KLINIK PRATAMA RAHMAT MEDIKA

JL KEDUNGMUNDU RAYA NO 17 SEMARANG

085107195644

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :.........................................................................................................................................
Umur :.........................................................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................................................
No telp : ........................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN
Untuk dilakukannya tindakan medis berupa
:.....................................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / keluarga saya yaitu
Nama : ........................................................................................................................................
Umur : ...............................jenis kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat : ........................................................................................................................................
Saya telah di berikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta
kemungkinan yang timbul apabila tidak di lakukan tindakan medis tersebut dan saya telah
paham sepenuhnya informasi serta penjelasan yang di berikan oleh dokter
Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Semarang,...............................................

Yang Memberikan Penjelasan Yang Memberikan Persetujuan

............................................... ...................................................

Saksi

..................................................