KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Wijayakusuma Raya No. 47 Cilandak Jakarta Selatan

Nama Mahasiswa : Kelompok 3

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 16 April 2018
Tanggal Masuk : 13 April 2018
Ruang / Kelas : Gedung Teratai RSUP Fatmawati Lt.6 Utara Kamar 608 C
Nomor Register : 01595943
Diagnosa Medis : Gastroenteretis,Hipokalemia, Hipoalbumin

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. Supriyadi
Usia : 60 tahun 10 bulan
Status Perkawinan : Cerai
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : DIII Hukum
Bahasa yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jl. Fatmawati
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Klien dan Rekam Medis

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : diare, mual, lemas, pusing, dan sakit pada perutnya
b. Kronologis keluhan :
 Faktor pencetus : klien mengatakan perutnya terasa sakit
saat makan dan akan Buang Air Besar.
  Timbulnya keluhan : saat perutnya diisi makan maka akan
terasa perih dan klien BAB.
 Lamanya : tidak menentu, lebih dari 5 menit.
 Cara mengatasi : minum obat new diatab yang diberikan RS.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan ) : Klien mengatakan tidak ada alergi.
b. Riwayat kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit ( kapan, alasan, dan berapa lama ) : Pernah dirawat, di RS.
Siloam 3 bulan lalu karena diare dan nyeri perut dirawat selama 4 hari. Klien juga pernah
dilakukan operasi tumor mediastinum tahun 2017 di RSPAD.
d. Riwayat pemakaian obat : tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan ):

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko : Ayah klien
memiliki hipertensi.

5. Riwayat Psiokososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Anak klien
b. Interaksi dalam keluarga :
 Pola komunikasi : dengan mantan istrinya kurang lancar/kurang baik
 Pembuat keputusan : klien sebagai Ayah
 Kegiatan kemasyarakatan :-
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
(√) Makan ( ) Cari pertolongan
(√) Tidur ( ) Lain – lain :
 f. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : klien memikirkan anaknya di rumah.
 Harapan setelah menjalani perawatan : klien
dapat cepat sembuh dan bengkak di kaki hilang.
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : klien merasa cepat lelah.

g. Sistem nilai kepercayaan

 Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan : -
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : klien mengatakan semenjak sakit dan
dirawat, ia jarang sholat.

6. Kondisi Lingkungan Rumah : tinggal di komplek

7. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
Hal Yang Dikaji Di Rumah Sakit/saat
Sebelum Sakit
ini
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : ….. x/hari 3x/hari 3x/hari
 Nafsu makan : baik / tidak baik Kurang baik, karena
Alasan : mual setiap makan dan
( mual, muntah, sariawan ) terdapat sariawan dan
jamur pada lidah.

 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi penuh 2 sendok makan

 Makanan yang tidak disukai Tidak suka bubur Tidak suka bubur dan
tahu rebus.

Tidak ada Tidak ada

 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Sayur dan pepaya
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet
Tidak ada Tidak ada
  Penggunaan obat sebelum makan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat (NGT, dll )

b. Pola Eliminasi 5-6x/hari 3-4x/hari

1) BAK (1.700cc/24jam)

 Frekuensi : ….. x/hari

Kuning Kuning

 Warna : ….. Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada
 Keluhan : …..
 Penggunaan alat bantu (kateter,
1x/hari 3-4x/hari
dll)
(600cc)
2) BAB
 Frekuensi : ….. x/hari
Pagi hari Tidak menentu

 Waktu (Pagi/Siang/Malam/Tidak
Cokelat Kuning
tentu )
Padat agak lembek Cair dan berlendir
 Warna : …..
Tidak ada Tidak ada
 Konsistensi : …..
 Penggunaan Laxatif : …..

c. Pola Personal Hyigiene

1-2x/hari 1x/hari
1) Mandi
Pagi, Sore Sore
 Frekuensi : …… x/hari
 Waktu : Pagi/Sore/Malam 2x/hari 1x/hari
2) Oral Hyiene Pagi, Sore saat mandi Sore saat mandi
 Frekuensi : ….. x/hari
 Waktu : Pagi/Siang/Setelah
makan 2x/hari 3x/seminggu
3) Cuci Rambut Bersih Bersih, rontok sedikit
 Frekuensi : ….. x/hari
 Rambut klien terlihat kotor Mandiri Mandiri
4) Mengganti Pakaian

±2 jam ±1-2 jam

d. Pola Istirahat dan Tidur ±7 jam 5 jam (22.00-03.00)
 Lama tidur siang : ….. jam/hari Menonton tv Tidak melakukan
 Lama tidur malam : ….. jam/hari aktivitas

 Kebiasaan sebelum tidur

Sebelum pensiun kerja -

e. Pola aktivitas dan Latihan pershift

 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Ya Tidak

Renang -
1x/minggu Tidak
 Olahraga : ( ) Ya Tidak ( )
 Jenis olahraga : …..
Tidak ada keluhan Saat mandi, berjalan
 Frekuensi olahraga : ….. x/minggu
dan ke kamar
 Keluhan dalam beraktivitas
mandi/berpindah klien
( Pergerakkan tubuh / mandi /
sudah merasa lelah
mengenakan pakaian / sesak setelah
dan lemas.
beraktivitas )

f. Kebiasaan yang mempengaruhi

Tidak Tidak
kesehatan
1) Merokok :
Ya/Tidak
Tidak Tidak
 Frekuensi : …..
 Jumlah : …..
 Lama Pemakaian : ......
2) NAPZA/MIRAS
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : sebelum sakit: 71 kg, saat ini: 52 kg, Tinggi Badan : 173 cm
b. Tekanan darah : 107/69 mmHg.
c. Nadi : 84 x/menit, irama teratur dan teraba lemah.
d. Frekuensi nafas : 20x/menit
e. Suhu tubuh : 37,3oC
f. Keadaan umum : (√) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
g. Kesadaran : compos mentis
h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya (√) Tidak

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakkan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal……………………
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda (√) Anemis
( ) Sangat merah
e. Kornea : (√) Normal ( ) Keruh / berkabut
( ) Terdapat pendaharan
f. Sklera : (√) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : (√) Isokor 2 cm ( ) Anisokor……..…….
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
i. Fungsi penglihatan : ( ) Baik (√) Kabur ( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : kacamata baca +
 l. Pemakaian lensa kontak : tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : + kiri - kanan

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
b. Karateristik serumen ( warna, konsistensi, bau ) :
c. Kondisi telinga tengah : (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada
e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya (√) Tidak
f. Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
g. Fungsi pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri
h. Gangguan keseimbangan : (√) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat Bantu : ( ) Ya (√) Tidak

4. Sistem Wicara : (√) Normal ( ) Tidak normal

( ) Aphasia ( )Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : (√) Bersih ( ) Ada sumbatan :
b. Pernafasan : (√) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot Bantu nafas : ( ) Ya (√) Tidak
d. Frekuensi : 20x/menit
e. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernapasan : normal
g. Kedalaman : ( ) Dalam (√) Dangkal
h. Batuk : (√) Tidak ( ) Ya
 i. Sputum : (√) Tidak ( ) Ya
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya (√) Tidak
l. Inspeksi dada : pergerakan dinding dada simetris,
terdapat bekas luka operasi pada dada bagian sternum dan scar pada
ICS 3 dan 4.
m. Palpasi dada : simetris pada dada kiri-kanan, tidak
nyeri, bekas luka drain menonjol.
n. Perkusi dada : sonor disemua lapang paru.
o. Auskultasi dada : bersih dan vesikuler pada semua lapang paru.
p. Suara nafas : (√) Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Whezzing ( ) Rales
q. Nyeri saat bernapas : ( ) Ya (√) Tidak
r. Pengunaan alat bantu napas : (√) Tidak ( ) Ya :

6. Sistem Kardiovaskular
a. Sirkulasi perifer
 Nadi 84 x/mnt : Irama : (√) Teratur ( ) Tidak
Denyut : (√) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah : 107/69 mmHg
 Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√) Tidak
 Temperatur kulit : (√) Hangat 37,33̊ C ( ) Dingin
 Warna kulit : (√) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : Tangan kiri-kanan 3 detik, Kaki kiri-kanan 4 detik.
 Edema : (√) Ya ( ) Tidak
( ) Tungkai atas (√) Tungkai bawah dibagian dorsal pedis
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
  Kecepatan denyut apikal :
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak
- Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
- Karateristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti dibakar
( ) Seperti ditimpa benda berat
- Skala nyeri :

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
 Pendarahan : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Pendarahan gusi ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala : tidak ada
b. Tingkat kesadaran : compos mentis
c. Glasgow coma scale (GCS) : E : 4 M: 6 V : 5 total GCS = 15
d. Tanda-tanda peningkatan TIK: (√) Tidak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala
( ) Papil edema
e. Gangguan system persyarafan :
(-) Kejang (-) Pelo
(-) Mulut mencong (-) Kesemutan / polyneuritis
(-) Kelumpuhan ekstremita (-) Disorientasi

f. Pemeriksaan reflek :
  Reflek fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak
 Reflek patologis : (√) Tidak ( ) Ya

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : 1. Gigi : (√) Caries ( ) Tidak
2. Gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
3. Stomatitis : (√) Ya, bagian bibir dalam atas ( ) Tidak
4. Lidah kotor : (√) Ya, pada lidah terdapat banyak jamur candidiasis, terlihat
bercak warna putih, terasa pahit saat makan dan minum ( ) Tidak
5. Salifa : (√) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah : (√) Tidak ( ) Ya

c. Nyeri daerah perut : (√) Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri : 3, tampak sedikit mengerutkan dahi.
e. Lokasi dan karateristik : nyeri dirasa dibagian epigastrik dan umbilicus, terasa perih.
( ) Seperti ditusuk (√) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas (√) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah pindah ( ) Kanan/ Kiri bawah
f. Bising usus : 22x/menit
g. Diare : ( ) Tidak (√) Ya, sudah 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS
h. Warna feses : (√) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi feses : ( ) Setengah padat (√) Cair
(√) Terdapat lendir ( ) Berdarah
j. Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya, lamanya ……. hari
k. Hepar : ( ) Teraba (√) Tidak teraba
l. Abdomen : (√) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung ( ) Distensi
10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
 ( ) Tremor
( ) Diaporesis
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi
( ) Polipagia
c. Luka ganggren : (√) Tidak ( ) Ya

11. Sistem Urogenital

a. Balance cairan : terlampir
b. Perubahan pola kemih: (-) Retensi ( ) Urgency ( )Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinen
c. BAK : Warna : (√) Kuning ( ) Kuning kental
( ) Merah ( ) Putih
d. Distensi kandung kemih : ( ) Ya (√) Tidak
e. Keluhan pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
f. Klien mengatakan selalu berkeringat : tidak

12. Sistem Integumen

a. Turgor kulit : ( ) Baik (√) Buruk
b. Temperatur kulit : hangat (37,33̊ C)
c. Warna kulit : (√) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi
Kelainan kulit : (√) Tidak ( ) Ya
e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus : tidak terdapat hematom, tidak ada udema.
f. Keadaan rambut : - Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak
( ) Alopesia
- Kebersihan : (√) Ya ( ) Bau

13. Sistem Muskuloskeletal

 a. Kesulitan dalam pergerakkan : ( ) Ya (√) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
d. Lokasi fraktur : -
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
f. Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
( ) Kifosis
g. Keadaan tonus otot : (√) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
h. Kekuatan otot : 5555 │5555
4444 │4444

*Berikan penjelasan untuk seluruh pertanyaan jika jawaban “Ya”

DATA TAMBAHAN :
Ekstremitas bawah terdapat edema bagian dorsal pedis.
D. DATA PENUNJANG ( Hasil Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,
Endoskopi, dll ) lengkapi dngan tanggal pemeriksaan
Terlampir

`1PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan : NS+KCl 25 meq / 6 jam
2. Diet : diet lunak tak sayur 1700 kkal (diet lunak rendah serat)
3. Obat :
No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping
1. Paracetamol 3 x 500 mg PO mengurangi rasa nyeri gejala ringan seperti
ringan sampai sedang, pusing sampai efek
seperti sakit kepala, samping berat
sakit gigi, nyeri otot, seperti gangguan
dan nyeri setelah ginjal, gangguan
pencabutan gigi serta hati, reaksi alergi
menurunkan demam. dan gangguan darah.
Selain itu, parasetamol Reaksi alergi dapat
juga mempunyai efek berupa bintik –
anti-radang yang bintik merah pada
lemah. kulit, biduran,
sampai reaksi alergi
berat yang
mengancam nyawa.
Gangguan darah
dapat berupa
perdarahan saluran
cerna, penurunan
kadar trombosit dan
leukosit, serta
gangguan sel darah
 putih.

2. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO Infeksi pada saluran mual, muntah, diare,

pernapasan, infeksi fungsi hati
saluran pencernaan, abnormal, dan ruam
infeksi saluran kemih kulit.
dan gonore akut (raja
singa)
Infeksi pada kulit.
jaringan lunak, tulang
dan sendi serta
osteomilitis akut.
Mengobati penyakit
tipes.

3. New Diatab 3 x new PO sebagai pengobatan ringan dan umum

diatab simtomatik pada diare terjadi adalah
yang disebabkan oleh konstipasi atau
keracunan makanan, susah buang air
dan diare yang besar
disebabkan oleh toksin ringan dan umum
yang dihasilkan oleh terjadi adalah
bakteri dan virus. konstipasi atau
susah buang air
besar

4. Nistatin drop 4 x 1 ml PO perawatan Infeksi mual atau sakit

vagina, Infeksi kornea perut
dan konjungtiva mata, muntah, diare
Infeksi kulit dan
kondisi lainnya.
5. KSR 3 x 1200 mg PO Mengatasi Garam kalium
kekurangan/penurunan menyebabkan mual
 kadar kalium darah. dan muntah (gejala
Penggantian yang berat dapat
kehilangan kalium merupakan tanda
obstruksi) sehingga
rendahnya
kepatuhan
pengobatan
merupakan kendala
utama efektifitas
obat; jika
memungkinkan
penggunaan diuretik
hemat kalium lebih
dianjurkan
ulserasi pada
oesophagus dan
usus kecil
6. CaCO3 3 x 500 mg PO perawatan Suplemen Anorexia
kalsium, Sakit perut, Sembelit
Asam lambung, Asam Perut kembung
pencernaan, Mulas, Mual
Sakit perut dan Muntah
kondisi lainnya. Hiperkalsemia
Hipofosfatemia
7. Albumin 20% 1 x 100 ml IV Kekurangan albumin, Urtikaria.
edema yang responsif Demam.
terhadap terapi Haus.
Albumin, pengganti Sensasi rasa panas,
cairan. berkeringat, dan
jantung berdebar
(hot flushes).
Peningkatan tekanan
 darah.
Sakit kepala.
Mual dan muntah.
Detak jantung
meningkat
(takikardia) atau
menurun
(bradikardia).
8. NaCl 0,9 % + 2000 cc /24 IV Koreksi elektrolit Demam, iritasi atau
KCl 25 meq jam infeksi pada tempat
injeksi, trombosis
atau flebitis yang
meluas dari tempat
injeksi, ekstravasasi.
Ruam kulit
Rasa sakit
Mual
Muntah
Diare
Sakit perut
Disfagia
Berdarah
Kelemahan
Kemerahan

9. Ranitidin 2 x 50 mg IV tukak lambung dan :Sakit kepala

tukak duodenum, Sulit buang air besar
refluks esofagitis, Diare
dispepsia episodik Mual
kronis, tukak akibat Nyeri perut
AINS, tukak Gatal-gatal pada
duodenum kulit
10. WIDA - KN2 1500 cc / 24 IV Sebagai sumber Mual, muntah, nyeri
jam asupan air & perut, diare;
elektrolit. parestesi pada
anggota tubuh,
paralisis flaksid;
kebingungan
mental, lemas,
tungkai terasa berat,
hipotensi, aritmia
kordis, blok jantung,
EKG abnormal.

11. Ca Glukonat 2x1g IV mencegah atau Sensasi kesemutan

mengobati kadar Gelombang panas
kalsium darah yang Vasodilatasi
rendah untuk orang- Tekanan darah
orang yang tidak menurun
punya kalsium yang Bradikardia
cukup dari makanan Aritmia jantung
yang mereka Keadaan pingsan
konsumsi. Gagal jantung
Nekrosis lokal
Pembentukan abses

12. Spironolactone 2 x 25 mg PO edema dan asitas pada gangguan saluran

sirosis hati, asites cerna; impotensi,
malignan, sindroma ginekomastia,
nefrotik, gagal jantung menstruasi tidak
kongestif; teratur, letargi, sakit
hiperaldosteronism kepala, bingung;
primer ruam kulit;
 hiperkalemia;
hiponatremia;
hepatotoksisitas,
osteomalasia, dan
gangguan darah

Jakarta, 16 April 2018

Yang mengkaji

(Kelompok 3)

ANALISA DATA

Nama Klien / umur : Tn.S / 60 tahun No. Register : 01595943

Ruangan / No. Kamar : Teratai Lt.6 Utara/ 608 C
No. Data Etiologi Masalah
 1. Data Subyektif : Proses Infeksi Diare
Klien mengatakan :
1.
1. BA
B 3-
4x/hari
2. Fes
es klien
cair dan
berlendi
r
3. Nye
ri pada
perut
setiap
BAB
4. Skala nyeri 4, nyeri terasa saat
BAB, terasa melilit, dan nyeri tidak
berpindah.
Data Obyektif :
1. Tanda-Tanda Vital klien
TD = 107/69 mmHg, N = 84x/menit, Diare Ketidakseimbangan
2.
RR = 20x/menit, Suhu = 37,33̊ C. cairan dan elektrolit
2. Bising usus = 22x/menit.
3. Hasil Laboratorium :
Leukosit=3.7ribu/ul ↓
4. Terapi obat yang didapat
Ciprofloxacin 2x500 mg
New Diatab 3x2tab
5. Hasil Lab Bakterium : 11.6 ↑

Data Subyektif :
Klien mengatakan :
 1. Badannya lemas
2. Pusing
Data Obyektif :
1. Tanda-Tanda Vital klien :
TD = 107/69 mmHg, N = 84x/menit,
RR = 20x/menit, Suhu = 37,33̊ C.
2. Nadi teraba lemah
3. Turgor kulit jelek
4. Membran mukosa bibir kering
5. CRT = Ekstremitas Bawah Kiri-Kanan Faktor psikologis: Defisit nutrisi
3. 4 detik. Kengganan untuk
6. Hasil Laboratorium : makan
Kalium = 1.64 mmol/l ↓
Kalsium Total = 6.20 mg/dl ↓
7. Balance Cairan = -380cc
8.Terapi yang didapat :
KSR 3x1200mg
CaCO3 3x500mg
1.
Data Subyektif :
Klien mengatakan :
1. Tidak nafsu makan
2. Pahit saat makan dan minum
3. Merasa mual
Data Obyektif :
1. Berat Badan turun.
BB sebelum sakit : 71kg, saat sakit :
52kg.
2. BB Ideal = (TB-100) ± 10%

= (173-100) ± 10%

= 73 ± 7.3
 = 65.7 – 80.3 kg

3. IMT =

= 17.3

4. LiLa = 19cm, LP = 80cm

5. Hasil Lab :

Hb = 11.6 g/dl ↓

Albumin = 1.9 g/dl ↓

Eritrosit = 4.01 juta/ul ↓

6. Terd

apat

sariawan

dan jamur

di lidah

7. Bisi

ng usus =

22x/menit

8. Me

mbran

mukosa

pucat
 9. Ra

mbut

rontok

10.

Mendapat

terapi :

albumin 100ml 20%

ranitidin 2x2ampul

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / umur : Tn. S No. Register : 01595943

Ruangan / No. Kamar : Gedung Teratai Lt.6 Utara / 608 C
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &
Dx (Berdasarkan Prioritas) Ditemukan Teratasi nama
1 Diare berhubungan dengan proses infeksi 16 April 2018 Kelompok
ditandai dengan BAB 3-4x/hari, feses klien cair 3
dan berlendir, nyeri pada perut setiap BAB,
terasa melilit, dan nyeri tidak berpindah TD =
 107/69 mmHg, N = 84x/menit, RR = 20x/menit,
Suhu = 37,33̊ C, Bising usus = 22x/menit, Hasil
Laboratorium : Leukosit=3.7ribu/ul ↓, Bakterium
: 11.6 ↑.
16 April 2018
2 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit Kelompok
berhubungan dengan diare ditandai dengan 3
badannya lemas, pusing, TD = 107/69 mmHg, N
= 84x/menit, RR = 20x/menit, Suhu = 37,33̊ C,
nadi teraba lemah, turgor kulit jelek, membran
mukosa bibir kering, CRT Ekstremitas Bawah
Kiri-Kanan = 4 detik, Hasil Laboratorium :
Kalium = 1.64 mmol/l ↓, Kalsium Total = 6.20
mg/dl ↓, Balance Cairan = -380cc. 16 April 2018

3 Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor Kelompok

3
psikologis yaitu kengganan untuk makan

ditandai dengan tidak nafsu makan, pahit saat

makan dan minum, merasa mual, berat badan

turun BB sebelum sakit : 71kg, saat sakit : 52kg,

Hasil Lab : Hb = 11.6 g/dl ↓, Albumin = 1.9 g/dl

↓, Eritrosit = 4.01 juta/ul ↓, terdapat sariawan

dan jamur di lidah, Bising usus = 22x/menit,

membran mukosa pucat, rambut rontok.

.
 RENCANA (INTERVENSI) KEPERAWATAN
Meliputi tindakan keperawatan independen & dependen

Nama Klien / umur :.Tn.S No. Register : 01595943

Ruangan / No. Kamar : Teratai Lt. 6 utara
No Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan Rasional Paraf &
Dx nama
1 Tujuan : Mandiri 1
Setengah dilakukan 1. Ukur TTV klien setiap 4 Tanda-tanda vital untuk menilai
tinbdakan keperawatan jam kondisi umum klien
4x24 Jam diharapkan diare
klien teratasi 2. Monitor turgor kulit, Turgor kulit dan kelembapan
mukosa mukosa sebagai indikasi status
Kriteria Hsil : hidrasi
1. BAB kurang 3. Pantau frekuensi BAB,
warna dan kosistensi
dari 3 x/hari Memantau BAB untuk
2. Feses mengetahui perkembangan
lembek, coklat kondisi klien setelah tanda-tanda
3. Turgor kulit 4. Monitor intake-output keperawatan
baik, elastis klien
4. Kadar Intake output dalam keadaan
elektrolit normal seimbangan menunjukkan status
5. Nyeri perut
5. Monitor kulit sekitar nutrisi dan hidtrasi
tidak ada
6. Mukosa perianal terhadap adanya
lembab iritasi Mengkaji adanya iritasi disekitar
perianal akibat BAB yang terlalu
sering
6. Ajarkan klien manajemen
nyeri Relaksasi nafas dalam sebagai
salah satu upaya mengontrol nyeri
7. Monitor hasil
laboratorium terhadap Mengetahui kadar dan jumlah
elektrolit dan leukosit elektrolit dan leukosit dalam batas
normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim
medis terhadap pemberian
terapi
obat sesuai indikasi Pemberian terapi obat diare sesuai
- New diatab 3x2 indikasi untuk membantu diare
tab teratasi
- Ciprofloxacin
2x500 mg
- Paracetamol 500
mg (jika demam)

2. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi infus

3. Kolaborasi dengan ahli Pemberian terapi cairan infus

gizi dalam pemberian diet sesuai kebutuhan
sesuai indikasi

Pemberian diet yang sesuai untuk

Edukasi meningkat intake nutrisi adekuat
1. Beri informasi kepada
klien dan keluarga terhadap
penggunma obat diare sesuai
indikasi

2. Beri informasi mengenai

hal-hal yang mendukung Klien dan keluaga mengetahui tujuan
untuk kesembuhan klien
 diberikan obat dan efek samping dari
obat yang diberikan

3. Edukasi klien cara

membersihkan anus dan
sekitarnya dengan benar
Klien dan keluarga mengetahui
faktor-faktor yang mendukung
untuk kesembuhan klien dan
menghindari hal yang
bertentangan dengan program
terapi yang diberikan

Kebersihan daerah sekitar anus

2 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 4 x 24 jam
diharapkan elektrolit dan
cairan klien kembali dalam
batas normal
dan sekitarnya untuk mencegah
terjadi infeksi apabila terdapat
iritasi sekitar anus
Mandiri : R/ mengetahui keadaan umum 1
1. Ukur TTV klien setiap 4 klien
jam R/ mengetahui penyebab untuk
2. Identifikasi kemungkinan
menentukan intervensi
penyebab ketidakseimbangan
R/ mengetahui keadaan hidrasi
elektrolit
3. Monitor adanya klien
kekurangan cairan dan R/ mengurangi resiko kekurangan

Kriteria Hasil : elektrolit volume cairan

4. Monitor adanya mual,
1. Turgor kulit baik dan R/ mengetahui perkembangan
muntah dan diare
elastis 5. Kaji status hidrasi hidrasi klien
2. Intake output klien
(membrane mukosa, turgor R/ mengetahui jumlah kebutuhan 2
seimbang
kulit dan denyut nadi)
3. Membran mukosa cairan adekuat
6. Monitor intake output
lembab R/ mengetahui jumlah elektrolit
cairan klien
4. TTV dalam batas
7. Pantau balance cairan dalam batas normal
normal
klien R/ pemberian terapi cairan infus
- TD : 110 – 120 / 70
8. Monitor hasil
-80 mmHg sesuai program terapi dan
laboratorium
- RR : 16 – 20 x/
kebutuhan klien
Menit
- N : 60 – 100 x/Menit Kolaborasi R/ Pemberian obat sesuai program
- Suhu : 36 – 37 c
Kolaborasi dengan tim dokter terapi kebutuhan klien untuk
5. Hasil laboratorium :
- kalium : 3.10 – 5.10 terhadap pemberian terapi sesuai mengganti kekurangan elektrolit
 mmol/L indikasi: R/ memberikan edukasi untuk
- Albumin : 3.40 – - NS + KCl 25 meq / 6 jam
- KSR 3 x 1200 mg meningkatkan minum klien
4.80 g/dl
- CaCO3 3 x 500 mg
- hemoglobin dalam
batas norma
- hematokrit dalam
Edukasi:
batas normal
Edukasi dan beri motivasi klien
untuk meningkatkan intake
peroral

Mandiri
Tujuan : 1. Kaji nutrisi pasien dan R/ Pengkajian penting dilakukan

Setelah dilakukan intake makanan

untuk mengetahui status nutrisi
2. Kaji adanya alergi
tindakan keperawatan 4 x pasien sehingga dapat
terhadap makanan
24 jam diharapkan nutrisi 3. Anjurkan klien untuk , menentukan intervensi
klien terpenuhi menjaga kebersihan mulut R/Pengkajian terhadap alergi
(oral hygiene) makanan diperlukan utuk
4. Anjurkan klien untuk
Kriteria Hasil : menghidari klien mual, muntah
makan sedikit namun sering
3 1. Klien kembali 5. Kaji frekuensi mual, R/ Mulut yag bersih dapat
memiliki nafsu makan durasi, tingkat keparahan dan meningkatkan nafsu makan
meningkat faktor penyebab mual
2. Klien mampu
R/ mempertahankan asupan
6. Anjurkan klien untuk
mempertahankan berat makanan agar tidak kurang 3
makan selagi hangat
badan atau BB naik 7. Timbang BB klien setiap R/ Informasi yang tepat dapat
3. Nutrisi adekuat hari memotivasi klien untuk
4. Serum albumin
dalaml batas normal meningkatkan intake nutrisi
5. Hematokrit dalam Kolaborasi R/ Pengkajian mual penting
batas normal 1. Kolaborasi dengan dokter untukmengetahui karakteristik
6. Klien tidak mual
dalam pemberian terapi obat mual dan faktor yang
sesuai indikasi menyebabkan mual
- Ranitidine 2 x 2
R/ Makanan dalam kondisi hangat
 ml dapat menurunkan rasa mual
(1 amp)
2. Kolaborasi dengan ahli sehingga intake nutrisi dapat
gizi dalam pemberian diet ditingkatkan
sesuai dengan terapi: diit R/ BB menentukan status nutrisi
rendah sisa 1700kkal R/ Ranitidine dan obat yang
sesuai terapi dapat digunakan

Edukasi sebagai terapi farmakologis dalam

1. Motivasi klien managemen mual dan

untuk meningkatkan menghambat sekresi asam
makan lambung
2. Anjurkan klien
R/ Pemberian diet yang sesuai
untuk menghindari makan
dapat membantu dalam
makanan yang membuat
mempertahankan intake nutrisi
alergi
R/ Makanan yang sesuai dengan
3. Edukasi klien kebutuhan dapat membantu
tentang informasi yang pemenuhan nutrisi
tepat terhadap R/ Meningkatkan nutrisi adekuat
kebutuhan nutrisi yang
tepat dan sesuai

A. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien / umur : Tn. S No. Register : 01595943

Ruangan / No. Kamar : Teratai Lt. 6 utara
Hari, No Paraf & nama
Tanggal, Jam Dx Tindakan Keperawatan , Respon / Hasil
Rabu, 18 April
2018
03.05 2 Mengganti cairan infus sesuai instruksi dokter dan program
 terapi obat.
- Ns + KCl 25 meq/6jam
R: Klien tidak mengeluh nyeri. Infus lancar, tidak ada bengkak di
tangan, tidak ada udara, tidak ada flebitis

03.35 1,2 Mengukur tanda-tanda vital klien

R: Klien tidak mengeluh pusing, lemas, dan nyeri ketika ditensi
TTV : TD = 100/60mmHg, N = 64x/menit, Suhu = 36,2°C, RR =
16x/menit

05.00 3 Menyiapkan air hangat untuk mandi dan sikat gigi.

R: Klien tidak ingin mandi hanya ingin sikat gigi saja, klien
menyikat gigi dengan bersih sampai ke pangkal lidah, mulut
klien sudah bersih dan wangi.

07.00 3 Mengkaji nutrisi dan intake makan klien.

R: Klien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual. Klien
hanya menghabiskan makanan 1/3 porsi makan, klien tampak
mual.

07.15 1,3 Menganjurkan klien untuk makan sedikit namun sering.

R: Klien mengerti dengan anjuran yang diberikan. Klien
mengatakan akan menghabiskan makan jika lauknya mendukung
yang dia inginkan. Klien sudah menghabiskan makan walaupun
hanya 1/3 porsi makan.

07.25 3 Mengkaji frekuensi mual dan penyebab mual.

 R: Klien merasa mual setiap saat makan, merasa mual sekitar 2
menit, mual akan hilang ketika makan dihentikan.

07.45
Melakukan handover dari dinas malam ke dinas pagi.
08.10 1,2,3
Mengobservasi keadaan umum klien
R: Klien mengeluh lemas, pusing. Kesadaran klien compos
mentis, keadaan umum baik, klien tampak pucat, konjungtiva
dan mukosa mulut pucat.
08.45 1,2,3
Memberi terapi obat sesuai instruksi dokter.
Rantidine 1 x 2 ml (amp) IV
New Diatab 1 x 2 tab pO
KSR 1 x 600mg pO
CaCO3 1 x 500mg pO
Ciprofloxacin 1 x 500mg pO
R: Klien mengeluh tidak nyeri, sedikit mual karena obat yang
pahit. Obat yang dihabiskan semua, tidak muntah, klien
mengerutkan dahi karena rasa obat yang pahit dan sedikit mual.

Mengganti cairan infuse klien sesuai instruksi dokter.

WIDA KN-2/6jam
R: Klien tidak mengeluh nyeri ketika diganti. Cairan infuse
lancar, tidak ada sumbatan, tidak ada bengkak, udem, hematom,
tidak ada tanda flebitis.
09.45 2
Mengkaji intake-output cairan klien
R: Klien mengatakan sudah minum 1 gelas mug sekitar . BAK
sudah 2x sekitar 650ml. terpasang infus KN-2 sudah 2 kolf
10.05 2
Mengkaji berat badan klien
 R: Klien mengeluh pusing, lemas. BB Klien 52 kg.
11.15 1,3
Mengkaji frekuensi BAB, warna dan konsistensi BAB.
R: Klien mengatakan sudah BAB 1x tadi pagi jam 07.00, perut
terasa sakit saat BAB. BAB klien cair, warna kuning.
11.30 1,3
Mengkaji nutrisi dan intake nutrisi klien.
R: Klien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual,
menghabiskan makanan hanya ½ porsi makan.
13.00 3
Mengkaji frekuensi mual, dan penyebab mual.
R: Klien merasa mual saat makan dengan durasi 2 menit.
13.20 1,3
Menganjurkan klien untuk makan sedikit namun sering dan
ketika makanan masih hangat.
R: Klien kooperatif, mengatakan mual, habis makanan ½ porsi
karena lauknya enak.
13.35 1,2,3
Mengkaji frekuensi mual, dan penyebab mual.
R: Klien merasa mual saat makan dengan durasi 2 menit.

Menganjurkan klien untuk makan sedikit namun sering dan

ketika makanan masih hangat.
R: Klien kooperatif, mengatakan mual, habis makanan ½ porsi
karena lauknya enak.
14.15

Hand over dari shift pagi ke shift siang

14.40 1,2,3

Mengukur TTV Klien

R: Klien tidak mengeluh nyeri saat ditensi, tidak pusing, dan
sedikit lemas.
Hasil : TD =110/60 mmHg, N = 80x/menit, Suhu = 36,3 3̊C, RR =
16x/menit.
15.45 1,2,3
 Memberikan terapi obat injeksi dan per oral sesuai dengan
instruksi dokter.
Ranitidine 1x2 ml (1amp) IV
New Diatab 1x2tab pO
KSR 1x400mg pO
CaCO3 1x500mg pO
R: Klien tidak mengeluh nyeri ketika obat injeksi masuk, tidak
mual. Semua obat oral dihabiskan, tidak muntah, dan tidak ada
16.05 2
alergi.

Mengganti cairan infus sesuai dengan instruksi dokter yaitu

WIDA KN-2/6jam
R: Klien tidak mengeluh nyeri, infusan lancar, tidak ada
18.10 1,2 sumbatan, tidak ada tanda-tanda flebitis.

Mengkaji intake output cairan klien.

R: Klien mengatakan minum sudah 3 gelas mug, BAK sudah 3x.
Klien menghabiskan minum sekitar 750ml, BAK klien warna
kuning sekitar 1700ml ditambah cairan infus 2000cc/24 jam.
IWL = 780
18.25 1,3
Balance Cairan = -130

Monitor intake nutrisi klien

R: Klien menghabiskan makanan 1 porsi, tidak ada mual dan
18.40 1,3
muntah.

Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering.

R: Klien kooperatif. Klien sudah menghabiskan 1 porsi makanan
18.50 1,3
tanpa mual dan muntah.

Menyiapkan air untuk menyikat gigi klien.

 R: Klien merasa segar setelah menyikat gigi. Mulut klien tidak
bau, giginya terlihat bersih dan mulut klien tampak segar.
19.10 1

Mengkaji frekuensi BAB, warna, dan karakteristik.

R: Klien mengatakan BAB sudah 2x pada pagi dan sore hari,
BAB cair berampas, warna kuning, nyeri ketika BAB dibagian
perut, lemas setelah BAB.
19.40 1,2,3

Memberi obat sesuai instruksi dokter per oral.

New Diatab 1x2tab pO
KSR 1x1200mg pO
CaCO3 1x500mg pO
21.10

Hand over dari shift siang ke shift malam.

22.05 2

Mengganti cairan infus sesuai instruksi dokter yaitu WIDA KN-

2/6jam.
R: klien mengatakan tidak ada nyeri ketika diganti cairan infus,
menetes lancar, tidak ada sumbatan, tidak bengkak, tidak flebitis.
22.30

Klien terlihat sedang beristirahat.

Kamis, 19
April 2018

03.15 1,2,3

Mengukur TTV Klien

R: Klien tidak mengeluh pusing, dan tidak lemas.
Hasil : TD = 110/70mmHg, N = 75x/menit, Suhu = 36,4 3̊C, RR =
18x/menit.
04.15 2

Mengganti cairan infus sesuai instruksi dokter dan program

terapi obat.
R: klien tidak mengeluh nyeri, infus menetes lancar, tidak ada
 udara di selang infus.

04.50 1,3
Menyiapkan air hangat dan biasa untuk mandi dan sikat gigi.
R: Klien tidak ingin mandi, tetapi hanya sikat gigi saja. Mulut
klien sudah wangi dan segar.

07.00 3
Mengkaji nutrisi dan makan klien
R: Klien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual, lemas dan
hanya habis 1/3 porsi makanan.

07.15 3
Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
R: Klien mengerti dengan anjuran yang diberikan, klien
mengatakan akan menghabiskan makanan jika lauknya
mendukung apa yang ia suka, klien sudah menghabiskan makan
walaupun 1/3 porsi.

07.30 3
Mengkaji frekuensi mual dan penyebab mual.
R: Klien merasa mual setiap makan, merasa mual sekitar 2 menit,
mual akan hilang ketika makan dihentikkan.

07.40
Melakukan hand over dari dinas malam ke dinas pagi.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / um ur : Tn.S / 60 tahun No. Register : 01595943

Ruangan / No. Kamar :Teratai, Lantai 6 Utara/ 608 C
No Hari, Paraf &
Dx Tanggal, Evaluasi hasil (SOAP) nama
Jam
1. Senin, S : Klien mengeluh lemas setiap setelah BAB, pusing, BAB tidak
16 April menentu 3-4x/ hari, perut terasa sakit saat BAB seperti melilit
2018
22.00 WIB O: TTV: TD: 107/69 mmHg
RR: 20x/menit
N: 84x/menit
Suhu: 37,3 C
Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, turgor kulit menurun, rambut
klien tampak rapuh dan rontok, balance cairan klien 280 ml, BAB 3
kali,cair dan berlendir,berwarna kuning

A: Masalah diare belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Pantauintake output cairan klien 24 jam
2. Ukur TTVsetiap 4 jam
3. Kolaborasidengan tim dokter dalam memberikan terapi obat anti
diare: New Diatab 3 x 2 tab
4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan terapi IVDN
sesuai dengan terapi
- Ns + KCl 25 meq / 6 jam
5. Monitor hasil laboratorium

2. Senin, 16 S: Klien mengatakan pusing, lemas serta merasa mual. Klien mengatakan
April 2018 pahit apabila makan dan minum
22.00 WIB
O: TTV: TD : 107/76 mmHg
Suhu: 37,3 C
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Turgor kulit klien kering, terdapat edema pada kedua tungkai, klien
 tampak pucat, konjungtiva anemis, rambut klien tampak rapuh dan
terdapat beberapa yang rontok.Belance cairan 280 ml, volumen urin klien
menurun
hasil laboratorium:
- Kalium: 1,64 N: 3,10-5,10 g/dl
- Kalsium total: 6,20 N: 3,40-4,80
- Hb: 11,6 N: 13,2-17,3 g/dl
Terpasang infus Ns + KCl 25 meq/6 jam tak ada flebitis

A: Masalah kekurangan cairan dan elektrolit belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Ukur TTV klien setiap 4 jam
2. Pantau inatke-output klien
3. Kaji status hidrasi klien
4. Anjurkan klien untuk banyak minum
5. Kolaborasi dengan tim dokter terhadap pemberian terapi
- Ns + KCL 25meq
- KSR 3 x 1200mg
- CaCO3 3 x 500mg

3. Senin, 16 S: Klien merasamual dan nafsu makan tidak ada, mengeluh nyeri pada
April 2018 perutnya saat makan dan setelah BAB. Nyeri terasa melilit, tidak ada
22.00 muntah. Klien mengatakan BB sebelum sakit 71 Kg
WIB
O: Klien compos mentis, tampak pucat dan lemas, makan tidak habis
untuk makan malam, makan siang habis ¼ porsi makan pagi hanya 2
sendok, tampak kurus, turgor kulit tidak elastis, diberikan ranitidine
untuk obat lambung 2 x 2 ml,terdapat jamur pada lidah, bercak putih pada
lidah.
 A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Tingkatkan pemberian makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait diet yang diberikan
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai terapi;
ranitidine 2 x 2ml
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi albumin 1 x100
ml 20%
5. Ukur BB klien, IMT, Lila
6. Motivasi klien untuk meningkatkan makandan menghindari makan
penyebab alergi
7. Pantau intake nutrisi klien
8. Monitor hasil laboratoriun terhadap albumin dan eritrosit.

1 Selasa, 17 S: Klien mengatakan BAB 2 kali, perut terasa sakit saat BAB, merasa
April 2018 lemas setelah BAB dan mual
22.00 WIB
O: TTV: TD: 104/68mmHg
N: 81 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 36C
Compos mentis, turgor kulit kering dan tidak elastis, mukosa bibir kering,
konjungtiva anemis, hasil laboratorium:
Hasil Laboratorium Fases :
 - Konsistensi cair
- Warna coklat
- Bau normal
- pH normal 8,0 N: 7,0-8,0
- Unsur mikroskopik
1. Cacing negatif
2. Jamur negatif
- Bakteri : 11,6 N: 11,4/ul

A: Masalah diare belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Pantau frekuensi BAB, warna dan karakteristik
2. Kolaborasi dengan tim dokter terhadap pemberian terpai obat anti
diare dan antibiotik
- New diatab 3 x 2tab
- Ciprofloxacin 2 x 500mg
3. Ukur TTV klien
4. Kolaborasi dengan dokter terhadap pemeriksaan diagnostik CT-
Scan dengan kontras

2 Selasa, 17 S: Klien mengatakan tidak suka minum karena terasa pahit di mulut,
April 2018 mual, dan lemas
22.00
WIB O: TTV: TD:104: 104/68 mmHg
RR: 20 x/menit
N: 81 x/menit
Suhu: 36 C
Turgor kulit kering, terdapat edema pada kedua tungkai, mukosa bibir
kering, konjungtiva anemis.
Belance Cairan :
- Intake cairan:
 Infus Ns+KCl 25 meq/6jam: 2000 ml/24 jam
Minum 2 gelas (mug) 300 ml: 600 ml
Total: 2600 ml
- Output cairan:
IWL 15 x 52kg: 780 ml
Urin output : 500+500+200+400: 1.600 ml
Fases : 200+200: 400
Total: 2.780 ml
- Balance cairan: 2.600 ml-2.780 ml: -180 ml
Elektrolit Darah :
- Kalium darah : 1,78 N: 3,10-5,10
- Klorida darah 109 N: 95-108

A: Masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Ukur TTV klien
2. Pantau intake-output klien
3. Dorong klien untuk meningkatkan intake minum
4. Kolaborasi dengan dokter terhadap pemberian terapi sesuai indikasi
- KN-2 /6jam
- KSR 3 x 1200mg
- CaCO3 3 x 500mg

3 Selasa, 17 S: Klien mengatakan masih mual, perut terasa sakit saat BAB, pahit saat
April 2018 makan dan minum, merasa lemas, nafsu makan ada.
22.00
WIB O: Klien menghabiskan makan siang, makan malam habis ¾ porsi, BB:
52 Kg, Lila: 19 cm, IMT: 17, 3 kg/m2, tampak kurus, telah diberi
albumin 20%, turgor kulit kurang baik, tampak kurus
Hasil laboratorium:
- Albumin: 2,50 g/dl
 A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Tingkatkan pemberian makan
2. Kolaborasi dengan tim dokter terhadappemberian obat sakit perut
dan mual.
3. Monitor hasil laboratorium, albumin, dan eritrosit
4. Timbang BB klien
5. Pantau intake nutrisi klien

1. Rabu, 18 S : Klien mengatakan lemas setelah BAB, BAB sudah 2 kali dengan
April 2018 konsistensi cair sedikit berampas, warnanya kuning. Perut terasa sakit
ketika BAB.
O : TTV
TD : 110 / 60 mmHg RR : 16x /menit
N : 80 x/ menit S : 36°C
Kesadaran compos mentis, keadaan umum baik. Klien tampak pucat,
kongjungtiva anemis, turgor kulit menurun. BAB cair, berampas, warna
kuning
Bising usus 24 x/menit BB : 52 kg
Hasil CT-Scan abdomen dengan kontras:
- Fatty liver dengan hidrops KE dan dilatasi duktus bilier intrahepati
dan CBD ec lesi berbentuk bulat dengan densitas hipohiperdens pada
 distal CBD ukuran sekitar 0,9cm → suspek sludge yang memadat
dengan komponen kalsifikasi
- Asites intraabdomen
- Penebalan dinding usus dengan penyangatan pasca kontras dinding
usus, DD/ inflamasi
- Kista simple pole diatas ginjal kiri
- Spondilosis lumbal
- Tidak tampak metastasi pada organ intra abdomen
A : Masalah diare belum terasi
P : Intervasi diare dilanjutkan
1. Pantau TTV
2. Pantau intake output
3. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi:
- New diatab 3 x 2tab
- Ciprofloxacin 2 x 500mg

S : klien mengataka lemas, pusing, mual ketika saat makan sudah

meminum air 4 gelas mug 1200 ml, buang air kecil sudah 2 kali
Rabu, 18
2
April 2018
O : TTV
TD : 110/60 mmHg RR : 16 x/menit
N : 80 x/ menit S : 36 ‫﮿‬C
Kesadaran kompos mentis, keadaan umum baik, turgor kulit menurun,
konjugtiva anemis, mukosa bibir anemis, klien tampak pucat, balance
cairan -130
Volume urine 1700 ml
Hasil laboratorium :
kalium : 2, 89 mmol/ L
klorida: 110 mmol/l
Terpasang infus WIDA KN – 2 / 6 jam
 A : Masalah kekurangan cairan (hipovolemi) belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Pantau tanda tanda vital
- Pantau intake output cairan
- Kaji status hidrasi
- Anjurkan klien banyak minum
- Monitor hasil lab
- Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat :

KSR 3 x 1200 mg
CaCO3 3 x 500 mg

S :
- klien mengatakan tidak nafsu makan
Rabu, 18 - klien mengerti tentang anjuran menjaga kebersihan mulut, makan
April 2018 sedikit namun sering, dan kebutuhan nutrisi klien yang tepat
3 - Klien mengatakan merasa mual setiap makan selama 2 menit dan hilang
jika berhanti makan
- klien merasa nyeri saat diberikan obat injeksi (IV) ranitidine

O : klien menghabiskan makan 1/3 porsi makan

BB : 52 kg
Diet lunak tanpa sayur 1700 kkl. Diberikan kepada klien

A : Masalah deficit nutrisi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. Tingkatkan pemeberian makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait diet yang diberikan: diit rendah sisa
 1700kkal
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai terapi ranitidine
2 x 2 ml
4. Pantau BB klien
5. Motivasi klien untuk meningkatkan makan
6. Pantau intake nutrisi
7. Monitor hasil laboratorium