DISTOSIA BAHU & Penatalaksanaannya

Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory karena itu tidak bisa
lewat masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi mendapat halangan dari tulang
sacrum (tulang ekor). Lebih mudahnya distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat
dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

Salah satu kriteria diagnosis distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervagina untuk melahirkan bahu harus
dilakukan maneuver khusus.

Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval
waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala dengan
persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu
adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik.

American College of Obstetrician and Gynecologist (2002) menyatakan bahwa angka kejadian distosia bahu bervariasi
antara 0.6 – 1.4% dari persalinan normal.

Posting ini akan membahas bagaimana menghindari distosia bahu dan menangani situasi ini jika terjadi. Ada banyak
informasi yang yang tersedia di internet tentang distosia bahu. Jadi, saya akan menikmati beberapa link blog untuk
memudahkan Anda agar semakin mengerti.

Apa yang terjadi selama distosia bahu?

Pada dasarnya bahu bayi tertangkap di pinggir panggul

Patofisiologi

Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan
tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada
saat ibu meneran akan meyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan
putaran menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan
terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.

Etiologi

Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk “melipat” ke dalam panggul (misal :
pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan
kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu
tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.
Penilaian Klinik
1. Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva
2. Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar
3. Dagu tertarik dan menekan perineum
4. Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke
dalam vagina.
5. Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis.

Faktor Risiko
1. Ibu dengan diabetes, 7 % insiden distosia bahu terjadi pada ibu dengan diabetes gestasional (Keller, dkk)
2. Janin besar (macrossomia), distosia bahu lebih sering terjadi pada bayi dengan berat lahir yang lebih besar, meski
demikian hampir separuh dari kelahiran doistosia bahu memiliki berat kurang dari 4000 g.
3. Riwayat obstetri/persalinan dengan bayi besar
4. Ibu dengan obesitas
5. Multiparitas
6. Kehamilan posterm, dapat menyebabkan distosia bahu karena janin terus tumbuh setelah usia 42 mingu.
7. Riwayat obstetri dengan persalinan lama/persalinan sulit atau riwayat distosia bahu, terdapat kasus distosia bahu
rekuren pada 5 (12%) di antara 42 wanita (Smith dkk., 1994)
8. Cephalopelvic disproportion

The American College of Obstetrician and Gynecologist (1997,2000) meninjau penelitian-penelitian yang
diklasifikasikan menurut metode evidence-based yang dikeluarkan oleh the United States Preventive Sevice Task
Force, menyimpulkan bahwa :
1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah karena tidak ada metode yang akurat untuk
mengidentifikasi janin mana yang akan mengalami komplikasi ini.
2. Pengukuran ultrasonic untuk memperkirakan makrosomia memiliki akurasi yang terbatas.
3. Seksio sesarea elektif yang didasarkan atas kecurigaan makrosomia bukan merupakan strategi yang beralasan.
4. Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan pada wanita non-diabetik dengan perkiraan berat janin lebih dari 5000 g
atau wanita diabetik yang berat lahirnya diperkirakan melebihi 4500 g.

Komplikasi pada Ibu

Distosia bahu dapat menyebabkan perdarahan postpartum karena atonia uteri, rupture uteri, atau karena laserasi vagina
dan servik yang merupakan risiko utama kematian ibu (Benedetti dan Gabbe, 1978; Parks dan Ziel, 1978)

Komplikasi pada Bayi

Distosia bahu dapat disertai morbiditas dan mortalitas janin yang signifikan. Kecacatan pleksus brachialis transien
adalah cedera yang paling sering, selain itu dapat juga terjadi fraktur klavikula, fraktur humerus, dan kematian neonatal

Bagaimana Cara Menghindari distosia bahu?

Banyak sumber dari ilmu kebidanan dan obstetri berfokus pada bagaimana mengelola komplikasi tertentu atau
masalah. Namun saya lebih suka untuk menghindari situasi ini daripada mengelola komplikasinya. Meskipun di
beberapa kasus distosia bahu tidak dapat dihindari, nakun ada sejumlah cara untuk mengurangi kesempatan itu terjadi
kasus tersebut:

Proses Persalinan Alami yang Terganggu

Ketika seorang perempuan dapat melahirkan secara naluriah (tanpa arah) dan alami atau tanpa intervensi mereka
mereka akan lebih lancar saat bersalin. Saya telah melihat beberapa posisi persalinan yang aneh dan gerakan yang
masuk akal setelah bayi muncul/keluar. Dan dalam kasus terjebak nya bahu di pinggiran tulang panggul (distosia bahu),
gerakan panggul naluriah dapat melepaskan dan membebaskan bahu bayi tanpa intervensi. Dan itu alami ada di
naluriah seorang ibu. Dan dulu saya tidak pernah menyadarinya.
Kesabaran

Sebenarnya seorang bayi memerlukan waktu untuk masuk ke dalam posisi terbaik. Posisi dimana dia bisa bergerak
melewatkan tubuhnya agar bisa masuk ke panggul ibu nya. Namun ketika kita mencoba untuk terburu-buru melahirkan
bayi, maka bayi tersebut mungkin tidak dapat membuat penyesuaian atau tidak punya waktu untuk melakukan
penyesuaian secara alami.

Namun sering kali kita sebagai petugas kesehatan tidak sabaran. Selalu kaku dan terpaku pada JAM. Padahal kita tahu
setiap persalinan punya waktunya sendiri. Induksi persalinan dan intervensi melahirkan meningkatkan kemungkinan
terjadinya distosia bahu (Gherman, 2002). Atau kadang walaupun sudah dilarang namun sampai sekarang masih sering
dilakukan oleh bidan-bidan saat menolong persalinan yaitu dengan mendor0ng secara paksa dengan menekan fundus
ibu dan membantu mendorong ketika si ibu mengejan. Atau dengan memberi aba-aba kepada si ibu untuk mengejan
padahal sebenarnya Seorang wanita yang sedang melahirkan tau dan ahli mengenai kapan dan bagaimana dia
mendorong / mengejan. Kita sebagai bidan atau dokter cukup membimbingnya saja. Ketika kita memaksa siibu
mengejan ini justru dapat memaksa bayi masuk ke dalam panggul tanpa membiarkan dan memberikan waktu padanya
untuk melakukan penyesuaian dahulu.

Saya juga yakin (tapi harus ada penelitian kembali untuk saya, artinya saya harus melakukan riset kecil-kecilan dahulu
untuk semakin memastikan ini) dengan menarik keluar bayi bisa meningkatkan kejadian distosia bahu. Ketika kepala
bayi keluar sebaiknya menunggu kontraksi dulu (bisa 5 menit) agar bahu bisa keluar dengan nyaman. Namun ini sangat
menggoda bagi kita untuk segera memberitahu siibu agar segera mengejan tanpa menunggu kontraksi ada. Padahal
mungkin bayi menggunakan waktu ini untuk melakukan penyesuaian yang diperlukan agar bahu mudah untuk
dilahirkan. Karena biasanya begitu kepala keluar dia akan melakukan putaran paksi untuk menyesuaikan kepala dengan
bahunya. Tunggu dan amati saja dulu. Jika proses ini lama dan kita melihat ada tanda asfiksia baru kita lakukan
maneuver atau intervensi.

Bersalin dalam posisi semi-recumbant

Ternyata bersalin dengan posisi ini meningkatkan kemungkinan terjadinya distosia bahu karena panggul tidak dapat
terbuka.

Manajemen sebuah distosia bahu

Meskipun distosia bahu relatif jarang (1:200), namun Anda harus tahu apa yang harus dilakukan jika menemukan kasus
seperti ini. Pertama adalah penting untuk tidak membuat situasi yang buruk menjadi semakin buruk:
Jangan menarik bayi karena hal ini akan berdampak bahu semakin tertahan. Ini adalah kesalahan yang paling
umum orang membuat karena mereka panik.
Traksi dapat menyebabkan cedera pleksus brakialis pada bayi (lihat film di atas).
Jangan memotong tali pusat jika sudah di sekitar leher bayi. Karena tali pusat yang utuh masih ada kemungkinan
bayi menerima oksigen yang memberi Anda lebih banyak waktu dan membantu dengan melakukan
resusitasi sesudahnya.
Berkomunikasi dengan ibu . Anda selalu punya waktu untuk menjelaskan apa yang terjadi dan mengapa Anda
melakukan apa yang Anda lakukan, atau meminta dia untuk melakukan sesuatu.

Dalam manajemen penatalaksanaan ditosia bahu juga harus memperhatikan kondisi ibu dan janin. Syarat-syarat agar
dapat dilakukan tindakan untuk menangani distosia bahu adalah :
1. Kondisi vital ibu cukup memadai sehingga dapat bekerjasama untuk menyelesaikan persalinan
2. Masih mampu untuk mengejan
3. Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi
4. Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup
5. Bukan monstrum atau kelainan congenital yang menghalangi keluarnya bayi

Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan, pelaku praktik obstetric harus mengetahui betul prinsip-prinsip
penatalaksanaan penyulit.

Kita semua masih dalam tahapan belajar dan menyimpan informasi berbeda. Sebagai seorang bidan, trainer dan dosen
saya mengajar dua pendekatan berbeda untuk alasan yang berbeda dalam penanganan distosia bahu:
HELPERR - PENDEKATAN STANDAR

Dalam kasus HELPERR:

H Call For Help

E Evaluate For Episiotomy

L Leg: Mc Robert Manuver

P External Pressure Suprapubic

E Enter: Rotation Manuver

R Remove The Posterior Arm

R Roll The Patient To Her Hand and Knees

Dalam pendekatan ini E pertama adalah untuk 'mengevaluasi melakukan episiotomi' – namun ini jarang sekali
dilakukan pada prakteknya di lapangan. Pertama, Anda harus sangat berani untuk mencoba menempatkan/meletakkan
gunting sedemikian rupa di ruang yang sangat sempit di samping kepala bayi / wajah. Kedua, Anda benar-benar perlu
untuk meletakkan tangan kiri anda untuk melindungi kepala dan wajah bayi dari gunting. Dalam management
HELPERR masih ada beberapa kelemahan.

PENDEKATAN HOLISTIK

Ketika distosia bahu terjadi salah satu atau kedua dari 2 hal yang perlu terjadi untuk melepaskan atau membebaskan
bahu:
1. Mengubah ukuran dan posisi (ibu) panggul
Hal ini dapat dilakukan dengan mendorong ibu untuk bergerak dan mengubah posisi. Anda dapat meminta atau
membantu ibu untuk mengubah pinggulnya dengan:
a. Mengangkat kaki dapat disertai dengan menggoyang ke belakang dan ke depan dari pelvis.
b. McRoberts adalah mudah jika ibu sudah berbaring. caranya adalah:
- Dengan posisi ibu berbaring, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya,
minta dua asisten (boleh suami atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu.
- Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (kearah anus ibu) untuk menggerakkan
bahu anterior di bawah symphisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada bagian kepala bayi
karena mungkin akan melukainya.
- Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan sedikit tekanan supra pubis ke arah bawah
dengan lembut. Jangan lakukan dorongan pada pubis, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan
bisa menyebabkan ruptur uteri
c. Gaskin Manuver. Ini dengan melakukan perubahan posisi yaitu saat ibu dalam posisi berbaring, si ibu
langsung diminta untuk berputar dan mengubah menjadi posisi merangkak.

Langkah dari Gaskin maneuver ini sering di sebut FlipFLOP

Flip = memutar ibu dari posisi berbaring menjadi merangkak
FLOP =
F Flips Mom Over (memutar ibu dari posisi berbaring menjadi merangkak). Setelah ibu posisi
terbalik menggunakan Gaskin's Manuver kebanyakan bayi akan lahir spontan. Namun, jika bayi tidak
 lahir segera, bidan atau asistennya mengarahkan langkah berikutnya dilakukan ketika kontraksi
berikutnya terjadi atau sebelum ada kontraksi.
L Lift Legs, Dengan di bantu bidan, mintalah ibu mengangkat satu kaki, arahkan ke depan posisi ini
persis seperti posisi ketiaka atlet lari hendak bersiap-siap untuk mulai balapan lari. Jadi posisinya
seperti gambar berikut ini:

Mohon perhatikan posisi kaki, sehingga lutut tidak terlalu jauh dari tubuhnya.
Sekarang mulailah melakukan lekukan atau menggulung bahu anterior bayi dari tulang kemaluan
hingga bergerak disamping simfisis pubis. pergeseran Pubis dari gerakan menempatkan kaki ke dalam
posisi "Running Start" seperti diatas seolah-olah ini adalah seperti maneuver setengah McRoberts yang
dilakukan dengan ibu di dalam posisi terlentang. Setengah dari tulang kemaluan yang terguling atau
bergeser ketika kaki diangkat. Jika lengan tidak dapat diputar, pindah ke manuver berikutnya lebih
cepat.
O Oblique (Rotete Shoulder To Oblique) è memutar bahu kearah oblique. jika bayi tidak
langsung lahir ketika kontraksi setelah dilakukan perubahan posisi menjadi posisi "Running Start”,
selipkan tangan bidan ke ibu ssampai ia menemukan bagian belakang bahu posterior bayi. memutar
bahu posterior ke arah dada bayi ke diameter miring dari panggul ibu. Ada ruangan yang paling dalam
dari diameter miring (diameter oblique) panggul. Dengan demikian bayi akan mudah dari memutar
bahu posterior ke diameter miring. Jika tetap gagal Lanjutkan upaya.
P Posterior Arm To Get it. ini dilakukan dengan mencari lengan bayi dan mengeluarkannya
menyapu tangan ke arah dada bayi . sehingga Lengan ini akan flex, yang berarti itu akan membuat
sebuah tikungan. Sekarang bidan dapat menangkap pergelangan tangan bayi, Kemudian seluruh lengan
lalu goyangkan dengan hati-hati. Hal ini akan mengurangi diameter tubuh bayi sekitar 2 cm.Jika itu
tidak cukup, bayi diputar 180 derajat sehingga lengan sebelumnya anterior sekarang posterior dan
lengan dibawa keluar. Sekarang ibu bisa mendorong dan bayi akan keluar.

Manuver Gaskin ini angka keberhasilannya cukup tinggi yaitu 80-90%

2. Mengubah ukuran dan posisi (bayi) bahu

Tindakan ini akan membuat diameter bahu bayi lebih kecil. Memutar bahu ke diameter oblique dari panggul akan
tersedia ruang ekstra.
Beberapa maneuver yang dilakukan untuk memperkecil diameter bahu bayi antara lain dengan:
a. Manuver Rubin (1964)
- Pertama dengan menggoyang-goyang kedua bahu janin dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan
tekanan pada abdomen.
- Bila tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling mudah di akses, kemudian
mendorongnya ke permukaan anterior bahu. Hal ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua
bahu kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang
simfisis pubis
b. Manuver Corkscrew Woods (1943)
- Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu anterior, ke arah sternum
bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu
- Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah sternum.
c. Teknik Pelahiran Bahu Belakang
 - Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengan atas yang berada pada posisi
posterior
- Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut melintang di dada bayi

Dalam penanganan distosia bahu tidak ada urutan tertentu tindakan mana dulu yang bisa Anda coba. Ini akan
tergantung pada seberapa baik ibu bisa bergerak, posisi pasien, dan akses yang Anda miliki menjadi yaitu
pinggulnya. bagaimana dan di mana Anda bisa mendapatkan jari anda di (jika diperlukan). Sebagai contoh, maneuver
Rubins akan lebih mudah untuk dilakukan daripada tekanan suprapubik pada ibu yang posisinya bersandar ke depan.

Suatu pendekatan holistik berarti mengambil dan menggunakan gerakan atau tindakan yang tepat pada saat itu.

PENDEKATAN DRASTIS

Jika pilihan yang lain gagal yang biasanya melibatkan kerusakan pada bayi atau ibunya. Langkah berikutnya adalah
menggunakan maneuver Zanvanelli namun ini mustinya dilakukan di RS besar dengan persiapan SC karena
langkahnya adalah sebagai berikut:

Manuver Zavanelli (Sandberg, 1985)

- Mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau posterior bila kepala janin telah berputar dari posisi tersebut
- Memfleksikan kepala dan secara perlahan mendorongnya masuk kembali ke vagina yang diikuti dengan pelahiran
secara sesar.
- Memberikan terbutaline 250 mg subkutan untuk menghasilkan relaksasi uterus
DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams Ed. 21 Vol. 1. Jakarta : EGC.

Depkes RI. 2004. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta :Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi

Saifudin, Abdul Bari .2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Winkjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi ke-2. Jakarta : EGC

Bruner JP, SB Drummond, AL Meenan, IM Gaskins, J Reprod Med Mei 1998; 43 (5) :439-443