Survei Reguler(10 Jul 2017 s/d 12 Jul 2017) - RSUD Cut Nyak Dhien - ( Berlaku Sampai Tanggal : 09 Jul
2020 )
Standar
HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk
memberikan proses yang mendukung hak
pasien dan keluarganya selama dalam
pelayanan.)
(Rumah sakit bertanggung jawab untuk
memberikan proses yang mendukung hak
pasien dan keluarganya selama dalam
pelayanan.)
HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan
privasi pasien )
(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi
pasien )
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses
pelayanan.)
HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)
No urut Elemen Penilaian
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan
dalam beberapa situasi hak dari keluarganya,
untuk mendapatkan hak istimewa dalam
menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain,
3 dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang
berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
4 melindungi hak pasien.
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada
setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
2 prosedur/pengobatan dan transportasi
3 lndividu yang dak memiliki iden tas diperiksa
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
Fakta dan Analisis
Sebagian staf pelayanan belum memahami hak
pasien dan keluarga
Sebagian staf belum dapat menjelaskan
tanggung jawabnya untuk melindungi pasien.
Belum semua staf mengdentifikasi harapan dan
kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan. Dari telusur ditemukan di ruang
rawat inap klas III tidak terpasang sampiran
Masih ditemukan pasien belum dihormati
privasi saat dilakukan prosedur atau tindakan di
ruang rawat inap kelas III yaitu sampiran tidak
digunakan
Belum semua individu yang berkunjung di luar
jam berkunjung diperiksa identitasnya
Staf yang mengikuti pelatihan dalam
pelaksanaan kebijakan dan prosedur untuk
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan masih terbatas
Sebagian belum terlihat dengan lengkap
penjelasan yang diberikan oleh DPJP kepada
pasien dan bukti dalam RM pasien
(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,
dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan dan kapan mereka akan dijelaskan tentang Sebagian pasien belum memahami bagaimana
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). rencana pelayanan dan pengobatannya

(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,

dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan Pasien dan keluarganya memahami kapan Sebagian pasien belum memahami kapan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam persetujuan akan diminta dan proses bagaimana proses memberikan persetujuan tindakan
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). pengobatan dan proses mendapatkannya

(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,

dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.)
HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien
dan keluarganya tentang bagaimana mereka
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya tentang bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.)
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka
untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP untuk berpartisipasi dalam keputusan
4 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
1 1)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Sebagian pasien belum memahami hak mereka
pelayanannya
Sebagian pasien dan keluarganya belum
memahami bagaimana mereka akan diberitahu
dan siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan
Sebagian pasien belum paham bagaimana
mereka akan diberitahu tentang hasil yang tidak
diansitipasi dari pelayanan dan pengobatan
yang mereka terima
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri Asesmen nyeri belum dilakukan konsisten dan
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). berkesinambungan

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap budaya dan sosial pada hak pasien untuk
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan Sebagian Staf keperawatan belum memahami
tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat. pengelolaan nyeri secara akurat

HPK. 3.(Rumah sakit memberikan penjelasan

kepada pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang Pasien diberitahu tentang proses
pelayanan pasien dan hak pasien untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan Belum cukup bukti pemberitahuan proses
berpartisipasi dalam proses ini.) 1 pendapat. komplain atau keluhan kepada pasien
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
berpartisipasi dalam proses ini.) 2 diselidiki rumah sakit Belum ada bukti pencatatan komplin pasien
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
berpartisipasi dalam proses ini.) 3 sakit Belum ada bukti pencatatan komplin pasien
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam
berpartisipasi dalam proses ini.) 4 proses penyelesaian Belum ada bukti pencatatan komplin pasien
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keuarganya mengenai proses
menerima dan bertindak terhadap keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat tentang Panduan penyelesaian komplain, keluhan,
pelayanan pasien dan hak pasien untuk Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
berpartisipasi dalam proses ini.) 5 pelayanan. keluarga belum lengkap

HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.)
Staf memahami peran mereka dalam
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
1 dalam proses asuhan.
Belum semua staf memahami peran mereka
dalam mengidentifikasi nilai-nilai kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
dalam proses asuhan

(Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka

dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.)
HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak
mereka dengan cara dan bahasa yang dapat
mereka pahami.)
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.)
HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum
operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan
lain yang berisiko tinggi.)
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
Staff memahami peran mereka dalam Belum semua staf memahami peran nya dalam
2 melindungi hak pasien dan keluarga. melindungi hak pasien dan keluarga
Informasi secara tertulis tentang hak dan
tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap Sebagian pasien belum mendapatkan informasi
1 pasien . tertulis tentang hak dan tanggungjawab nya
Dari telusur RM pasien yang memberikan inform
consent informasi yang diberikan tidak lengkap
Pasien memberikan informed consent sesuai dan pasien kurang paham tentang persetujuan
3 dengan kebijakan dan prosedur. yang mereka tandatangani
Persetujuan didapat sebelum operasi atau
prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
1 Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia
(termasuk sedasi yang moderat dan dalam)
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP
2 1)
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah
3 atau produk darah
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan
4 tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis
pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
6 persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
 Rekomendasi

Tingkatkan pemahaman staf tentang kebijakan

dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien
melalui sosialisasi pada staf terkait sehingga
staf dapat menjelaskan tanggung jawabnya
dalam melindungi hak pasien

Sosialisasikan regulasi hak pasien dan keluarga

agar semua staf memahami dan
mengimplementasikan dalam pelayanan,
dokumentasikan bukti sosialisasi dalam bentuk
daftar hadir, notulensi, materi sosialisasi

Berikan secara optimal harapan dan kebutuhan

privasi pasien selama dalam pelayanan dan
pengobatan terutama saat mereka menerima
tindakan

Tingkatkan penghormatan RS terkait privasi

pasien di seluruh pelayanan dengan sosialisasi
kepada semua staf RS
Tingkatkan pelaksanaan pemeriksaan identitas
individu terutama saat individu tersebut
berkunjung di luar jam kunjungan

Tingkatkan pelatihan kepada staf untuk

pelaksanaan kebijakan dan prosedur dalam
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan

Lakukan KIE agar pasien dan keluarganya paham

bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang
kondisi medis dan diagnosa pasti serta
dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut
dalam RM pasien.
Lakukan KIE agar pasien dan keluarganya paham
bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya serta
dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut
dalam RM pasien.

Lakukan KIE agar pasien dan keluarganya paham

kapan akan bagaimana memberikan
persetujuan serta dokumentasikan pemberian
penjelasan tersebut dalam RM pasien.

Lakukan KIE agar pasien dan keluarganya paham

hak mereka berpartisipasi dalam keputusan
pelayanan, dokumentasikan pemberian
penjelasan tersebut dalam RM pasien.

Lakukan KIE agar pasien dan keluarganya paham

bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
yang akan memberitahu mereka tentang hasil
dari pelayanan dan pengobatan

lakukan KIE tentang siapa dan bagaimana pasien

kan diberitahu tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
yang mereka terima
Laksanakan asesmen nyeri secara konsisten
dan dokumentasikan hasil asesmen dalam RM
pasien

Tingkatkan pemahaman staf tentang

manajemen nyeri melalui resosialisasi, supervisi
dan monev terhadap pelaksanaan dari regulasi
manajemen nyeri

Lakukan pemberitahuan proses komplain atau

keluhan kepada semua pasien

Lakukan pencatatan setiap komplin pasien

lakukan pencatatan setiap komplin pasien dan

lakukan analisa

Libatkan pasien dan keluarga dalam proses

penyelesaian

Lengkapi Panduan penyelesaian komplain,

keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga belum lengkap
Tingkatkan pemahaman staf terkait peran
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai
kepercayaan pasien maupun keluarganya serta
bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut
dihormati di dalam proses asuhan

Tingkatkan pemahaman staf melalui sosialisasi/

pelatihan yang menyeluruh dalam melindungi
hak pasien dan keluarga
Laksanakan pemberian informasi tentang hak
dan tanggungjawab kepada setiap pasien ,
lengkapi dengan informasi tertulis

Agar bukti informed consent dilaksanakan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan verifikasi pemahaman pasien
tentang informed consent yang diberikan