกติก่อนการคลอดบุตร เพื่อการแก้ไข รักษา เฝ้าติดตามทารกในครรภ์ ตลอดจนมีการกาหนดอายุครรภ์ที่
เหมาะสมในการคลอด และมีตรวจติดตามหลังคลอด การให้ข้อมูลการวินจิ ฉัยโรคที่เกิดขึ้นกับทารกในครรภ์ อันจะ
ก่อให้เกิดการตัดสินใจในคู่สมรส นาไปสู่การควบคุมการเกิดโรคได้ การวินิจฉัยก่อนคลอด ในปัจจุบันมีหลายวิธีทงั้ นี้ขึ้นกับ
ชนิดของธาลัสซีเมียที่มคี วามเสี่ยงที่ต้องการรับการวินิจฉัย อายุครรภ์ ข้อจากัดหรือภาวะแทรกซ้อนของหัตถการ โดย
อย่างไรก็ตามขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของคู่สมรสที่จะเลือกรับการวินิจฉัยก่อนคลอดหรือไม่ และชนิดใด โดยแต่ละวิธมี ี
รายละเอียด และข้อจากัดที่แตกต่างกัน วิธีดงั กล่าวได้แก่
1. การตัดชิ้นเนื้อรก (Chorionic villous sampling, CVS)
2. การเจาะน้าคร่า (Amniocentesis)
3. การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (Cordocentesis)
4. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สงู (ultrasonography)
 8

1. การตัดชิ้นเนือ้ รก Chorionic Villus Sampling (CVS)

การตัดชิ้นเนื้อรกเพื่อตรวจนั้นสามารถทาได้ขณะทารกมีอายุครรภ์ 10-13 สัปดาห์ โดยสามารถทาได้ทั้งการตัด
ชิ้นเนื้อรกผ่านทางช่องคลอด หรือการทาหัตถการโดยการผ่านทางหน้าท้องมารดาข้อดีของการเก็บชิ้นเนื้อรกเพื่อตรวจคือ
คู่สมรสจะสามารถทราบผลการตรวจตัง้ แต่ทารกในครรภ์ ยังอายุครรภ์น้อย เพื่อลดความกังวลของคู่สมรส นอกจากนีย้ ังมี
ความง่ายและมีความปลอดภัยสูงกว่าหากต้องมีการยุตกิ ารตัง้ ครรภ์ในไตรมาสแรกกรณีผลการตรวจพบว่าทารกเป็นโรค
สามารถส่งตรวจได้ทั้ง homozygous αthalassemia, β thalassemia และ β thalassemia/Hb E โดยที่สามารถวิเคราะห์
ลงถึงระดับยีนเพื่อประเมินชนิดของ βว่าเป็น β+หรือ β0 เพื่อให้สามารถเป็นข้อบ่งชี้ในการให้ทางเลือกในการการยุตกิ าร
ตั้งครรภ์แก่คู่สมรสต่อไปกรณีที่ผลการตรวจเป็น β0ภาวะแทรกซ้อนที่พบจากการเก็บชิ้นเนื้อรกเพื่อการตรวจ พบ
(2)
เช่นเดียวกับการเจาะน้าคร่า โดยมีโอกาสเกิดการติดเชื้อและการรัว่ ซึมของน้าคร่าได้น้อยกว่าร้อยละ 0.5-1
รูปที่ 3. แสดงการวินจิ ฉัยก่อนคลอดด้วยวิธตี ัดชิ้นเนื้อรกผ่านทางช่องคลอด(2)

2. การเจาะน้้าคร่้าในไตรมาสที่ 2 (seconds trimester amniocentesis)

แนะนาทาในช่วงระหว่างอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ เก็บตัวอย่างน้าคร่าประมาณ 20 มล. น้าคร่าที่ได้จะมีเซลล์
ของทารกซึ่งหลุดลอกออกมาจากผิวหนังทางเดินหายใจ ทางเดินปัสสาวะ ทางเดินอาหาร และเยือ่ หุ้มทารก นอกจากนี้ยงั
สามารถดูดสารน้าในโพรงร่างกายเด็ก เช่น สารน้าในช่องท้อง สารน้าในช่องเยื่อหุ้มปอดก็สามารถนามาตรวจได้เช่นกัน
เซลล์น้าคร่าที่ได้มาอาจสามารถวิเคราะห์ DNA ได้ตั้งแต่ยังไม่เพาะเลี้ยง หรืออาจจะได้รับการเพาะเพื่อให้มีปริมาณมาก
ขึ้นก่อนก็ได้ การเจาะน้าคร่าสามารถส่งตรวจได้ทงั้ α thalassemia และ β thalassemia เช่นเดียวกันกับการเจาะเก็บชิ้น
เนื้อ
 9

รูปที่ 4. แสดง การวินจิ ฉัยก่อนคลอดด้วยวิธีเจาะตรวจน้าคร่า(2)

ผลข้างเคียงซึ่งอาจเกิดจากการเจาะน้าคร่า เช่น เลือดออกช่องคลอดผิดปกติ หรือมีการรั่วซึมของน้าคร่า เกิดการ

ติดเชื้อในรกหรือน้าคร่า (chorioamnionitis) โดยแทบไม่เกิดการบาดเจ็บต่อทารกในครรภ์เลย จากการศึกษาที่สว่ นใหญ่
รายงานอัตราการสูญเสียทารก หรือเกิดการแท้งหลังการเจาะน้าคร่าพบที่ร้อยละ 0.5 ที่ทราบโดยทั่วไปนั้น ปัจจุบันจาก
การศึกษาระยะหลัง พบความเสีย่ งในการแท้งบุตรเพียงร้อยละ 0.06 เท่านั้น(15)จากข้อมูลดังกล่าวราชวิทยาลัยสูตินรีเวช
แห่งประเทศสหรัฐอเมริกาจึงสรุปในปี คศ. 2007(4) ว่าอัตราการสูญเสียทารกจากการเจาะน้าคร่ามีประมาณ 1 ใน 300-
500 รายซึง่ นับเป็นหัตถการที่ค่อนข้างปลอดภัย
3. การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (Fetal blood sampling; Cordocentesis)
วิธีการเก็บเลือดทารกในครรภ์เพือ่ ส่งตรวจ จะเริม่ จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาตาแหน่งของสาย
สะดือที่เหมาะสมหลังจากได้ตาแหน่งที่ต้องการจะเริ่มด้วยการฉีดยาชาลงบริเวณตาแหน่งทีเ่ จาะตรวจ จากนั้นใช้ spinal
needle ขนาด 22 gauge แทงผ่านหน้าท้องมารดาเข้าไปในเส้นเลือดดาในสายสะดือทารกในครรภ์ แล้วจึงทาการดูดเลือด
รูปที่ 5. แสดงการวินจิ ฉัยก่อนคลอดด้วยวิธเี จาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
บริเวณตาแหน่งที่สายสะดือเข้าไปในบริเวณรก(2)
 10

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ การมีเลือดออกที่สายสะดือทารกในครรภ์ เกิดลิ่มเลือดในสายสะดือ (cord

hematoma)เกิดการปนเปื้อนกันระหว่างเลือดมารดาและทารก (fetal-maternal hemorrhage) มีโอกาสเกิดภาวะทารกหัว
ใจเต้นช้า (fetal bradycardia) ภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่เกิดขึ้นเพียงชัว่ ครู่ และหญิงตั้งครรภ์มักสามารถกลับมาตั้งครรภ์
เป็นปกติได้ แต่อย่างไรก็ตามพบมีอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์อยู่ที่ร้อยละ 1.4(2)
4. การตรวจด้วยคลืน่ เสียงความถี่สูง (ultrsonography)
ในกรณีที่คู่สมรสเป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิด Hb Bart's hydropsfetalisแต่สตรีตั้งครรภ์ไม่ต้องการทาหัตถการวินิจฉัย
ก่อนคลอดทีอ่ าจเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ได้การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงอาจเป็นทางเลือกทีด่ ี ส่วนใหญ่มักแสดง
อาการบวมน้าให้เห็นในครรภ์ตงั้ แต่อายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูความเสี่ยงในการเกิด
ทารกบวมน้า ในช่วงแรกที่ยงั ไม่มลี ักษณะบวมน้าให้เห็นชัดเจน จะสงสัยกรณี
o หัวใจทารกมีขนาดโตขึ้น โดยการวัด cardiothoracic ratio หาก >0.5 ให้สงสัยว่าทารกมีหวั ใจโต
o รกมีความหนามากกว่าปกติ ซึง่ สามารถเทียบกับ normogramหรือโดยเฉลี่ยมีความหนามากกว่า 30
มิลลิเมตรในทารกไตรมาสที่ 2
o ตรวจพบมีนาในเยื้ ่อหุม้ หัวใจ (pericardial effusion)
หากกรณีทที่ ารกมีอาการบวมน้าชัดเจนเราสามารถตรวจพบลักษณะดังต่อไปนี้จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง
o ผิวหนังมีอาการบวมทัง้ ตัว (generalized skin/ subcutaneous edema)
o มีน้าในช่องท้องทารก (ascites)
o มีน้าในเยื่อหุ้มปอด ( pleural effusion)
o เส้นเลือดสายสะดือมีขนาดบวมใหญ่ขึ้น (dilated umbilical vein)
o มีภาวะน้าคร่าน้อย (oligohydramnios) เป็นต้น
หลังจากตรวจพบอาการแสดงดังกล่าวจากคลื่นเสียงความถี่สูง ควรได้รับการตรวจยืนยันโดยวิธีที่งา่ ยและรวดเร็ว
คือการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์เพื่อส่งตรวจ Hb typing และให้คา ปรึกษากับคู่สมรสเพือ่ การให้ทางเลือกในการ
ยุติการตั้งครรภ์ต่อไป แต่หากมีการตรวจในช่วงไตรมาสที่ 2 ไม่พบลักษณะดังกล่าวแสดงว่าทารกในครรภ์ไม่เป็นโรค
ดังกล่าว โดยส่วนใหญ่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติจะทา การนัดตรวจติดตามตรวจคลื่นเสียงเป็นระยะทุก 4
สัปดาห์เพื่อประเมินทารกในครรภ์ที่มีความเสี่ยงตัง้ แต่อายุครรภ์ 18 – 28 สัปดาห์
โดยสรุปแล้วการวินิจฉัยก่อนคลอดในคู่สมรสที่มคี วามเสีย่ งต่อการเกิดทารกธาลัสซีเมีย ควรได้รับคาปรึกษาทาง
พันธุศาสตร์ คู่สมรสควรได้รับการอธิบายเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารก จากนั้นจึงให้ข้อมูล
เกี่ยวกับทางเลือกในการตรวจวินจิ ฉัยก่อนคลอด ขั้นตอนการทา ข้อจากัด และความเสี่ยงของการตรวจด้วยวิธีตา่ งๆ หาก
ผู้ป่วยส่งตรวจในไตรมาสแรกสามารถส่งตรวจชิ้นเนื้อรกได้ หากส่งตรวจในไตรมาสที่ 2 สามารถเจาะตรวจน้าคร่า หรือส่ง
ตรวจเลือดจากสายสะดือ ได้เช่นกัน เพื่อให้คู่สมรสได้ตดั สินใจ เนือ่ งจากหัตถการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดมีหลายวิธี ความ
เหมาะสมควรพิจารณา ชนิดของธาลัสซีเมียที่ต้องการวินิจฉัย อายุครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนของการทา หัตถการ และความ
พร้อมของแต่ละสถาบันในการทา หัตถการ หากในบางโรงพยาบาลไม่สามารถทาหัตถการได้ควรมีการส่งต่อให้ทันในอายุ
ครรภ์ที่สามารถให้การวินิจฉัยในครรภ์ได้ ดังแผนภูมิที่ 1 และ 2
 11

แผนภูมิที่ 1 แสดงการวินิจฉัยก่อนคลอดกรณีมีความเสี่ยงต่อการเกิด homozygous α thalassemia

(Hb Bart's hydropsfetalis)

แผนภูมิที่ 2 แสดงการวินจิ ฉัยก่อนคลอดกรณีมีความเสี่ยงต่อการเกิด homozygous β thalassemia และ β

thalassemia/ Hb E
 12

โรคเกล็ดเลือดต่้าในสตรีตั้งครรภ์ (Platelet disorders)

เกล็ดเลือดต่าในสตรีตงั้ ครรภ์ มีทั้งมีสาเหตุและไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน พบได้ร้อยละ 8 ส่วนใหญ่มักมี

ความสัมพันธ์หรือพบร่วมกับกลุม่ โรค hemolysis anemia, severe preeclampsia or eclampsia, severe hemorrhage
ร่วมกับblood transfusions, consumptive coagulopathy จาก placental abruption หรือ similar hypofibrinogenemic
states, sepsis syndrome, systemic lupus erythematosus, antiphospholipid antibody syndrome, aplastic
anemia, and megaloblastic anemia จาก severe folate deficiencyนอกจากนี้ยังอาจเป็นผลมาจากการติดเชื้อไวรัส
ยา allergic reaction และ การฉายรังสี สาเหตุของเกล็ดเลือดต่าในหญิงตัง้ ครรภ์ที่พบมากที่สุดคือ Gestational
thrombocytopenia ร้อยละ 75 รองลงมาคือ ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตัง้ ครรภ์ร้อยละ 21 เกล็ดเลือดต่าจากภูมิคมุ้ กัน
(immune-mediated thrombocytopenia) ร้อยละ 4.1

1. Gestational Thrombocytopenia

เกล็ดเลือดต่าพบหลายคาจากัดความในที่นี้อาจหมายถึง การที่เกล็ดเลือดมีจานวนน้อยกว่า 150,000/µL สรีรวิทยาของ

การตัง้ ครรภ์ปกติมีผลต่อการลดลงของจานวนเกล็ดเลือดจากการศึกษาแล้วในการตั้งครรภ์ไม่ได้ทาให้อายุของเกล็ดเลือด
มีการเปลี่ยนแปลง(16)โดยการตั้งครรภ์ปกติจะมีการลดลงของเกล็ดเลือดร้อยละ 10 จากระดับปกติ โดยจะลดลงต่าสุดใน
ไตรมาสที่ 3 อันเป็นผลสืบเนื่องจากเนื่องจากปริมาณพลาสมาทีเ่ พิ่มขึ้นทาให้เกิดhemodilutionพบเกล็ดเลือดต่าได้ถึงหนึ่ง
ในสามของการตั้งครรภ์แฝดสาม อุบัติการณ์ของ gestational thrombocytopenia พบได้ร้อยละ 4-7 การวินิจฉัยทาได้
โดยหาสาเหตุเพิม่ เติมเช่นเกล็ดเลือดต่าจากภูมคิ ุ้มกัน และทาการตัดโรคอื่นๆออกไป ร่วมกับลักษณะดังนี้ เกล็ดเลือดไม่ตา่
กว่า 70,000 µLมักพบในไตรมาสที่ 3 ของการตัง้ ครรภ์ ไม่สัมพันธ์กับการเกิดเกล็ดเลือดต่าในทารก หญิงตัง้ ครรภ์ไม่มี
ปัญหาเลือดออกและไม่มีประวัตเิ กล็ดเลือดต่ามาก่อน และปริมาณเกล็ดเลือดกลับมาเป็นปกติภายใน 2-12 สัปดาห์หลัง
คลอด

2. Inherited Thrombocytopenias

พบได้น้อย เกิดจากความผิดปกติของสารเคมีบางตัว มีการรายงานสาเหตุได้มีหลายรายงาน เช่น The Bernard-Soulier

syndromeซึ่งเกิดจากการขาด platelet membrane glycoprotein (GPIb/IX) ทาให้การทางานของเกร็ดเลือดเสียไปและ
หญิงตั้งครรภ์อาจมีมี antibodies ต่อ fetal GPIb/IX อาจส่งผลให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่าในทารกได้ นอกจากนี้ยังมี
รายงานในการเกิดโรคแบบ autosomal dominant จากความผิดปกติของMay-Hegglin มีรายงานพบลักษณะของ
thrombocytopenia ร่วมกับ giant platelets และ leukocyte inclusionsเป็นต้น(16)

3. Immune Thrombocytopenic Purpura

โรคนี้เป็นสาเหตุสาคัญของเกล็ดเลือดต่าชนิดรุนแรง ในอดีตใช้ชื่อว่า idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

สาเหตุเป็นผลมาจากกลุ่มของ IgG antibodiesไปทาลายplatelet glycoproteins(17)ก่อให้เกิดการทาลายเซลล์ตัวอ่อน
เกร็ดเลือดที่อยู่ในระบบ reticuloendothelial system โดยเฉพาะอย่างยิง่ ที่มา้ ม กลไกของการสร้าง antibodies ของ
platelet-associated immunoglobulins—PAIgG, PAIgM, และ PAIgAยังไม่ทราบสาเหตุชัดเจน โดยรายงานส่วนใหญ่มี
ความเห็นตรงกันว่าเกิดจาก autoantibodies พบได้ร้อยละ 3 ของเกล็ดเลือดต่าในหญิงตัง้ ครรภ์ การวินจิ ฉัยแบ่งออกเป็น
 13

2 ประเภทคือ

3.1). Acute ITPพบบ่อยในเด็ก มักเกิดตามหลังการติดเชือ้ ไวรัส โดยมักหายได้เอง อาจมีร้อยละ 10 ที่กลายเป็น

chronic ITP แต่หากเกิด acute ITP ในผู้ใหญ่มกั พบในหญิงอายุน้อยที่มีโรคเรื้อรัง และกลุ่มนี้ thrombocytopenia มักไม่
หายไปได้เอง

3.2). Chronic ITPมักมีสาเหตุจากโรคต่างๆ เช่น systemic lupus erythematosus, lymphomas, leukemias,HIV

infection เป็นต้น มักไม่หายไปได้เอง จานวนเกร็ดเลือดมักอยู่ระหว่าง 10,000-100,000/µL โดยหากพบว่าเกร็ดเลือดมี
จานวนน้อยกว่า 30,000/µL มักมีอาการเลือดออกและมีความจาเป็นอย่างยิง่ ที่ต้องได้รับการรักษา หญิงตัง้ ครรภ์มักมี
ประวัติเกล็ดเลือดต่าหรือ chronic ITP หรือมีอาการหรือโรคในระบบภูมิคุ้มกันนามาก่อน ไม่มีรายงานการเพิ่มความเสี่ยง
ของการเป็น ITP ในสตรีตั้งครรภ์ที่เคยเป็น ITP มาก่อนการตั้งครรภ์ รวมถึงไม่ได้ทาให้การเกิดโรครุนแรงขึ้น แต่อย่างไรก็
ตามควรมีการดูแลและตรวจเป็นระยะ เพราะพบกว่าปริมาณฮอร์โมนเอสโตรเจนที่สูงขึ้นอาจเป็นสาเหตุการกระตุ้นการ
เกิดโรคได้ แพทย์ควรติดตามระดับเกล็ดเลือดเดือนละ 1 ครัง้ ในไตรมาสแรก และสองของการตัง้ ครรภ์ ปริมาณเกล็ดเลือด
มักจะต่าสุดในไตรมาสที่สาม

การรักษา

พิจารณาเมื่อจานวนเกล็ดเลือดลดลงเหลือ 30,000-50,000/µL หรือบางรายงานให้รักษาเมื่อเกล็ดเลือดต่ากว่า 20,000/µL

ในไตรมาสที่หนึ่งและสอง และเพิ่มให้เกล็ดเลือดสูงกว่า 50,000/µL ในไตรมาสที่สาม การรักษาใช้ glucocorticoid ซึ่งไป
กด phagocytic activity ของ splenic monocyte-macrophage system โดยปกติใช้กิน prednisolone 1-2 mg/kgก่อน
การตัง้ ครรภ์ต่อวัน และอาจจาเป็นต้องใช้ไปตลอดการตั้งครรภ์ สองในสามของผู้ป่วยหลังการรักษาจะมีระดับเกล็ดเลือด
ขึ้นมาปกติ พยายามลดขนาดยาให้น้อยที่สุดที่สามารถรักษาระดับเกล็ดเลือดได้ หากไม่ตอบสนองการรักษาหรือต้องใช้
prednisolone มากกว่า 10 mg อาจพิจารณาให้ intravenous immunoglobulin (IVIG) 2 g/kg นาน 2 - 5 วัน (13)ซึ่งมักมี
การให้ในไตรมาสที่ 3 มีรายงานการให้ IVIG ตามด้วยการกิน prednisolone พบว่าได้ผลการรักษาดีที่สุด แต่มีราคาสูงและ
ต้องให้ยาทุก 1 เดือน หรือมีการให้ methylprednisolone 3 วันตามด้วยการกิน prednisolone พบว่าได้ผลดีเช่นกันใน
ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาภายใน 2-3 สัปดาห์ หรือต้องใช้ปริมาณยาเป็นจานวนมาก เช่นให้ IVIG นานมากกว่า 5
วันแล้วระดับเกร็ดเลือดไม่ขึ้น หรือมีการกลับมาเป็นซ้าของโรคบ่อย อาจพิจารณาการรักษาโดยการตัดม้าม แนะนาให้ตดั
โดยใช้การส่องกล้อง ซึ่งทาได้คอ่ นข้างยากในกรณีที่อายุครรภ์มาก ร้อยละ 60 ตอบสนองการรักษาเนื่องจากเป็นการ
ทาลายแหล่งที่สร้าง antibody ผู้ป่วยร้อยละ 30 ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย corticosteroids หรือการตัดม้าม อาจ
พิจารณาการใช้ Immunosuppressive drugs เช่น azathioprine, cyclophosphamide และ cyclosporine

ผลต่อทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด พบว่า Platelet-associated IgG antibodiesสามารถผ่านรกและก่อให้เกิด

thrombocytopenia กับทารกได้ร้อยละ 5 แต่พบทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้น้อยกว่าร้อยละ 1 โดยหากมีระดับเกล็ดเลือดที่
ต่ามากอาจพบมีความเสี่ยงในการเกิด intracranial hemorrhageในระหว่างการคลอด แต่เกือบทุกรายงานมีความเห็น
ตรงกันว่าระดับเกล็ดเลือดที่ตาในมารดาไม่
่ ได้มีความสัมพันธ์โดยตรงกับระดับเกล็ดเลือดทารกในครรภ์ มีความพยายาม
ในการหาความสัมพันธ์ระหว่าง IgG free platelet antibody levelsและplatelet-associated antibody levelsในมารดา
กับระดับเกร็ดเลือดในทารกแต่ยงั ไม่ได้ผลการทานายที่ดีนกั ดังนั้นการประเมินระดับเกล็ดเลือดของทารกในครรภ์นั้นใน
 14

ปัจจุบันยังไม่มีวธิ ีที่เหมาะสมและเป็นที่ยอมรับ ในอดีตมีคาแนะนาให้ทา fetal scalp plateletหรือเจาะเลือดที่หนังศีรษะ

ทารกเมือ่ ปากมดลูกเปิดประมาณ 2 cm. และถุงน้าแตกแล้ว และให้ทาการผ่าตัดทาคลอดหากพบว่าระดับเกล็ดเลือดใน
ทารกน้อยกว่า 50,000/µL แต่เนื่องจากแม้วา่ ทารกในครรภ์จะมีระดับเกล็ดเลือดต่า ก็ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับ
morbidityของทารกดังนั้นจึงยังไม่มีคาแนะนาทัง้ เรื่องการเจาะเลือดที่สายสะดือทารกในครรภ์(cordocentesis) หรือการ
หนังศีรษะทารก(Fetal scalp blood sampling) เพื่อประเมินระดับเกล็ดเลือด รวมถึงยังไม่มีข้อบ่งชี้ที่ต้องมีการผ่าตัดทา
คลอดในมารดาที่มี ITP ในทางปฏิบัติโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติปัจจุบันไม่ได้ทาการเจาะเลือดหนังศีรษะ
ทารก ให้ทารกคลอดตามข้อบ่งชีป้ กติ และมีการตรวจติดตามระดับเกล็ดเลือดทารกหลังคลอดอย่างใกล้ชิด

4. ภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ (preeclampsia) และกลุ่มอาการ HELLP (The Hemolysis,

Elevate liver enzyme levels, and a Low Platelet Count syndrome)

กลุ่มอาการ HELLP syndrome เกิดกรณีที่เม็ดเลือดแดงอายุสั้นลง จากการถูกทาลายเมื่อผ่านเส้นเลือดที่ผิดดปกติ

(microangiopathic hemolytic anemia; MAHA) ทาให้เม็ดเลือดแดงแตก ร่วมกับตัวโรคทาให้เอม์ตับเพิ่มสูงขึ้น ร่วมกลับ
มีเกล็ดเลือดต่าซึง่ กลไกในการที่เกล็ดเลือดต่ายังไม่ทราบชัดเจน พบร้อยละ 10 ของผู้ป่วยที่วินิจฉัย severe preeclampsia
เป็นสาเหตุที่ทาให้มารดาเสียชีวติ ได้ร้อยละ 1 และอาจทาให้ทารกเสียชีวติ จาก placental ischemia, placental
abruption, asphyxia การรักษาเช่นเดียวกับการรักษาความดันโลหิตสูงขณะตัง้ ครรภ์

โดยสรุปจะเห็นว่าโรคทางโลหิตวิทยาของหญิงตัง้ ครรภ์มีเป็นจานวนมาก และยังมีนอกเหนือที่กล่าวไปจากเอกสาร

ประกอบการสอนข้างต้น โรคดังกล่าวมีผลต่อภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อหญิงตัง้ ครรภ์ ต่อการตัง้ ครรภ์ และทารก แพทย์ควรทา
ความเข้าใจถึงสรีรวิทยาทีเ่ ปลี่ยนไปจากการตั้งครรภ์ การวินจิ ฉัย การรักษา ตลอดจนการดูแลในระยะคลอดของหญิง
ตั้งครรภ์ที่มีโรคทางโลหิตวิทยา เพื่อให้สามารถดูแลหญิงตั้งครรภ์เหล่านี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด

Reference

1. U.S Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control. Recommendations to
prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR 1998,47(RR-3);1-36
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Prenatal diagnosis and fetal therapy. Williams
Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill 2010; 287 – 311.
3. ธิดาลักษณ์ วงศ์สรรเสริญ,hematologic complication in pregnancy ใน ตาราการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา
ในโรคตามระบบหน้า 62 , นงลักษณ์ คณิตทรัพย์บรรณาธิการ, กรุงเทพ
4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Anemia in pregnancy. Committee Opinion No.
95, July 2008
5. Klebanoff MA, Shiono PH, Selby JV, et al: Anemia and spontaneous preterm birth. Am J
ObstetGynecol 164:59, 1991
6. Ren A, Wang J, Ye RW, et al: Low first-trimester hemoglobin and low birth weight, preterm birth and
small for gestational age newborns. Int J GynaecolObstet 98:124, 2007
7. Kadyrov M, Kosanke G, Kingdom J, et al: Increased fetoplacental angiogenesis during first trimester
 15

in anaemic women. Lancet 352:1747, 1998

8. Krafft A, Perewusnyk G, Hänseler E, et al: Effect of postpartum iron supplementation on red cell and
iron parameters in non-anaemic iron-deficient women: A randomized placebo-controlled study.
BJOG 112:445, 2005
9. Cavenee MR, Cox SM, Mason R, et al: Erythropoietin in pregnancies complicated by pyelonephritis.
ObstetGynecol 84:252, 1994
10. Ramin SM, Vidaeff AC, Yeomans ER, et al: Chronic renal disease in pregnancy. ObstetGynecol
108:1531, 2006
11. Morkbak AL, Hvas AM, Milman N, et al: Holotranscobalamin remains unchanged during pregnancy.
Longitudinal changes of cobalamins and their binding proteins during pregnancy and postpartum.
Haematol 92:1711, 2007 Parker C, Omine M, Richards S, et al: Diagnosis and management of
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 106:3699, 2005
12. Kenny L, Baker P, Cunningham FG: Platelets, coagulation, and the liver. In Lindheimer MD, Roberts
JM, Cunningham FG (eds) Chesley's Hypertension in Pregnancy, 3rd ed. Elsevier, New York, 2009, p
335
13. Konkle BA: Disorder of platelets and vessel wall. In Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al (eds):
Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed. New York, McGraw-Hill, 2008; 718
14. การประชุมห้องปฏิบัติการธาลัสซีเมียแห่งชาติ ครั้งที่ 2 Change and Chance : การเปลี่ยนแปลงที่ก้าวหน้า
และโอกาสพัฒนาที่กา้ วไกล วันที่ 24-25 มีนาคม 2554
15. Eddleman KA, Malone FD, Sullivan L, et al: Pregnancy loss rates after midtrimester amniocentesis.
Obstet
Gynecol 108:1067, 2006
16. Kenny L, Baker P, Cunningham FG: Platelets, coagulation, and the liver. In Lindheimer MD, Roberts
JM, Cunningham FG (eds) Chesley's Hypertension in Pregnancy, 3rd ed. Elsevier, New York, 2009, p
335
17. Chatwani A, Bruder N, Shapiro T, et al: May–Hegglin anomaly: A rare case of maternal
thrombocytopenia in pregnancy. Am J ObstetGynecol 166:143, 1992
16