SURAT IZIN SUAMI

Pada hari ini Rabu tanggal 09 bulan Mei tahun 2018.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUNTIMAH
Tempat/Tgl Lahir : Indramayu, 10 Nopember 1979
Alamat : Blok Pilang RT. 12 RW. 03 Desa Tambi Lor
Kec. Sliyeg Kab. Indramayu

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai suami memberikan ijin
kepada :
Nama : UNTUNG
Umur : 49 Tahun
Alamat : Blok Pilang RT. 12 RW. 03 Desa Tambi Lor
Kec. Sliyeg Kab. Indramayu

Untuk bekerja di Taiwan sebagai .............................................. pada .................................... sesuai

dengan persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TKI Suami

RUNTIMAH UNTUNG

Mengetahui :
Kuwu Tambi Lor

H. MULYANA