FORMAT PENGKAJAN KLIEN GERONTIK (INDIVIDU)

1.Identitas Klien

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal masuk ke panti wredha Tanggal Pengkajian :
:
2. Status Kesehatan Saat ini.
Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) : PQRST
3. Riwayat kesehatan Dahulu
4. Riwayat Kesehatan keluarga
5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien)
a. Keadaan umum
b. Sistem Integumen
c. Sistem Hemopoietik (Darah)
d. Sistem Pernapasan
 e. Sistem Kardiovaskuler
f. Sistem Gastrointestinal
g. Sistem Perkemihan
h. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita)
i. Sistem Muskulskeletal
j. Sistem saraf pusat
k. Sistem endokrin
l. Sistem Reproduksi

3. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

3.1 Psikososial :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan
sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll

3.2 Identifikasi Masalah Emosional :

 PERTANYAAN TAHAP 1

 Apakah klien mengalami sukar tidur ?

 Apakah klien sering merasa gelisah ?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
 Ada masalah atau banyak pikiran ?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
 Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

3.3 Spiritual :
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan klien, dll.
4. Pengkajian Fungsional Klien
4.1. KATZ Indeks :
Termasuk/katagori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
O. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan
suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
5. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
KRITERIA DENGAN MANDI KETERANG
NO BANTUA RI AN
. N
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:
3. Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
 KRITERIA DENGAN MANDI KETERANG
NO BANTUA RI AN
. N
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
7. Jalan di permukaan 0 5
datar
8. Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi
:
11. Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK) Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
 KRITERIA DENGAN MANDI KETERANG
NO BANTUA RI AN
. N
waktu luang Frekuensi :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

6. Pengkajian Status Mental Gerontik

6.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ).
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan dalam interpretasi.
SALA NO. PERTANYAAN
BENAR H
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat Anda ?
05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
= =

Score total =

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
6.2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :
 Orientasi  Kalkulasi
 Registrasi  Mengingat kembali
 Perhatian  Bahasa

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O. KOGNITIF MAKS. KLIE
N
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O. KOGNITIF MAKS. KLIE
N
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada
?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota ……
 PSTW ……
 Wisma …….
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan )
 Obyek..……
 Obyek …….
 Obyek …….
N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O. KOGNITIF MAKS. KLIE
N
3. Perhatian 5 Minta klien untuk memulai
dan kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O. KOGNITIF MAKS. KLIE
N
pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)

Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu
point.

 Pernyataan benar 2 buah

(contoh: tak ada, tetapi).

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O. KOGNITIF MAKS. KLIE
N
“Ambil kertas di tangan
Anda, lipat dua dan taruh di
lantai”.
 Ambil kertas di tangan
Anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)

 “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
 N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
O. KOGNITIF MAKS. KLIE
N
menyalin gambar.

 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar

TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

7. Pengkajian keseimbangan (Tinetti, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa
gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat . Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini , dan 1 bila menunjukkan kondisi berikut ini.
 Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
 Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak
ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak
ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
 Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil
memegang sesuatu untuk dukungan.
  Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

7.2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah
ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan.
 Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
0-5 resiko jatuh rendah
6-10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi

Morse Fall Scale (MFS)

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0
1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25 _____
Tidak 0
2. Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?
Ya 15 _____
3. Alat bantu jalan;
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 30 _____
 Tidak 0
4. Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus?
Ya 20 _____
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20 _____
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 _____

Total Skala ______

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi

………,…………..20…
Pemeriksa

( )
 BBS (BERG BALANCE SCALE) Tanggal Pengkajian:………
Berilah tanda centang (V) pada kolom yang sesuai !
1. Duduk ke berdiri 2. Berdiri tanpa bantuan
Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak Instruksi: berdirilah selama dua menit tanpa
menggunakan tangan sebagai sokongan berpegangan
Skor : Skor
( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan ( ) 4 mampu berdiri selama dua menit
( ) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan ( ) 3 mampu berdiri selama dua menit dengan
bantuan tangan pengawasan
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah ( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
beberapa kali mencoba ( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal ( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa
untuk berdiri bantuan
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai 4. Berdiri ke duduk
tumpuan di lantai Instruksi: silahkan duduk
Instruksi: duduklah sambil melipat tangan Anda
selama dua menit
Skor Skor
( ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua menit ( ) 4 duduk dengan aman dengan pengguanaan minimal
( ) 3 mampu duduk selama dua menit di bawah
pengawasan
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10
detik
5. Berpindah
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien
untuk berpindah ke kursi yang memiliki penyagga
tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki
penyangga tangan
Skor
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan
tangan
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau
pengawasan
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa
berpegangan
Skor
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat
bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yg
tangan
( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki untuk
turun
( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada
saat dari berdiri ke duduk
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik
Skor
( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan
pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup
tetapi tetap berdiri dengan aman
( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika
berdiri
Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari
Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakkan
penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan
tubuh)
Skor
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan bantuan
 diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15
detik
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi
dan tidak dapat bertahan selama 15 detik
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri
Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki
Anda
Skor
( ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan
pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm
dari benda dan dapat menjaga keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan
pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan
untuk mencegah hilangnya keseimbangan atau
terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh,
kemudian ulangi lagi dengan arah yang berlawanan
Skor
( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman
selama 4 detik atau kurang
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi
selama empat detik atau kurang
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan
gerakan yang lambat
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri
ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri.
Lakukan kembali ke arah kanan
Skor
( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat
menjaga keseimbangan
( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah
ketidakseimbangan atau terjatuh
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah
pijakan ketika beridiri tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki
pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap kaki
menyentuh pijakan selama 4 kali.
Skor
( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan
dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali
pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan
minimal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak
 mampu melakukan

13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki 14. Berdiri dengan satu kaki
lainnya Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan tanpa berpegangan
kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah
melangkah sejauh yang Anda bisa
Skor Skor
( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan ( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik
menahan selama 30 detik ( ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama ( ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik
30 detik ( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan bertahan selama 3 detik tetapi dapat berdiri mandiri
selama 30 detik ( ) 0 tidak mampu mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan
mampu menahan selama 15 detik
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau
berdiri
TOTAL SKOR :………… Pemeriksa: ………
ANALISA :…………..

Rentang nilai BBT : 0 – 20 : klien perlu menggunakan kursi roda.

21 – 40: klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk, dan walker.
41 – 56: klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu.
1. Clinical Dementia Rating (CDR) : pemeriksaan umum demensia dan sering digunakan, dapat menilai derajat demensia. Penilaian
fungsi kognitif pada CDR berdasarkan 6 kategori antara lain gangguan memori, orientasi, pengambilan keputusan, aktivitas
sosial/masyarakat, pekerjaan rumah atau hobi, dan perawatan diri.
Clinical Dementia 0 0,5 1 2 3
Rating (CDR)

Gangguan
Tidak ada Diragukan Ringan Sedang Berat
0 0,5 1 2 3
Memori Tidak ada Sedikit konsisten Kehilangan memori Kehilangan memori Kehilangan memori
kehilangan memori atas kelupaan; sedang; selebihnya berat; hanya materi berat; hanya sedikit
atau sedikit tidak sebagian mengingat ditandai dengan yang sangat utama yang diingat.
konsekuen atas kejadian; “benign” kejadian terkini; yang diingat; materi
kelupaan. forgetfulness kerusakan juga baru akan sangat
mengganggu cepat lupa.
aktivitas sehari-hari.
Orientasi Orientasi secara Orientasi secara Kesulitan sedang Kesulitan berat yang Terorientasi hanya
penuh. penuh kecuali sedikit berhubungan dengan berhubungan dengan pada orang.
kesulitan yang waktu; orientasi waktu; biasanya
berhubungan dengan tempat pemeriksaan; disorientasi dengan
waktu. mungkin memiliki waktu, seringnya
disorientasi ditempat
 lain. tempat.
Pengambilan Memecahkan setiap Sedikit gangguan Kesulitan sedang Gangguan berat Tidak dapat
keputusan dan hari masalah yang dalam dalam menangani dalam menangani membuat keputusan
pemecahan masalah ada dan menangani menyelesaikan masalah, persamaan masalah, persamaan atau memecahkan
urusan bisnis dan masalah, persamaan dan perbedaan; dan perbedaan; masalah.
keuangan dengan dan perbedaan. penilaian sosial penilaian sosial
baik; pengambilan biasanya dijaga. biasanya terganggu.
keputusan baik.
Hubungan dengan Berfungsi mandiri di Sedikit gangguan Tidak dapat Tidak ada fungsi Tidak ada fungsi
komunitas tingkat biasa seperti dalam aktivitas ini. melakukan fungsi yang dilakukan di yang dilakukan di
pekerjaan, sukarela aktivitas ini secara luar rumah luar rumah
dan grup sosial. mandiri meskipun Jika secara tampak Secara tampak
mungkin masih cukup baik untuk terlalu sakit untuk
dapat ikut serta melakukan fungsi di melakukan fungsi di
beberapa; secara luar rumah secara luar rumah.
penampilan normal mandiri.
Rumah dan hobi Tinggal di rumah, Tinggal di rumah, Ringan tetapi Hanya tugas Tidak ada fungsi
hobi dan ketertarikan hobi dan ketertarikan gangguan nyata pada sederhana yang dapat signifikan di dalam
intelektual dirawat intelektual sedikit fungsi di rumah dilakukan; sangat rumah.
dengan baik. terganggu. terlebih lagi membatasi
kesulitan tugas yang ketertarikan, dijaga
ditelantarkan; hobi dengan kurang baik.
dan ketertarikan
yang rumit
ditelantarkan.
Perawatan diri Dapat sepenuhnya mampu melakukan Butuh disarankan Membutuhkan Membutuhkan
perawatan diri sendiri bantuan dalam banyak bantuan
memakai baju, dengan perawatan
personal hygiene diri; berkali-kali
inkontinensia.

Interpretasi :
a. Nilai 0 : orang normal tanpa gangguan kognitif
b. Nilai 0,5 : dementia diragukan
c. Nilai 1 : derajat demensia ringan
d. Nilai 2 : derajat demensia sedang
e. Nilai 3 : derajat demensia berat
2. Invetaris Depresi Beck (IDB) : alat pengukur status efektif digunakan untuk membedakan
jenis depresi yang mempengaruhi suasana hati
1. Kesedihan
0 Saya tidak merasa sedih
1 Saya merasa sedih di banyak waktu
2 Saya merasa sedih sepanjang waktu
3 Saya sangat sedih dan tidak dapat menghadapinya
2. Pesimisme
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan saya
1 Saya merasa kecil hati mengenai masa depan saya
2 Saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
3 Saya merasa masa depan saya tidak ada harapan dan sesuatu tidak dapat membaik
3. Rasa kegagalan
0 Saya tidak merasa gagal
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seorang manusia
4. Ketidakpuasan
0 Saya merasa puas pada hal yang saya menikmati melakukannya
1 Saya tidak merasa menikmati hal sebanyak yang saya lakukan
2 Saya merasa sangat sedikit kepuasan dari hal yang seharusnya saya merasa puas
3 Saya tidak merasa puas pada apapun dari hal yang seharsnya saya merasa puas
5. Rasa bersalah
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
1 Saya merasa bersalah pada banyak hal yang sudah saya lakukan atau yang
seharusnya saya lakukan
2 Saya merasa sangat bersalah kebanyakan waktu
3 Saya merasa bersalah sepanjang waktu
6. Rasa tersiksa/dihukum
0 Saya tidak merasa sedang dihukum
1 Saya merasa mungkin saya sedang dihukum
2 Saya mengharapkan untuk dihukum
3 Saya merasa saya sedang dihukum
7. Tidak menyukai diri sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
1 Saya kehilangan kepercayaan diri pada diri saya
2 Saya merasa kecewa pada diri saya
3 Saya tidak suka diri saya
8. Mengkritsi diri sendiri
0 Saya tidak mengkritisi atau menyalahkan diri sendiri lebih dari biasanya
 1 Saya lebih mengkritisi diri saya dibandingkan biasanya
2 Saya mengkritisi diri saya untuk semua kesalahan saya
3 Saya menyalahkan diri saya untuk semua kejadian buruk yang terjadi
9. Pikiran untuk bunuh diri atau keinginan
0 Saya tidak mempunyai pikiran untuk membunuh diri saya sendiri
1 Saya memiliki pikiran untuk membunuh diri saya sendiri, tetapi saya tidak akan
melakukannya
2 Saya ingin membunuh diri saya sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya memiliki kesempatan
10. Menangis
0 Saya tidak menangis lagi daripada biasanya
1 Saya menangis dari yang seharusnya
2 Saya menangis meskipun pada hal kecil
3 Saya merasa ingin menangis, tetapi saya tidak bisa
11. Agitasi
0 Saya tidak lagi gelisah dari biasanya
1 Saya merasa lebih gelisah dari biasanya
2 Saya merasa sangat gelisah sehingga saya harus tetap bergerak atau melakukan
sesuatu
12. Kehilangan minat
0 Saya tidak kehilangan ketertarikan pada orang lain atau aktivitas
1 Saya hanya memiliki sedikit ketertarikan pada orang lain atau hal dari
sebelumnya
2 Saya kehilangan sebagian besar ketertarikan pada orang lain atau sesuatu
3 Sulit untuk merasa tertarik pada apapun
13. Keragu-raguan
0 Saya membuat keputusan yang baik
1 Saya menemukan kesulitan lebih untuk membuat keputusan dari biasanya
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan dari yang biasanya
3 Saya memiliki masalah dalam membuat keputusan apapun
14. Merasa tidak berharga
0 Saya tidak merasa saya tidak berharga
1 Saya tidak mempertimbangkan diri saya sebagai yang berguna dari biasanya
2 Saya merasa lebih tidak berharga jika dibandingkan dengan orang lain
3 Saya merasa tidak berharga sama sekali
15. Kehilangan energi
0 Saya mempunyai banyak energi
1 Saya mempunyai sedikit energi dari yang seharusnya saya punya
2 Saya tidak mempunyai cukup energi untuk melakukan banyak hal
3 Saya tidak mempunyai cukup energi untuk melakukan apapun
16. Perubahan pola tidur
0 Saya tidak mempunyai pengalaman perubahan pola tidur
1a Saya tidur agak lebih dari biasanya
1b Saya tidur agak sedikit dari biasanya
2a Saya tidur banyak lebih dari biasanya
2b Saya tidur sedikit lebih dari biasanya
3a Saya tidur kebanyakan hari
3b Saya bangun 1-2 jam lebih awal dan tidak dapat kembali tidur
17. Iritabilitas
0 Saya tidak lagi lekas marah dari biasanya
1 Saya lebih mudah marah dari biasanya
2 Saya sangat mudah marah dari biasanya
3 Saya lekas marah sepanjang waktu
18. Perubahan nafsu makan
0 Saya tidak memiliki pengalaman perubahan apapun pada nafsu makan
1a Nafsu makan saya agak kurang dari biasanya
1b Nafsu makan saya agak lebih besar dari biasanya
2a Nafsu makan saya sangat sedikit dari sebelumnya
2b Nafsu makan saya sangat lebih besar dari sebelumnya
3a Saya tidak mempunyai nafsu makan
3b Saya menginginkan makanan sepanjang waktu
19. Kesulitan konsentrasi
0 Saya dapat berkonsentrasi dengan baik
1 Saya tidak dapat berkonsentrasi dengan baik seperti biasanya
2 Sulit untuk menjaga apapun pada pikiran saya untuk waktu yang lama
3 Saya tidak dapat berkonsentrasi pada apapun
20. Keletihan atau kelelahan
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
2 Saya terlalu lelah untuk melakukan sesuatu yang biasanya saya lakukan
3 Saya terlalu lelah untuk melakukan kebanyakan hal yang biasanya saya lakukan
21. Kehilangan minat dalam seks
0 Saya tidak melihat adanya perubahan dalam minat saya pada seks
1 Saya kurang tertarik pada seks dari sebelumnya
2 Minat saya pada seks jauh lebih rendah sekarang
3 Saya kehilangan minat seluruhnya pada seks.
Interpretasi :
1-10 Dianggap normal
11-16 Gangguan mood ringan
17-20 Batas klinis untuk depresi
21-30 Depresi sedang
31-40 Depresi berat
> 40 Depresi ekstrim