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    NOMBRE TALLA HASSE 2048 ODIGO 64-000 34-18 CCONSTANCIA DE RECEPCION Céago Unico : Dt 61-00037-18 Dates de la Formulacion del Petitoro, ———— — Fecha de Formuladén :92/05/2018 Two de Trémite : PETITORIO MINERO Hora de Formulacén 08:15 Primera Coord, = Lugar de recepaén Gobierno Regional de Ica IMPORTANTE [- Observaciones: ‘Consuite gratultaments ol estado de tramitacién de su petitorio miner Ingresande el cbdige Gnlco en “Consultas de Derechos | Mineroe” en wwwingemmet.gob.pe La presentadion de este soliditud no otorga et derecho de ‘explorer ni explotar los recursos minerales nil la propiedad sobre ‘ot terreno ,— _ Recepcionado por: ~~ REGION ICA - JAVIES MURANTE) | plea Ait? 1256 de la Ley N° 27444 ‘TODA REFERENCIA A PSAD 56, EN EL FORMATO DEBE ENTENDERSECOMO —(Ptsab-de Subsanacién : 2 cas hébiles) WS 84 (Ar.4° Ley N° 30428), REGION ICA JAVIER LOVERA MUNANT et PETIT( eg si coe 8:15 61-00037-18 REGIONICA eee! RINGEMMET INSTITUTO GECLOGOO, miweROY METALGRGICO oaueert re" sR OHOMAL DE ENERGIA YA GORE ICA _ (Lugar de recepcion, fecha, hora y cédigo del derecho minero) PETITORIO MINERO LLlenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y O1,co 1.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO: fel lelols}s] LAN Lie (i el nombre esta compuesto por dos o mas palabras dee un\casillero en biaricdNO utilce rayas, puntos, comas u otros simbo No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigenté, s6lo.uilice los recuadros.asignados) 2.- SUSTANCIA: X _|meiaies No metalica 3.- DATOS DEL AREA SOLICITADA: SAN JOSE DE LOS MOLINOS ISTRITOIS) PROVINCIA(S), ica a =e DEPARTAMENTO(S) EXTENSION (hectéreas) 200 HECTAREAS DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84: NUMERO DE LA HOJA DEL IGN: 28-L NOMBRE DE LA HOJA: GUADALUPE ZONA [7 pels 19 | Escata__4/100,000 4, COORDENADAS UTM DE LOS VERTICES DE LAS CUADRICULAS EN EL ‘SISTEMA GEODESICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84) VERTICE NORTE ESTE 1 8 4\7 ‘| ojo;o ojo 0 ojo 2 8) [416 al O}ojo ojo o ojo [>| 4/6/9) |o/0)0 o}0 0 ofo 8 0 ojo 4)/2/9 oo of ofo neciolhidy Saviex LOVERaMunant © een ETITORIO. Reg. memmcaon 64:00037-18 epee gh fie LL [ Tae aaa 7 L | UCL) LL UU NOTA: SIEL AREA A SOLICITAR TIENE MAS DE 20 VERTICES, FOTOCOPIE ESTA PAGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VERTICES. 5.- DATOS DEL PETICIONARIO PERSONA NATURAL A) PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO 1 B) DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO- a APELLIDO MATERNO- MORALES NOMBRES YVAN NACIONALIDAD Litctaccatett NI O CARNE DE EXT. Ober: 10100433767 .U.C. (activo) SOLTERO ESTADO CIVIL 999916098 abanloabogatos@hotmll com TELEFONO ‘EMAIL: C)DOMICILIO DONDE SE EFEGTUARAN LAS’ NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO: ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACION PERSONAL, SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUE OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACION. CORAZON DE SANTA MARIA A 20 ‘Av., Jt, Mz, Pasaje, Calle N*{Cooperativa Urbanizacién ICA ICA ICA Distrito. Provincia Departamento D) DATOS DEL CONYUGE APELLIDO PATERNO- APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD DNI O CARNE DE EXT. ‘SEPARACION DE PATRIMONIO: DATOS DE INSCRIPCION: N° DE ASIENTO. PARTIDA REGISTRAL N* INSCRITO EN LOS REGISTROS PUBLICOS DE: NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o mas Personas Naturales, fotocople esta pagina y consigne los dat solicitados. 6.- DATOS DEL PETICIONARIO PERSONA JURIDICA A) PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO 1% B) DATOS DE LA PERSONA JURIDICA RAZON SOCIAL (Colocar ef nombre con el que figura en la escrtura de constitucin) RUC. (activo) TELEFONO. EMAIL N® DE RESOLUCION {Bi'se Watase de SMIRL constituida da oficio por el INGEMMET 6 Gabigrio Regional) C) DATOS DE INSCRIPCION EN LOS REGISTROS PUBLICOS FICHA | PARTIDA REGISTRAL N° ‘ASIENTO N°, REGISTROS PUBLICOS DE u FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURA PUBLICA DE CONSTITUCION (Persona Juridica no inscrita) D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARAN/LAS NOTIFICAGIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO MEDIANTE L@-MODALIDAD DE.NOTIFICACION PERSONAL, SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE\EFECTUE OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACION. Av., Jt, Mz, PéSaje, Calle N°, Codperativa’ Urbanizacion Distrito Provincia Departamento S$) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO NOMBRES IERNO REGIONAL DEICA} REGIONAL DE ENERGUAY was NACIONALIDAD PEA TECNICA COyCEBONES MNRAS Ut ry ‘DNI O CARNE DE EXT. TELEFONO F) DATOS DE INSCRIPCION DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL. FICHA / PARTIDA REGISTRAL N° ASIENTO Nt I I REGISTROS PUBLICOS DE NOTA: Si el Potitorio os solicitado por dos o mas Personas Juridicas fotocople esta pagina y consigne los de solicitades. 7,- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACION JURADA DE(L) (OS) PETICIONARIO(S) De conformidad con lo estipulado en el inciso i) de! numeral 1 del articulo 17 del Decreto Supremo N° 018-92-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO JURAMENTO, que en el caso de desarollar proyectos mineros en el area de mi petitorio, me comprometo a: 8) Enfoque de Desarrollo Sostenibie Contribuir al desarrollo sostenible de la poblacion ubicada en et érea de Influencia de ta actividad miners, procurando de manera conjunta con ella, e! desarrofio,y et fortatecimiento de Ia institucionalided local, principalmente y laarticulacién\con los proyectos de desarrollo productivo, que contieven e le diversificacion economics y Ja sostenibitidad local mas alla de ta vida itil de tas actividades mineras: b) Excetencia Ambiental y Social Realizes las actividades mineras en el marco de la(pelitita ambiental del Estado. en su Interdependencia con el entomo social, bustando'ta gestion social y ambiental con excelencia y el uso y manejo responsable, de los recursos naturales para impulsar el desarrotio sostenible. c) Cumptimiento de Acuerdos Cumpiir con los compromisos sociales, asumidosen convenios, actas, contratos y estudios ambientales. d) Relacionamiento Responsable Respetar a las personas e Institutiones,\sutoridades. cultura y costumbres locales, Promover acciones que fortalezcan la-confisnza entre fos actores involucrsdos con ls actividad minera,.@ ifravés de) establecimiento y vigencia de procesos participativos y favoresiehdose la-preyencion y gestion de conflictos y Ia utifizacion de mecanismos alternatives de solucién de confiictos e) Empleo Local Fomentar preferentemente tacontratacién de personat local, para realizar jabores de ta actividad minera)o refacionadas con Ia misma segin los requerimientos det titular en Iss diverges etapes del ciclo minero y de forma consensuada con la poblacién del éreaide influencia, pudiendo brindar para el efecto las oportunidades de capacitacion tequeridas f) Desarrotia Econémico Contribuir’al desarrollo econémico local y/o regional a través de ta adquisicion preferente de bienes y servicios locales y/o regionales en condiciones razonables de calidad, oportunidad y precio para ambes partes y ta promocién de iniciativas empresariales; que busquen Ia diversificacién de las actividades econémicas de la zona 9) Didtogo Continuo ‘Mantener un diélogo continuo y oportuno con ies autoridades regionales y locales. y¥ sus organismos representatives, bajo un enfoque intercultural. proporcionéndoles informacion transparente, oportuna y accesible sobre sus actividades mineras mediante el Jenguaje y tos medios de comunicacion adecuedos, de modo que permite el intercambio de opiniones, manifestacién de sugerencias y participacion de todos tos actores involucrados, de conformidad con las normas de participacion ciudadans aplicables 8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O APODERADO REGISTRAL (Firmar conforme al D.N.|. 0 Camé de Extranjeria) FIRMO(AMOS) EL DOCUMENTO EN SENAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL. PRESENTE FORMATO Y LA DECLARACION JURADA DE COMPROMISO PREVIO. ‘APELLIDOS Y NOMBRES, FIRMA ABANTO MORALES YVAN 9.- DATOS DEL APODERADO COMUN Literal a) del numeral 4 del articulo 17 det Decreto,Suprémo N° 018:92-EM (Llenar estos datos s6lo si ol petitorio es solicitado'bor des o mas personas naturales ylo juridicas) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO- NOMBRES NACIONALIDAD, GOBIERNO REGORL DE ICA} ‘TELEFONO : EMAIL DNIO CARNE DE EXT, R.U.C. (activo) FIRMA (Fimar contome al DIN. 0 Camé de Extranjeriay 3 DOMICILIO DONDE SE EFECTUARAN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACION PERSONAL, ‘SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUE OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACION. ‘Av... Mz Pasaje, Calle N*, Cooperativa Urbanizacion Distrito Provincia Departamento NOTA: Si el espacio consignade para Iss firmas de los paticionaries ylo representante lagal es insuficiente, fotocopie esta pgina ‘yconsigne fo solicitado. 10.- REGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR {(Llenar este campo séio si el petitorio es solicitado por dos o mas personas naturales ylo juridicas) SOCIEDAD CONTRACTUAL SOCIEDAD LEGAL (SMRL) 40.1 DE OPTAR POR UNA SOCIEDAD LEGAL (SMRL), INDIQUE: CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM): NUMERO DE PARTICIPACIONES: VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES: NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE: 11.- DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Y/O INDICAR: 11.1. Recibo de pago por DERECHO DE TRAMITE * Banco de la Nacién x ‘(Adjuntar original) * Caja del INGEMMET {Indicar los datos del recibo - sujeto a varificacién flr ia Oficina dé Adminitracién y la Unidad de Administracién ocumentariay Archivo) N° de constancia de pago = Fecha de pago: 43/04/2018 11.2. Recibo de pago po? DERECHO OE VIGENCIA (Adjuntar original) BANCO SCOTIABANK Hora: ‘050.070.0154 Monto: ‘US$ 600.00 N° de recibo 11.3. Certificado de Devolucién de Derecho de Vigencia {lndicarloe siguientes datos quo sordn sujetos a verficacién por la Unidad de Administraci6n Documentaria y Archivo ¥ la Diracci de Derecho de Vigencia de INGEMMET) N° de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto: TITULAR DEL CERTIFICADO: 11.4. Constancia: Constancia de Pequefio Productor Minero (PPM) Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA) N° de Constancia: Fecha de aprobacion: Fecha de expiracion 12.- OBSERVACIONES: [GOBIERNO REGIONAL DE ICAl DRECCION REQWHAL OF EERGLA VMAS 13/04/2018 + BaLRES ‘EPOGTTO EN EFECTID CTR, CTE, BN FP, 15/84/2018 CUENTA = ee-ce~arsens TTTULAR 4 REGION ICR SEE OAT. ROR 0.195 THPORTE : seeeencnsrnnd5. 68 860 CORTSION : Sy eas. O0 TIE CORISION = S/ axes. UF G/CTRy 08 Test VALENCIA: VELA KAREN SOLETL RUC 1442296168, a a a ac © 0536 8650-5: rin wnsen Hide [ msmicroce gmERO ¥ HETALURGICS iasnTuTs GEOMOOCO, nner © ‘Gore Ica eevee percierions | 2 > Banco de fa Nacién Fecha: 16 / 04 12018 DUPLICADO DE DEPOSITO EN EFECTIVO A CUENTA CORRIENTE MN/ME FECHA DE OPERACION —: 13/04/2018 CUENTA CORRIENTE 00-601-015285 TITULAR REGION ICA SEDE CENTRA-ROR D.S:495 TIPO DE DEPOSITO 2 EN EFEGTIVO N° CHEQUE MB N° CHEQUE OB IMPORTE 415.00 DEPOSITANTE ‘ VALENCIAVELA KAREN SOLEIL DOC. IDENTIDAD 10442296168, SGIONAL OF A] . TS EIERGIAYA FUNCIONARIO AUTORIZADO Estimado Cliente, el presente es duplicado de! recibo original que obra firmado en Nuestro poder. Recuerde que puede realizar su depésito en efectivo MN o ME en cualquiera de Nuestras agencias a nivel nacional. INSTITUT GEQLODED. wnEROY METALURGICO moeMneT DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA MINAS ‘S0rE ea, ov EEPCIONDE PEIITORIOS MNEROB 1 EH Dea vege! TOVREA PAGER US CORISIGINGERY, RECALD. UES = A ONES Tiges 'NSTITUTO @EOLOAICD, 3 uses «expat _[SOSIERNG REGIONAL OE cA} | ncipsectiabank SRAM oe THhcs || onncoowmemense MERCIA HAs poi val i BREEPCION DEY: -TORIOS EROS oa aE ¥4

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