Rezumat Teza

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI
FARMACIE “GRIGORE T. POPA” - IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
IMPACTUL DIABETULUI ZAHARAT ASUPRA

OSTEOINTEGRĂRII IMPLANTURILOR DENTARE:
INVESTIGAȚII IMAGISTICE ȘI HISTOLOGICE
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC,
PROF. UNIV. DR. DANISIA HABA
DOCTORAND,
ALEXANDRU NEMȚOI
IAȘI
2014
Investeşte în oameni!
Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional

Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013
AXA PRIORITARĂ 1 “Educaţia şi formarea profesională în sprijinul

creşterii economice şi dezvoltării societăţii bazate pe cunoaştere”
DOMENIUL MAJOR DE INTERVENŢIE 1.5 “Programe doctorale şi
postdoctorale în sprijinul cercetării”
Titlu Proiect: “PARTENERIAT INTERUNIVERSITAR PENTRU
CRESTEREA CALITATII SI INTERDISCIPLINARITATII CERCETARII
DOCTORALE MEDICALE PRIN ACORDAREA DE BURSE
DOCTORALE – DocMed.net”
Cod Contract: POSDRU/107/1.5/S/78702
Beneficiar: UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “IULIU
HATIEGANU” CLUJ-NAPOCA
Partener 1: UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE "GR. T.
POPA" IASI
Ansamblul cercetărilor realizate pe parcursul studiilor doctorale a putut fi

finalizat şi datorită statutului meu, de bursier în proiectul “PARTENERIAT
INTERUNIVERSITAR PENTRU CREȘTEREA CALITĂȚII ȘI
INTERDISCIPLINARITĂȚII CERCETĂRII DOCTORALE MEDICALE PRIN
ACORDAREA DE BURSE DOCTORALE – DocMed.net”,
POSDRU/107/1.5/S/78702.
CUPRINS
Cuprins III
Mulțumiri VIII
STADIUL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL 1
NOȚIUNI DE ANATOMIE IMAGISTICĂ ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ
1.1 Structura osului 1

1.2 Maxilarul 2
1.2.1 Sutura intermaxilară 2
1.2.2 Spina nazală anterioară 2
1.2.3 Foramenul incisiv și canalul nazopalatin 3
1.2.4 Foramenul și canalul infraorbital 4
1.2.5 Foramenul palatin mare 5
1.2.6 Sinusul maxilar 5
1.3 Mandibula 8
1.3.1 Spinele mentoniere 8
1.3.2 Foramenul lingual și canalele vasculare 9
1.3.3 Creasta oblică externă 9
1.3.4 Linia milohiodiană 10
1.3.5 Fosa sublinguală și submandibulară 10
1.3.6 Foramenul și nervul mentonier 10
1.3.8 Canalul mandibular 12
1.3.9 Canalul incisiv mandibular 14
CAPITOLUL 2
RADIOLOGIA ȘI IMAGISTICA ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ –
PREZENT ȘI VIITOR
2.1 Obiectivele explorărilor radio-imagistice în implantologia orală 17

2.2 Selectarea tehnicilor imagistice pentru planificarea preoperatorie 17
2.2.1 Radiografii intraorale 18
2.2.2 Ortopantomografia 19
2.2.3 Computer tomografia 20
2.2.4 Cone Beam CT 20
2.2.5 Micro – CT 22
2.2.6 Imagistica prin rezonanță magnetică 24
2.2.7 Ultrasonografia 24
I
2.3 Evaluarea calităţii și cantității osoase 25
2.4 Analiza densităţii minerale a osului 27
2.5 Evaluarea intraoperatorie şi postoperatorie 29
CAPITOLUL 3
CONCEPTE PRIVIND REGENERAREA OSOASĂ ȘI
OSTEOINTEGRAREA IMPLANTURILOR DENTARE
3.1 Aspecte morfo-funcționale ale osului 31

3.2 Mecanismele regenerării osoase 32
3.3 Tipuri de grefe osoase utilizate în implantologia orală 34
3.4 Tehnici chirurgicale de augmentare osoasă 34
3.5 Procesul de osteointegrare și diferite sisteme de implanturi dentare 35
3.5.1 Definiția integrării osoase 36
3.5.2 Sisteme moderne de implanturi dentare 36
CAPITOLUL 4
EFECTELE DIABETULUI ZAHARAT ASUPRA REGENERĂRII OSOASE
ȘI A OSTEOINTEGRĂRII IMPLANTURILOR DENTARE
4.1 Diabetul zaharat – definiție, clasificare și complicații 38

4.2 Influența diabetului zaharat asupra osului și a regenerării osoase 39
4.2.1 Efectele hiperglicemiei 39
4.2.2 Efectele din punctul de vedere al tipului de diabet zaharat 40
4.3 Impactul diabetului zaharat asupra osteointegrării implanturilor dentare 40
4.3.1 Rezultatele osteointegrării în modelele experimentale ale diabetului 40
4.3.2 Rezultatele osteointegrării pe pacienții diabetici 41
4.4 Rolul insulinei și a controlului metabolic asupra osului diabetic 42
4.5 Considerații speciale pentru plasarea implanturilor dentare la pacienții
diabetici 44
4.5.1 Vindecarea şi riscul infecţiilor postoperatorii 44
4.5.2 Măsuri preoperatorii 44
CONTRIBUȚII PERSONALE
CAPITOLUL 5
MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL 47
CAPITOLUL 6
II
STUDIU PRIVIND ANALIZA ȘI COMPARAREA SPECIFICAȚIILOR
TEHNICE ALE ECHIPAMENTELOR CBCT UTILIZATE ÎN
IMPLANTOLOGIA ORALĂ
6.1 Introducere 51
6.2 Scopul studiului 51
6.3 Materiale și metode 52
6.4 Rezultate 53
6.5 Discuții 65
6.6 Concluzii 67
CAPITOLUL 7
EVALUAREA CBCT A REGIUNII MANDIBULARE POSTERIOARE ÎN
VEDEREA INSERĂRII IMPLANTURILOR DENTARE LA PACIENȚII CU
DIABET ZAHARAT
7.1 Introducere 69
7.3.1 Selecția pacienților în loturile de studiu 70
7.3.2 Examenul CBCT al mandibulei 71
7.3.3 Evaluarea calității și cantității osoase mandibulare 71
7.3.4 Analiza statistică 74
7.4 Rezultate 74
7.4.1 Rezultate privind calitatea osoasă a regiunii mandibulare posterioare 74
7.4.2 Rezultate privind cantitatea osoasă a regiunii mandibulare posterioare 84
7.5 Discuții 90
7.6 Concluzii 91
CAPITOLUL 8
EVALUAREA CBCT A CALITĂȚII ȘI CANTITĂȚII OSOASE
MANDIBULARE ÎN RELAȚIE CU STATUSUL SCHELETAL LA
PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT
8.1 Introducere 92
8.2 Scopul și obiectivele studiului 93
8.3.2 Evaluarea clinică și biologică a pacienților 95
8.3.3 Evaluarea densității osoase minerale la nivelul coloanei vertebrale
lombare și femurului proximal stâng 95
III
8.3.4 Examenul CBCT al mandibulei 95
8.3.5 Analiza calitativă și cantitativă osoasă a mandibulei 98
8.4 Rezultate 99
8.5 Discuții 133
8.6 Concluzii 134
CAPITOLUL 9
IMPACTUL DIABETULUI ZAHARAT ȘI A CONTROLULUI
METABOLIC ASUPRA OSTEOINTEGRĂRII IMPLANTURILOR
DENTARE: STUDIU COMPUTER - TOMOGRAFIC
9.1 Introducere 135

9.2 Scopul și obiectivele studiului 136
9.3.2 Examenul computer-tomografic 137
9.3.3 Evaluarea CT a osteointegrării implanturilor dentare 138
9.4 Rezultate 143
9.4.1 Rezultate privind caractersticile pacienților 143
9.4.2 Rezultate privind calitatea osoasă 143
9.4.3 Rezultate privind intervențiile de augmentarea osoasă 144
9.4.4 Rezultate privind numărul și distribuția anatomică a implanturilor
dentare 146
9.4.5 Rezultate privind contactul dintre implant și os la cele două loturi 147
9.5 Discuții 148
9.6 Concluzii 150
CAPITOLUL 10
EFECTELE INSULINEI ȘI A RANELATULUI DE STRONȚIU ASUPRA
REGENERĂRII OSOASE GHIDATE LA ȘOBOLANII DIABETICI:
STUDIU HISTOLOGIC ȘI HISTOMORFOMETRIC
10.1 Introducere 151

10.3.1 Inducerea experimentală a diabetului zaharat 153
10.3.2 Intervenția chirugicală 154
10.3.3 Administarea insulinei și a ranelatului de stronțiu 155
10.3.4 Prelucrarea pieselor 156
IV
10.3.5 Analiza histologică și histomorfometrică 156
10.4 Rezultate 156
10.5 Discuții 160
10.6 Concluzii 162
CAPITOLUL 11
OSTEOINTEGRAREA IMPLANTURILOR DENTARE ÎN FUNCȚIE DE
GRADUL DE PREGĂTIRE AL SUPRAFEȚEI LA ȘOBOLANII
DIABETICI: INVESTIGAȚII ELECTRONO - MICROSCOPICE ȘI
HISTOLOGICE
11.1 Introducere 163

11.3.1 Inducerea experimentală a diabetului zaharat 165
11.3.2 Intervenția chirugicală de inserare a implanturilor dentare 166
11.3.3 Administarea insulinei 166
11.3.4 Prelucrarea pieselor și examinarea prin microscopie electronică 166
11.3.5 Prelucrarea pieselor și analiza histologică 167
11.4 Rezultate 168
11.5 Discuții 177
11.6 Concluzii 179
CAPITOLUL 12
CONCLUZII GENERALE 180
BIBLIOGRAFIE 183
ANEXĂ 1 - LUCRĂRI PUBLICATE PE PARCURSUL STAGIULUI

DOCTORAL 219
Prezenta teză de doctorat este ilustrată prin 172 figuri şi 105 tabele.
Rezumatul include un număr limitat din totalul acestora,
menţinând numerotarea din teză.
V
INTRODUCERE
În prezent este neclar impactul bolii sistemice asupra implantului în ceea

ce priveşte integrarea acestuia. Totuşi nu sunt studii controlate care să examineze
efectele sănătăţii sistemice asupra interfeţei os – implant.
Pacienţii diabetici reprezintă un număr semnificativ din populaţie, iar
numărul persoanelor care suferă de diabet zaharat s-a dublat în ultimele trei
decenii, un nou studiu estimând că azi există 347 milioane de diabetici la nivel
modial (Danaei et al., 2011). Specialiştii spun că această creştere se datorează în
mare parte atât creşterii şi îmbătrânirii populaţiei, cât şi obezităţii. Aşa se face că
diabetul nu mai este o boală a ţărilor bine dezvoltate, ci una globală.
Numărul indivizilor cu diabet va continua să crească odată cu înaintarea
în vârstă a populaţiei. Aceste tendinţe accentuează urgenţa pentru o mai bună
înţelegere a diabetului ca şi pentru îmbunătăţirea grijii pentru pacienţii cu diabet.
Odată cu creşterea populaţiei diabetice va fi necesar să aflăm cum să
abordăm o reabilitare medicală electivă cum ar fi tratamentul cu implanturi
dentare.
S-a considerat că diabetul zaharat şi alte stări sistemice contribuie la
eşecul osteointegrării implanturilor dentare. S-au propus diferite mecanisme
ipotetice în ceea ce priveşte influenţa diabetului ca răspuns biologic la
osteointegrarea implanturilor.
Diabetul zaharat a fost multă vreme considerat a fi o contraindicaţie
relativă pentru terapia cu implanturi dentare şi a devenit tot mai mult una dintre
contraindicaţiile cel mai des întâlnite în terapia dentară cu implanturi (Oikarinen et
al., 1995). Supravieţuirea implantului dentar este iniţial dependent de succesul
integrării osoase care urmează după intervenția de inserare a implanturilor dentare.
În consecinţă, deoarece un implant este restaurat şi plasat în funcţie,
remodelarea osoasă devine un aspect critic al supravieţuirii implantului ca răspuns
la cerinţele funcţionale ale restaurării implantului şi osului de sprijin. Dependenţa
critică a supravieţuirii implantului de metabolismul osos poate fi crescută la
pacienţii cu diabet zaharat.
Potenţialul osteopatic al diabetului zaharat a fost bine documentat, iar
efectele diabetului sunt influenţate de către multe aspecte ale acestei stări, pornind
de la diferenţele inerente dintre diabetul de tip I sau II, până la rolul insulinei în
metabolismul osos. Extrapolarea acestora are legătură cu metabolismul osos,
diabetul zaharat şi cu terapia cu implanturi dentare, iar acest subiect determină o
atenție sporită.
Ca rezultat, pacienţii diabetici cu un control metabolic bun pot fi
consideraţi apţi pentru terapia cu implanturi dentare, în timp ce pacienţii diabetici
-1-
cărora le lipseşte un bun control metabolic pot fi respinşi de la beneficiile acestei
terapii.
Pacienții cu diabet zaharat care se prezintă pentru intervenții de reabilitare
orală prin tratament cu implanturi dentare trebuie investigați amănunțit atât general
cât și local pentru a reduce riscul eșecul osteointegrării.
În prezent, practicianul care realizează intervențiile are multe opţiuni în
ceea ce priveşte evaluarea imagistică în vederea planificării tratamentului și a
verificării osteointegrării în condiții bune a implanturilor dentare. Actualmente, pe
piață există o multitudine de tehnici imagistice care pot fi utilizate în implantologia
orală.
Radiografiile extraorale şi intraorale oferă informaţii limitate deoarece
imaginile nu sunt tridimensionale. Tomografia computerizată (CT) a fost
standardul de aur timp de mulţi ani deoarece informaţiile furnizate sunt
tridimensionale şi, în general foarte clare. Totuşi, examinările CT sunt costisitoare
şi distribuie o doză relativ mare de radiaţii pacientului.
Ultima modalitate imagistică introdusă este tomografia computerizată cu
fasciul conic (Cone Beam Computed Tomography - CBCT) şi această tehnologie
este foarte promiţătoare privind imagistica din implantologia orală. CBCT oferă
pacientului o doză de radiaţii relativ mai mică decât CT şi asigură imagini
rezonabil precise cu informaţii tridimensionale.
Imagistica prin rezonanţă magnetică arată unele promisiuni, dar
examinarea nu este chiar disponibilă, în general costisitoare şi imaginea osului nu e
de calitate. Vizualizarea prin rezonanţă magnetică este excelentă pentru a evidenţia
ţesuturile moi şi în consecinţă poate fi de mare folos în a identifica nervul alveolar
inferior şi vasele sanguine.
Clarificarea impactului diabetului şi controlului metabolic asupra terapiei
cu implanturi dentare necesită o evaluare directă asigurată prin investigaţii clinice,
imagistice și histologice.
Nu s-a efectuat până acum nici o analiză amănunţită şi exhaustivă asupra
intervențiilor de augmentare osoasă și a osteointegrării implanturilor dentare la
subiecţii diabetici.
-2-
CAPITOLUL 5
MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL
Scopul acestei tezei de doctorat a fost de a evalua regenerarea osoasă

ghidată și reabilitatea orală cu implanturi dentare la subiecţii diabetici ca să se
poată trage concluzii bazate pe dovezi, asupra eficienţei şi predictibilităţii acestor
terapii la aceşti pacienţi.
În acest context, studiul doctoral a urmărit:
1. Realizarea unui studiu tehnic care să evalueze caracteristicile tehnice ale

echipamentelor CBCT care există actualmente pe piață și se adresează
investigațiilor imagistice utilizate în implantologia orală.
2. Evaluarea CBCT a osului mandibular în vederea planificării corecte a

unei intervenții chirurgicale de inserare a implanturilor dentare la pacienții
cu diabet zaharat.
3. Investigarea CBCT a calității și cantității osoase mandibulare în relație cu

statusul scheletal evaluat prin osteodensitometrie la pacienții cu diabet
zaharat.
4. Evaluarea CT a osteointegrării implanturilor dentare comparativ între

lotul martor și lotul cu diabet zaharat tip II.
5. Realizarea unui studiu experimental care a urmărit impactul tratamentului

cu insulină și ranelat de stronțiu asupra regenerării osoase ghidate la
șobolanii diabetici.
6. Realizarea unui studiu experimental care a urmărit osteointegrarea

implanturilor dentare în funcție de gradul de pregătire al suprafeței la
-3-
CAPITOLUL 6
STUDIU PRIVIND ANALIZA ȘI COMPARAREA

SPECIFICAȚIILOR TEHNICE ALE ECHIPAMENTELOR
CBCT UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ
6.2 SCOPUL STUDIULUI

Aceast studiu a fost realizat pentru a asigura o trecere în revistă
comparativă a specificațiilor tehnice despre echipamentele CBCT disponibile în
prezent, care sunt utilizate în domeniul implantologiei orale.
6.3 MATERIALE ȘI METODE

Studiul a fost realizat pe perioada mobilității doctorale în cadrul
Departamentului de Radiologie, Clinica Universitară de Medicină Dentară
“Bernhard Gottlieb”, Universitatea de Medicină din Viena.
S-a revizuit literatura medicală în legătură cu specificațiile tehnice ale
echipamentelor CBCT disponibile folosite în regiunea orală și maxilo – facială. S-
a efectuat o căutare PubMed (Biblioteca Naţională de Medicină, New Pubmed
System), şi nu s-au găsit studii recente care să descrie şi să compare toate
echipamentele CBCT care sunt disponibile acum pe piaţă.
În consecinţă, s-au inclus în acest studiu toate echipamentele CBCT care
s-au vândut frecvent în perioada 2005 – 2013 în Europa.
Informaţiile despre fiecare echipament CBCT au fost mai întâi adunate de
pe pagina de internet oficială cu informațiile disponibile ale companiei. Multe
dintre datele lipsă sau incomplete au fost completate şi verificate la Expoziţia
Dentară Internaţională 2009 şi 2011 din Viena, la Congresul European de
Radiologie 2011 de la Viena, ca şi la Congresul European de Radiologie Dento-
Maxilo-Facială 2012 din Leipzig, Germania.
S-au trimis e-mailuri fiecărui reprezentant oficial al companiilor pentru
validarea informaţiilor despre caracteristicile fiecărui echipament CBCT.
După adunarea informaţiilor despre caracteristicile fiecărui echipament
CBCT, s-a întocmit o bază de date pe pentru a prezenta aceste specificații şi pentru
a facilita comparaţiile între echipamente.
6.4 REZULTATE
Se anticipează remarcat faptul că pot fi achiziționate diferite variante de
echipamente CBCT care există pe piață la ora actuală. Diversele variante ale
echipamentelor CBCT incluse în acest studiu, împreună cu specificațiile lor
individuale sunt vândute sub diferite nume.
-4-
6.4.1 Producător, denumirea comercială și țara de origine
Au fost 20 de producători care au oferit un total de 47 aparate (2.4
fiecare), fabricate în şapte ţări diferite (Japonia, Coreea, Finlanda, Statele Unite,
Franţa, Italia, Germania). Cel mai mare număr l-a avut Japonia, cu 12 aparate
diferite, urmată de Coreea, Finlanda, SUA, Franţa şi Italia. Germania a avut cel
mai mic număr dintre aceste ţări. Asahi Roentgen şi Vatech sunt companiile care
au produs cele mai multe variante de echipamente CBCT (fig.6.1).
6.4.2 Costul, dimensiunea și greutatea echipamentelor CBCT

Prețurile corespund fiecărui echipament CBCT, care include toate
opțiunile disponibile. Cel mai ieftin echipament CBCT este reprezentat de Kodak
9000C 3D® , iar cel mai scump este 3D Accuitomo 170®.
În medie un echipament ajunge la un preț de 139,474 € (tabel 6.3). În ceea
ce privește dimensiunea, informațiile prezentate aici se referă numai la
dimensiunile exacte ale echipamentelor CBCT și nu la amprenta acestora care
poate varia. Cel mai mare echipament este ILUMA Ultra®, iar cel mai mic este
xCAT ENT® (tabel 6.3).
Greutatea se referă numai la echipamentul propriu-zis, fără a lua în calcul
și o unitate de lucru separată, cum ar fi de exemplu, un calculator. Greutatea
echipamentelor a variat între 128 – 530 kg. Cel mai greu echipament este New Tom
5G ®, iar cel mai ușor de Promax 3D (e) ® (tabel 6.3).
14
12
10
0
Japonia Coreea Finlanda SUA Italia Franța Germania
Fig. 6.1. Distribuția echipamentelor CBCT în funcție de țara de origine
-5-
6.4.3 Field of view (FOV), kiloVoltaj (kV) și miliAmperaj (mA)
Mai multe echipamente CBCT au oferit o variabilitate de FOV-uri, în
timp ce un FOV fix a fost furnizat de alte CBCT - uri. Referitor la diametrul
transversal, PaX Zenith3D® a avut cel mai mare FOV, şi, pe baza înălţimii, xCAT
ENT® a avut cel mai mare FOV.
Dintre aparatele evaluate, 56% ofereau un FOV mic (< 8cm), 24% un
FOV mediu (< 8-15cm) şi 20% un FOV mare (15 - 21cm) (tabel 6.4).
Pentru echipamentele Whitefox®, Iluma Ultra®, SkyView®, New Tom 5G®,
New Tom VGI®, Galileos Compact®, Galileos Comfort®, MiniCAT®, xCAT ENT® și
PreXion®, valorile kV sunt fixe, fără posibilitatea de a modifica această valoare.
Toate celelalte echipamente prezintă valori ale kV-ului care pot fi ajustate
într-un interval de 60 - 84 kV. Numai cele două echipamente, 3D eXam = N.G. i-
CAT® și GXCB-500® funcționează într-un interval semnificativ mai mare (90 -
120kV) decât restul.
Cea mai largă gamă ajustabilă este oferită de compania coreeană Vatech
cu echipamentele: Pax Uni3D® (50 de unități kV), PaX Reve3D® (50 de unități kV)
și PaX Zenith3D® (70 de unități kV). Echipamentele CBCT rămase variază între
26-40 kV (tab. 6.4).
În ceea ce privește mA, numai 3 dintre echipamentele CBCT au prezentat
o valoare fixă: MiniCAT®, xCAT ENT® și PreXion 3D (EU) / Fine Cube (USA) ®,
iar restul echipamentelor au prezentat intervale diferite pentru mA (tabel 6.4).
6.4.4 Tipul de detector CT și modul pulsatil

Cele mai multe companii au folosit detectori cu flat panel (FPD), dar
tehnica exactă nu a putut fi verificată întotdeauna (MiniCat®, Rayscan Symphony
V®, Orthoceph OC200DVT® şi xCAT ENT®). Nu au fost luaţi în considerare aici
detectorii opţionali pentru examinarea panoramică sau cefalometrică. Majoritatea
detectorilor (93%) s-au bazat pe tehnologia FPD. Materialul de scintilaţie cel mai
des folosit a fost cesium iodide (CsI). Doar trei echipamente (GALILEOS
Compact®, GALILEOS Comfort® şi MYRAY Sky View®) au operat cu detectori
pentru intensificarea imaginii (tabel 6.5).
57% dintre echipamentele CBCT operează în modul pulsatil şi 29%
continuu (tabel 6.5).
6.4.5 Detector panoramic și cefalometric

Unele dintre echipamentele CBCT pe lângă detectorul CT, prezintă
detectori pentru realizarea incidențelor panoramice sau cefalometrice (tabel 6.6).
Aceste CBCT-uri oferă posibilitatea realizării unor investigații multiple folosind
același echipament.
-6-
6.4.6 Dimensiunea voxel, scala de griuri și spotul focal
Dimensiunile voxel au variat de la 0.075 mm la 0.6 mm (tabel 6.7). Cea
mai largă gamă ajustabilă este oferită de Promax 3D Mid® (unități de 0,6 mm), iar
cea mai mică de Accuitomo 3D 80® (unități de 0.035 mm).
Informațiile pentru scala de griuri s-a regăsit în intervalul 8 – 16 biți.
Majoritatea echipamentelor CBCT (40%) au operat cu 14 biți (tabel 6.7).
Cele mai multe echipamente CBCT (85%) au operat cu o dimensiune a
spotului focal de 0.5% (tabel 6.7).
6.4.7 Unghiul de rotație și poziția pacientului

Unghiul de rotaţie a echipamentelor CBCT a variat între 180 – 3600.
Potrivit protocolului de scanare, 39% au operat cu unghiuri de rotaţie diferite, şi
procentul rămas de 61% a operat într-un unic unghi de rotație. Cele mai multe
dintre echipamente (66%) au operat cu o rotaţie de 360 0 (tabel 6.8).
28% dintre aparate permiteau accesul scaunului cu rotile, 67% permiteau
pacientului să fie în ortostatism, şi 47% poziția de şezut. În 49%, poziţia
pacientului a fost variabilă. Doar trei echipamente au oferit pacientului o poziţie
orizontală (New Tom 5G®, Sky View® şi xCAT ENT®) (tabel 6.8).
6.4.8 Timpul de scanare și durata reconstrucției

Timpul de scanare se desfăşoară între un minim de 5.4 s şi un maxim de
40 s. Informaţiile asupra timpului de reconstrucţie variază mult, depinzând de tipul
de echipament CBCT. Cea mai largă gamă a fost specificată pentru PreXion 3D®
(8.6 – 34 s) şi cea mai mică este pentru New Tom 5G® (3.6 – 5.4 s) (tabel 6.9).
Numărul proiecţiilor dobândite în timpul unei scanări este între 180 şi
1024. Cele mai multe dintre echipamente (29%) au realizat câte 360 proiecţii per
rotaţie, în timp ce 17% au asigurat 300 proiecţii (tabel 6.9).
6.4.9 Durata efectivă a expunerii și numărul de imagini

achiziționate
Durata efectivă a expunerii a prezentat un interval de 2 – 34 secunde, iar
informațiile despre numărul de imagini achiziționate a fost găsit într-un procent
relativ redus (tabel 6.10).
6.4.10 Programul preinstalat și doza efectivă de radiații

Datele despre dozele efective de radiaţii au fost incluse doar în măsura în
care procedura de măsurare era în acord cu Comisia Internaţională de Protecţie
Radiologică (Publicaţia ICRP nr. 103) (15). Informaţiile de la companii, care nu au
fost în acord cu lucrările ştiinţifice, au fost ignorate (tabel 6.11).
-7-
6.5 DISCUŢII
CBCT este o tehnologie nouă în domeniul imagisticii orale şi maxilo -
faciale şi permite o vizualizare tridimensională a regiunilor anatomice scanate.
În literatura de specialitate, CBCT-ul s-a numit şi computer tomograf
dentar, computer tomograf volumetric sau tomografie volumetrică. Termenul
CBCT pare a fi preferat de cei mai mulţi practicieni pentru că el descrie cel mai
bine principiul de operare.
Implementarea tehnologiei CBCT în domeniul dentar şi maxilo - facial în
anii 1990 a adus multe beneficii tehnicilor radio - imagistice. Primul echipament
CBCT (NewTom-9000, Quantitative Radiology, Verona, Italia) a fost descris în
1998 (Mozzo et al., 1998).
Un echipament multifuncţional de explorări imagistice în teritoriul maxilo
- facial (Scanora, Soredex, Helsinki, Finlanda) în care filmul a fost înlocuit cu un
intensificator de imagine cu raze X (Hamamatsu Photonocs, Hamamatsu, Japonia)
a fost descris de către Arai şi colaboratorii (Arai et al., 1999).
De când au apărut echipamentele CBCT, s-a dezvoltat un interes foarte
ridicat asupra acestei tehnologii, care permite o vizualizare mult mai bună a
structurilor anatomice și a entităților patologice care nu sunt întotdeauna detectate
prin investigații imagistice convenționale sau prin examenul clinic.
A fost găsit un număr redus de articole originale care să prezinte
specificațiile tehnice ale echipamentelor CBCT. Unii autori (De Vos et al., 2009,
Kau et al., 2009) au realizat treceri în revistă similare despre proprietăţile
echipamentelor CBCT, dar au inclus un număr mai mic de aparate. Uneori a fost
dificil să obţinem informaţii de la producători şi în unele cazuri, datele chiar
lipseau în ceea ce priveşte anumite specificații.
Prin adunarea informațiilor necesare acestui studiu, s-a identificat un
număr ridicat de echipamente CBCT existente pe piața actuală. De aceea, în acest
studiu atenția s-a concentrat pe echipamentele cele mai frecvent utilizate în Europa.
În literatură, echipamentele CBCT sunt deseori caracterizate de FOV-ul
lor, care reprezintă regiunea de interes. FOV-ul poate varia de la câţiva centimetri
în înălţime şi diametru transversal, până la reconstrucţii întregi ale craniului. Acest
parametru este asociat cu doza de radiaţii (Ludlow et al., 2008, Loubele et al.,
2009). Echipamentele CBCT produc doze de radiaţii cu mult mai mici decât
MSCT-urile, dar doze mult mai mari decât ortopantomografele (Roberts et al.,
2009). Respectând principiul „cât de scăzut este posibil în mod rezonabil”, FOV-ul
adjustabil reprezintă un beneficiu major, deoarece astfel poate fi limitată regiunea
de interes pe care o dorim investigată.
Cele mai multe echipamente CBCT sunt utilizate de către practicienii
maxilo - faciali, în timp ce aparatele cu FOV-uri mai mari conduc la folosirea lor în
afara regiunii orale şi maxilo - faciale, cum ar fi imagistica urechii şi a sinusurilor
paranazale, şi pentru evaluarea postoperatorie a implantului cohlear (Hein et al.,
2002, Ruivo et al., 2009). Există un aparat CBCT (New Tom 5G, QR, Verona,
-8-
Italia) care asigură o poziţionare liberă a pacientului, astfel încât chiar şi explorări a
diferitelor părţi ale corpului să devină posibilă (De Cock et al., 2012).
Marele avantaj al echipamentelor CBCT cu FOV mediu sau mare este
reprezentat de o flexibilitatea crescută cu un interval larg de aplicații clinice. De
obicei, aceste echipamente au avantajul că pot utiliza în protocolul de explorare un
FOV cu diferite dimensiuni ca și înălțime și diametru, în funcție de utilitatea
clinică. Cu cât FOV-ul este mai mic, cu atât cantitatea de date achiziționate este
mai mică și astfel acestea sunt mai ușor de arhivat. Astfel, în domenii precum
endodonția, parodontologia și implantologia orală se pot folosi protocoale de
investigație CBCT cu un FOV mic care să aducă un aport suficient de informații
referitor la diagnostic și planul de tratament ulterior.
Dimensiunile voxel mici pot fi asociate cu o rezoluţie spaţială mai bună,
dar, ca rezultat, produc o doză mai mare de radiaţii (Liedke et al., 2009).
Echipamentele CBCT ar trebui să ofere o gamă de diferite dimensiuni voxel, astfel
încât această examinare să facă posibilă folosirea unui voxel de dimensiuni mai
mari, în timp ce se menţine o acurateţe acceptabilă a diagnosticului.
Diferite tipuri de echipamente CBCT oferă posibilitatea de a efectua
rotaţii parţiale (1800 în loc de 3600), cu o reducere a dozei de radiaţii către pacient.
Există unele studii care sugerează că rotaţiile parţiale pot fi folosite în timp ce se
păstrează totodată o acurateţe acceptabilă a diagnosticului şi o calitate a imaginii
pentru anumite aplicaţii clinice pe diferite tipuri de echipamente CBCT (Lofthag-
Hansen et al., 2011).
Majoritatea producătorilor comercializează echipamentele CBCT
împreună cu un program de prelucrare și vizualizare a informațiilor rezultate în
urma explorării imagistice. Multe dintre aceste programe permit simularea inserării
implanturilor dentare determinând o planificare chirugicală cu un grad de acuratețe
ridicat.
Referitor la doza de radiații, diferențele semnificative dintre
echipamentele CBCT incluse în acest studiu pot fi datorate utilizării a diverselor
protocoale, și de aceea, informațiile nu se pot compara între diferite studii.
Majoritatea utilizatorilor de echipamente CBCT sunt specialiștii din
medicina dentară și maxilo-facială, iar radiologii generaliști sunt mai interesați de
echipamente MSCT. Confuziile și erorile care pot apărea în urma investigațiilor
CBCT cu un FOV mare realizate de medicii dentiști în analiza și diagnosticul
afecțiunilor se datorează cunoștințelor medicale generale reduse de acest grup de
specialiști. Acestea pot fi evitate prin implicarea radiologilor generaliști în
investigațiile CBCT.
Avantajul major al imagisticii CBCT în regiunea orală și maxilo-facială
este reprezentat de accesibilitatea, manipularea ușoară și informațiile reale rezultate
prin reconstrucțiile multiplanare și tridimensionale care rezultă în urma unei
examinări unice cu o doză redusă de iradiere.
-9-
6.6 CONCLUZII
Radiologia și imagistica medicală se dezvoltă într-un ritm foarte rapid.
Noile tehnologii și echipamente sunt în curs de dezvoltare, iar CBCT-urile sunt pe
cale de a deveni din ce în ce mai disponibile.
Există un număr tot mai mare de producători și modele de echipamente
CBCT care pot fi utilizate în explorările regiunii orale și maxilo – faciale.
Posibilitatea de a stabili diagnostice și de a realiza cercetare, prin utilizarea tehnicii
CBCT, aceasta pare să fie într-o continuă creștere. Având în vedere doza de
iradiere mai scăzută comparativ cu imagistica CT convențională, decizia de a
efectua explorări CBCT ar trebui să fie o acțiune bine analizată.
În concluzie, informațiile de la 47 echipamente CBCT au fost trecute în
revistă în acest studiu tehnic pentru a asigura o bază fundamentală referitor la
specificațiile tehnice ale acestora și de a putea oferi practicienilor posibilitatea de a
compara și de a alege cel mai optim CBCT pentru activitatea lor medicală.
- 10 -
CAPITOLUL 7
EVALUAREA CBCT A REGIUNII MANDIBULARE

POSTERIOARE ÎN VEDEREA INSERĂRII
IMPLANTURILOR DENTARE LA PACIENȚII CU
DIABET ZAHARAT

Scopul acestui studiu a fost de a evalua cantitatea și calitatea osului din
regiunea posterioară a mandibulei folosind explorări CBCT realizate pentru
planificarea inserării implanturilor dentare la pacienții cu diabet zaharat.

7.2.1 Selectarea loturilor de studiu
În acest studiu au fost incluși pacienți selectați randomizat care au fost
investigați CBCT în vederea inserării implanturilor dentare în cadrul unui centru
privat de Imagistică Dento-Maxilo-Facială din Iași și al Disciplinei de Radiologie
Generală și Dentară, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și
Farmacie Gr. T. Popa, Iași.
Pacienții au semnat un consimțământ informat înainte de includerea
acestora în studiu. Studiul a fost aprobat de comisia de etică a Universității de
Medicină și Farmacie Gr. T. Popa, Iași.
Evaluarea cantitativă și calitativă a fost realizată pe 50 de pacienți adulți
(28 bărbați, 22 femei) cu o varsta medie de 51,3 ani (interval 41 - 67 ani). Dintre
aceștia, 23 de pacienți au diabet zaharat și 27 au fost non-diabetici, care a servit ca
un grup de control.
În timpul screening-ul preliminar, pacienții au trebuit sa indeplineasca
următoarele criterii de intrare:
 absența premolarilor și molarilor în ambele regiuni posterioare ale

mandibulei,
 fără antecedente de augmentare osoasă la situsul implantului dentar;
 nefumător,
 absența unei boli sistemice sau a unei afecțiuni locale, cu excepția
diabetului zaharat pentru grupul diabetic,
 absența administrării de medicamente care ar putea influența calitatea
osului.
- 11 -
Toți subiecții de studiu au avut nevoie de prelevare a probelor de sânge prin
puncție venoasă a venei antecubitale, după un minim de 8 ore de post, cu scopul de
a determina valorile hemoglobinei glicozilate (HbA1c).
În cadrul studiului a fost folosit un laborator comercial standardizat, pentru a
evalua nivelurile de HbA1c.
În funcție de rezultatele hemoglobinei glicozilate pacienți au fost împărțiți în 4
loturi:
 Lotul martor (fără diabet), cu o valoare a HbA1c < 6%,
 Lotul diabetic ce prezintă un control metabolic bun, cu o valoare a HbA1c
6.0 – 8.0%,
 Lotul diabetic ce prezintă un control metabolic mediocru, cu o valoare a
HbA1c 8.1 – 10.0%,
 Lotul diabetic ce prezintă un control metabolic precar, cu o valoare a
HbA1c > 10%.
7.2.2 Examenul CBCT al mandibulei

Echipamentul CBCT folosit a fost PlanmecaPromax 3D Mid (Planmeca
OY, Helsinki, Finlanda). Scanarea a fost efectuată selectând un FOV de 40x40 mm
și următorii parametrii de expunere: 90 kV, 12 mA, 13,8 secunde și
0,4x0,4x0,4mm mărimea voxel.
Reconstructiile inițiale și finale au fost efectuate de către software-ul
Romexis 3.0.1 (Planmeca, Helsinki, Finlanda). Pentru a realiza secțiuni sagitale și
panoramice, au fost stabilite reconstrucții CBCT cu o grosime de 1 mm și la o
distanță de 1 mm.
7.2.3 Evaluarea calității și cantității osoase mandibulare

Un medic cu experiență în imagistica orală și maxilo – facială și în
explorările CBCT a măsurată distanța de la canalul mandibular la nivelul crestei
alveolare (înălțime os) și distanța de la corticala bucală la cea linguală (lățime os)
(fig. 1). Analiza cantitativă pentru fiecare caz a fost realizată cu ajutorul secțiunilor
reconstruite sagital pentru fiecare potențial situs implantar (fig. 1).
De asemenea, a fost evaluată calitatea osului din fiecare regiune de interes
(fig.2), prin măsurarea densității minerale osoase, care a fost asociată uneia din
cele 4 clase ale lui Misch: D1, D2, D3 și D4.
Analiza calitativă a fost realizată utilizând secțiuni axiale și reconstrucții
panoramice pentru fiecare regiune de interes (ROI) (fig. 2-5).
Măsurătorile au fost efectuate bilateral în regiunile premolar și molar ale
mandibulei. Aceste evaluări au fost repetate de același examinator într-un interval
de 30 de zile pentru a se asigura reproductibilitatea densității osoase și a celorlalte
măsurători ale regiunii de interes.
- 12 -
Fig. 7.2. Măsurători ale cantității osoase (înălțime și lățime) pe reconstrucții
sagitale (colecție personală)
Fig. 7.3. O reconstrucție panoramică arată regiunea de interes în osul trabecular a

mandibulei posterioare pentru măsurarea densității osoase (colecție personală)
Fig. 7.4. O reconstrucție panoramică arată regiunea de interes în osul cortical a

mandibulei posterioare pentru măsurarea densității osoase (colecție personală)
- 13 -
7.2.4 Analiza statistică
Datele au fost analizate cu un pachet software statistic (SPSS versiunea
10.0, SPSS Inc, Chicago, IL). Mann Whitney U - test a fost utilizat pentru a măsura
diferențele dintre cantitatea, calitatea osoasă și cele ale altor parametrii (sex, vârstă
și valorile HbA1c) între loturile cu diabet zaharat și lotul mator.
Corelația sau analiza de regresie a fost folosit acolo unde este cazul. Nivelul de
semnificație statistică a fost stabilit la P, 0,05.
7.3 REZULTATE
7.3.1 Calitatea osoasă a regiunii mandibulare posterioare
S-a evaluat calitatea osului conform claselor lui Misch la pacienţii ce s-au
prezentat pentru evaluarea imagistică în vederea inserării implanturilor dentare.
Clasa D2 a fost găsită la cei mai mulți dintre pacienți (n = 20), urmată de clasa D3
(n = 17), clasa D1 (n = 7) și clasa D4 (N = 6).
7.3.1.1 Asocierea calității osoase cu diabetul zaharat

În cazul pacienţilor din lotul martor regăsim clasa Misch D1 (n = 7) şi
clasa Misch D2 (n = 20). Pacienţii cu control metabolic bun sau mediocru prezintă
clasa Misch D3 în toate cazurile (n = 8, respectiv n = 9). În cazul pacienţilor ce
prezintă control metabolic precar regăsim clasa Misch D4 în toate cazurile (n = 6).
Studiul a evidenţiat prezența unei corelaţii semnificative între clasa Misch şi clasa
valorică a hemoglobinei glicozilate (r = 0.93, χ2 = 95.39, p << 0.05, 95% CI).
Fig. 7.10. Distribuţia cazurilor în funcţie de clasa Misch și valoarea hemoglobinei

glicozilate
Analiza parametrică a demonstrat prezenţa unor valori semnificativ mai

mari (F=330.328, p<<0.05, 95% CI) a hemoglobinei glicozilate în funcţie de clasa
- 14 -
Misch. Astfel, în cazul clasei D1 valoare medie a HbA1c (%) a fost de 4.56±0.09
SD, pentru clasa D2 → 5.45±0.51 SD, D3→8.06±0.95 SD şi pentru clasa D4 →
11.33±0.49 SD.
7.3.1.2 Calitatea osoasă și sexul pacienţilor

Studiul corelaţiei neparametrice a demonstrat asocierea semnificativă
dintre sexul pacienţilor şi clasa Misch (r = -0.522, χ2 = 9.19, p= 0.016, 95% CI).
Astfel, în cazul pacienților de sex feminin numărul cel mai mare a deţinut-
o cazurile din clasa D1 (n=5), D2 (n = 10) și D3 (n = 10), în acest grup nefiind
întâlnite cazuri din clasa D4, iar în cazul pacienţilor de sex masculin un număr
ridicat este prezentat de cazurile din clasa D2 (n = 10), D3 (n = 10), D4(n = 6),
urmat în final de D1 (n =2).
7.3.1.3 Calitatea osoasă și vârsta pacienţilor

Vârsta a prezentat valori semnificativ mai mari (F=40.079, p<<0.05, 95%
CI) în cazul pacienţilor din clasa D4 (65.6 ± 1.56 DS) comparativ cu vârsta
pacienţilor din clasa D1, D2 sau D3.
7.3.2 Cantitatea osoasă a regiunii mandibulare posterioare
7.3.2.1 Distanța de la canalul mandibular până la creasta

alveolară / distanța vestibulo - orală în regiunea premolarilor /
molarilor dreapta și HbA1c
Atât distanta de la canalul mandibular pana la creasta alveolara cât şi
distanta vestibulo – orala în regiunea premolarilor/molarilor dreapta prezintă
corelaţii semnificative inverse cu valorile HbA1c. Acestea scad semnificativ pe
măsură ce valorile HbA1c cresc.
7.3.2.2 Distanta de la canalul mandibular până la creasta

alveolara / distanta vestibulo-orala - regiunea
premolarilor/molarilor stânga (mm) și HbA1c
Atât distanța de la canalul mandibular pana la creasta alveolara cât şi
distanta vestibulo – orală în regiunea premolarilor/molarilor stânga prezintă
corelaţii semnificative inverse cu valorile HbA1c. Acestea scad semnificativ pe
măsură ce valorile HbA1c cresc.
7.4 DISCUȚII
Din cauza numărului crescut de pacienți cu diabet zaharat, această
condiție nu poate fi neglijat în rutina de zi cu zi în clinicile de medicină dentară.
Sănătatea orală este o parte integrantă a statusului nutriţional şi al sănătăţii
sistemice. Bolile cronice cum este diabetul zaharat prezintă diverse manifestări
orale care pot conduce la compromisuri funcţionale.
- 15 -
Dintr-un punct de vedere medical, nu este nici un dubiu că un bun control
glicemic pe termen lung este esențial pentru diminuarea comorbidităţilor legate de
diabet ale pacientului.
Totuşi, un bun control metabolic poate fi parţial dependent de o funcţie
masticatoare corect realizată. Diabetul zaharat poate contribui la diverse afecțiuni
orale. Una dintre aceste afecțiuni este boala parodontală, care poate determina
piederea structurilor dentare, iar înlocuirea acestora cu implanturi dentare, poate
contribui la îmbunătățirea stării generale a pacienților. Potenţialul beneficiu pe care
îl poate oferi reabilitarea orală cu implanturi dentare poate fi în interesul major al
pacienţilor diabetici.
În timp ce aceasta reprezintă o schimbare a atitudinii faţă de grija pentru
pacientul diabetic, este una care cere consideraţie deosebită atât pentru riscurile cât
şi pentru beneficiile îngrijirii, ca şi limitările noastre în înţelegerea acestor relaţii.
Datorită riscurilor crescute de eșec în osteointegrarea implanturilor dentare la
pacienții cu diabet zaharat, aceștia trebuie investigați corect atît din punct de
vedere general cât și local.
Scopul acestui studiu a fost de a evalua cantitatea și calitatea osului
mandibular într-o populație de pacienți cu diabet zaharat, deoarece înălțimea,
lățimea și densitatea osului are importanță deosebită în anumite proceduri
chirurgicale, cum ar fi osteointegrarea implanturilor dentare.
Diabetul zaharat este o boala endocrină cu o caracteristică comună a
toleranței alterate a glucozei sau a metabolismul lipidic și glucidic (Schwartz et al.,
2001). Complicațiile bine cunoscute ale diabetului zaharat sunt reprezentate de
retinopatie, nefropatie, neuropatie, boli macrovasculare și vindecarea leziunilor
alterată (Inaba et al., 2005).
În prezent, se consideră că funcțiile neutrofilelor compromise și
vindecarea întârziată sunt asociate cu boli parodontale, abcese parodontale și
eșecurile osteointegrării implanturilor dentare (Tuominen et al., 1999, McNair et
al., 1988, Isaia et al., 1987). Mecanismele care ar putea explica o asociere intre
diabetul zaharat și cantitatea și calitatea osului nu sunt clare. Cu scopul de a
elucida aceste mecanisme, mai multe studii s-au concentrat asupra hormonilor
sexuali, hiperglicemiei, obezitatății și hiperinsulinemiei, dar osteopatia diabetică
este încă un subiect controversat (Gregorio et al., 1994, Kwon et al., 1996). Există
puține studii de evaluare a relației dintre diabetul zaharat și cantitatea sau calitatea
osului mandibular. Studiile sunt în mare parte axate pe problemele legate de
osteointegrarea implanturilor la pacienții cu diabet zaharat.
Într-un studiu experimental, (Nevins et al., 1998) s-a observat că regiunea
de contact dintre implant și os a fost semnificativ redusă pentru diabetici
comparativ cu animalele de control, dar cantitatea de formare a oaselor a fost
similară. Unii autori (Olson et al., 2000) sugerează că durata diabetului poate fi
asociat cu insuficiența osteointegrării implanturilor.
Din 1948 (Albright et al., 1948) s-a raportat o densitatea minerală osoasă
scăzută și riscul crescut de fracturi la pacienții cu diabet zaharat. Cu toate acestea,
- 16 -
studiile ulterioare au arătat valori mai mici (Wakasugi et al., 1993), similare (Sosa
et al., 1996, van Daele et al., 1995) sau chiar mai mari (Rishaug et al., 1995, Stolk
et al., 1996) ale densității minerale osoase la pacienții cu diabet zaharat tip 2
comparativ cu subiecții non-diabetici.
Unele studii au descoperit că este mai important să existe o calitate
crescută a osului unde se dorește inserarea unui implant dentar comprativ cu
cantitatea osului din această regiune (Friberg et al., 1995). O valoare reală a
unităților Hounsfield în datele CBCT este utilă pentru determinarea densității
osoase a regiunii de interes înainte de plasarea implantului, iar aceste informații
valoroase cu privire la calitatea osului permit planificarea tratamentului mai bine
de medicii cu privire la poziția ideală a implantului dentar.
Acest studiu a demonstrat clar că pacienții cu diabet zaharat care prezintă
un control metabolic slab au o densitate osoasă scăzută în regiunea posterioară a
mandibulei. De asemenea, s-a constatat faptul că densitatea osoasă din regiunea
posterioară a mandibulei este mai mare pentru regiunea premolarilor comparativ cu
zona molarilor.
Cunoașterea densității osoase este foarte importantă deoarece rezultatul
pozitiv al osteointegrării depinde în principa de aceasta. În acest sens, radiografiile
convenționale nu mai reprezintă un instrument util. Cantitatea și calitatea osului
mandibular reflectă în mod clar starea fiziologică a osului ca urmare a bolilor
sistemice de degenerare osoasă, cum ar fi diabetul zaharat.
7.5 CONCLUZII
Una dintre cele mai moderne investigații imagistice care aduce cele mai
multe informații despre calitatea și cantitatea osului în vederea planificării
intervenției chirurgicale de inserare a implanturilor dentare este CBCT, asociindu-
se și cu o doză redusă de iradiere în urma explorării.
Acest studiu a demonstrat clar că pacienții cu diabet zaharat cu un control
metabolic neadecvat prezintă o calitatea osoasă precară care în tratamentul cu
implanturi dentare poate influența negativ procesul osteointegrării. De aceea,
trebuie evaluat bine fiecare caz cu diabet zaharat atât din punct de vedere a ofertei
osoase cât și din punct de vedere al controlului metabolic.
În concluzie, utilizarea CBCT în măsurătorile osoase preoperatorii va
ajuta clinicianul cu un indicator de prognostic, care nu numai că oferă informații
valoroase cu privire la cantitatea și calitatea osului, dar ajută, pentru a evita
plasarea implanturilor în cel mai puțin calitativ os, care este mult mai probabil un
eșec.
- 17 -
CAPITOLUL 8
EVALUAREA CBCT A CALITĂȚII ȘI

CANTITĂȚII OSOASE MANDIBULARE ÎN
RELAȚIE CU STATUSUL SCHELETAL LA
PACIENȚII CU DIABET ZAHARAT
8.1 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI
Scopul studiului este de a realiza o investigare CBCT a calității osoase
mandibulare și de a o corela cu statusul scheletal investigat DEXA la un lot de
pacienții cu diabet zaharat care s-au prezentat în vederea planificării imagistice a
tratamentului chirurgical de inserare a implanturilor dentare.
Obiectivele studiului sunt:

1. Evaluarea parametrilor biologici în funcție de tipul de diabet zaharat.
2. Evaluarea complicațiilor în funcție de tipul de diabet zaharat.
3. Evaluarea densității osoase minerale la nivelul coloanei vertebrale
lombare și a femurului proximal stâng în funcție de tipul de diabet
zaharat.
4. Evaluarea indicilor radiomorfometrici în funcție de tipul de diabet zaharat.
5. Evaluarea densității osoase mandibulare în funcție de tipul de diabet
zaharat.
6. Analiza relației dintre densitatea osoasă minerală scheletală (coloana
vertebrală lombară și femurul proximal stâng) și densitatea osoasă
mandibulară la pacienții cu diabet zaharat.
7. Analiza relației dintre densitatea osoasă minerală scheletală (coloana
vertebrală lombară și femurul proximal stâng) și indicia
radiomorfometrici la pacienții cu diabet zaharat.
lombare și a femurului proximal stâng în funcție de controlul glicemic
(HbA1c).
9. Evaluarea indicilor radiomorfometrici în funcție de controlul glicemic
(HbA1c).
10. Evaluarea densității osoase mandibulare în funcție de controlul glicemic
(HbA1c).
- 18 -
lombare și a femurului proximal stâng în funcție de tipul tratamentului
pentru diabet zaharat.
12. Evaluarea indicilor radiomorfometrici în funcție de tipul tratamentului
13. Evaluarea densității osoase mandibulare în funcție de tipul tratamentului

8.2.1 Selecția pacienților în lotul de studiu
Studiul a fost realizat în cadrul Departamentul de Radiologie Orală și
Maxilo – Facială, Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa”, Iași.
În acest studiu au fost incluși 40 de pacienți cu diabet zaharat, care s-au
prezentat pentru investigații CBCT în vederea planificării imagistice a
tratamentului chirurgical de inserare a implanturilor dentare.
Criteriile de includere ale pacienților în acest studiu au fost: bărbați și
femei înainte de menopauză, cu vârsta cuprinsă între 20 și 55 de ani, diagnosticați
cu diabet zaharat și diferite clase de edentație la nivelul mandibulei.
Criteriile de excludere au fost: afecțiuni locale cu impact asupra
mandibulei, status postmenopauză și alte cauze secundare de osteoporoză cu
excepția diabetului zaharat: afecțiuni endocrine, boli gastro-intestinale, condiții
reumatologice, diverse medicamente.
Pacienții au semnat un consimțământ informat înainte de includerea
acestora în studiu. Studiul a fost aprobat de Comisia de Etica Cercetării a
Universității de Medicină și Farmacie Gr. T. Popa, Iași.
8.2.2 Evaluarea clinică și biologică a pacienților

Pacienții incluși în acest studiu au fost selectați din cadrul Clinicii de
Diabet Zaharat, Nutriție și Boli Metabolice, Spitalul Județean de Urgențe „Sf.
Spiridon”. Toți acești pacienți prezentau fișe de observație clinică, din care s-au
extras informații suplimentare referitor la complicațiile diabetului zaharat,
controlul metabolic și la alți parametrii biologici, cum ar fi: glicemie a jeun,
HbA1c, colesterol, trigliceride, HDL, LDL, VSH, fibrinogen, CRP.
S-a realizat și o evaluare antropometrică care a inclus date despre
înalțime, greutate și circumferința abdominală.
8.2.3 Evaluarea densității osoase minerale la nivelul coloanei

vertebrale lombare și femurului proximal stâng
Osteodensitometria cu raze X duale (Dual energy X-ray absorbtiometry -
DEXA) a fost efectuată utilizând un Osteodensitometru Hologic Delphi W (S/N
70490), din cadrul Laboratorului de Osteodensitometrie, Clinica de
Endocrinologie, Spitalul „Sf. Spiridon”, Iași.
- 19 -
Densitatea osoasă a fost măsurată la nivelul coloanei lombare L1 - L4 şi
femurului proximal stâng, evaluându-se densitatea minerală osoasă (Bone Mineral
Density - BMD) exprimată în g/cm2, conţinutul mineral osos (Bone Mineral
Content - BMC) exprimat în g, scorul T și scorul Z. Densitatea minerală osoasă de
la nivelul coloanei vertebrale lombare și femurului proximal stâng a fost analizată
conform criteriilor de diagnostic pentru osteoporoză, propuse de Organizația
Mondială a Sănătății (OMS).
Astfel, pacienții au fost distribuiți în următoarele grupe: T 1, pacienți cu
BMD normal (scorul T > -1); T2, pacienți cu osteopenie (-1 ≥ scorul T > -2.5 ); și
T3, pacienți cu osteoporoză (scorul T ≤ - 2.5). Scorul T furnizează rezultatul prin
compararea densității pacientului cu densitatea osoasă a unei persoane ce prezintă
densitate maximă osoasă, cum ar fi un tânăr sănătos de 30 de ani.
Scorul Z a comparat densitatea pacientului cu cea a unei persoane de
aceeași vârstă, pentru a aprecia gradul pierderii osoase. Un scor Z negativ
înseamnă că pacientul prezintă oase fragile, iar un scor pozitiv înseamnă că
pacientul se încadrează în limite normale.
8.2.4 Examenul CBCT al mandibulei

Echipamentul CBCT folosit a fost PlanmecaPromax 3D Mid (Planmeca
OY, Helsinki, Finlanda). Scanarea a fost efectuată selectând un FOV de 40x40 mm
și următorii parametrii de expunere: 90 kV, 12 mA, 13,8 secunde și 0,4x0,4x0,4
mm mărimea voxel.
Reconstructiile inițiale și finale au fost efectuate de către software-ul
Romexis 3.0.1 (Planmeca, Helsinki, Finlanda). Pentru a realiza secțiuni sagitale și
panoramice, au fost stabilite reconstrucții CBCT cu o grosime de 1 mm și la o
distanță de 1 mm.
8.2.5 Analiza cantitativă și calitativă osoasă a mandibulei

Pentru analiza cantitativă și calitativă a mandibulei s-au folosit indici
radiomorfometrici conform clasificării lui Ledgerton (Ledgerton et al., 1999), care
au fost adaptați pentru imaginile CBCT.
Următorii indici au fost măsurați pe imaginile CBCT:
1) Indicele mandibular superior CBCT, care reprezintă raportul dintre
grosimea corticalei inferioare și distanța de la nivelul marginii superioare
a foramenului mentonier la marginea inferioară a mandibulei.
2) Indicele mandibular inferior CBCT, care reprezintă raportul dintre
grosimea corticalei inferioare și distanța de la nivelul marginii inferioare a
foramenului mentonier la marginea inferioară a mandibulei.
3) Indicele mentonier CBCT, care reprezintă grosimea corticalei inferioare a
mandibulei, din dreptul formaneului mentonier.
4) Indicele cortical mandibular CBCT, care se clasifică după cum urmează:
- 20 -
 Tipul 1: marginea endosteală a corticalei osoase bazilare apare netedă
și regulate.
 Tipul 2: marginea endosteală a corticalei osoase bazilare prezintă
defecte semilunare sau 1 – 2 straturi de reziduri corticale.
 Tipul 3: marginea endosteală prezintă numeroase (> 3) reziduri
corticale și este în mod evident poroasă.
A B C
Fig. 8.3 Aspectul CBCT al masuratorilor realizate pe secțiunile sagitale. A.

Distanța de la nivelul marginii superioare a foramenului mentonier (S) la marginea
inferioară a mandibulei. B. Distanța de la nivelul marginii inferioare a foramenului
mentonier (i) la marginea inferioară a mandibulei. C. G reprezintă grosimea
corticalei inferioare a mandibulei, din dreptul foramenului mentonier (colecție
personală)
În plus pentru analiza calitativă, s-a calculat densitatea osoasă medie

pentru regiunile de interes. Valoarea medie și deviația standard au fost calculate.
Aceste măsurători s-au realizat pe reconstrucțiile panoramice și sagitale rezultate în
urma investigării CBCT. Toate măsurătorile au fost efectuate de un cercetător cu
experiență în radiologia orală și maxilo-facială cu ajutorul programului Romexis
2.3.1 (Planmeca, Helsinki, Finland).
A B
Fig. 8.4 Aspectul CBCT al corticalei mandibulare. A. Tipul 1: marginea endosteală

a corticalei osoase bazilare apare netedă și regulate. B. Tipul 2: marginea
- 21 -
endosteală a corticalei osoase bazilare prezintă defecte semilunare sau 1 – 2 straturi
de reziduri corticale. C. Tipul 3: marginea endosteală prezintă numeroase (> 3)
reziduri corticale și este în mod evident poroasă (colecție personală)
Fig. 8.5 Evaluarea CBCT a densității osoase corticale si trabeculare la nivelul

regiuniilor de interes (colecție personală)

20.0, SPSS Inc, Chicago, IL). Au fost utilizate teste statistice pentru a măsura
diferențele dintre calitatea osoasă mandibulară, densitatea osoasă minerala de la
nivelul coloanei vertebrale lombare și a femurului proximal stâng, tipul de
tratament utilizat pentru diabetul zaharat și cele ale altor parametrii (sex, vârstă,
valorile HbA1c, complicațiile diabetului zaharat) între loturile cu diabet zaharat tip
1 și 2.
8.3 REZULTATE
8.3.1 Evaluarea densității osoase minerale la nivelul coloanei
vertebrale lombare în funcție de tipul de diabet zaharat
Valorile BMC la nivelul coloanei vertebrale lombare sunt semnificativ
mai mari (F=17.6, p=0.00018, 95%CI) în cazul pacienţilor ce prezintă diabet
zaharat tip 2 (66.64±11.5DS) comparativ cu valorile BMC determinate în cazul
pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 (50.16±13.4DS).
Studiul valorilor BMD în funcţie de tipul diabetului zaharat a indicat
valori semnificativ mai mici ale BMD la nivelul coloanei vertebrale lombare
(F=9.815, p=0.003326 în cazul pacienţilor cu diabet zaharat tip 1, valorile medii
ale BMD fiind de 0.85±0.14DS, iar în cazul pacienţilor cu diabet zaharat tip 2
valorile medii fiind de 0.98±0.13DS.
Evaluarea densității osoase minerale la nivelul femurului proximal stâng
în funcție de tipul de diabet zaharat La nivelul femurului valorile BMC nu au
prezentat diferenţe semnificative în funcţie de tipul diabetului zaharat. Astfel în
cazul pacienţilor ce prezintă DZ tip 1 valorile medii au fost de (0.61±0.15DS)
valori ce sunt uşor mai mici comparativ cu cele determinate în cazul pacienţilor cu
diabet zaharat tip 2 (0.73±0.22DS).
- 22 -
Valorile BMD determinate la pacienţii cu diabet zaharat tip 1
(0.60±0.09DS) nu prezintă diferenţe semnificative (F=0.15, p=0.695) comparativ
cu valorile înregistrate la cei cu diabet zaharat tip 2 (0.59±0.14DS).
8.3.2. Evaluarea indicilor radiomorfometrici în funcție de tipul de

diabet zaharat
Atât indicele mandibular inferior drept (F=0.0018, p=0.892) cât şi indicele
mandibular inferior stâng (F=0.323, p=0.5729) prezintă valori comparabile fără
diferenţe semnificative în cazul pacienţilor cu diabet zaharat tip 1 comparativ cu
cei cu diabet zaharat tip 2.
Studiul valorilor indicelui mandibular superior drept şi a indicelui
mandibular superior stâng a demonstrat absenţa diferenţelor semnificative în
funcţie de tipul diabetului, valorile medii fiind în cazul pacienţilor cu diabet
zaharat tip 1 de IMSdr → 0.50±0.32DS şi IMSstg → 0.53±0.31DS, iar în cazul
pacienţilor ce prezintă diabet zaharat tip 2 valorile medii au fost de IMSdr →
0.57±0.27DS şi de IMSstg → 0.59±0.25DS.
Analiza valorilor indicelui mentonier drept în funcţie de tipul diabetului
zaharat, demonstrează valori semnificativ (F=6.67, p=0.013) mai mari pentru
pacienţii cu DZ tip 2 (2.47±0.8DS) comparativ cu pacienţii ce prezintă DZ tip 1
(1.67±1.17DS).
Valorile indicelui mentonier stâng sunt semnificativ (F=6.95, p=0.0121,
95%CI) mai mari în cazul pacienţilor cu diabet zaharat tip 2 (1.8±1.13DS)
comparativ cu valorile înregistrate la pacienţii cu diabet zaharat tip 1
(2.58±0.75DS).
Fig. 8.16 Distribuţia cazurilor în funcţie de indicele cortical mandibular vs. tipul
diabetului zaharat.
- 23 -
Studiul gradului de asociere între indicele cortical mandibular şi tipul
diabetului zaharat a demonstrat prezenţa unei corelaţii semnificative, pacienţii cu
DZ tip 1 prezentând în proporţie de 25% indicele cortical mandibular tip 2, în timp
ce pacienţii cu DZ tip 2 a prezentat indicele cortical mandibular tip 2 în 58.33% din
cazuri (r=-0.298, χ2=8.46, p=0.0145, 95%CI).
8.3.3 Evaluarea densității osoase mandibulare în funcție de tipul

de diabet zaharat
Fig. 8.17 Evaluarea localizării edentației mandibulare în funcție de tipul de diabet

zaharat
Analiza regiunii edentate în funcţie de tipul diabetului zaharat se constată

faptul că în cazul pacienţilor cu DZ tip 1 este frecvent întâlnită regiunea edentată
anterior în timp ce în cazul pacienţilor cu DZ tip 2 este regăsită edentaţia în
regiunea posterioară.
Aceste rezultate demonstrează asocierea semnificativă între tipul
diabetului zaharat şi regiunea edentată (r=0.793, χ2=8.83, p=0.00221, 95%CI).
8.3.4 Calitatea osoasa (clasele Misch)

Studiul a evidenţiat prezenta unei asocieri semnificative între clasa Misch
şi tipul diabetului zaharat (r=-0.52, χ2=8.79, p=0.0321, 95%CI), clasa D4
- 24 -
neregăsindu-se la nici un pacient cu DZ tip 2, însă la DZ tip 1 clasa D4 este
întâlnită la 31.25% din cazuri.
Fig. 8.20 Distribuţia cazurilor în funcţie de clasa Misch vs. tipul diabetului zaharat
8.3.5 Evaluarea densității osoase mandibulare în funcție de

controlul glicemic (HbA1c)
Atât densitatea osului cortical cât şi densitatea osului spongios prezintă o
corelaţie inversă semnificativă cu valorile HbA1c, acestea fiind crescute pentru
valori mici ale densităţii osoase mandibulare.
Valorile HbA1c cresc semnificativ odată cu creşterea clasei Misch (F=3.39,
p=0.0013, 95% CI).
8.4 DISCUȚII
Acest studiu a investigat osul mandibular, coloana vertebrală lombară și
femurul proximal stâng aplicând două tehnici radiologice diferite a căror rezultate
au fost comparate. Tehnicile prin care se poate analiza calitatea, cantitatea osoasă
și de a realiza măsurători ale densității osoase minerale sunt într-o continuă
îmbunătățire.
Modificările care pot apărea asupra grosimii corticalei mandibulare și
apariția osteoporozei sistemice la nivelul scheletului au fost studiate de numeroși
cercetători (Dagistan et al., 2010). Este dificil să comparăm rezultatele studiului
nostru cu ale altor studii deoarece prin realizarea unei revizii a literaturii nu s-au
identificat studii similare. Diabetul zaharat a fost în mod constant asociat cu un
metabolism deficitar al tesutului osos. Diabetul zaharat și osteoporoza sunt două
condiții medicale frecvente, cu o prevalență în creștere în populația în curs de
îmbătrânire.
- 25 -
Există puține studii de evaluare a relației dintre diabet zaharat și calitatea
și cantitatea osoasă mandibulară (Ay et al., 2005), iar majoritatea studiilor sunt
axate în principal pe evaluarea osteointegrării implanturilor dentare pe pacienții cu
diabet zaharat (Oates et al., 2013).
Scopul acestui studiu a fost de a evalua calitatea și cantitatea osului
mandibular într-o populație de pacienți cu diabet zaharat, deoarece calitatea și
cantitatea osului mandibular capătă o importanță deosebită în anumite procedure
chirurgicale, cum ar fi inserarea implanturilor dentare.
Utilizarea CBCT în măsurătorile preoperatorii va oferi practicianului
informații valoroase cu privire la calitatea și cantitatea osului.
Diagnosticul de osteoporoză consecutiv diabetului zaharat la nivelul
oaselor maxilare necesită dezvoltarea unui set de intervale de valori
corespunzătoare pentru metoda utilizată. Prin urmare, studiul de față furnizează
date utile privind calitatea osului într-o populație de studiu cu diabet zaharat.
Acest studiu a analizat utilizarea potențială a indicilor radiomorfometrici
la nivelul osului mandibular pe imagini CBCT în diagnosticarea osteoporozei la
pacienții cu diabet zaharat. Rezultatele prezentului studiu pe imaginile CBCT arătă
că valorile pentru CBCTI(S) și CBCTI(I) nu au fost semnificativ diferite între
pacienții cu diabet zaharat tip 1 și tip 2 (p > 0,05). Pe de altă parte, valorile pentru
CBCTMI au fost semnificativ diferite între grupurile diabetice (p <0,05). În studiul
de față, metoda DEXA a fost utilizată ca standard de aur pentru măsurătorile
densității minerale osoase la nivelul coloanei vertebrale lombare și al femurului
proximal stâng. Rezultatele au arătat valori mai scăzute ale DMO la nivelul
coloanei lombare la pacienții cu diabet zaharat tip 1 față de pacienții cu diabet
zaharat tip 2 și nici o diferență semnificativă a valorilor DMO a femurului
proximal stâng între diabetul zaharat tip 1 și 2.
Unii cercetători au investigat dacă radiografiile panoramice ar putea juca
un rol în detectarea persoanelor cu osteoporoză. O cerință de bază pentru acest
lucru ar fi că masa osoasă la nivelul maxilarului ar putea fi legată de cea a altor
zone scheletice în care osteoporoza a fost o problemă semnificativă.
În studiul nostru, se pare că există o corelație între densitatea osoasă
mandibulară și DMO de la nivelul altor situsuri osoase. Rezultatele noastre CBCT
și investigațiile DEXA au arătat o corelație semnificativă între densitatea osoasă a
mandibulei și DMO la nivelul coloanei vertebrale lombare și nici o corelație
semnificativă cu DMO pentru femurul proximal stâng.
Limitările la acest studiu au inclus dimensiunile reduse a loturilor de
pacienți. Studii suplimentare cu un eșantion mai mare și examinarea relației dintre
rezultatele CBCT și DMO ale altor situsuri scheletice,cum ar fi coloana vertebrală
lombară și femurul proximal la pacienții cu diabet zaharat sunt necesare.
- 26 -
8.5 CONCLUZII
În concluzie, CBCT este o tehnica de imagistica utilizate în implantologie
orala, care ajută chirurgii în măsurători osoase preoperatorii. Tehnica CBCT oferă
informații radiografic suficiente care ajută chirurgii orale pentru a avea un rol
important în depistarea pacientului și diagnosticarea precoce a osteoporozei
mandibular.
- 27 -
CAPITOLUL 9
IMPACTUL DIABETULUI ZAHARAT ȘI A

CONTROLULUI METABOLIC ASUPRA
OSTEOINTEGRĂRII IMPLANTURILOR
DENTARE: STUDIU COMPUTER –
TOMOGRAFIC
Scopul studiului a fost de a realiza o evaluare computer tomografică la 6
luni postoperator a osteointegrării implanturilor dentare la pacienții cu diabet
zaharat tip II comparativ cu un lot martor.
Obiectivele studiului sunt:
1) Evaluarea calității osoase și a gradului de osteointegrare a implanturilor

dentare comparativ între lotul martor și lotul cu diabet zaharat.
2) Evaluarea calității osoase a regiunii unde s-au inserat implanturile dentare
în funcție de controlul glicemic la pacienții cu diabet zaharat tip II.
3) Evaluarea gradului de osteointegrare a implanturilor dentare în funcție de
controlul glicemic la pacienții cu diabet zaharat tip II.
4) Evaluarea gradului de osteointegrare în funcție de prezența augmentării
osoase realizate anterior.
5) Evaluarea numărului de implanturi dentare inserate în diferite regiuni
anatomice comparativ între lotul martor și lotul cu diabet zaharat.

9.2.1 Selecția pacienților pentru loturile de studiu
S-a realizat un studiu retrospectiv, care a inclus pacienți care s-au
prezentat în cadrul Disciplinei de Radiologie Generală și Dentară, Facultatea de
Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T.Popa”, Iași și la
un centru privat de Imagistică Dento-Maxilo-Facială din Iași pentru explorări CT
postoperator în perioada octombrie 2011 - noiembrie 2013.
Acest studiu a fost realizat pe 140 de pacienți adulți (77 bărbați, 63 femei)
cu o vârstă medie de 51,36 ani (interval 41 – 67 ani). Dintre aceștia, 70 de pacienți
- 28 -
au diabet zaharat tip II și 70 au fost non-diabetici, care au servit ca lot martor. Toți
acești pacienți au fost evaluați CT la 6 luni după intervenția chirurgicală de
inserare a implanturilor dentare.
Statusul diabetic pentru cei mai mulți a fost determinat print interviuri
personale despre istoricul personal al sănătății.
De asemenea, au fost preluate din dosarele medicale ale pacienților
valorile unei investigații specifice utilizate pentru monitorizarea bolii. Aceasta a
fost reprezentată de hemoglobina glicozilată (HbA1c). HbA1c ne oferă informații
despre valoarea medie a glucozei din sânge din ultimele 3 luni.
Pacienții din lotul cu diabet zaharat au fost au fost împărțiți în funcție de
rezultatele hemoglobinei glicozilate în 3 grupe:
1. Lotul diabetic ce prezintă un control metabolic bun, cu o valoare a HbA1c
6.0 – 8.0%,
2. Lotul diabetic ce prezintă un control metabolic mediocru, cu o valoare a
HbA1c 8.1 – 10.0%,
3. Lotul diabetic ce prezintă un control metabolic precar, cu o valoare a
HbA1c > 10%.
În urma interviurilor personale despre istoricul personal al sănătății, au
fost excluși pacienții care au declarat că sunt fumători, consumatori de alcool sau
alte medicamente care pot influența procesul de osteointegrare al implanturilor
dentare.
Au fost excluși pacienți care au prezentat eșecuri în osteointegrarea
implanturilor dentare în trecut și cei care prezentau diverse afecțiuni locale
vizualizate pe imaginile CT, cum ar fi: leziuni periapicale sau ale parodonțiului
marginal, chisturi sau tumori ale oaselor maxilare.
9.2.2 Examenul computer-tomografic

Echipamentul CT utilizat a fost un Tomoscan SR-6000, Philips Medical
Systems, Eindhoven, Olanda și s-a utilizat un protocol low-dose (1.5 mm grosimea
secțiunilor, 1 mm table feed, 120 kV, ≤ 25–50 mA/s, 2 s timpul de expunere
pentru fiecare secțiune, 512 matrix, native și fereastră de părți osoase).
9.2.3 Evaluarea CT a osteointegrării implanturilor dentare

Un cercetător cu experiență în imagistica orală și maxilo-facială a realizat
explorările CT, respectând același protocol pentru regiunea de examinat cu o
poziţionare corectă a pacienţilor. S-a utilizat un calculator personal pe care s-au
realizat toate reconstrucțiile și măsurătorile necesare studiului nostru.
În urma explorării CT s-au obținut secțiuni axiale, care reprezintă
imaginile originale. Aceste secțiuni care stau la baza realizării celorlalte tipuri de
imagini au fost prelucrate utilizând un program (eFilm Lite 2.1, Merge
Technologies Inc., USA) pentru realizarea măsurătorilor și vizualizarea
tridimensională.
- 29 -
S-au trasat pe secţiunile axiale referinţe plecând de la dreapta la stânga,
folosind nişte puncte trasate la mijlocul distanţei dintre cele două corticale care se
unesc printr-o linie curbă (fig. ). După o prelucrare computerizată a imaginilor
axiale directe au rezultat reconstrucțiile panoramice, care reprezintă secţiuni într-
un plan panoramic pe toată grosimea arcadelor dentare, de la marginea vertibulară
la cea palatinală/linguală.
Programul propune 2-7 linii curbe (fig. 9.1) pornind de la prima
considerată de referinţă, care sunt paralele la distanţă de 1- 2 mm una de altă la
nivelul maxilarului sau mandibulei. Reconstrucțiile secţionale în diferite planuri:
coronal, sagital, oblic, radiar, denumite paraxiale s-au obţinut printr-un plan
perpendicular pe linia mediană a arcadelor dentare (fig. 9.3).
De asemenea, imaginilele 3D s-au obținut realizând reconstrucții MIP
(Multi Intensity Projection) (fig. 9.4 ). În primul rând s-a evaluat calitatea osului
din fiecare regiune de interes, prin măsurarea densității minerale osoase, care a fost
asociată uneia din cele 4 clase ale lui Misch: D1, D2, D3 și D4.
D1 os este compus aproape în totalitate de masa osoasă corticală cu o
densitate de 1250 UH și mai mult. Osul D2 este compus dintr-un strat gros crestal
de os cortical și os trabecular grosier sub osul cortical, cu o densitate între 850 –
1250 UH. Calitatea osoasă D3 este reprezentat de un strat poros crestal de os
cortical și os trabecular fin sub osul cortical, cu o densitate între 350 și 850 UH.
Osul D4 este compus din os trabecular principal fin și adesea absența osul cortical,
cu o densitate între 150 și 350 UH.
Analiza calitativă a fost realizată utilizând secțiuni axiale și reconstrucții
sagitale pentru fiecare regiune de interes (ROI).
Fig. 9.5 Măsurarea densității osului utilizând scala Hounsfield din jurul implantului
dentar
De asemenea, același examinator a evaluat rata de contact dintre implant

și os stabilind astfel, gradul osteointegrării implanturilor dentare.
- 30 -
Rata de contact dintre implant și os a fost calculat ca lungimea
implantului acoperit de os / actuala lungime a implantului x 100 (fig. ). În acest
sens s-a evaluat lungimea implantului acoperit de osul vestibular utilizând
reconstrucțiile sagitale pentru fiecare implant în parte. Similar au fost evaluate și
regiunile meziale și distale pentru fiecare implant dentar, dar de data aceasta s-au
utilizat reconstrucțiile panoramice. S-a evaluat pe examenele CT și prezența
materialelor sau a grefelor osoase utilizate în tehnicile de augmentare osoasă în
regiunile anatomice unde au fost inserate implanturile dentare.
Aceste evaluări au fost repetate de același examinator într-un interval de
30 de zile pentru a se asigura reproductibilitatea densității osoase și a celorlalte
măsurători ale regiunii de interes.
A C D
Fig. 9.6. Reprezentarea măsurătorilor realizate pe reconstrucțiile sagitale utilizând

diverse instrumente de prelucrare a imaginii (A - normal, B - conturare, C -
bazoreliefare și D - inversare culori). Lungimea implantului acoperit de osul
vestibular (L) și lungimea reală a implantului (Li) au fost măsurate pentru un
implant dentar inserat fără augmentare osoasă (colecție personală)
Fig. 9.7. Reprezentarea măsurătorilor realizate pe reconstrucțiile sagitale utilizând

Adiverse instrumente de prelucrare a imaginii (A - normal,CB - conturare, C - D
bazoreliefare și D - inversare culori). Lungimea implantului acoperit de osul
vestibular (L) și lungimea reală a implantului (Li) au fost măsurate pentru un
implant dentar inserat cu augmentare osoasă (colecție personală)
- 31 -
10.0, SPSS Inc, Chicago, IL). A fost evaluată distribuția intervențiilor de
augmentare osoasă și a implanturilor dentare în funcție de localizarea acestora
comparativ între lotul martor și lotul cu diabet zaharat.
De asemenea, a fost analizată corelația dintre calitatea osului, contactul
implant-os, augmentarea osoasă și valoarea HbA1c comparativ între loturile de
studiu. Nivelul de semnificație statistică a fost stabilit la P, 0,01.
9.3 REZULTATE
9.3.1 Rezultate privind caractersticile pacienților
Pacienții din lotul martor au prezentat o vârstă medie de 48,91 (interval 41
– 67 ani) și pacienții din lotul diabetic au prezentat o vârstă medie de 53,81
(interval 41 – 57 ani). În lotul martor au fost 29 de bărbați și 41 de femei, iar în
lotul diabetic au fost 48 de bărbați și 22 de femei.
Pacienții din lotul cu diabet zaharat au fost au fost împărțiți în funcție de
rezultatele hemoglobinei glicozilate în 3 subgrupe astfel: lotul diabetic ce prezintă
un control metabolic bun (n = 25), lotul diabetic ce prezintă un control metabolic
mediocru (n = 29), lotul diabetic ce prezintă un control metabolic precar (n = 16).
9.3.2 Rezultate privind calitatea osoasă

S-a evaluat calitatea osului în care s-au inserat implanturile dentare
conform clasificării calității osoase după Misch la pacienţii ce s-au prezentat pentru
investigații CT postoperator.
Calitatea osoasă D1 a fost prezentă numai la pacienții din lotul martor (n
= 21), iar calitatea osoasă D2 a fost prezentă atât la lotul martor (n = 36) cât și la
lotul cu diabet zaharat tip II (n = 21). De asemenea, calitatea osoasă D3 a fost
prezentă la lotul martor (n = 13) și la lotul cu diabet zaharat (n = 49). Calitatea
osoasă D4 nu a fost prezentă la nici unul dintre pacienți.
Studiul a evidenţiat absența unei corelaţii semnificative între calitatea
osoasă şi valoarea hemoglobinei glicozilate la lotul martor.
Studiul a evidenţiat prezența unei corelaţii semnificative între calitatea
osoasă şi valoarea hemoglobinei glicozilate la lotul cu diabet zaharat tip II.
9.3.3 Rezultate privind intervențiile de augmentarea osoasă

Pacienţii din lotul martor au beneficiat de intervenții de augmentare
osoasă într-un procent de 43%. Pacienţii cu control metabolic bun au beneficiat de
intervenții de augmentare osoasă într-un procent de 58% , iar cei cu un control
metabolic mediocru un procent de 62%.
În cazul pacienţilor ce prezintă control metabolic precar regăsim un
procent de 18% în ceea ce privește realizarea intervențiilor de augmentare osoasă.
- 32 -
Fig. 9.12 Distribuția numărului de intervenții de augmentări osoase la lotul martor
Fig. 9.13 Distribuția numărului de intervenții de augmentări osoase la lotul dibaetic

în funcție de controlul glicemic
9.3.4 Rezultate privind numărul și distribuția anatomică a

implanturilor dentare
Pacienții din cele două loturi au prezentat fie câte unul sau chiar 2, 3 sau 4
implanturi dentare inserate în diverse regiuni anatomice ale oaselor maxilare.
În funcție de acest număr am distribuit cantitatea de implanturi dentare la nivelul
celor 2 regiuni anatomice ale maxilarului și mandibulei: anterioară și posterioară.
- 33 -
Fig. 9.14 Distribuția grafică a numărului de implanturi dentare în funcție de
regiunea anatomică la lotul martor
Fig. 9.15 Distribuția grafică a numărului de implanturi dentare în funcție de

regiunea anatomică la lotul cu diabet zaharat.
9.3.5 Rezultate privind contactul dintre implant și os la cele două

loturi
Analizând contactul dintre implant și os la cele două loturi s-a identificat
o valoare medie de aproximativ 91,93 % pentru lotul martor și 79,76 % pentru lotul
cu diabet zaharat.
- 34 -
Există o corelaţie inversă semnificativă între procentele contactului
implant/os şi HbA1c (r=-0,698, p<0.01), aspect ce demonstrează faptul că pentru
valori crescute ale HbA1c sunt regăsite valori mici ale contactului implant - os.
Studiul a evidenţiat absența unei corelaţii semnificative între procentele
contactului implant-os şi augmentarea osoasă în antecedente (r = 0.418, p < 0.01).
Studiul a evidenţiat prezența unei corelaţii semnificative între procentele
contactului implant-os şi augmentarea osoasă în antecedente (r = 0.558, p < 0.01).
9.4 DISCUȚII
Rezultatele acestui studiu indică faptul că tratamentul cu implanturi
dentare poate fi aplicat și la pacienții cu diabet zaharat, doar că este nevoie de
investigație atentă a acestor pacienți și o pregătire minuțioasă în prealabil.
Un screening adecvat este esențial la acești pacienți. Un istoric complet al
diabetului zaharat trebuie obținut de la fiecare candidat pentru intervenția
chirugicală de inserare a implanturilor dentare, cu o atenție sporită asupra
complicațiilor locale și sistemice. De asemenea, trebuie investigat și tratamentul pe
care îl urmează pacientul pentru diabet.
Dacă un pacient prezintă un control metabolic precar, reabilitarea orală cu
implanturi dentare ar trebui amânată până când un control bun este obținut.
Medicul trebuie să informeze pacientul despre importanța administrării corecte a
medicației pentru diabetul zaharat în perioada realizării intervenției chirurgicale și
a menținerii unui control metabolic bun pe întreaga perioadă de vindecare.
Impactul grav al fumatului asupra osteointegrării implanturilor dentare a
fost bine documentat (Dowell et al., 2007). În acest studiu am exclus pacienții care
fumau datorită faptului că această combinație dintre fumat și diabet crește
substanțial riscul de eșec al osteointegrării implanturilor dentare. De aceea, pacienți
diabetici care fumează ar trebui să renunțe la acest comportament înainte de a li se
realiza vreo intervenție chirurgicală.
Pentru a evalua probabilitatea ca un pacient diabetic să fie potrivit pentru
reabilitarea cu implanturi dentare, chirurgul ar trebui să aibe cunoștiințe extinse
despre această boală și să poată determina gradul de severitatea și complicațiile
prezente ale acesteia.
Durata bolii este un factor semnificativ (Morris et al., 2000). Durate mai
lungi permit prezența mai multor complicații sistemice. Severitatea bolii poate fi
reflectată de regimul necesar pentru a controla boala. Cel mai frecvent, pacienții
diabetici tratați doar prin regim alimentar prezintă un grad mai sever al bolii
comparativ cu pacienții cărora li se administrează medicație hipoglicemică. De
obicei, pacienții care au nevoie de insulină au o boală mult mai avansată și probabil
prezintă cele mai multe complicații ale acesteia.
Când analizăm istoricul glicemiei, este important să înregistrăm
rezultatele anterioare ale hiperglicemiei sau hipoglicemiei și frecvența lor.
Hemoglobina glicozilată (HbA1c) permite evaluarea unei glicemii medii pentru
- 35 -
ultimele 3 luni. Atunci când avem o valoare crescută a HbA1c este important să
încercăm să obținem un control metabolic bun și de preferat în colaborare cu
diabetologul.
Chirurgul poate ajuta să îmbunătățească controlul metabolic prin
tratamentul infecțiilor din mediul oral, incluzând și boala parodontală dacă este
prezentă. Pe lângă determinarea HbA1c, trebuiesc evaluate și valorile glicemie
zilnice care sunt apropiate de momentul intervenției (Dowell et al., 2007). .
Complicațiile sistemice reprezintă un instrument bun în evaluarea severității
diabetului zaharat. Diabetul poate provoca complicații macro- și microvasculare,
care se manifestă prin afecțiuni cardiace, infarcte cerebrale.
Calitatea osului la nivelul regiunii unde se va insera implantul are un
impact foarte puternic asupra procesului de osteointegrare. Remodelarea osoasă din
jurul implanturilor dentare este mai redusă la pacienții cu diabet zaharat (Fiorellini
et al., 2000). De aceea, este important să întârziem expunerea acestora comparativ
cu populația generală. De asemenea, încărcarea protetică imediată ar trebui evitată
la pacienții cu diabet zaharat.
Studiile au demonstrat că protocolul chirurgical este foarte important la
pacienții cu diabet zaharat. De aceea, administrarea de antibiotice și clătiri orale cu
soluții cu clorhexidină pot îmbunătății procesul de osteointegrare a implanturilor
dentare la pacienții diabetici.
9.5 CONCLUZII
Reabilitarea orală cu implanturi dentare oferă beneficii semnificative care
poate fi indicată la un număr tot mai mare de pacienți, incluzând și numărul crescut
de indivizi cu diabet zaharat.
De asemenea, rezultatele acestui studiu justifică continuarea
investigațiilor asupra efectelor pe care le poate avea diabetul zaharat și controlul
metabolic asupra metabolismului osos, precum și a efectelor pe termen lung al
controlului glicemic asupra osteointegrării implanturilor dentare, succesului și
complicațiilor pentru pacienții cu diabet zaharat tip II.
Efectele combinate ale diabetului zaharat şi parodontitei asupra
prognosticului de succes al implanturilor dentare trebuie analizate în viitor.
Efectele potenţiale al diferiţilor parametri asupra supravieţuirii implantului, cum ar
fi sistemul de implanturi dentare utilizat, poziţia, tipul de monitorizare diabetică şi
tipul de restaurare protetică nu au fost clarificate încă şi este nevoie de studii
anume desemnate pentru elucidarea lor.
Orientări definitive cu criterii obiective, cum ar fi tipul şi durata diabetului
vor fi stabilite în viitor. Acest studiu oferă un pas important în evoluția înțelegerii
mai bine a opțiunilor de tratament și a prognosticului așteptat referitor la terapia cu
implanturi dentare la pacienții cu diabet zaharat.
- 36 -
CAPITOLUL 10
EFECTELE INSULINEI ȘI A RANELATULUI DE
STRONȚIU ASUPRA REGENERĂRII OSOASE GHIDATE
LA ȘOBOLANII DIABETICI: STUDIU HISTOLOGIC ȘI
HISTOMORFOMETRIC

Scopul acestui studiu a fost de a evalua efectul insulinei și a ranelatului de
stronțiu (Osseor) asupra regenerării osoase ghidate pe șobolanii diabetici, utilizând
ca și grefă osoasă, os cortico – spongios de origine porcină (Osteobiol® mp3,
Tecnoss Dental s.r.l., Torino, Italy).

Studiul a fost realizat în cadrul Departamentului de Anatomie Patologică a
Facultății de Medicină Veterinară, Universitatea de Ştiinţe Agricole şi Medicină
Veterinară "Ion Ionescu de la Brad", Iași.
Protocolul studiului a fost aprobat de Comisia de Etică a Universității de
Ştiinţe Agricole şi Medicină Veterinară "Ion Ionescu de la Brad", Iași. Toate
procedurile experimentale, pe animale, folosite în acest studiu au fost în strictă
concordanţă cu reglementările etice internaţionale.
În acest studiu au fost utilizați 30 de şobolani Wistar, masculi, cu
greutatea medie cuprinsă între 350 – 400 g. Toți subiecții au fost aclimatizați
conform condiţiilor studiului pentru o perioadă de 14 zile înaintea intervenției
chirurgicale de inserare a grefei osoase.
Animalele au fost găzduite individual la 25 grade C. Acestea au fost
hrănite după o dietă de laborator strictă asigurată de Nutrimold (Iași, România)
conţinând 15% caseină, 0.8% fosfor, 1% calciu, 70-80% carbohidraţi şi 5% grăsimi
pe toată durata experimentului. Apa demineralizată a fost disponibilă ad libitum.
Manipularea animalelor s-a efectuat cu blândeţe, fără a le produce stres
sau durere, iar sacrificarea s-a făcut sub anestezie.
Subiecți incluși în acest studiu au fost împărțiți randomizat câte 6 în 5 loturi. Cele 5
loturi au fost alcătuite după cum urmează:
 Lotul I – subiecți sănătoși;
 Lotul II – subiecți cu diabet zaharat indus experimental.
 Lotul III – subiecți cu diabet zaharat indus experimental, cărora li s-a
administrat o unitate de insulină, zilnic.
- 37 -
 Lotul IV – subiecți cu diabet zaharat indus experimental, cărora li s-a
administrat ranelat de stronțiu, 5 zile/săptămână.
 Lotul V – subiecți cu diabet zaharat indus experimental, cărora li s-a
administrat o unitate de insulină, zilnic și ranelat de stronțiu, 5
zile/săptămână.
10.2.1 Inducerea experimentală a diabetului zaharat

Diabetul se va obţine prin administrarea pe cale intraperitoneală a unei
doze unice de streptozotocină (STZ) (2-deoxi-2(3-metil-nitrozoureido)-p-
glucopiranoză) de 40 mg/Kg corp, proaspăt dizolvată în soluţie de citrat de sodiu
10mM (pH = 4,5).
Şobolanii din lotul martor au primit i.v. o cantitate de citrat de sodiu
proporţională cu greutatea lor. Pentru a preveni şocul hipoglicemic care se
instalează la aproximativ 4 - 8 ore de la administrarea STZ şobolanii au primit
fiecare câte 1 ml glucoză 33% i.p la 30 de minute de la administrarea STZ.
Subiecții au fost considerați diabetici, dacă valoarea glicemiei depășea 200 mg/dl.
Prin administrarea streptozotocinului (antibiotic citotoxic sintetizat de
Streptomyces achromonogenes) se va declanșa diabet zaharat (DZ) insulinopriv
prin pancreatectomie endocrino - chimică selectivă, distrugându-se exclusiv
celulele insulelor beta - Langerhans ale pancreasului.
Metoda are avantajul, faţă de pancreatectomia chirurgicală, de a respecta
pancresul exocrin şi, în consecinţă, de a nu influenţa procesele digestive.
Hiperglicemia permanentă diabetică se va instala după 24 - 48 de ore de la injecţia
diabetogenă şi poate fi: definitivă sau poate regresa spontan în câteva zile.
Şobolanii, care au prezentat o stare generală alterată, au fost sacrificaţi în
timpul experimentului, iar ceilalţi la 10 săptămâni de la administrarea
streptozotocinului. Urmărirea glicemiei şobolanilor diabetici se va face în
dinamică, utilizând un glucometru.
Înainte de inducerea diabetului zaharat, se va recolta sânge din vena
codală pentru a evalua nivelele glicemiei, care a fost realizată cu ajutorul unui
glucometru. Pe toată perioada experimentului, greutatea şi glicemia animalelor a
fost monitorizată periodic.
10.3.2 Intervenția chirugicală

După 7 zile de la inducerea diabetului streptozotocinic, se va realiza
intervenția chirurgicală. Animalele vor fi supuse anesteziei generale prin injectarea
intramuscular ketamină 40 mg/kg corp şi pentobarbital 20 mg/kg corp. O incizie va
fi realizată la nivelul metafizei proximale a tibiei stângi, iar mușchiul și periostul
vor fi îndepărtate.
Un defect osos va fi creeat la nivelul metafizei proximale a tibiei stângi la
fiecare șobolan Wistar, la nivelul căruia se va aplica o grefă de os cortico –
- 38 -
spongios (Osteobiol® mp3, Tecnoss Dental s.r.l., Torino, Italia) și o biomembrană
(OsteoBiol® Lamina; Tecnoss srl).
Această grefă osoasă este un amestec colagenat de os cortico-spongios
(90%), de origine porcină, cu granulometrie de 600-1000 microni, combinat
corespunzător cu gel de colagen (10%) (OsteoBiol® Gel 0, Tecnoss Dental s.r.l.,
Torino, Italia). Produsul se reabsoarbe treptat și menține constantă forma și
volumul inițial al grefei (osteoconductivitate). Mai mult decât atât, prezența
matricei de colagen facilitează formarea cheagului sanguin și invazia ulterioara a
celulelor reparatorii și regenerative. Aceste proprietăți unice permit o extraordinară
rată de neoformare osoasă, asigurând conservarea volumului grefei osoase,
formarea unui țesut osos sănătos și, în final, reabilitarea implantară de succes.
Plaga operatorie va fi suturată cu fir resorbabil (Vicryl 5-0; Ethicon
GmbH, Norderstedt, Germania). Pentru reducerea durerii postoperatorie, se va
administra fiecărui subiect butorphanol (0.05 mg/kg).
10.2.3 Administarea insulinei și a ranelatului de stronțiu

Subiecții din loturile III și v vor primi individual zilnic câte o doză de
insulină, care va fi administrată prin injecții subcutanate, timp de 10 săptămâni.
Animalele din loturile I, II și IV vor primi în loc de insulină o doză similară de
soluție salină sterilă.
Pentru o perioadă de 10 săptămâni după intervenția chirurgicală, un grup
de 12 șobolani din loturile IV și V au fost trataţi cu ranelat de stronțiu (Osseor, Les
Laboratoires Servier Industrie, Franța) prin gavaj în doză de 625 mg/kg, 5zile
/săptămână. Această doză conduce la o concentraţie de stronţiu în sânge apropiată
de expunerea umană după o doză terapeutică de 2 g/zi (30). Loturile I, II și III ( n =
18 ) au primit 0.5% soluţie apoasă de carboximetilceluloză prin gavaj timp de 5
zile pe săptămână cu un volum care corespunde aceluia din loturile tratate cu
ranelat de stronțiu.
10.2.4 Prelucrarea pieselor

La terminarea studiului, animalele au fost eutanasiate după anestezie i.p.
cu ketamină 40 mg/kg corp şi pentobarbital 20 mg/kg corp. S-a provocat o moarte
rapidă, lipsită de suferinţă. La constatarea absenţei semnelor vitale (mişcări
respiratorii, bătăile cordului, reflexe) animalele vor fi disecate pentru recoltarea
tibiilor (Andrews E.J., Protocolul AVMA de Eutanasiere, 1993).
Imediat, după eutanasierea animalelor, toate probele au fost fixate în
formalină tamponată 10 % (24-48 h) și demineralizate cu soluție Bouin (72 h) și
apoi incluse în parafină cu un procesor de țesuturi Leica TP1020 (Leica
Microsystems GmbH, Germany). Secțiunile de 5μm grosime au fost obținute cu un
Microtome SLEE CUT 6062 (SLEE Medical GmbH, Germany), deparafinizate și
colorate prin tehnicile Masson tricrom.
- 39 -
10.2.5 Analiza histologică și histomorfometrică
Analiza histologică calitativă a fost realizată pe secțiunile colorate
utilizând un microscop Leica DM 750 (Leica Microsystems GmbH, Germany), cu
o cameră digitală atașată Leica ICC50 HD (Leica Microsystems GmbH, Germany).
Imaginile au fost realizate cu ajutorul programului Leica Application Suit (LAS)
version 4.2 (oct/2012).
Analiza histomorfometrică a fost realizată utilizând programul Leica
Application Suit (LAS) version 4.2 (oct/2012). Această evaluare a constat din
măsurători realizate asupra regiunii de os și a regiunii cu particule de grefă osoasă
de origine porcină în relație cu măsurătorile întregii regiuni analizate.
Valori pentru procentul total de os nou format, material rezidual din grefa osoasă și
țesut conjuctiv nemineralizat au fost calculate.

Factori cum ar fi diferențele individuale și poziția grefei osoase au fost
excluși ca fiind nesemnificativi. Analiza variațiilor a fost utilizată pentru a
identifica diferențe semnificative ale valorilor medii și a deviațiilor standard
folosind SPSS 19.0 pentru software-ul Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, Statele
Unite ale Americii). Valorile medii și deviațiile standard printre subiecții incluși în
studiu au fost calculate pentru fiecare variabilă. Nivelul de semnificație statistică a
fost stabilit la P, 0,05.
10.3 REZULTATE
10.3.1 Rezultatele evaluării nivelurilor serice de glucoză
Înainte de intervenția chirurgicală, nivelurile serice de glucoză au fost
determinate la 72 h și la o săptămână după inducerea diabetului zaharat. După
confirmarea statusului diabetic, s-a realizat intervenția chirurgicală de inserare a
grefei osoase de origine porcină la nivelul unui defect osos creat intraoperator la
nivelul metafizei proximale a tibiei stângi.
Ulterior, nivelurile serice de glucoză au fost determinate o dată pe
săptămână. Aceste determinări au fost realizate cu ajutorul unui glucometru. Așa
cum se vede în fig. 1, nivelurile serice de glucoză sunt mult mai mari la subiecții cu
diabet zaharat (loturile II, III, IV, V) comparativ cu subiecții martor (lotul I) pe
perioada celor 10 săptămâni de experiment.
Tratamentul cu insulină a redus semnificativ valorile crescute ale
glicemiei la subiecții din loturile III și V, care au primit zilnic câte o unitate de
insulină. În schimb, la subiecții din loturile II și IV se observă o tendință în
creșterea nivelurilor serice de glucoză, deoarece aceștia nu au beneficiat de un
status glicemic controlat prin tratament cu insulină. Aceste informații indică faptul
că aceste condiții experimentale au fost sigure.
- 40 -
10.3.2 Rezultatele analizei histologice și histomorfometrice la
lotul I
La nivelul zonei de implant examenul histologic evidențiază resorbția
aproape completă a grefei osoase implantate și formarea unui os tânăr aflat într-o
fază de remaniere avansată. Se observă canale hawersiene nou-formate, delimitate
de lamele osoase concentrice.
Analiza histomorfometrică a arătat că osul nou format reprezintă 82.3 ±
1.5 % , materialul rezidual din grefa osoasă reprezintă 6.8 ± 2.3 %, iar țesutul
conjuctiv reprezintă 10.9 ± 1.4 %.

lotul II
Materialul implantat este aproape incomplet resorbit, evidențiindu-se o
zonă limitrofă acestuia, cu caracter inflamator bogată în macrofage cu citoplasma
vacuolară, osteobaste diferențiate, vase de neoformație și rare fibre conjunctive.
1.7 %, materialul rezidual din grefa osoasă reprezintă 67.9 ± 2.8 %, iar țesutul

lotul III
Calus osos primitiv, format din țesut osos spongios în ale cărui spații se
evidențiază încă muguri conjunctivo-vasculari proveniți din maduvă osoasă, din
periost și din vasele sistemelor hawersiene. Țesutul osos nou-format este slab
mineralizat. Activitate osteogenă slab conturată.

lotul IV
La examenul histologic al zonei unde s-a inserat grefa osoasă s-a remarcat
resorbția aproape completă a materialului implantat și înlocuirea acestuia cu o zonă
conjunctivă constituită din benzi ce pătrund în substanța osoasă (calus conjunctiv),
evidențiind un proces de osteogeneză cu debut tardiv, cu slabă diferențiere a
osteoblastelor. Se identifică capilare de neoformație, fibroblaste.
- 41 -
lotul V
Histologic, se evidențiază remanierea osoasă avansată, cu transformarea
țesutului osos spongios într-un țesut osos compact, lamelar, definitiv. Activitatea
osteoclastelor este intensă prin resorbția trabeculelor osoase excedentare.
Fig. 10.7 Secțiune histologică al Fig. 10.8 Secțiune histologică al

situsului augmentat cu grefă de os situsului augmentat cu grefă de os
cortico-spongios la lotul I (Colorație cortico-spongios la lotul III
HEA, x 400) (Colorație HEA, x 200)
Fig. 10.9 Secțiuni histologice al situsurilor augmentate cu grefe de os cortico-

spongios la lotul II. Se poate constata prezența materialului rezidual din grefa
osoasă (Colorația HEA, x 400)
- 42 -
spongios la lotul IV (Colorație HEA, x 400)

spongios la lotul V (Colorație HEA, x 400)
10.4 DISCUȚII
Mai multe studii au demonstrat eficacitatea a diferitelor xenogrefe de
origine porcină (Calvo Guirado et al., 2013), în special, eficacitatea lor ca matrice
osteoconductivă.
Prezentul studiu confirmă biocompatibilitate a OsteoBiol® mp3, care este
un amestec colagenat de os cortico-spongios (90%), de origine porcină, cu
granulometrie de 600-1000 microni, combinat corespunzător cu gel de colagen
(10%) (OsteoBiol® Gel 0, Tecnoss Dental s.r.l., Torino, Italia) atât pe subiecții
sănătoși, cât și pe cei cu diabet zaharat care au avut parte de un status glicemic
controlat.
Dintre subiecții cu diabet zaharat, cea mai bună integrare a grefei osoase
s-a constat la lotul cu diabet zaharat controlat cu insulină, care beneficiat de o
terapie pentru îmbunătățirea calității osoase prin administarea de ranelat de stronțiu
(Osseor, Les Laboratoires Servier Industrie, Franța). Astfel, se pot creea condiții
- 43 -
optime prin pregătirea terenului diabetic la pacienții care necesită intervenții
similare.
S-a raportat deja că ranelatul de stronțiu influenţează pozitiv proprietăţile
biomaterialului osos la un model de cobai (Nanmark et al., 2008), şi este , în
consecinţă, plauzibil să credem că acest tratament este capabil să îmbunătăţească
acest ţesut calitativ în vecinătatea grefei osoase și a implanturilor dentare.
Acest efect al ranelatului de stronțiu poate induce o creştere internă a osului în
regiunea augmentată cu un material de altă origine, un factor important pentru
regenerarea osoasă ghidată, ca şi o îmbunătăţire a osteointegrării implanturilor
dentare.
În studiul de faţă, ranelatul de stronțiu creşte capacitatea de regenerare
osoasă și volumul relativ al osului nou format comparativ cu animalele din
celelalte loturi. Ranelatul de stronțiu îmbunătăţeşte densitatea osului din regiunea
unde s-a insera grefa osoasă de origine porcină. Aceasta este prima dată când s-au
raportat efectele benefice ale ranelatului de stronțiu asupra capacității de regenerare
osoasă, densitatea osoasă și volumul relativ al osului nou format pe subiecții cu
diabet zaharat.
Studii anterioare cu aceste tipuri de grefe (Calvo Girado et al., 2013) au
arătat capacitatea osteoblastelor pentru proliferarea, diferențierea și mineralizarea
matricei, un fapt care este confirmat și de studiul nostru.
Cu ceea ce vine în plus acest studiu este faptul că s-a încercat o
investigare a procesului de regenerare osasă prin utilizarea acestor grefe osoase de
origine porcină pe subiecții cu diabet zaharat.
În acest studiu, s-a constat faptul că diabetul zaharat necontrolat are un
impact negativ asupra calității procesului de regenerare osoasă ghidată. Acest
rezultat indică o reducere a cantității de os nou format în diabetul zaharat, care
poate fi îmbunătățit prin tratament cu insulină și ranelat de stronțiu.
Cu toate acestea, un studiu recent folosind os cortical de origine porcină
ca material pentru augmentare osoasă (Calvo Guirado et al., 2013) a arătat că, după
4 și 6 luni, nici o dovadă a resorbției grefei nu a putut fi observată, doar câteva
osteoclaste au fost observate în probele examinate la 6 luni.
10.5 CONCLUZII
Rezultatele acestui studiu sugerează că OsteoBiol® mp3, care este un
amestec colagenat de os cortico-spongios (90%), de origine porcină, cu
granulometrie de 600-1000 microni, combinat corespunzător cu gel de colagen
(10%) (OsteoBiol® Gel 0, Tecnoss Dental s.r.l., Torino, Italia), poate fi un
material biocompatibil, provocând doar un raspuns inflamator minor în în stadiul
incipient. Acest biomaterial poate fi considerat un substitut satisfăcător pentru
țesutul osos, un material care nu interferează cu procesele reparatorii normale
osoase lui.
- 44 -
Regenerarea osoasă cu acest tip de material a avut loc în condiții optime
atât pe subiecții sănătoși, cât și pe cei cu diabet zaharat care au avut parte de un
status glicemic controlat. În schimb, subiecții care nu au beneficiat de un control
glicemic prin administrarea insulinei au prezentat la final rezultate slabe a
capacității de regenerare osoasă ghidată.
În plus, subiecții cu diabet zaharat, care au primit pe lângă insulină și un
agent antiosteoporotic, și anume ranelatul de stronțiu (Osseor, Les Laboratoires
Servier Industrie, Franța) au prezentat rezultate semnificativ comparabile cu lotul
martor. Aceste rezultate, care au nevoie să fie confirmate prin studii clinice, pot
sprijini beneficiile potenţiale ale ranelatului de stronțiu în chirurgia orală și maxilo-
facială.
- 45 -
CAPITOLUL 11
OSTEOINTEGRAREA IMPLANTURILOR DENTARE ÎN
FUNCȚIE DE GRADUL DE PREGĂTIRE AL
SUPRAFEȚEI LA ȘOBOLANII DIABETICI:
INVESTIGAȚII ELECTRONO – MICROSCOPICE ȘI
HISTOLOGICE

Acest studiu își propune să evalueze interacțiunea dintre implanturile
dentare realizate dintr-un aliaj de titan, Ti-6Al-4V și țesutul osos periimplantar în
funcție de gradul de pregătire al suprafeței acestora la șobolanii diabetici.
Prin acest studiu s-a dorit evaluarea etapelor de formare și maturare a
țesutului osos periimplantar, încercând de a face o corelație între capacitatea de
osteointegrare și gradul de pregătire al suprafeței implanturilor dentare la șobolanii
diabetici.

Studiul a fost realizat în cadrul Departamentului de Chirurgie și Anatomie
Patologică a Facultății de Medicină Veterinară, Universitatea de Ştiinţe Agricole şi
Medicină Veterinară "Ion Ionescu de la Brad", Iași.
Protocolul studiului a fost aprobat de Comisia de Etică a Universității de
Ştiinţe Agricole şi Medicină Veterinară "Ion Ionescu de la Brad", Iași. Toate
procedurile experimentale, pe animale, folosite în acest studiu au fost în strictă
concordanţă cu reglementările etice internaţionale.
În acest studiu au fost utilizați 60 de şobolani Wistar, masculi, cu
greutatea medie cuprinsă între 400 – 450 g. Fiecare 10 subiecți au fost găzduiți în
câte o cușcă și aclimatizați conform condițiilor studiului (temperature de 24 ± 1ºC,
umiditate de 50% - 60%), cu un ritm circadian de lumina de 12 ore pe zi.
Acestea au fost hrănite după o dietă de laborator strictă asigurată de
Nutrimold (Iași, România) conţinând 15% caseină, 0.8% fosfor, 1% calciu, 70-
80% carbohidraţi şi 5% grăsimi pe toată durata experimentului. Apa demineralizată
a fost disponibilă ad libitum.
Perioada de aclimatizare s-a realizat timp de două săptămâni înainte de
începerea studiului. După această perioadă, subiecți incluși în acest studiu au fost
împărțiți randomizat câte 10 în 6 loturi.
Cele 6 loturi au fost alcătuite după cum urmează:
1. Lotul I – subiecți sănătoși cărora li s-au inserat implanturi dentare cu
suprafața pregătită prin sablare și gravare acidă.
- 46 -
2. Lotul II – subiecți subiecți sănătoși cărora li s-au inserat implanturi
dentare imersate in soluție izotonă de clorură de sodiu.
3. Lotul III – subiecți cu diabet zaharat indus experimental cărora li s-au
inserat implanturi dentare cu suprafața pregătită prin sablare și gravare
acidă.
4. Lotul IV – subiecți cu diabet zaharat indus experimental cărora li s-au
inserat implanturi dentare imersate in soluție izotonă de clorură de sodiu.
5. Lotul V – subiecți cu diabet zaharat indus experimental, cărora li s-a
administrat o unitate de insulină, zilnic și li s-au inserat implanturi dentare
cu suprafața pregătită prin sablare și gravare acidă.
6. Lotul VI – subiecți cu diabet zaharat indus experimental, cărora li s-a
administrat o unitate de insulină, zilnic și li s-au inserat implanturi dentare
imersate in soluție izotonă de clorură de sodiu.
11.2.1 Inducerea experimentală a diabetului zaharat

Diabetul se va obţine prin administrarea pe cale intraperitoneală a unei
doze unice de streptozotocină (STZ) de 40 mg/Kg corp, proaspăt dizolvată în
soluţie de citrat de sodiu 10mM (pH = 4,5).
Şobolanii din lotul martor au primit i.v. o cantitate de citrat de sodiu
proporţională cu greutatea lor. Pentru a preveni şocul hipoglicemic care se
instalează la aproximativ 4 - 8 ore de la administrarea STZ, şobolanii au primit
fiecare câte 1 ml glucoză 33% i.p la 30 de minute de la administrarea STZ.
Subiecții au fost considerați diabetici, dacă valoarea glicemiei depășea 200 mg/dl.
Şobolanii, care au prezentat o stare generală alterată, au fost sacrificaţi în
timpul experimentului, iar ceilalţi la 6 luni de la administrarea streptozotocinului.
Urmărirea glicemiei şobolanilor diabetici se va face în dinamică, utilizând un
glucometru.
Înainte de inducerea diabetului zaharat, se va recolta sânge din vena
codală pentru a evalua nivelele glicemiei, care a fost realizată cu ajutorul unui
glucometru. Pe toată perioada experimentului, greutatea şi glicemia animalelor a
fost monitorizată periodic.
11.2.2 Intervenția chirugicală

După confirmarea diabetului zaharat, implanturi dentare endoosoase (Tag
Dental Implants, Tag Medical, Israel), realizate din titan, 1 mm diamentru și 3 mm
lungime, au fost utilizate în acest studiu. Animalele au fost supuse anesteziei
generale prin injectarea intramusculară de ketamină 40 mg/kg corp şi pentobarbital
20 mg/kg corp. O incizie a fost realizată la nivelul metafizei distale a femurului
drept, iar mușchiul și periostul au fost îndepărtate. După expunerea osului, cu o
freză de ghidaj de 0.8 mm diametru s-a trepanat corticala externă, medulara și
corticala internă a femurului drept. Secvențial, s-au utilizat freze de trepanare
- 47 -
pentru lărgirea graduală a orificiului realizat în os care să corespundă cu diametrul
și lungimea finală a implanturilor dentare.
Pregătirea osului s-a realizat cu freze la viteză redusă și sub irigațe
continuă cu o soluție salină. Au fost inserate câte 2 implanturi sterile la nivelul
metafizei distale a femurului stâng la toți cei 60 de șobolani Wistar. Plaga
operatorie va fi suturată cu fir resorbabil (Vicryl 5-0; Ethicon GmbH, Norderstedt,
Germania). Pentru reducerea durerii postoperatorie, se va administra fiecărui
subiect butorphanol (0.05 mg/kg). Antibioterapia s-a realizat cu Cefalexin
(15mg/kg) pentru 5 zile.
11.2.3 Administarea insulinei

Subiecții din loturile V și VI vor primi individual zilnic câte o doză de
insulină, care va fi administrată prin injecții subcutanate, timp de 6 luni. Animalele
din loturile I, II, III și IV vor primi în loc de insulină o doză similară de soluție
salină sterilă.
11.2.4 Prelucrarea pieselor și examinarea prin microscopie

electronică
La terminarea studiului, animalele au fost eutanasiate după anestezie i.p.
cu ketamină 40 mg/kg corp şi pentobarbital 20 mg/kg corp. S-a provocat o moarte
rapidă, lipsită de suferinţă. La constatarea absenţei semnelor vitale (mişcări
respiratorii, bătăile cordului, reflexe) animalele vor fi disecate pentru recoltarea
tibiilor (Andrews E.J., Protocolul AVMA de Eutanasiere, 1993). Imediat, după
eutanasierea animalelor, toate probele au fost realizate prin practicarea unei
osteotomii incomplete cu o freză cilindrică la nivelul situsului unde a fost inserat
implantul endosos și fracturarea ulterioară a fragmentului osos în zona de minimă
rezistență. Ulterior probele au fost prefixate în soluție de glutaraldehidă 3% și
depozitate la temperature de 40C până la examinarea prin microscopie electronică.
După obţinerea probelor biologice experimentale, acestea au fost
examinate prin microscopie electronic de baleiaj cu ajutorul unui microscop de tip
Tescan Vega LMU II, fiind utilizată o tensiune de accelerare a fasciculului de
electroni de 30kV, obţinând un curent în probă de 30μA, un diametru al
fasciculului de electroni la interacţia cu suprafaţa probelor corespunzătoare unui
spot patru şi o distanţă între piesa polară a microscopului şi suprafaţa probei
cuprinsă între 10 şi 13mm. S-a considerat că cel mai reprezentativ stadiu de
evaluare prin microscopie elctronică este la 180 de zile de la inserarea
implanturilor endosoase.
11.2.5 Prelucrarea pieselor și analiza histologică

Imediat, după eutanasierea animalelor, toate probele au fost fixate în
formalină tamponată 10 % (24 - 48 h) și demineralizate cu soluție Bouin (72 h),
apoi includerea în parafină s-a realizat cu un procesor de țesuturi Leica TP1020
- 48 -
(Leica Microsystems GmbH, Germania). Secțiunile de 5μm grosime au fost
obținute cu un Microtome SLEE CUT 6062 (SLEE Medical GmbH, Germania),
deparafinizate și colorate prin tehnicile Masson tricrom.
Analiza histologică calitativă a fost realizată pe secțiunile colorate
utilizând un microscop Leica DM 750 (Leica Microsystems GmbH, Germania), cu
o cameră digitală atașată Leica ICC50 HD (Leica Microsystems GmbH,
Germania). Imaginile au fost realizate cu ajutorul programului Leica Application
Suit (LAS) version 4.2 (oct/2012).
11.3 REZULTATE
11.3.1 Rezultatele evaluării nivelurilor serice de glucoză
Înainte de intervenția chirurgicală, nivelurile serice de glucoză au fost
determinate la 72 h și la o săptămână după inducerea diabetului zaharat. Ulterior,
nivelurile serice de glucoză au fost determinate o dată pe săptămână. Aceste
determinări au fost realizate cu ajutorul unui glucometru. Așa cum se vede în fig.
1, nivelurile serice de glucoză sunt mult mai mari la subiecții cu diabet zaharat
(loturile II, IV, V și VI) comparativ cu subiecții martor (lotul I și II) pe perioada
celor 6 luni de experiment.
Tratamentul cu insulină a redus semnificativ valorile crescute ale
glicemiei la subiecții din lotul V și VI, care au primit zilnic câte o unitate de
insulină. În schimb, la subiecții din loturile III și IV se observă o tendință în
creșterea nivelurilor serice de glucoză, deoarece aceștia nu au beneficiat de un
status glicemic controlat prin tratament cu insulină. Aceste informații indică faptul
că aceste condiții experimentale au fost sigure.
11.4.2 Rezultatele analizei electrono – microscopice și histologice

la lotul I
Scanarea prin microscopie electronică a probelor cu implanturi
endoosoase cu suprafața pregătită prin sablare și gravare acidă (Tag Dental
Implants, Tag Medical, Israel) a relevat faptul că zona de implant a fost acoperită
cu țesut osos nou format pe o arie largă, în contact direct cu implantul.
Analiza histologică a osului din jurul implanturilor endoosoase cu
suprafața pregătită prin sablare și gravare acidă (Tag Dental Implants, Tag
Medical, Israel) a evidențiat o diafiza osoasă redusă în dimensiune, persistența
mugurilor conjunctivo-vasculari proveniți din canalul medular și un proces de
osteogeneza redus în intensitate și extensie.

la lotul II
Analiza prin microscopie electronică a probelor cu implanturi endoosoase
imersate in soluție izotonă de clorură de sodiu (Tag Dental Implants, Tag Medical,
- 49 -
Israel) a arătat că suprafața implantului a fost acoperită cu țesut osos nou format pe
o suprafață mare, în contact direct cu implantul. În plus, la aceste implanturi
endosoase s-a constatat un număr mai mare de osteoblaste care aderă de suprafața
implantului. Rugozitatea suprafeței la acest nivel a constituit factorul determinant
al aderenței maxime neoosoase pentru acest tip de implant.
Evaluarea histologică a osului din jurul implanturilor endoosoase imersate
in soluție izotonă de clorură de sodiu (Tag Dental Implants, Tag Medical, Israel)
au evidențiat o osteogeneza de bună calitate, tesut osos compact, moderat
mineralizat, in stadiu final de remaniere, rare osteoclaste. De asemenea, sunt
prezente sisteme haversiene (osteoane), numeroase osteoplaste ce adapostesc
octeocite.

la lotul III
Din cele 20 implanturi endoosoase inserate la nivelul metafizei distale a
femurului stâng, 8 nu s-au osteointegrat și au fost excluse din investigațiile
ulterioare.
La implanturile endosoase cu suprafața pregătită prin sablare și gravare
acidă (Tag Dental Implants, Tag Medical, Israel), examinarea interfeței os -
implant prin microscopie electronică a relevat prezența unei cantități reduse de os
matur, organizat funcțional, în contact cu întreaga lungime a implantului. De
asemenea, s-a constatat la majoritatea probelor examinate lipsa de atașament
omogenă a osului față de implant.
Analiza histologică a regiunii osoase periimplantare a evidentiat la
subiecții cu implanturile endosoase cu suprafața pregătită prin sablare și gravare
acidă (Tag Dental Implants, Tag Medical, Israel) un calus (tesut) conjunctiv
format din celulele osteogenice, fibre conjunctive, capilare de neoformație și
matrice proteică. Nu a avut loc mineralizarea.

la lotul IV
În cazul probelor cu implanturi endoosoase imersate in soluție izotonă de
clorură de sodiu (Tag Dental Implants, Tag Medical, Israel) s-a constatat la
examinarea macroscopică că acestea au fost acoperite cu țesut osos doar la zona
apicală, iar imaginile microscopice au detectat prezența de os nou format cu un
grad scăzut de diferențiere.
Examinarea histologică la subiecții cu implanturi endoosoase imersate in
soluție izotonă de clorură de sodiu (Tag Dental Implants, Tag Medical, Israel) a
evidențiat o mineralizare incompleta in jurul implantului, țesut osos spongios, in
curs de remaniere, osteoblaste active.
- 50 -
la lotul V
Examinarea macroscopică a probelor cu suprafața implanturilor
endoosoase pregătită prin sablare și gravare acidă (Tag Dental Implants, Tag
Medical, Israel) a relevat că acestea au fost acoperite în întregime cu țesut osos, iar
imaginile microscopice au detectat prezența de os nou format cu un grad scăzut de
diferențiere.
Examinarea histologică la subiecții cărora le-au fost inserate implanturi
endoosoase pregătite prin sablare și gravare acidă (Tag Dental Implants, Tag
Medical, Israel) a evidențiat un proces de osteogeneza si osteointegrare mai lent,
remarcat în această fază doar prin prezența osteoblastelor rezultate prin
diferențerea celulelor endostale si a celulelor pluripotente medulare. Zonele de
mineralizare sunt extrem de reduse, persistând încă țesutul conjunctiv și vasele de
neoformație. Țesutul osos nou-format in contact cu materialul implantat se prezintă
sub forma unor spiculi. Sunt remarcate încă aglomerări de hemosiderofage la
periferia implantului ceea ce demonstrează o resorbție lentă a hemosiderinei și un
proces de mineralizare intârziat.

la lotul VI
Scanarea prin microscopie electronică a probelor cu implanturi
endoosoase imersate in soluție izotonă de clorură de sodiu (Tag Dental Implants,
Tag Medical, Israel) a arătat că suprafața implantului a fost acoperită cu țesut osos
nou format, bine reprezentate cantitativ, care a început să dezvolte aspectul lamelar
și între lamele numeroase hematii pot fi observate.
Analiza histologică a regiunii osoase perimplantare la subiecții cu
implanturi endoosoase imersate in soluție izotonă de clorură de sodiu (Tag Dental
Implants, Tag Medical, Israel) a evidențiat celule conjunctive proliferate provenite
din periost și endost, muguri conjunctivi proveniti din tesutul medular (maduva
osoasa), matrice conjunctiva a suferit partial mineralizarea, iar mineralizarea este
redusă doar la cateva benzi, insule de țesut osos tanar. Predomina însă țesutul
conjunctiv (calus conjunctiv). Se remarcă diferențierea osteoblastelor si sinteza de
țesut osos. Osul tînar este bine mineralizat.
11.4 DISCUȚII
Diabetul zaharat influențează în mod negative regenerarea osoasă din
jurul implanturilor dentare, cu un procent scăzut a contactului dintre implant și os.
Pe de altă parte, terapia cu insulină permite menținerea unor rezultate similare cu a
subiecților sănătoși.
- 51 -
În ceea ce privește regiunea de os periimplantară, literatura de specialitate
prezintă rezultate controversate. Regenerare osoasă la animale cu diabet zaharat a
fost afectaă în comparație cu cei sănătosi (Takeshita et al., 1997).
Studiul nostru a demonstrat efectul negativ al hiperglicemiei asupra
procesului de osteointegrare, care este în acord cu alte studii (Nevins et al., 1998,
Giglio et al., 2000, McCracken et al., 2000, Siqueira et al., 2003).
Rezultatele descriptive ale acestui studiu histologic sunt în acord cu alte
studii care au demonstrat că diabetul zaharat poate fi asociat cu o capacitate redusă
de regenerare osoasă în jurul implanturilor dentare la șobolanii diabetici
comparative cu cei non-diabetici (Nevins et al., 1998, McCracken et al., 2000,
2006, Ottoni et al., 2004, Kotsovilis et al., 2006).
Administrarea de insulină poate echilibra controlul glicemic, corecta
modificările osoase cauzate de diabetul zaharat și menține densități osoase crescute
(Devlin et al., 1996, Shyng et al., 2001, Follak et al., 2004). Studiul nostru este de
acord cu aceste constatări deoarece aministrarea de insulină a echilibrat controlul
glicemic la subiecții din loturile V și VI, iar osteointegrarea implanturilor dentare a
fost net superioară celor din loturile III și IV care nu au beneficiat de insulino-
terapie.
Influența rugozității suprafeței implanturilor dentare asupra răspunsurilor
celulelor inițiale nu a fost încă complet explicată. Cu toate acestea, mai mulți autori
susțin că o rugozitate de suprafață crescută, realizată prin tehnici specifice de
texturare, ar favoriza astfel de răspunsuri. Recent, unii cercetători au sugerat că
osteoblastele prezintă o afinitate mai mare pentru suprafețe cu un grad ridicat de
micro-rugozitate.
În studiul nostru, suprafețele au fost supuse unui proces de reducere, și
anume gravare cu acid, care a furnizat valori de rugozitate relativ scăzute,
apropiate de cele sugerate de unii autori (Anselme, 2010) ca fiind ideale. In plus,
tratamentul utilizat în studiul nostru a fost deja demonstrat pentru a oferi proprietăți
biologice adecvate. Ceea ce s-a încercat nou a fost evaluarea acestor suprafețe
tratate în procesul de osteointegrare la șobolanii diabetici.
Gradul de proliferare celulară a fost mai mic la suprafețele gravate acid și
sablate în comparație cu suprafețele care au beneficiat de tratament cu soluție
izotonă de NaCl.. Este posibil ca rugozitatea să poată favoriza diferențierea
celulelor aderate în celule de filiație osteogenică, în pofida constatărilor slabe în
ceea ce privește proliferarea celulelor. Rezultate similare (Rosa et al., 2003), care
au comparat suprafețe cu niveluri diferite de rugozitate obținută prin procesul de
abraziune a particulelor din aer și au găsit o asociație de creșterea a activității
fosfatazei alcaline și a conținutului total de proteine cu grade mai mici de
proliferare a celulelor.
O posibilă limitare a studiului de față se referă la dificultatea de a
compara rezultatele noastre cu alte studii disponibile în literatura de specialitate,
din cauza lipsei de caracterizare a suprafețelor testate și a cunoștințelor despre
- 52 -
celule si reacțiile țesuturilor obținute aplicând diferite opțiuni de tratament al
suprafeței la șobolanii diabetici.
De asemenea, implanturile dentare cu suprafețele tratate cu soluție izotonă
de NaCl s-au osteointegrat cu un grad ridicat comparativ cu celelalte la șobolanii
diabetici.
Pregătirea în prealabil atât a statusului metabolic al pacienților diabetici,
cât și îmbunătățirea capacității de osteointegrare prin pregătirea suprafețelor
implanturilor dentare pot ajuta să ajungem la rezultate mult mai bune la această
categorie de pacienți.
11.5 CONCLUZII
În concluzie, diabetul zaharat indus experimental influențează în mod
negativ țesutul osos din jurul implanturilor dentare, deoarece au fost rezultate
negative în ceea ce privește adeziunea celulară la suprafața implanturilor și
contactul dintre implant-os la subiecții care nu au beneficiat de control glicemic
prin insulino-terapie.
Terapia cu insulină a prevenit aceste modifcări la nivelul osului
periimplantar, asfel osteointegrarea realizându-se similar ca și în grupul martor.
Rezultatele obținute în acest studiu sugerează că suprafețele supuse
gravării acide și sablare sau care au beneficiat de tratament cu soluție izotonă de
NaCl pot accelera osteointegrarea și la șobolanii diabetici, constatare care poate
deveni prin studii ulterioare să fie aplicată și la pacienții diabetici.
- 53 -
CAPITOLUL 12
CONCLUZII GENERALE
1. Lucrarea de față reprezintă un studiu imagistic și histologic, analizând eficiența

investigațiilor imagistice utilizate în planificarea inserării implanturilor dentare sau
în evaluarea postoperatorie a osteointegrării acestora la pacienții sănătoși și cu
diabet zaharat și a efectelor regenării osoase ghidate pe subiecții diabetici.
2. Cercetările din această teză de doctorat sunt axate pe mai multe direcții investigație
astfel realizându-se mai multe studii:
 Un studiu tehnic, care a investigat și a comparat caracteristicile tehnice ale
echipamentelor CBCT existente pe piață actualmente.
 Un studiu prospectiv, incluzând pacienți cu edentații mandibulare

posterioare și diabet zaharat care s-au prezentat pentru evaluarea
imagistică preoperatorie și alt studiu prospectiv în care s-a evaluat CBCT
calitatea și cantitatea osoasă mandibulară în relație cu statusul scheletal
explorat prin osteodensitometrie la pacienții cu diabet zaharat.
 Un studiu retrospectiv, care a inclus loturi de pacienți cu diabet zaharat și

sănătoși selecționați din baza de date a Disciplinei de Radiologie Generala
și Dentară și a unui Centru privat de Imagistică Dento-Maxilo-Facială,
Iași care s-au prezentat postoperator pentru evaluare CT.
 Un studiu experimental, care a urmărit efectele insulinei și a ranelatului de

stronțiu asupra regenerării osoase ghidate utilizând os cortico – spongios
de origine porcină la șobolanii diabetici.
 Un studiu experimental, care a avut ca obiectiv principal investigarea a

două categorii de suprafețe în osteointegrarea implanturilor dentare la
3. Datorită faptului că există un număr tot mai mare de producători și modele de

echipamente CBCT care pot fi utilizate în investigațiile imagistice din
implantologia orală, specificațiile tehnice ale acestora au fost incluse într-un studiu
tehnic pentru a putea oferi practicienilor posibilitatea de a compara și de a alege cel
mai optim CBCT pentru activitatea lor medicală.
- 54 -
4. Riscurile crescute de eșec în osteointegrarea implanturilor dentare pe care le
prezintă pacienții cu diabet zaharat, au dus la necesitatea unor investigații corecte
atît din punct de vedere general cât și local care trebuie realizate înainte de
intervenția chirurgicală.
5. Una dintre cele mai moderne investigații imagistice care aduce cele mai multe
informații despre calitatea și cantitatea osului în vederea planificării intervenției
chirurgicale de inserare a implanturilor dentare este CBCT, asociindu-se și cu o
doză redusă de iradiere în urma explorării.
6. Pacienții cu diabet zaharat tip I pot prezenta o reducere semnificativă a densității

minerale osoase comparativ cu cei cu diabet zaharat tip II și sănătoși. Datorită
cauzelor neștiute ale acestei scăderi ale densității minerale osoase la pacienții cu
diabet zaharat tip I, aceștia rt trebui investigați pentru cauzele determinante ale
osteoporozei și să le fie oferite măsuri de prevenire și tratament ale osteoporozei,
cu un scop final de prevenire a fracturilor.
7. Pacienții cu diabet zaharat care prezintă un control metabolic neadecvat prezintă o

calitatea osoasă precară care poate influența negativ procesul osteointegrării
implanturilor dentare.
8. Studiul retrospectiv în care s-a evaluat CT osteointegrarea implanturilor dentare

indică că poate fi atinsă o rată crescută de succes al acesteia la pacienții cu diabet
zaharat care prezintă un control metabolic bun.
9. Clătirea cu clorhexidină şi administrarea de antibiotice înaintea inserării

implantului şi postoperator are tendinţa să îmbunătăţească rata de supravieţuire a
implantului la pacienţii cu diabet de tip II.
10. Succesul osteointegrării implanturilor dentare devine posibil la pacienții cu diabet

zaharat prin optimizarea statusului metabolic al acestora, prin tratament chirurgical
adecvat, utilizarea de biomateriale și design al implantului endoosos favorabil.
11. Evaluarea imagistică în implantologia orală necesită cunoștiințe fundamentale de

anatomie care depind suficient de mult cu succesul realizării tramantului cu
implanturi dentare.
12. Succesul tratamentului depinde și de condițiile anatomice de la nivelul câmpului

implantar, iar acesta poate fi îmbunătățit prin intervenții de augmentare osoasă.
13. Studiul experimental sugerează că OsteoBiol® mp3, care este un amestec colagenat
de os cortico-spongios (90%), de origine porcină, cu granulometrie de 600-1000
- 55 -
microni, combinat corespunzător cu gel de colagen (10%) (OsteoBiol® Gel 0,
Tecnoss Dental s.r.l., Torino, Italia), poate fi un material biocompatibil.
14. Regenerarea osoasă ghidată cu acest tip de material a avut loc în condiții optime
atât pe subiecții sănătoși, cât și pe cei cu diabet zaharat care au avut parte de un
status glicemic controlat, comparativ cu subiecții care nu au beneficiat de un
control glicemic prin administrarea insulinei.
15. Subiecții cu diabet zaharat, care au primit pe lângă insulină și un agent

antiosteoporotic, și anume ranelatul de stronțiu (Osseor, Les Laboratoires Servier
Industrie, Franța) au prezentat rezultate semnificativ comparabile cu lotul martor.
16. Selectarea unor implanturi dentare cu o suprafață pregătită în prealabil prin imersia
în soluție izotonă de NaCl poate accelera osteointegrarea atât la șobolanii sănătoși,
cât și la cei cu diabet zaharat.
17. Controlul metabolic este unul din factorii cei mai importanți în selectarea și
realizarea de intervenții chirurgicale, cum ar fi inserarea de implanturi dentare la
pacienții cu diabet zaharat.
18. Reabilitarea orală prin tratament cu implanturi dentare oferă beneficii

semnificative care poate fi indicată la un număr tot mai mare de pacienți, incluzând
și numărul crescut de indivizi cu diabet zaharat.
- 56 -
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
Albright F, Reifenstein EC. The parathyroid glands and metabolic bone

disease: selected studies. Baltimore: Williams & Wilkins; 1948.
Anselme K. Osteoblast adhesion on biomaterials. Biomaterials. 2000;
21:667-81.
Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of
a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac
Radiol 1999; 28: 245–248.
Ay S, Gursoy UK, Erselcan T, Marakoglu I. Assessment of mandibular
bone mineral density in patients with type 2 diabetes mellitus. Dentomaxillofac
Radiol 2005; 34: 327-331.
Calvo Guirado JL, Ramirez Fernandez MP, Negri B, Delgado Ruiz RA,
Mate Sarchez de-Val JE, Gomez-Moreno G. Experiental model of bone response
to collagenized xenografts of porcine origin (OsteoBiol mp3):a radiologicl and
histomorphometric study.Clin Implant Dent Relat Res 2013; 15(1):143-51.
Dagistan S, Bilge OM. Comparison of antegonial index, mental index,
panoramic mandibular index and mandibular cortical index values in the
panoramic radiographs of normal males and male patients with osteoporosis.
Dentomaxillofac Radiol 2010; 39: 290-294.
Danaei, G., Finucane, M.M., Lu, Y., Singh, G.M., Cowan, M.J., Paciorek,
C.J., Lin, J.K., Farzadfar, F., Khang, Y.H., Stevens, G.A., Rao, M., Ali, M. K.,
Riley, L.M., Robinson, C.A., Ezzati, M. & Global Burden of Metabolic Risk
Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Blood Glucose). National,
regional, and globaltrends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since
1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological
studies with 370 country-years and 2·7 million participants. Lancet 2011; 378: 31–
40.
De Cock J, Mermuys K, Goubau J, Van Petegem S, Houthoofd B,
Casselman JW. Cone-beam computed tomography: a new low dose, high
resolution imaging technique of the wrist, presentation of three cases with
technique. Skeletal Radiol 2012; 41: 93–96.
De Vos W, Casselman J, Swennen GR. Cone-beam computerized
tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a systematic
review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: 609–625.
Devlin, H., Garland, H. & Sloan, P. Healing of tooth extraction sockets in
experimental diabetes mellitus. Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1996; 54:
1087–1091.
Dowell S.Oates TW,Robinson M.Implant success in people with type 2
diabetes mellitus with varying glycemic control:a pilot study.J Am Dent Assoc
2007; 138(3):335-61.
- 57 -
Fiorellini JP, Chen PK, Nevins M, Nevins ML. A retrospective study of
dental implants in diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;
20(4):366-73.
Follak, N., Kloting, I., Wolf, E. & Merk, H. Histomorphometric
evaluation of the influence of the diabetic metabolic state on bone defect healing
depending on the defect size in spontaneously diabetic BB/OK rats. Bone 2004;
35: 144–152.
Friberg, B., Sennerby, L., Roos, J., Johansson, P., Strid, C.G. & Lekholm,
U. Evaluation of bone density using cutting resistance measurements and
microradiography: an in vitro study in pig ribs. Clinical Oral Implants Research
1995; 6: 164–171.
Giglio, M.J., Giannunzio, G., Olmedo, D. & Guglielmotti, M.B.
Histomorphometric study of bone healing around laminar implants in experimental
diabetes. Implant Dentistry 2000 9: 143–149.
Gregorio F, Cristallini S, Santeusanio F, Filipponi P, Fumelli P.
Osteopenia associated with non-insulin-dependent diabetes mellitus: what are the
causes? Diabetes Res Clin Pract. 1994; 23: 43–54.
Hein E, Rogalla P, Klingebiel R, Hamm B. Low-dose CT of the paranasal
sinuses with eye lens protection: effect on image quality and radiation dose. Eur
Radiol 2002; 12: 1693–1696.
Inaba M, Okuno S, Kumeda Y, Yamakawa T, Ishimura E, Nishizawa Y.
Increased incidence of vertebral fracture in older female hemodialyzed patients
with type 2 diabetes mellitus. Calcif Tissue Int 2005; 76:256–60.
Isaia G, Bodrato L, Carlevatto V, Mussetta M, Salamano G, Molinatti
GM. Osteoporosis in type II diabetes. Acta Diabetol Lat. 1987; 24:305–10.
Kau CH, Bozic M, English J, Lee R, Bussa H, Ellis RK. Conebeam
computed tomography of the maxillofacial region—an update. Int J Med Robot
2009; 5: 366–380.
Kotsovilis, S., Karoussis, I.K. & Fourmousis, I. A comprehensive and
critical review of dental implant placement in diabetic animals and patients.
Clinical Oral Implants Research 2006; 17: 587 –599.
Kwon DJ, Kim JH, Chung KW, Kim JH, Lee JW, Kim SP. Bone mineral
density of the spine using dual energy X-ray absorptiometry in patients with non-
insulin-dependent diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Res. 1996; 22:157–62.
Liedke GS, da Silveira HE, da Silveira HL, Dutra V, de Figueiredo JA.
Influence of voxel size in the diagnostic ability of cone beam tomography to
evaluate simulated external root resorption. J Endod 2009; 35: 233–235.
Lofthag-Hansen S, Thilander-Klang A, Grondahl K. Evaluation of
subjective image quality in relation to diagnostic task for cone beam computed
tomography with different fields of view. Eur J Radiol 2011; 80: 483–488.
Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, Pauwels R, Vanheusden S, Suetens
P, et al. Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT
scanners for dentomaxillofacial applications. Eur J Radiol 2009; 71: 461–468.
- 58 -
Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, White SC. Patient risk related to common
dental radiographic examinations: the impact of 2007 International Commission on
Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. J Am Dent
Assoc 2008; 139: 1237–124
McCracken, M., Lemons, J.E., Rahemtulla, F.,Prince, C.W. & Feldman,
D. Bone response to titanium alloy implants placed in diabetic rats. International
Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2000; 15: 345–354.
McNair P. Bone mineral metabolism in human type 1 (insulin dependent)
diabetes mellitus. Dan Med Bull. 1988; 35:109–21.
Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2
diabetes: placement to 36 months. Ann Periodontol 2000; 5(1):157-65.
Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new
volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique:
preliminary results. Eur Radiol 1998; 8: 1558–1564.
Nannmark U, Sennerby L. The bone tissue responses to prehydrated and
collagenated cortico-cancellous porcine bone grafts: a study in rabbit maxillary
defects. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2008; 10: 264–270.
Nevins ML, Karimbux NY, Weber HP, Giannobile WV, Fiorellini JP.
Wound healing around endosseous implants in experimental diabetes. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998; 13: 620–629.
Nevins, M.L., Karimbux, N.Y., Weber, H.P., Giannobile, W.V. &
Fiorellini, J.P. Wound healing around endosseous implants in experimental
diabetes. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1998; 13: 620–
629.
Oates TW, Huynh-Ba G, Vargas A, Alexander P, Feine J. A critical
review of diabetes, glycemic control, and dental implant therapy. Clin Oral
Implants Res 2013; 24: 117-127.
Oikarinen, K., Raustia, A.M. & Hartikainen, M. General and local
contraindications for endosseal implants–an epidemiological panoramic radiograph
study in 65-year-old subjects. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1995;
23: 114–118.
Olson JW, Shernoff AF, Tarlow JL, Colwell JA, Scheetz JP, Bingham SF.
Dental endosseous implant assessments in a type 2 diabetic population: a
prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 811–818.
Ottoni, C.E. & Chopard, R.P. Histomorphometric evaluation of new bone
formation in diabetic rats submitted to insertion of temporary implants. Brazilian
Dental Journal 2004; 15: 87–92.
Rishaug U, Birkeland KI, Falch JA, Vaaler S. Bone mass in noninsulin-
dependent diabetes mellitus. Scand J Clin Lab Invest. 1995; 55:257–62.
Roberts JA, Drage NA, Davies J, Thomas DW. Effective dose from cone
beam CT examinations in dentistry. Br J Radiol 2009; 82: 35–40.
- 59 -
Rosa A, Beloti M. Effect of cpTi surface roughness on human bone
marrow cell attachment, proliferation, and differentiation. Braz Dent J 2003;
14:16-21.
Ruivo J, Mermuys K, Bacher K, Kuhweide R, Offeciers E, Casselman
JW. Cone beam computed tomography, a low-dose imaging technique in the
postoperative assessment of cochlear implantation. Otol Neurotol 2009; 30: 299–
303.
Schwartz AV, Sellmeyer DE, Ensrud KE, Cauley JA, Tabor HK,
Schreiner PJ, et al. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a
prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:32–8.
Shyng, Y.C., Devlin, H. & Sloan, P. The effect of streptozotocin-induced
experimental diabetes mellitus on calvarial defect healing and bone turnover in the
rat. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2001; 30: 70–74.
Siqueira, J.T., Cavalher-Machado, S.C., Arana-Chavez, V.E. &
Sannomiya, P. Bone formation around titanium implants in the rat tibia: role of
insulin. Implant Dentistry 2003; 12: 242–251.
Sosa M, Dominguez M, Navarro MC, Segarra MC, Herna´ndez D, de
Pablos P. Bone mineral metabolism is normal in non-insulindependent diabetes
mellitus. J Diabetes Complicat. 1996; 10: 201–5.
Stolk RP, Van Daele PL, Pols HA, Burger H, Hofman A, Birkenhager JC.
Hyperinsulinemia and bone mineral density in an elderly population: the
Rotterdam study. Bone. 1996; 18:545–9.
Takeshita, F., Iyama, S., Ayukawa, Y., Kido, M.A., Murai, K. &
Suetsugu, T. The effects of diabetes on the interface between hydroxyapatite
implants and bone in rat tibia. Journal of Periodontology 1997; 68: 180–185.
Tuominen JT, Impivaara O, Puukka P, Ronnemaa T. Bone mineral
density in patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 1999;
22(7):1196-200.
van Daele, P.L., Stolk, R.P., Burger, H., Algra, D., Grobbee, D.E.,
Hofman, A., Birkenhager, J.C. & Pols, H.A. Bone density in non-insulindependent
diabetes mellitus. The Rotterdam study. Annals of Internal Medicine 1995; 122:
409–414.
Wakasugi M, Wakao R, Tawata M, Gan N, Koizumi K, Onaya T. Bone
mineral density measured by dual energy X-ray absorptiometry in patients with
non-insulin-dependent diabetes mellitus. Bone. 1993; 14:29–33.
- 60 -

Rezumat Teza

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Rezumat Teza

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI

FARMACIE “GRIGORE T. POPA” - IAȘI

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

IMPACTUL DIABETULUI ZAHARAT ASUPRA

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional

AXA PRIORITARĂ 1 “Educaţia şi formarea profesională în sprijinul

Ansamblul cercetărilor realizate pe parcursul studiilor doctorale a putut fi

1.1 Structura osului 1

2.1 Obiectivele explorărilor radio-imagistice în implantologia orală 17

3.1 Aspecte morfo-funcționale ale osului 31

4.1 Diabetul zaharat – definiție, clasificare și complicații 38

9.1 Introducere 135

10.1 Introducere 151

11.1 Introducere 163

ANEXĂ 1 - LUCRĂRI PUBLICATE PE PARCURSUL STAGIULUI

În prezent este neclar impactul bolii sistemice asupra implantului în ceea

MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL

Scopul acestei tezei de doctorat a fost de a evalua regenerarea osoasă

În acest context, studiul doctoral a urmărit:

1. Realizarea unui studiu tehnic care să evalueze caracteristicile tehnice ale

2. Evaluarea CBCT a osului mandibular în vederea planificării corecte a

3. Investigarea CBCT a calității și cantității osoase mandibulare în relație cu

4. Evaluarea CT a osteointegrării implanturilor dentare comparativ între

5. Realizarea unui studiu experimental care a urmărit impactul tratamentului

6. Realizarea unui studiu experimental care a urmărit osteointegrarea

STUDIU PRIVIND ANALIZA ȘI COMPARAREA

6.2 SCOPUL STUDIULUI

6.3 MATERIALE ȘI METODE

6.4.2 Costul, dimensiunea și greutatea echipamentelor CBCT

Fig. 6.1. Distribuția echipamentelor CBCT în funcție de țara de origine

6.4.4 Tipul de detector CT și modul pulsatil

6.4.5 Detector panoramic și cefalometric

6.4.7 Unghiul de rotație și poziția pacientului

6.4.8 Timpul de scanare și durata reconstrucției

6.4.9 Durata efectivă a expunerii și numărul de imagini

6.4.10 Programul preinstalat și doza efectivă de radiații

EVALUAREA CBCT A REGIUNII MANDIBULARE

7.1 SCOPUL STUDIULUI

7.2 MATERIALE ȘI METODE

 absența premolarilor și molarilor în ambele regiuni posterioare ale

7.2.2 Examenul CBCT al mandibulei

7.2.3 Evaluarea calității și cantității osoase mandibulare

Fig. 7.3. O reconstrucție panoramică arată regiunea de interes în osul trabecular a

Fig. 7.4. O reconstrucție panoramică arată regiunea de interes în osul cortical a

7.3.1.1 Asocierea calității osoase cu diabetul zaharat

Fig. 7.10. Distribuţia cazurilor în funcţie de clasa Misch și valoarea hemoglobinei

Analiza parametrică a demonstrat prezenţa unor valori semnificativ mai

7.3.1.2 Calitatea osoasă și sexul pacienţilor

7.3.1.3 Calitatea osoasă și vârsta pacienţilor

7.3.2 Cantitatea osoasă a regiunii mandibulare posterioare

7.3.2.1 Distanța de la canalul mandibular până la creasta

7.3.2.2 Distanta de la canalul mandibular până la creasta

EVALUAREA CBCT A CALITĂȚII ȘI

Obiectivele studiului sunt:

8.2 MATERIALE ȘI METODE

8.2.2 Evaluarea clinică și biologică a pacienților

8.2.3 Evaluarea densității osoase minerale la nivelul coloanei

8.2.4 Examenul CBCT al mandibulei

8.2.5 Analiza cantitativă și calitativă osoasă a mandibulei

Fig. 8.3 Aspectul CBCT al masuratorilor realizate pe secțiunile sagitale. A.

În plus pentru analiza calitativă, s-a calculat densitatea osoasă medie

Fig. 8.4 Aspectul CBCT al corticalei mandibulare. A. Tipul 1: marginea endosteală

Fig. 8.5 Evaluarea CBCT a densității osoase corticale si trabeculare la nivelul

8.2.6 Analiza statistică