Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
1 1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
NOC
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan
NIC
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat
di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
dan mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2,dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
2 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi
dan dengan durasi kurang
dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal
atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
NOC : NIC :
Pain Level, Pain Management
Pain control, Lakukanpengkajiannyerisecara
Comfort level komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Mampu mengontrol nyeri presipitasi
(tahu penyebab nyeri, mampu Observasi reaksi nonverbal dari
menggunakan tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengurangi nyeri, mencari mengetahui pengalaman nyeri pasien
bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Melaporkan bahwa nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
berkurang dengan Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
menggunakan manajemen lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri masa lampau
Mampu mengenali nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
(skala, intensitas, frekuensi dan menemukan dukungan
dan tanda nyeri) Kontrol lingkungan yang dapat
Menyatakan rasa nyaman mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
setelah nyeri berkurang pencahayaan dan kebisingan
Tanda vital dalam rentang Kurangi faktor presipitasi nyeri
normal Pilih dan lakukan penanganan nyeri
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhatihati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri
sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Respon autonom(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :Agen injuri (biologi,
kimia,fisik, psikologis)
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan,

rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat

3 3 Resiko Aspirasi b/d tidak
efektifnya kebersihan jalan
nafas dan tidak adanya reflek
muntah
Definisi : Risiko masuknya
secret secret gastrointestinal,
secret secret oropharingeal,
benda benda padat atai cairan
kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan
dalam lambung
Selang makanan
Situasi yang
menghambat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
NOC : NIC:
Respiratory Status : Aspiration precaution
Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
Aspiration control kemampuan menelan
Kriteria Hasil : Monitor status paru
Pasien mampumenelan Pelihara jalan nafas
tanpa terjadi aspirasi Lakukan suction jika diperlukan
Jalan nafas paten dan Cek nasogastrik sebelum makan
suara nafas bersih Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
Keperluan pengobatan
Adanya kawat rahang
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter esophagus

4 Perfusi jaringan tidak efektif
b/d kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan
darah di luar batas parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang ditandai
dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
Gangguan menelan
NGT
Operasi, trauma wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung
NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan BAB
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak terasa
lunak (tenderness) Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif
- Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, air/kelembaban)
- Denyut nadi lemahatau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterialberkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan kaki Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas 15 mmHg)
b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yangditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
menunjukkan perhatian,konsentrasi dan
orientasi
memproses informasi
membuat keputusandengan benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran
darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui alveolar

5 Resiko trauma b/d kejang
dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety Sediakan lingkungan yang aman untuk
Safety Behavior : Faal pasien
Prevention Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Safety Behavior : Falls sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
occurance pasien dan riwayat penyakit Physical Injury
Safety Behavior : terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung

6 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
NOC : NIC :
Nutritional Status : food Nutrition Management
and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi
Adanya peningkatan berat untuk menentukan jumlah kalori
badan sesuai dengan tujuan dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Berat badan ideal sesuai Anjurkan pasien untuk
dengan tinggi badan meningkatkan intake Fe
Mampu mengidentifikasi Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi meningkatkan protein dan vitamin
Tidak ada tanda tanda C
malnutrisi Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan Tidak terjadi penurunan Yakinkan diet yang dimakan
konjungtiva pucat berat badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang mencegah konstipasi
digunakan untuk Berikan makanan yang terpilih (
menelan/mengunyah sudah dikonsultasikan dengan ahli
- Luka, inflamasi pada gizi)
rongga mulut Ajarkan pasien bagaimana
- Mudah merasa kenyang, membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi

- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi Faktor-
faktor yang
berhubungan :

Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
 Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak

atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering

dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah

7 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol
Knowledge : Infection infeksi)
control Bersihkan lingkungan
Risk control setelah dipakai pasien lain
Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
Klien bebas dari tanda Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku hidup sehat
Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

8 Gangguan menelan NOC NIC

berhubungan dengan setelah dilakukan askep ... Mewasdai aspirasi
kerusakan neuromuskuler jam status menelan pasien monitor tingkat kesadaran
otot menelan dapat berfungsi monitor status paru-paru
monitor jalan nafas
posisikan 900 /semaksimal
mungkin
berikan makan dalam jumlah
sedikit
cek NGT sebelum memberikan
makanan
hindari memberikan
makan bila masih banyak
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau
cairan yang dapat dibentuk
menjadi bolus sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala
30-450 setelah makan
Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim
dalam merencanakan rehabilitasi
klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan
sedotan minum
Instruksikan klien
membuka dan menutup mulut
untuk persiapan memasukkan
makanan

9 Perubahan pola defeksi :
konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding usus
halus,
NOC:
Bowel elimination
Hydration
Kriteria Hasil :
Mempertahankan bentuk
feses lunak setiap 1-3 hari
Bebas dari
ketidaknyamanan dan
konstipasi
Mengidentifikasi
Monitor tanda dan gejala
aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga
cara memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa
makanan
Berikan makanan yang lunak
NIC:
Constipation/ Impaction Management
Monitor tanda dan gejala
konstipasi
Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi,
konsistensi dan volume
Konsultasi dengan dokter
tentang penurunan dan peningkatan
bising usus
 indicator untuk mencegah Mitor tanda dan gejala ruptur
konstipasi usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian
laksatif
10 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :
kelemahan fisik Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Definisi : Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien
Gangguan kemampuan untuk Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang mandiri.
melakukan ADL pada diri Klien terbebas dari bau Monitor kebutuhan klien untuk
Batasan karakteristik : badan alat-alat bantu untuk kebersihan
ketidakmampuan untuk Menyatakan kenyamanan diri, berpakaian, berhias, toileting
mandi, ketidakmampuan terhadap kemampuan untuk dan makan.
untuk berpakaian, melakukan ADLs Sediakan bantuan sampai klien
ketidakmampuan untuk Dapat melakukan ADLS mampu secara utuh untuk
makan, ketidakmampuan dengan bantuan melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
untuk toileting
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan

kognitif atau perceptual,

kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf

Dorong untuk melakukan

secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.