Banda Aceh,11 Maret 2017

Nomor : 025/PUR-B1250/2017-S2

Kepada : Direktur Rumah Sakit Pertamedika Ummi Rosnati

Perihal : Surat Permohonan Izin
Lampiran :-

Dengan Hormat,
Melalui surat ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Siti Khatijah Hayatul,A.Md Rad
Bagian : Radiologi

Dengan surat ini saya mohon izin untuk pulang kampung karena Orang Tua saya sakit
selama 4 hari pada Tanggal 11 – 14 Maret 2017 dan untuk pergantian dinas selama izin yang
diberikan sesuai dengan peraturan yang diberikan dan saya berjanji mengganti dinas selama hari
izin yang diberikan.
Demikianlah surat ini saya buat atas perhatian dan izin yang diberikan saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Dedi Fahrizal, A.Md.Rad Siti Khatijah Hayatul,A.Md.Rad

PWS Radiologi Petugas Radiologi

Disetujui Oleh,

dr. Fuziati,Sp.Rad
Ka.SMF. Radiologi