DIFERENŢEREA IMUNOHISTOCHIMICĂ DINTRE METASTAZELE CU

LOCALIZARE OVARIANĂ ŞI TUMORILE OVARIENE PRIMARE

Grupa 14: Bodnar Ana-Maria, Boriceanu Nicoleta-Andreea, Burinaru Andreea

1. Introducere
Cancerul ovarian este o afecțiune care apare atunci când celulele din epiteliul sau stroma
ovariană încep să se dividă haotic, să scape de sub controlul mecanismelor imune ale organismului
și să capete caractere de agresivitate. Cancerul ovarian este o afecțiune cu evoluție lentă, chiar
asimptomatică la debut, fapt ce ii permite să evolueze fără a fi depistat. Simptomele cancerului
ovarian apar sau devin vizibile de abia în stadiile tardive ale bolii, când cancerul este deja extins.
Cancerul ovarian (CO) este cel mai agresiv, numărul deceselor prin acest tip de neoplasm
fiind mai mare decât numărul cumulat al deceselor datorate tuturor celorlaltor leziuni tumorale
maligne din sfera ginecologică. Deşi s-au întregistrat progrese semnificative în înţelegerea biologiei
CO, această boală este diagnosticată frecvent în stadii avansate (II-IV), când carcinomatoza
intraperitoneală este deja instalată şi diseminată. Motivul principal este reprezentat de absenţa sau
nespecificitatea simptomatologiei clinice, a unui program de screening eficient sau a unor markeri
specifici utilizaţi în scop de diagnostic. Factorii de risc implicaţi în etiopatogenia CO sunt
reprezentaţi de vârstă, profilul genetic (în special susţinut prin mutaţii ale genelor supresor tumorale
BRCA1 şi BRCA2), precum şi de profilul hormonal. Mai mult, acest algoritm reproductiv-
hormonal poate să intervină favorabil, cu rol protectiv. Din totalul CO, aproximativ 10-15% sunt
ereditare, restul fiind sporadice.
Cancerele ovariene sunt responsabile pentru 3% din totalul cancerelor apărute la femei şi
30% din cancerele sistemului genital feminin. Din cancerele tractului genital feminin, cancerul
ovarian se află pe locul 3 după carcinomul cervical şi endometrial.
Metastazele (cancerul metastatic) reprezintă focare de celule maligne provenite dintr-o
tumoră primară într-un alt organ sau ţesut din organism.
Tumorile secundare ale ovarului se împart în douã grupe:
1. Tumori în care leziunea primarã se gãseste în tractul genital.
2. Metastaze în ovar, cu punct de plecare în organe extragenitale. În aproape douã treimi din
metastazele de origine digestivã, leziunea primarã se gãseste în colonul sigmoid, iar o treime sunt
metastaze ale unui cancer gastric.
Existã posibilitatea aparitiei unor metastaze în ovar, indiferent de localizarea tumorii primare
(sân, tiroidã, rinichi, suprarenale, veziculã biliarã).

1
 Tumorile secundare ovariene se caracterizeazã prin urmãtoarele trãsãturi: ambele ovare sunt
afectate,dimensiunile tumorilor sunt inegale iar structura histopatologicã este identicã. Majoritatea
tumorilor secundare apar în ovarul functional provocând o intensã reactie tecaluteinicã în stromã, cu
efecte estrogenice sau androgenice. Interactiunea reciprocã dintre tumorã si stroma ovarianã
determinã o structurã cu totul particularã care nu seamãnã cu metastazele în alte organe ale
tumorilor digestive. Krukenberg a descris primul aceastã tumorã în 1896, descrierea sa rãmânând
clasicã.
Diagnosticul de certitudine revine anatomopatologului, care apelează la tehnici moderne de
diagnostic folosind imunohistochimia şi imunomarcajul, întrucât caracteristicile macroscopice şi
microscopice ale tumorilor, precum şi coloraţiile uzuale se dovedesc a fi insuficiente.
În acest referat vom discuta despre rolul Imunohistochimiei, care este foarte utilă pentru a
diferenţia între tumora ovariană primară şi adenocarcinoamele metastatice, în special cele cu origine
colorectale. Este foarte util şi în diagnosticul altor tumori metastatice ovariene, mai ales în absenţa
cunoaşterii tumorii primare.

2. Conţinut
2.a. Metoda imunohistochimică
Imunohistochimia este o metoda modernă complementară în anatomia patologică care are la
baza evidenţierea unor antigene specifice ţesuturilor sau celulelor normale sau tumorale. Toate au la
baza reacţia antigen-anticorp.
Tehnicile care se bazează pe imunofluorescenţă sunt mai puţin sensibile în comparaţie cu
tehnicile bazate pe complexe imunoenzimatice.
Metoda şi-a dovedit utiliatea în patologia tumorală pentru:
• tipizarea anumitor tumori benigne sau maligne,
• stabilirea unor indici de prognostic ai acestora,
•evidentierea expresiei produsilor de creştere şi progresie tumorala (markeri ai angiogenezei,
receptori ai factorilor de creştere).
Metodele de evidenţiere a acestor reacţii antigen-anticorp pot fi directe, în
imunofluorescenţa (anticorpul primar direcţionat împotriva antigenului căutat, este legat direct de
un fluorocrom, care poate fi izotiocianat de floresceina cu fluorescenţă galbenverzui) sau indirecte
imunoenzimatice, în microscopia optică folosind un lanţ de anticorpi monoclonali, legaţi în final de
o enzimă care acţioneaza asupra unui substrat a cărui scindare produce un precipiat insolubil
colorat.
În funcţie de prezenţa sau absenţa markerilor imunohistochimici: anticorpi anti-citokeratine
(CK7, CK20), anticorpi îndreptaţi împotriva antigenului carcinoembrionar (CEA) şi antigenului
2
cancerului ovarian (CA125), Wilms’ tumor 1 (WT1) se creează un anumit profil imunohistochimic,
care va permite diagnosticul pozitiv şi diferenţial al tumorii ovariene metastatice, precum şi
determinarea localizării tumorii primare, silenţioase până atunci.

2.b. Citokeratina 7 (CK7)

CK 7 este o proteină înatâlnită la nivelul majorităţii epiteliilor glandulare şi tranziţionale dar
nu la nivelul epiteliului scuamos. CK7 se exprimă la nivelul sânului, plămânului, ovarului dar nu la
nivelul colonului. Diagnosticul diferenţial între carcinomul ovarian (CK7+) şi cel colonic (CK7-)
este important în practica uzuală.
Localizare celulară: citoplasma
Control pozitiv: carcinom ovarian

2.c. Citokeratina 20 (CK20)

CK 20 este keratina tipul I care se exprimă la nivelul epiteliului gastric, intestinal, uroteliului
şi celulelor Merkel. CK 20 se exprimă în carcinoamele de colon, stomac, pancreas şi sistem biliar.
CK 20 este pozitivă în carcinoamele mucoase ovariane dar este negativă în carcinoamele scumoase,
în adenocarcinoamele de sân, de plămân, endometru, în carcinoamele seroase ovariene şi în
carcinoamele cu celule mici.
Localizare celulară: citoplasma
Control pozitiv: carcinom colorectal

2.d. Antigen carcinoembrionar (CEA)

CEA se sintetizeaza în timpul vieţii fetale, prezentând creşteri semnificative în diferite
tumori. Este folosit în urmărirea pacientelor ce au prezentat cancer ovarian în antecedente.
Localizare celulară: citoplasmă şi membrana luminală
Control pozitiv: carcinom colonia

2.e. Antigenul cancerului ovarian (CA125)

CA 125 este un marker tumoral asociat malignităţilor ovariene de origine epitelială.
Determinarea nivelului seric este folosit în urmărirea pacientelor ce au prezentat cancer ovarian în
antecedente. Prin determinatrea imunohistochimică CA 125 a fost depistat şi în cazul tumorilor de
vezicule seminale, limfom anaplazic. Acest marker nu este exclusiv un indicator tumoral.
Localizare celulară: membrana / Control pozitiv: carcinom ovarian

3
2.f. Wilms’ tumor 1 (WT1)
În sistemul reproductiv feminin, WT1 este implicată în dezvoltarea şi funcţia gonadală, fiind
supraexprimată în foliculii ovarieni primordiali şi primari (Makrigiannakis et al., 2000). Ȋn ovarul
adult normal WT1 este exprimat în epiteliul ovarian de suprafaţă, celulele stromale, granuloase.

2.g. Corelaţii între markerii imunohistochimici implicaţi în diagnosticul diferenţial

Din punct de vedere histologic, cancerele ovariene sunt clasificate de către Ordinul Mondial
al Sănătăţii (OMS), în carcinoame epiteliale, tumori ale celulelor germinale şi tumori ale celulelor
stromale cu origine mezenchimală, aşa cum se poate observa în tabelul 1.

Tabel 1 - Clasificarea histologică OMS a tumorilor ovariene

Tumori maligne” Tumori maligne ale celulelor Tumori maligne ale crestei
epiteliale”(aprox. 70%) germinale(aprox.15%) germinale/stromale(aprox.7%)
Seroase Disgeminoame Tumori cu celule ale granuloasei
Mucinoase Tumori de sinus endodermal Androblastom
Endometrioide Carcinoame embrionare Tumori cu celule tecale
Cu celule clare Coriocarcinoame
Tumora Brenner Teratom malign
Nediferențiate

Expresia diferenţiată a CK7 şi CK20 pentru ovar, respectiv colon reflectă compoziţia lor
biochimică, mucina sintetizată având specificitate de organ (Shin et al., 2010, Chu et al., 2011).
Astfel, cele două molecule sunt utilizate pentru diagnosticul diferenţial dintre cancerele ovariene
mucinoase primare (caracterizate prin CK7 pozitiv, CK20 negativ) şi cancere ovariene metastatice
(caracterizate prin CK20 pozitiv, CK7 negativ – fig. 1)
Există însă şi excepţii de la acest profil, fiind raportate cazuri metastatice CK7 pozitive, şi
tumori ovariene primare CK20 pozitive (Shimada et al., 2009). CK7/CK20 sunt necesari pentru
diagnosticul de certitudine, dar nu au valoare prognostică sau predictivă (McCluggage, 2008).
În mod concret, algoritmul CK7/CK20 a avut un rol decisiv în diagnosticul subtipului
histologic mucinos.

CEA s-a dovedit a fi negativ în toate adenocarcinoamele seroase. Cancerele ovariene

mucinoase şi adenocarcimul colorectal au arătat procente variate de pozitivitate a CEA.
(adenocarcinomul colorectal arată mai multă pozitivitate decât cancerul ovarian mucinos).
CK20 şi CEA sunt folosite pentru a diferenţia adenocarcinoamele seroase de cele
colorectale. Tumorile seroase sunt în general negative pentru aceşti doi markeri, spre deosebire de
adenocarcinoamele colorectale care sunt pozitive.

4
 Fig. 1 - CK7 negativă (stânga), respectiv CK20 pozitivă (dreapta), în citoplasma celulelor tumorale

Majoritatea studiilor au arătat că CK7+/CK20−/CEA− reprezintă tumoră ovariană primară

care poate fi uşor diferenţiat de CK7−/CK20+/CEA+ care înseamnă matastază colorectală.
Goldstein et al. şi Loy et al. au descris un model luminal şi citoplasmatic de colorare în
cazul celulelor tumorale cu CA125 în 83% din cazuri, 92% fiind de origine seroasa. În fig. 2 putem
observa carcinomul ovarian cu celule tranziţionale colorat cu CA125 (x40).
În cazul metastazelor, doar 10-20% din carcinoamele colorectale metastazate la nivel
ovarian au prezentat pozitivitate CA125, pe când în cazul carcinoamelor endometriale metastazate
pozitivitatea a fost în 94% din cazuri.

Fig. 2 - Carcinomul ovarian cu celule tranziţionale marcat cu CA125

5
 Ȋn ovarul tumoral, WT1 este specifică CO cu subtip seros, şi mai puţin CO cu subtip non-
seros şi endometrioid. WT1 este recomandat pentru clarificarea diagnosticului histopatologic în
tumori ovariene primare cu aspecte morfologice nespecifice, sau cand trebuie exclusă o metastază
de origine uterină, mamară, pancreatobiliară sau gastrointestinală, care prezintă fenotip morfologic
similar. Mai mult, foarte recent, valoarea sa a fost raportată în confirmarea originii efuziunilor
maligne. Carcinoamele ovariene seroase care au ca şi punct de plecare trompele uterine, peritoneul,
respectiv chisturile de incluzie corticale ovariene, sunt întotdeauna WT1 pozitive.
WT1 diferenţiază CO seroase cu morfologie similară celor cu celule clare de categoria CO
cu celule clare pur, situaţie în care WT 1 este negativ.

3. Concluzii
CK7 este cel mai de folositor marker pentru diferenţierea carcinomului ovarian primar
de carcinomul colorectal matastazat la nivel ovarian. Aproximativ 96% din adenocarcinoamele
ovariene au fost pozitive pentru CK7 în contrast cu metastazele carcinomul colorectal, care au arătat
pozitivitate doar în proporţie de 25%.
De asemenea, am aflat ca anticorpi anti-citokeratine (CK7, CK20) şi anticorpi
îndreptaţi împotriva antigenului carcinoembrionar (CEA) sunt cei mai utili markeri în diferenţierea
tumorilor primare seroase de tumorile primare mucinoase. Din păcate, sunt mai puţin eficiente în
diferenţierea adenocarcinomului ovarian mucinos de adenocarcinomul metastazat la ovar.
WT1 este extrem de util în sincronismul tumoral seros ovarian-uterin, frecvent întâlnit
în patologia ginecologică.

4. Bibliografie
1. Kriplani D., Patel MM., South Asian Journal of Cancer, 2013, Immunohistochemistry: A
diagnostic aid in differentiating primary epithelial ovarian tumors and tumors metastatic to the
ovary0; 2(4):254-258. doi:10.4103/2278-330X.119888.
2. Lozneanu L., (2013), Mecanisme biologice în iniţierea şi progresia carcinogenezei ovariene,
Rezumatul Tezei De Doctorat, Universitatea De Medicină Şi Farmacie “Grigore T. Popa” Iaşi
Facultatea De Medicină
3. Bodog A., Contribuţii în stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice în tumorile
ovarienesecundare,http://arhiva..www.uoradea.ro/attachment/791672704232e82e41d0a31a6bc16159
/937fd1f05c1f621d7d7ba093154f52fb/Bodog_Alin.pdf
4. Cancerul ovarian, Suport de curs pentru rezideţi, Secţia Oncologie,
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncolo
gie%20medicala...%20tematica%20curs%20rezidenti/55.%20C.%20ovar.pdf
6