KUESIONER PENELITIAN

Kepada Yth,

Siswa / siswi

Di tempat.

Dengan Hormat

Dalam rangka penyusunan skripsi sebagai salah satu syarat meraih gelar Sarjana

Strata Satu (S1) dengan ini saya Siti Rahayu selaku mahasiswa di program studi Ilmu

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju, mohon bantuan siswa/

siswi untuk mengisi kuesioner ini dan meminta kesediannya untuk memberikan jawaban

atas pertanyaan mengenai perbedaan persepsi remaja putra dan remaja putri tentang

perilaku seks pra nikah di SMA YAPERJASA Tahun 2017.

Atas bantuan dan kerjasama kepada siswa/siswi berikan, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Siti Rahayu
 KUESIONER PENELITIAN

DATA RESPONDEN

1. Inisial :

2. Jenis Kelamin : a. Laki – laki

b. Perempuan

3. Usia : ……..tahun…..bulan

4. Pekerjaan ayah : a.Pegawai

: b. wirastsasta

: c. pensiunan

5. Pekerjaan Ibu : a. Pegawai

: b. wirastsasta

: c. pensiunan

: d. Ibu rumah tangga

6. Pendidikan ayah : a. SD

: b. SMP

: c. SMA

: d. Perguruan tinggi

7. Pendidikan Ibu : a. SD

: b. SMP

: c. SMA

: d. Perguruan tinggi
 KUESIONER PENELITIAN

Pernyataan Persepsi Perilaku Seks Pranikah

Petunjuk Pengisian
Bacalah dengan teliti pertanyaan / pernyataan di bawah ini. Berilah tanda ceklist (√)
pada kolom jawaban benar atau salah yang paling sesuai. Berikan jawaban dengan
sejujurnya !

No. Pernyataan / pertanyaan Benar Salah

1. Apakah penting bagi orang tua memberikan pendidikan
tentang seks/kesehatan reproduksi dengan anak
remajanya
2. Pendidikan tentang kesehatan reproduksi/seksualitas
sangat penting di berikan secara resmi oleh
sekolah/universitas
3. Apakah remaja lebih nyaman membahas tentang seks
kepada teman daripada orang tua?

4. Apakah remaja hampir semua terpapar media atau film

pornografi?
Kissing
5. Apakah bila bertemu dan saat ada kesempatan remaja
selalu berciuman bibir dengan pacarnya?

6. Apakah berciuman biasanya dilakukan di tempat sepi?

7. Apakah berciuman Bibir dapat memberikan sensasi
tersendiri dan merupakan hal yang wajar dalam
hubungan berpacaran?
8. Apakah berciuman dengan pacar didasari rasa suka
sama suka bukan tanpa paksaan?
9. Apakah berciuman biasanya atas dasar dorongan hasrat
seksual
Petting
10. Apakah setiap bertemu dengan pacar selalu
bermesraan bahkan hingga peluk pelukan jika kondisi
memungkinkan?
11. Jika kondisi memungkinkan dan sepi biasanya
pasangan remaja selalu meraba bagian intim.
12. Apakah meraba bagian sensitive pada tubuh pasangan
merupakan suatu sensasi yang luar biasa?
13. Apakah bermesraan dengan pasangan merasa ada
kepuasan tersendiri?
14. Apakah selalu melakukan hubungan petting walaupun
itu dilarang
 KUESIONER PENELITIAN

15. Apakah demi menjaga keutuhan hubungan dengan pacar,

maka bila pacar saya meraba-raba bagian tubuh tertentu
saya tidak akan menolak

Intercouse

16 Apakah remaja laki-laki atau remaja perempuan melakukan

hubungan seksual sebelum menikah merupakan hal yang
biasa di zaman sekarang.
17 Apakah saat berpacaran hasrat atau dorongan seksual
akan memuncak, sehingga bisa terjadi hubungan
seksual?
14 Apakah biasanya melakukan hubungan seksual dengan
pacar karena atas dasar mencintai?
15 Apakah melakukan hubungan seksual dengan pacar
atas dasar keinginan berdua tanpa ada paksaan?
16 Apakah melakukan hubungan seksual karena ingin
dianggap gaul dan modern bahkan bukan hal yang
tabu saat ini?
17 Apakah remaja yang melakukan hubungan seksual
sudah tidak memikirkan norma agama dan tidak
memikirkan dampak sosial yang terjadi?

18 Dalam berpacaran sebaiknya dikembangkan hubungan

yang sehat dengan tidak memaksakan kehendak
pasangan

19 Bagi saya, membuktikan cinta tidak harus dengan

melakukan hubungan seksual
20 Hubungan seks boleh dilakukan sebelum menikah
asalkan suka sama suka
21 Untuk mengalihkan perhatian kepada hal-hal yang
berbau seks sebaiknya remaja banyak melakukan
kegiatan yang positif dan produktif
22 Daripada menanggung malu dan dikeluarkan dari
sekolah boleh saja remaja melakukan aborsi