LEMBAR BUKTI CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI DAN KEGIATAN KEPERAWATAN (MANDIRI)

DI RSUD KECAMATAN MANDAU

Nama :
Ruangan :
Bulan :

TANGGAL PELAKSANAAN TOTAL

JUMLAH
NO JENIS TINDAKAN JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR KEGIATAN
KEG KEG KEG KEG KEG KEG KEG
1 Memfasilitasi Pasien mandi
di tempat tidur
2 Membersihkan mulut
pasien/ oral hygiene
3 Mengganti pakaian

4 Mengganti alat tenun pasien

5 Menerapkan 5 moment cuci

tangan
6 Menerapkan 6 sasaran
keselamatan pasien safety
7 Mensterilkan alat
8 Melakukan tekhnik isolasi
sesuai kasus dan cara
penularannya
9 Pengelolaan limbah infeksius
dan non infeksius
10 Pengelolaan benda tajam

11 Memasang dan melepas APD

12 MengukurTanda-tanda vital
( TD, ND, RR, S)
NO JENIS TINDAKAN TANGGAL PELAKSANAAN TOTAL
JUMLAH
JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR KEGIATAN
KEG KEG KEG KEG KEG KEG KEG
13 Melakukan komunikasi
terapeutik

14 Melakukan SBAR

15 Penyuluhan / edukasi pasien

16 Mendokumentasikan askep
(pengkajian, dx keperawatan,
intervensi, implementasi dan
evaluasi)
17 Mengisi resume pasien
pulang
18 Mengisi discharge planning

19 Manajemen nyeri

20 Memberikan posisi yang

nyaman (sim, fowler, semi
fowler, trendelenburg, dorsal
recumbent, lithotomy,
supine, genu pectoral)
21 Memberikan kompres
hangat atau dingin (buli-buli)

22 Memindahkan pasien/ klien

dari tempat tidur ke brankart
atau sebaliknya
23 Memindahkan pasien/ klien
dari tempat tidur ke kursi
roda atau sebaliknya
 TANGGAL PELAKSANAAN TOTAL
JUMLAH
NO JENIS TINDAKAN JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR KEGIATAN
KEG KEG KEG KEG KEG KEG KEG
24 Memberikan lingkungan
yang tenang dan nyaman
saat istirahat
24 Membantu pasien BAK dan
BAB ditempat tidur
25 Melepas kateter

26 Memonitor urine output

27 Melakukan hutnah

28 Memfasilitasi kebutuhan
spiritual Pasien menjelang
ajal (menyiapkan Al- Quran
/alkitab, mendatangkan
rohaniawan)
29 Memberikan perawatan
pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
30 Memberikan dukungan
dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
31 Memberikan nutrisi melalui
selang NGT sesuai intruksi
dokter
32 Mengganti cairan infuse
sesuai instruksi dokter

33 Monitoring nutrisi dan

motivasi pasien
menghabiskan diit
36 Melakukan tindakan
keperawatan pasien dengan
Pre Operasi
37 Melakukan tindakan
keperawatan pasien dengan
Post Operasi
38 Melakukan tindakan latihan
nafas dalam

39 Melakukan tindakan batuk

efektif

40 Melakukan tindakan
calapping vibrasi

41 Melakukan suction
(pengisapan lender)

42 Pencegahan Aspirasi

43 Melakukan restrain
 LEMBAR BUKTI CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI DAN KEGIATAN KEPERAWATAN (KOLABORASI)
DI RSUD KECAMATAN MANDAU

TANGGAL PELAKSANAAN TOTAL

NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR KEGIATAN
KEG KEG KEG KEG KEG KEG KEG
1 Memberikanobat oral

2 Memberikan obat subcutan

3 Memberikan obat intracutan

4 Memberikan obat intra

muscular
5 Memberikan obat intra vena

6 Memberikan obat intra vena

tidak langsung (Bolus)

7 Memberikan obat topical

8 Memberikan obat inhalasi

9 Memberikan obat tetes mata

10 Memberikan obat tetes

telinga
 TANGGAL PELAKSANAAN TOTAL
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR KEGIATAN
KEG KEG KEG KEG KEG KEG KEG
11 Memberikan obat tetes
telinga
12 Memberikan obat sublingual

13 Memberikan obat melalui

vagina
14 Memberikan obat melalui
anal
15 Memberikan obat dan nutrisi
melalui enteral / NGT

16 Perawatan luka

17 Mengeksplorasi luka

18 Menutup jahitan luka dengan

prinsip luka

19 Melakukan perawatan luka

dengan terpasang drainage

20 Melakukan perawatan luka

bakar grade I (< 20 %)

21 Melakukan perawatan
lukabakar grade II( 20- 40 %)

22 Melakukan perawatan
lukabakar grade I (> 40 % %)
 TANGGAL PELAKSANAAN TOTAL
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR KEGIATAN
KEG KEG KEG KEG KEG KEG KEG
23 Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemberian oksigen

24 Mempertahankan kepetenan
jalan nafas sesuai SPO

25 Melakukan pemberian
oksigen dengan nasal kanul

26 Melakukan pemberian
oksigen dengan simple
masker
27 Melakukan pemberian
oksigen dengan RM/NRM

28 Mengukur balance cairan

29 Manajemen syok
hipevolemik
30 Manajemen elektrolit

31 Manajemen asam basa

32 Memberikan nutrisi
parenteral

33 Menggaff infus

34 Memasang syringe pump

 TANGGAL PELAKSANAAN TOTAL
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR KEGIATAN
KEG KEG KEG KEG KEG KEG KEG
35 Menggaff kateter

36 Menggaff NGT

37 Mengoperasikan perekaman
EKG

38 Melakukan persiapan operasi

kecil

39 Melakukan persiapan operasi

sedang

40 Memfasilitasi pasien untuk

permintaan darah
41 Menyiapkan pasien untuk
punctie pleura

42 Memberikan therapy titrasi

43 Melakukan rujukan pasien

44 Memasang bidai

45 Melakukan kumbah lambung

 LEMBAR BUKTI CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI DAN KEGIATAN KEPERAWATAN (PENDELEGASIAN)
DI RSUD KECAMATAN MANDAU

TANGGAL PELAKSANAAN TOTAL

NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR JML NO. MR KEGIATAN
KEG KEG KEG KEG KEG KEG KEG
1 Menjahit luka dan membuka
jahitan luka
2 Melakukan resusitasi jantung
paru (RJP)
3 Memasang infus

4 Memasang NGT

5 Memasang Kateter

6 Menggunakan defibrillator
eksternal
7 Memberikan obat
emergency dan life saving
8

9
10

Mengetahui
Kepala Ruangan Perawat / Bidan Kasie Keperawatan
RSUD Kec. Mandau RSUD Kec. Mandau RSUD Kec. Mandau

Ns. Nofita Yusra sandi, S. Kep

NIP. 19821119 200803 3 200