RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Ketidakefektifan Pola Napas

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan sesak
berkurang
Kriteria Hasil : sesuai indicator NOC
 NOC : Status respirasi : ventilasi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 Ritme Pernapasan
3 Otot bantu
pernapasan
4 Dyspnea

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat tinggi
2 : tinggi
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

 Intervensi NIC : Manajemen jalan nafas, Monitor respirasi, Oksigenasi

Monitoring :
1. Monitor jumlah, ritme, kedalaman dan usaha pernafasan
2. Monitor pola nafas (bradypnea, takipnea, hyperventilasi, kussmaul respirasi,
apneustik, Biot respirasi)
3. Monitor hasil X-ray atau rongent
4. Monitor kelemahan otot pernafasan
5. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Mandiri :
1. Posisikan pasien untuk ventilasi maksimal
2. Posisikan untuk mengurangi dyspnea
3. Membantu pasien untuk seing merubah posisi
4. Posisikan untuk mengurangi usaha nafas (mengelevasikan kepala pada bed dan
menyediakan tempat untuk bersandar)
5. Dorong pasien untuk bernafas pelan , nafas dalam, dan batuk efektif
6. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,
dan retraksi supraclavikular dan otot inter cotae
7. Palpasi ekspansi paru untuk mengetahui kesimetrisan
8. Memberikan terapi oksigen tambahan
9. Lakukan latihan otot pernafasan dan ketahanan pernafasan
Edukasi :
1. Edukasikan pada pasien cara melakukan tehnik pernafasan menggunakan bibir

Kolaborasi :
1. Kolaborasi untuk terapi inhaler
2. Kolaborasi untuk pemberian obat bronkodilator
3. Kolaborasi untuk pemberian analgetik untuk mencegah terjadinya hipoventilasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2 Kelebihan Volume Cairan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam terjadi peningkatan
curah jantung
Kriteria Hasil : sesuai indicator NOC
NOC : Keparahan kelebihan cairan, Keseimbangan cairan

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Edema
2 MAP
3 Ronchi
4 Albumin

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat tinggi
2 : tinggi
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

Intervensi NIC : Monitor cairan, Manajemen cairan, Terapi hemodialisis

Monitor:
1. Monitor hemodinamik status, CVP, MAP, PAP, dan PWCP
2. Monitor warna, kuantitas, jumlah urin
3. Monitor berat badan
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor tanda kelebihan volume cairan (crackles, meningkatkan CVP, edema,
distensi vena jugularisdanasites)
6. Monitor pola nafas yang menandakan edema paru (Mis. cemas, sulit bernafas,
ortopnea, dispnea, takipnea, batuk, produksi sputum, dan nafas dangkal)
7. Monitor serum albumin dan total protein
8. Monitor hasil lab yang menentukan hemokonsentrasi (Mis. Natrium, BUN,
hematokrit, berat jenis urin)
9. Monitor hasil lab yang berpotensi meningkatkan tekanan onkotik plasma (Mis.
peningkatan albumin, dan peningkatan protein)
10. Monitor hasil lab yang menyebabkan kelebihan volume caiaran (mis. BUN,
Creatinin, dan GFR untuk gagal ginjal)
11. Monitor tanda vital (TD, Nadi, dan status pernafasan)
12. Monitor suara nafas tambahan
13. Monitor distensi vena jugularis
 14. Monitor edema perifer
15. Monitor tanda efek samping pemberian obat (dehidrasi, hipotensi, takikardi,
hipokalemia)
16. Monitor tanda berkurangnya preload (Mis. peningkatan keluaran urin, perbaikan
suara nafas tambahan, penurunan tekanan darah, MAP, CVP, PCPW, curah
jantung)
17. Monitor respon hemodinamik pasien saat dan setelah dialisis

Mandiri :
1. Kaji riwayat jumlah dan jenis dari intake cairan dan pola eleminasi
2. Kaji faktor resiko yang mungkin menyebabkan ketidakseimbangan cairan (Mis.
albumin rendah, luka bakar, malnutrisi, sepsis, sindrom nefrotik, hipertermi, terapi
deuretik, patologi ginjal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, paparan panas,
infeksi, poliuri, mual, muntah dan diare)
3. Membatasi intake cairan pada pasien dengan hiponatremia semu
4. Pastikan intake dan output
5. Elevasi tempat tidur bagian atas untuk meningkatkan ventilasi
6. Persiapkan pasien untuk dialisis
7. Ukur BB pasien sebelum dan setelah hemodialisa
8. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mencatat intake dan output
9. Batasi intake natrium

Pendidikan Kesehatan:
1. Jelaskan pasien dan keluarga rencana intervensi hipervolemia

Kolaborasi :
1. Kolaborasi tim medis mengenai terapi obat untuk mengurangi preload (mis.
furosemid, spironolactone, morfin, dan nitrogliserin)
2. Kolaborasi pemberian IV (Mis. Cairan, produk darah) secara lambat untuk
mencegah peningkatan preload dengan cepat
Kolaborasi pengurangan pemberian cairan hipotonik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi cerebral
efektif
- NOC : Status neurologis, Status neurologis : fungsi sensasi/motoric, Perfusi
jaringan: Cerebral

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Kesadaran pasien
2 MAP
3 TD systole
4 TD diastole
5 Pergerakan involunter

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat tinggi
2 : tinggi
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

Intervensi NIC : Manajemen edema otak, Monitoring neurologis

Monitor :
1. Monitor status tingkat kesadaran (GCS) dan bandingkan dengan nilai awal
2. Monitor status neurologis pasien
3. Monitor tanda tanda vital
4. Monitor adanya peningkatan tekanan intra kranial
5. Monitor adanya parestesia
6. Monitor kesimetrisan wajah
7. Monitor adanya gangguan visual : diplopia, nistagmus, buram, keterbatasan area
pandang
8. Monitor kemampuan bicara
9. Monitor kekuatan otot
10.Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan respon pupil
11.Monitor adanya mual, muntah
12.Observasi hasil lab : serum dan osmolalitas urin, natrium, kalium
13.Observasi drainase CSF : warna, kejelasan, konsistensi
14.Monitor adanya reflek abnormal (babinsky, Kaku kuduk)
15.Monitor adanya kebingungan abnormal, pusing, perubahan pemikiran, pingsan
16.Monitor CVP, PAWP dan PAP yang sesuai
17.Monitor ICP dan CPP
18.Monitor status pernafasan : kecepatan, irama. Kedalaman, PaO2, PCO2, PH,
Bikarbonat

Mandiri :
1. Hindari fleksi leher, pinggul/fleksi lutut
2. Hindari valsalva manuver
3. Posisikan pasien head up 30o
4. Dorong keluarga untuk berbicara dengan pasien
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari hipotonik cairan Intra Vena
7. Sesuaikan pengaturan ventilator untuk menjaga tingkat PaCO2 sesuai dengan
ketentuan
8. Lakukan latihan gerak pasif
9. Lakukan tindakan untuk mencegah kejang
10.Bangun sarana komunikasi : pertanyaan ya atau tidak, menyediakan kertas dan
pensil, papan gambar, flashcard
11.Hindarkan aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial

Pedidikan Kesehatan :
1. Beri informasi pasien dan/atau keluarga tentang kondisi pasien saat ini
2. Beri informasi pasien dan/atau keluarga tentang tindakan medis yang dilakukan
3. Beri infomasi pasien dan/atau keluarga tentang hasil pemeriksaan pasien

Kolaborasi :
1. Kolaborasi terkait pemberian obat dengan dokter
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diit yang tepat
3. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk rehabilitasi