RUMAH SAKIT RSUP DR.

SARDJITO UNIT STROKE

NO RM :
REKAM ASUHAN Instalasi : Lantai: Tgl Masuk :
KEPERAWATAN
Ruang : Kelas : 3 Dari : Poliklinik/IRD
PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian :
I. Pengkajian diperoleh dari :
Pasien sendiri :

Keluarga :

Hubungan dengan pasien :

II. Identitas pasien

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Status perkawinan :
Jumlah anak :

III. Riwayat pasien

1. Keluhan utama saat masuk RS :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita :

 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada MRS :

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD :

Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)

IV. Pengkajian Pola Gordon

1. Persepsi kesehatan - Pola Manajemen Kesehatan
Persepsi klien terhadap status kesehatan dimasa lalu:

Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

2. Pola Nutrisi – Metabolisme :
Intake makanan :

Intake cairan:

3. Pola Eliminasi
Kandung kemih:

Bowel:

4. Pola aktivitas-latihan
Aktivitas sehari-hari :
Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
 Ambulating :
 Mandi :
 Dressing/grooming :
 Mengurus diri (oral hygiene) :
 Toileting :
(0: mandiri, 1: alat bantu. 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total)
Keluhan saat aktivitas

5. Pola tidur-istirahat
 Bagaimana pola tidur klien biasanya :

 Masalah dalam tidur:

 6. Pola persepsi-kognitif
 Adakah defisit dalam persepsi sensori
 Adakah keluhan:
7. Pola persepsi diri

8. Pola hubungan peran

9. Pola fungsional seksual

 Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit?

 Pengetahuan tentang fungsi seksual

10. Pola manajemen stress dan koping

11. Sistem kepercayaan nilai

 Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi)
 Apakah ada orang orang atau prayek religius (diet, buku, ritual) yang anda
inginkan selama hospitalisasi?

V. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Suhu:
 Nadi:
 Tekanan Darah :
 Pernafasan :
Kesadaran:
 CM
2. Kepala: Bentuk
Keluhan yang berhubungan:
3. Mata: Ukuran pupil
Isokor/anisokor
Reaksi cahaya Akomodasi
Bentuk
Konjungtiva Sklera
Fungsi penglihatan:
- Baik/kabur/
- Alat bantu :
- Tanda–tanda radang :
Pemeriksaan mata terakhir Operasi

4. Hidung: Reaksi alergi Cara mengatasinya

Frekuensi influenza
Sinus Pendarahan
5. Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan/gangguan bicara
Kesulitan menelana
6. Pernafasan: suara paru
Pola nafas
Batuk
Batuk darah
Sputum
Nyeri dada
Kemampuan melakukan aktivitas
 Ro thorak terakhir Hasil

7. Sirkulasi: Nadi perifer

Capillary Refilling
Distensi Vena Jugularis
Suara Jantung
Suara Jantung Tambahan
Irama Jantung
Nyeri dada Edema
Palpitasi Baal
Clubbing finger
Keadaan ekstremitas Syncope

8. Reproduksi: Kehamilan
Payudara Perdarahan
Pemeriksaan pap smear terakhir
Hasil
Keputihan
Prostat
Penggunaan kateter
9. Neurosis: Tingkat kesadaran CM
Disorientasi
Tingkah laku menyimpang
Riwayat epilepsy/kejang/Parkinson
Reflex
Kekuatan menggenggam
Pergerakan ekstremitas
10. Musculoskeletal:
Nyeri
 Kemampuan latihan gerak
11. Kulit: warna Integritas
Turgor

PROGRAM THERAPI DOKTER

DATA PENUNJANG