FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF

Nama mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien :
2. Tgl lahir/ umur :
3. Nomor RM :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Diagnosa medis :
II. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Hub. Dengan pasien:
Asal pasien : rawat jalan/ rawat inap/ rujukan
III. PRE OPERASI
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit

3. Riwayat operasi/ anatesi

4. Riwayat alergi

5. Jenis operasi
 6. TTV

7. TB/BB

8. Gol. Darah

Riwayat psikososial/ spiritual

9. Status emosional

10. Tingkat kecemasan

11. Skala cemas

12. Skala nyeri

13. Survei sekunder, lakukan head to toe secara prioritas

Bagian tubuh Normal Keterangan
Ya Tidak
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

14. Hasil data penunjang

15. Laboratorium

16. EKG

17. Rongten

18. USG
 19. Lain-lain

IV. INTRA OPERASI

1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :
4. Posisi operasi :
5. Catatan anastesi :

6. Pemasangan alat-alat :

7. TTV :

8. Survey sekunder
Bagian tubuh Normal Keterangan
Ya Tidak
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen
Ekstremitas

9. Total cairan masuk :

10. Total cairan keluar :

V. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :

2. Keluhan saat di RR :

3. Keadaan umum :

4. TTV :

5. Kesadaran :

6. Survey sekunder
Bagian tubuh Normal Keterangan
Ya Tidak
Kepala
Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

7. Skala nyeri :

..............,.............. 2017

.......................................