KARTU MONITORING BAYI DARI IBU DENGAN HBsAg REAKTIF

Nama anak :
Tanggal lahir anak : Jam :
Tempat Dilahirkan :
Nama orang tua :
Alamat :

No Pemberian Imunisasi Tanggal Jam Tempat Pemberian Nama Petugas Tanda Tangan
1 HBO
2 HBIG
3 Hepatitis B 1/DPT/HIB
4 Hepatitis B 2/DPT/HIB
5 Hepatitis B 3/DPT/HIB

Monitoring Status Anak (> 9 bulan)

Hasil
No Jenis Pemeriksaan Umur anak Tanggal Tempat pemeriksaan Tandatangan petugas Titer
Laboratorium Pemeriksaan Reaktif/Non
Reaktif
1 HBsAg
2 Anti HBs

Riwayat Kesehatan Bayi Berkaitan dengan Hepatitis pada Usia Anak < 9 Bulan (sebelum Montitoring Status) :
1. Ikterik Ada
Kapan
Penanganan yang diberikan
Tidak

2. Gejala lain (Bila ada, sebutkan )