You are on page 1of 1

DEPARTEMEN KESEHATAN RI NO REG :

UPTD PUSKESMAS BUKO

KARTU RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : NAMA KK :


UMUR : UMUR :
PENDIDIKAN : PENDIDIKAN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
AGAMA : AGAMA :
ALAMAT : ALAMAT :
PESERTA : PESERTA :
NO. KARTU : NO KARTU :

N TGL
ANAMNESA TINDAKAN MEDIS PENGOBATAN PARAF
O JAM

You might also like