FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

(RISIKO)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :....................L/P Umur : .........Tahun
B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mempunyai riwayat .........................?
( ) Ya
( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
( ) Berhasil
( ) Kurang berhasil
( ) Tidak berhasil
Jelaskan:............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
( ) Aniaya fisik
( ) Aniaya seksual
( ) Penolakan
( ) Kekerasan dalam keluarga
( ) Tindakan kriminal
 Jelaskan:............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4. Anggota Keluarga yang mengalami penyakit yang sama:

( ) Ya
( ) Tidak
Jika ada :
Hubungan Keluarga :
Gejala :
Riwayat Pengobatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital :
TD:……..mmHg HR:…….kali/menit S:……0C RR:……kali/menit
2. Ukur: BB: ……….Kg TB:…….cm
3. Keluhan
fisik………………………………………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan  Perubahan nutrisi potensial lebih dari

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh kebutuhan tubuh
 Deficit volume cairan  Kerusakan integritas jaringan
 Risiko tinggi terhadap infeksi  Perubahan membrane mukosa oral
 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang  Kerusakan integritas kulit
dari kebutuhan tubuh  Perubahan eliminasi feses
  Ketidakseimbangan nutrisi: lebih  Perubahan pola eliminasi urin
dari kebutuhan tubuh  ………………………………………

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram Diagnosa Keperawatan
 Koping Keluarga tidak
efektif: kemampuan
 Koping keluarga tidak
efektif: kompromi
 ..........................................

Konsep Diri
a. Citra tubuh
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
b. Identitas
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c. Peran
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
d. Ideal Diri
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
e. Harga Diri
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
 Diagnosa Keperawatan
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan identitias pribadi
 Harga diri rendah kronis
 Harga diri rendah situasional
 ............................................................
.....

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......
Diagnosa keperawatan
 Kerusakan Komunikasi Verbal
 Kerusakan Interaksi Sosial
 Isolasi Sosial
 .....................................................
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Kegiatan ibadah
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........................
Diagnosa Keperawatan
 Distres Spiritual
 ...........................................
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana pnmpilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan pemakaian
sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah klien:
( ) Tidak rapi
Diagnosa Keperawatan
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Deisit perawatan diri
( ) Cara berpakaian tidak sesuai
(berpakaian atau berhias)
 ...........................................
Jelaskan.........................................................
...........................................
......................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Pembicaraan
( ) Cepat Diagnosa Keperawatan
( ) Keras
 Kerusakan komunikasi
( ) Gagap
verbal
( ) Inkohertensi
 ...........................................
( ) Apatis
...........................................
( ) Lambat
( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan................................................................................................................................
................................................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Diagnosis keperawatan
( ) Lesu ( ) Tik/Kedutan
( ) Tegang ( ) Grimasem  Risiko cidera
( ) Gelisah ( ) Tremor  Perilaku kekerasan
( ) Agitasi ( ) Kompulsif  ..........................................
....................
 Jelaskan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Alam Perasaan
Diagnosa Keperawatan:
( ) Sedih
( ) Ketakutan  Risiko Cidera
( ) Putus asa  Ansietas
 Ketakutan
( ) Khawatir
 Keputusasaan
( ) Gembiran berlebihan  Ketidakberdayaan
 Risiko bunuh diri
Jelaskan………………………………………  Risiko tinggi membahayakan diri
 ...................................................
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Afek
( ) Datar Diagnosis Keperawatan:
( ) Tumpul
 Risiko cedera
( ) Labil  Kerusakan komunikasi
( ) Tidak sesuai verbal
Jelaskan………………………………………  Kerusakan interaksi sosial

……………………………………………….
………………………………………………..

Diagnosis Keperawatan:
Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan  Kerusakan komunikasi verbal
( ) tidak kooperatif  Kerusakan interaksi social
 Isolasi sosial
( ) mudah tersinggung
 Risiko bunuh diri
( ) kontak mata kurang  Risiko tinggi membahayakan
( ) curiga diri
 Perilaku kekerasan
 Risiko perilaku kekerasan
(pada diri, orang lain,
lingkungan, verbal)
 Jelaskan ……………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
6. Persepsi-Sensorik
Halusinasi/ilusi? Ada/tidak? Diagnosis Keperawatan:

( ) pendengaran  Gangguan persepsi sensori:

( ) penglihatan halusinasi
 Pendengaran/
( ) perabaan
penglihatan/pengecap/
( ) pengecapan penghidu/ peraba
( ) penghidu
Jelaskan…………………………………………………………………………………
7. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) depersonalisasi Diagnosis keperawatan
( ) Phopia ( ) ide yang terkait  Perubahan proses pikir
( ) Hipokondria ( ) pikiran magis  Kerusakan komunikasi
Waham verbal

( ) agama ( ) nihilistik
( ) somatic ( ) sisip pikir
( ) kebesaran ( ) siar pikir
( ) curiga ( ) control pikir
Jelaskan…………………………………………………………………………………
8. Proses pikir
( ) Circumtansial ( ) Flight of idea
( ) Tangensial ( ) blocking
( ) kehilangan asosiasi ( ) pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan…………………………………………………………………………………
9. Tingkat Kesadaran
Diagnosis keperawatan
( ) bingung ( ) disorientasi waktu  Risiko cedera
( ) sedasi ( ) disorientasi orang  Gangguan proses pikir
( ) stupor ( ) disorientasi tempat
 Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
10. Memori
Diagnosis Keperawatan
( ) gangguan daya ingat jangka panjang
 Perubahan proses pikir
( ) gangguan daya ingat jangka pendek
 …………………….............
( ) gangguan day ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………...........................................................................................................................
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Diagnosis keperawatan
( ) mudah beralih
( ) tidak mampu berkonsentrasi  Perubahan proses pikir
 ………………………………
( ) tidak mampu berhitung sederhana
…………
Jelaskan ……………………………………….
…………………………………………………
12. Kemampuan penilaian
Diagnosis Keperawatan
( ) gangguan ringan
 Perubahan Proses pikir
( ) gangguan bermakna
 ………………………………
Jelaskan……………………………………….. …………
…………………………………………………
13. Daya tilik diri Diagnosis Keperawatan
( ) mengingkari penyakit yang diderita  Penatalaksanaan regimen
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya terapeutik individu inefektif
Jelaskan………………………………………  Ketidakpatuhan
 Gangguan proses pikir
……………………………………………….
 ………………………………
………………………………………………. ……………

Diagnosis keperawatan

 Perubahan pemeliharaan kesehatan

 Perilaku mencari bntuan kesehatan
tentang……………..
 Sindroma deficit perawatan diri
 …………………………………..
G. KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
( ) makanan
( ) keamanan
( ) perawatan kesehatan
( ) pakaian
( ) transportasi
( ) tempat tinggal
( ) uang
Jelaskan………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..........................
2. Kegiatan hidup sehari-hari Diagnosis keperawatan
a. Perawatan diri
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
( ) mandi  Perilaku mencari bantuan kesehatan
( ) kebersihan tentang…………
( ) makan  Sindroma deficit perawatan diri: (
mandi, makan, berhias-pakaian,
( ) BAK/BAB toileting-emiminasi
( ) Ganti pakaian  Perubahan eliminasi feses
 Perubahan pola eliminasi
Jelaskan………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
( ) ya
Diagnosis keperawatan
( ) tidak
Frekuensi makan sehari :  Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Frekuensi kedapan sehari :
 Ketidakseimbangan nutrisi:
Nafsu makan: lebih dari kebutuhan tubuh
( ) meningkat  Ketidakseimbangan potensial
( ) menurun lebih dari kebutuhan tubuh
 Sindroma deficit perawatan
( ) berlebihan
diri:
(mandi, makan, berhias-
berpakaian, toileting-eliminasi)
 ( ) sedikit-sedikit
Berat badan
( ) meningkat
( ) menurun
BB terendah: …….kg
BB tertinggi: …….kg
Jelaskan…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...................................................................................................

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur? YA/TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur? YA/TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA/TIDAK
Lama tidur siang : ..... jam
Apa yang menolong tidur?
............................................................................................................................
Tidur malam jam : .........., berapa jam................
Apakah ada gangguan tidur?
( ) Sulit untuk tidur
Diagnosis Keperawatan
( ) Bangun terlalu pagi
 Gangguan Pola Tidur
( ) Somnambulisme
 Kehilangan tidur
( ) Terbangun saat tidur
( ) Gelisah saat tidur
( ) Berbicara saat tidur
Jelaskan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................
3. Penggunaan Obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Diagnosis Keperawatan

 Penatalaksanaan regimen terapeutik individu inefektif

 Penatalaksanaan regimen terapeutik keluarga inefektif
 Ketidakpatuhan
 Konflik pengambilan keputusan
 ...................................................

Jelaskan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan YA/TIDAK
Sistem pendukung YA/TIDAK

Diagnosis Keperawatan

 Perilaku mencari bantuan tentang............

 .................................................................
Jelaskan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan YA/TIDAK
Menjaga kerapian rumah YA/TIDAK
Mencuci pakaian YA/TIDAK
Diagnosis Keperawatan

 Sindroma defisit perawatan diri: (mandi, makan, berhias-

pakaian,toileting-eliminasi)
 ........................................................................................

Jelaskan
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
6. Aktivitas di luar rumah
Belanja YA/TIDAK
Transportasi YA/TIDAK
Lain-lain YA/TIDAK

Diagnosis Keperawatan

 Sindroma defisit perawatan diri: (mandi, makan, berhias-

pakaian,toileting-eliminasi)
 ........................................................................................

Jelaskan
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
H. MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladative:
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Menciderai diri
Lain-lain : ....................................... Lain-lain:...........................................

Diagnosis Keperawatan
Jelaskan
 Koping individu inefektif...............................................
................................................................................................................................
 ........................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
I MASALAH PSIKOSOSIAL
Masalah dengan dukungan kelompok/ Keluarga,
Uraikan..................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
Uraikan............................................................
Masalah berhubungan dengan pendidikan,
Uraikan..........................................................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan,
Uraikan..........................................................
Masalah berhubungan dengan perumahan,
Uraikan ..........................................................
Masalah berhubungan Dengan ekonomi,
Uraiakan .........................................................
Masalah berhubungan dengan kesehatan,
Uraikan ...........................................................
 Masalah berhubungan dengan lainnya,
Uraikan.......................................................

Diagnosis Keperawatan

 Perubahan Pemeliharaan Kesehatan

 Perilaku Mencari Bantuan Kesehatan
Tentang...........
 Ketidakberdayaan
 Konflik Peran Orang Tua
 Sindroma Strees Relokasi
 Penataklaksanaan Regimen Terapeutik Individu Inefektif

J. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis : .............................
Terapi Medis : ..................................

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ................................................

Jember,