Professional Documents
Culture Documents
SKENARIO I Neuro Fix
SKENARIO I Neuro Fix
1
KATA SULIT
1. Kaku kuduk : pemeriksaan meningitis dengan cara dagu di dekatkan ke
sternum. Jika kurang dari 3 jari hasilnya positif
PEERTANYAAN
1. Adakah hubungan kejang demam yang dulu dengan yang sekarang? Beserta alasannya?
2. Apa yang menyebabkan pasien tiba-tiba kejang?
3. Mengapa pada pemeriksaan lumbal pungsi harus dipastikan tidak ada peningkatan
tekanan intracranial?
4. Apakah penyebab meningoensefalitis
5. Apa maksud dari E3M5V2?
6. Kenapa harus dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi?
7. Apa saja indikasi dan kontraindikasi dilakukannya lumbal pungsi?
8. Apa interpretasi kaku kuduk meningeal?
9. Kenapa pada hasil pemeriksaan tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial padahal
pasien mengeluh nyeri kepala?
10. Bagaimana keabsahan ibadah umrah pada pasien tersebut?
11. Apa saja faktor resiko meningoensefalitis?
2
JAWABAN
1. Tidak, kemungkinan bakteri tidak bersifat laten
2. Ada peningkatan tekanan intracranial sehingga otak kekurangan oksigen dan dapat
mengakibatkan kejang
3. Karena dapt menyebabkan komplikasi seperti hernia cerebral
4. – bakteri : S.pneumonia, N.meningitidis dan H.influenza
- Virus : H.simpleks
- Amoeba
- Parasite : P.falciparum
- Fungi
5. E3 : dirangsang nyeri buka diperintah
M5 : dirangsang nyeri dapat menunjuk tempat nyeri
V2 : dirangsang nyeri suara tak menentu
GCS kategori sedang
6. - Untuk mengetahui penyebabnya, agar bisa di kultur dari cairan serebrospinal dan segera
diterapi
- Memastikan ada masalah jika glukosa turun dan protein meningkat berarti tanda
bahwa bakteri meningkat (>5wbc/µl)
7. Kontraindikasi : syok, peningkatan intracranial karena infeksi disekitar lumbal pungsi
Indikasi : kejang , paresis, kaku kuduk(+) , kesadaran menurun dan koma
8. Positif jika didapatkan kekakuan dan tahanan kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot
serta dagu tidak dapat disentuhkan ke dada.
9. Peningkatan tekaanan intracranial tidak harus disertai dengan nyeri kepala karena
manifestasi meningoensefalitis ada nyeri kepala, demam, kaku kuduk (+) tetapi jika
terjadi peningkatan intracranial maka akan menyebabkan nyeri kepala hebat, mual
dantekanan darah meningkat.
10. Sah apabila syarat sah dan rukun umarah terpenuhi
11. – penderita immunocompromised
- Penderita HIV
- Kelainan kongenital : contoh :spina bivida (secara langsung : infeksi tulang,
sinusitis,fraktur?
- Secara hemaogen sumber infeksinya bisa dari mana saja dan menyebar ke pembuluh
darah
HIPOTESIS
Beberapa faktor resiko seperti kelainan kongenital, penderita immunocompromised,
penderita HIV, serta berbagai penyebab dari bakteri, virus, jamur, parasite dan amuba dapat
menyebabkan meningoensefalitis dengan gejalan klinik peningkatan tekanan intracranial
yang mengakibatkan otak kekurangan oksigen sehingga bisa terjadi kejang. Dari hasil
pemeriksaan di dapatkan bahwa kaku kuduk (+), dan dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi
untuk mengetahui etiologinya serta pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS (Glasgow Coma
Scale) E3M5V2 yaitu GCS kategori sedang.
3
SASARAN BELAJAR
LI.1 Memahami Dan Menjelaskan Anatomi Meninges
1.1 makroskopis
1.2 mikroskopis
LI.2 Memahami Dan Menjelaskan Fisiologi LCS (Liquor Cerebro Spinalis)
LI.3 Memahami Dan Menjelaskan Meningoensefalitis
3.1 definisi
3.2 etiologi
3.3 patofisiologi
3.4 manifestasi klinis
3.5 diagnosis dan diagnosis banding
3.6 tatalaksana
3.7 komplikasi
3.8 pencegahan
3.9 prognosis
LI.4 Memahami Dan Menjelaskan Kejang Demam
4.1 definisi
4.2 etiologi
4.3 klasifikasi
4.4 patofisiologi
4.5 manifestasi klinis
4.6 diagnosis dan diagnosis banding
4.7 tatalaksana
4.8 komplikasi
4.9 pencegahan
4.10 prognosis
LI.5 Memahami Dan Menjelaskan Lumbal Fungsi
LI. 6 Memahami Dan Menjelaskan Keabsahan Umroh Menurut Islam
4
LI.1 Memahami Dan Menjelaskan Anatomi Meninges
1.1.Makroskopik
A. Lapisan Pelindung
Otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga lapisan jaringan ikat yang disebut meninges.
Lapisan meningeal terdiri dari pia meter, lapisan araknoid dan durameter.
a) Pia meter adalah lapisan terdalam yang halus dan tipis, serta melekat erat pada otak.
1) Piamater Encephali
Membungkus seluruh permukaan otak dan cerebelum termasuk sulci dan gyri
2) Piameter spinalis
b) Lapisan araknoid terletak di bagian eksternal pia meter dan mengandung sedikit pembuluh
darah. Ruang araknoid memisahkan lapisan araknoid dari piameter dan mengandung cairan
cerebrospinalis, pembuluh darah serta jaringan penghubung serta selaput yang
mempertahankan posisi araknoid terhadap piameter di bawahnya.
1) Arachnoidea Encephali
i. Permukaan yang menghadap kearah piamater punya pita-pita fibrotik halus :
TRABEKULA ARACHNOIDEA
ii. Pada beberapa tempat menonjol ke sinus daramater : VILLI ARACHNOIDEA
2) Arachnoidea Spinalis
i. Struktur sama dengan arachnoidea encephali
ii. Ke kranial melalui foramen occipetale magnum lanjut menjadi arachnoidea
encephali
iii. Kaudal ikt membentuk filum terminale
3) Cavum subarachnoidea encephali
c) Durameter, lapisan terluar adalah lapisan yang tebal dan terdiri dari dua lapisan. Lapisan ini
biasanya terus bersambungan tetapi terputus pada beberapa sisi spesifik. Lapisan periosteal
5
luar pada durameter melekat di permukaan dalam kranium dan berperan sebagai periosteum
dalam pada tulang tengkorak. Lapisan meningeal dalam pada durameter tertanam sampai ke
dalam fisura otak dan terlipat kembali di arahnya untuk membentuk falks serebrum, falks
serebelum, tentorium serebelum dan sela diafragma. Ruang subdural memisahkan durameter
dari araknoid pada regia cranial dan medulla spinalis. Ruang epidural adalah ruang potensial
antara perioteal luar dan lapisan meningeal dalam pada durameter di regia medulla spinalis.
a. Duramater Encephali
1. Lapisan luar (lapisan endosteal = lapisan periosteal)
Melekat erat ke periosteum tengkorak (terkuat pada sutura dan basis cranii). Terdapat
jonjot jaringan ikat dan vasa ke periosteum. Melekat erat pada foramen magnum dan
tidak berhubungan dengan lapisan luar medulla spinalis. Pada tempat tertentu, celah
yang terbentuk antara lapisan duramater dengan periosteum dinamakan cavum
epidural. Isi cavum epidural encephali tidak berhubungan dengan cavum epidural
spinalis, isi cavum epidural: Jaringan ikat jarang, Sedikit lemak, Plexus venosus,
Vena, Arteri, Vasa lymphatica. Antara lapisan dalam dan luar dapat terjadi:
Pembentukan celah sinus (venosus) duramatris dan Pembentukan sekat:
1) Falx cerebri: Memisahkan kedua hemispaherum cerebri yang melekat mulai dari
sutura sagitalis memasuki fissura longitudinalis melekat pada crista galli
didepan ke protuberantia occipitale interna dilanjtkan sebagai tentorium
cerebelli. Sinus (venosus dura) yang dibentuk adalah:
- Pada tepi atas sinus sagitalis superior
- Pada tepi bawah sinus sagitalis inferior
- Pada lanjutan ke tentorium cerebelli ikut membentuk sinus rectus
2) Tentorium cerebelli
Memisahkan cerebellum dengan bagian occipitale hemicerebri dan ke atas
menyambung menjadi falx cerebri. Pada tepi depan terdapat lobang yang ditembus
oleh mesencephalon. Sinus dura yang dibentuk adalah:
- Kelateral dan belakang sinus transvesus
- Kedepan sinus petrosus superior
3) Falx cerebelli
Berbentuk segitiga, memisahkan haemispaherum cerebeli kiri dan kanan.
4) Diphragma sellae
Membentang sepanjang processus clinoidea menutupi hypofisis yang terletak pada
cekungan sella turcica. Ditengahnya terdapat lobang tempat keluarnya
infundibulum hypofisis yang dikelilingi oleh sinus cavernosa atau sinus circularis
5) Kantung Meckelli
Membungkus ganglion semilunare N. Trigeminus
2. Lapisan dalam
Menghadap ke arachnoidea. Dilapisi mesotel. Menghasilkan serosa yang berfungsi
untuk lubrikasi permukaan dalam duramater dengan permukaan luar arachnoid
sehingga gesekan keduanya dapat diredam dan mencegah kerusakan. Lanjut menjadi
lapis dalam duramater spinalis. Antara duramater dengan arachnoid terdapat cavum
subdura, mengandung:
a. Cairan serosa untuk meredam
b. Bridging nein menghubungkan antara vena cerebri superior ke sinus sagitalis
superior
6
b. Duramater spinalis
Lapisan luar melekat pada:
1. Foramen occipitale magnum, lanjut menjadi dura encephali
2. Perioceum vertebra cervicalis 2-3
3. Lig. Longitudinale posterius
Vaskularisasi duramater
- A. carotis interna
- A. maxilaris
- A. vertebralis
- A. pharyngea ascenden
- A. occipitalis
- A. meningea media
b. Arachnoid mater
Membrane impermeable halus di inferior arachnoid mater berakhir pada filum
terminale V.S II
c. Pia mater
Membrane vascular pada masing- masing radix saraf menebal lig. denticularum
Ke lateral melekat ke arachnoid-duramater
B. Cairan Cerebrospinalis
Cairan serebrospinalis mengelilingi ruang sub araknoid di sekitar otak dan medulla
spinalis. Cairan ini juga mengisi ventrikel dalam otak. Cairan cerebrospinalis
menyerupai plasma darah dan cairan interstisial, tetapi tidak mengandung protein.
Cairan serebrospinalis dihasilkan oleh pleksus choroideus dan sekresi oleh sel-sel
ependimal yang mengitari pembuluh darah serebral dan melapisi kanal sentral medulla
spinalis. Fungsi cairan cerebrospinalis adalah sebagai bantalan untuk pemeriksaan
lunak otak dan medulla spinalis, juga berperan sebagai media pertukaran nutrient dan
zat buangan antara darah dan otak serta medulla spinalis
7
VENTRIKULUS
8
Terdiri dari:
1. Ventrikulus lateralis
a. Berbentuk huruf C panjang dan menempati hemisphareum cerebri.
b. Berhubungan dengan ventrikulus tertius melalui foramen interventricular (Monroi)
yang terletak di bagian depan dinding medial ventrikulus dengan batas:
Didepan: Columna anterior fornix.
Dibelakang: Ujung depan thalamus.
Letak: Dalam hemisphaerum serebri.
Dibedakan:
9
5. Ventrikulus tertius
Antara dua thalamus kanan dan kiri. Berhubungan dengan ventrikulus quartus melalui
aquaeductus cerebri (Sylvii).
6. Ventrikulus quartus
- Terletak antara pons, medula oblongata bagian atas dengan cerebellum.
- Kebawah melanjutkan diri ke canalis centralis di dalam medula spinalis.
- Keatas ke cavum subarachnoidea melalui 3 lubang diatas ventriculus quartus yaitu
foramen Magendi (tunggal) dan foramen luscka (sepasang).
7. Ventrikulus terminalis
Merupakan ujung paling bawah caudalis sentralis yang sedikit melebar.
1.2.Mikroskopis
MENINGES
1. Duramater
Terdiri dari lapisan luar dan lapisan dalam. Lapisan luar atau disebut juga lapisan
endosteum merupakan jaringan ikat padat yang kuat dan tebal. Lapisan dalam atau lapisan
fibrosa kurang mengandung pembuluh darah.
2. Arachnoid
Jaringan ikat tipis dan lebih halus non vaskuler Membran arachnoid dan trabekulanya,
tersusun dari serat-serat kolagen halus dan serat elastis.
3. Piamater
Lapisan piamater yang lebih superfisial, tersusun dari anyaman-anyaman jaring serat
kolagen, yang berhubungan dengan arachnoid. Lapisan dalam terdiri dari serat-serat
retikular dan elastin yang halus yang melekat langsung pada permukaan otak dan medulla
spinalis. Lapisan ini mengandung banyak pembuluh darah spinal anterior dan posterior
dengan berbagai ukuran.
10
LI.2 Memahami Dan Menjelaskan Fisiologi LCS (Liquor Cerebro Spinalis)
a. Definisi
Cerebrospinal Fluid (CSF) merupakan cairan yang mengelilingi ruang subarakhnoid
sekitar otak dan medulla spinalis, serta mengisi ventrikel dalam otak. Cerebrospinal Fluid
merupakan cairan tidak berwarna yang melindungi otak dan spinal cord dari cedera yang
disebabkan oleh faktor kimia dan fisika. Cairan ini mengangkut oksigen, glukosa, dan
bahan kimia yang dibutuhkan dari darah ke neuron dan neuroglia. Volume total dari CSF
adalah 80-150ml.
b. Penghasil
Cairan CSF dibentuk rata-rata sekitar 500 ml setiap hari. Sebanyak 2/3 CSF dihasilkan dari
plexus choroideus dan 1/3-nya dihasilkan dari sel ependim yang ada di permukaan
ventrikel. Darah yang masuk ke dalam otak mengalami ultrafiltrasi pada plexus choroid
dan diubah menjadi CSF.
CSF dihasilkan oleh :
1. Plexus choroid : jaring-jaring kapiler berbentuk bunga kol yang menonjol dari
piamater pada ventrikel ke-3 dan ke-4.
2. Disekresikan oleh sel-sel ependimal : single layer yang mengitari pembuluh darah
cerebral dan melapisi kanal sentral medulla spinalis. Sel-sel ependimal ini pun
menutupi choroid plexus sebagai blood-brain barrier sehingga berfungsi untuk
mengatur komposisi CSF.
c. Sirkulasi CSF
11
Keterangan:
12
Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium disekresi
ke CSS dgnmekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya dari CSS ke jaringan otak.
Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke CSS dan jaringan otak juga terjadi terutama
dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada
konsentrasinya dalam serum.
Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran
CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga pengeluaran CO2. Air
dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan ruang interseluler, demikian juga
sebaliknya. Hal ini dapat menjelaskan efek cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik
dan hipertonik.
Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak
terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel
III dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata
pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi
pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik.
CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam
ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dlam ventrikel IV. Tiga buah
lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka)
yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial
(foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSS
keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS mengisi rongga
subarakhnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling
jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan menuju
sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas
dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid
(granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior.
Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik aliran
darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah. CSS akan melewati villi masuk ke
dalam aliran darah vena dalam sinus. Villi arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat
dilalui CSS dari satu arah, dimana semua unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada
di dalam CSS, suatu proses yang dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga
subrakhnoid yang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang
terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter
mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya.
Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan
sekeliling pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid.
Sejumlah kecil cairan berdifusi secara bebas antara cairan ekstraseluler dan css dalam
rongga perivaskuler dan juga sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga
metabolit dapat berpindah dari jaringan otak ke dalam rongga subrakhnoid. Pada
kedalaman sistem saraf pusat, lapisan pia dan arakhnoid bergabung sehingga rongga
perivaskuler tidak melanjutkan diri pada tingkatan kapiler.
13
d. Fungsi CSF
1. Menyokong dan melindungi otak dan spinal cord
2. Sebagai shock absorber antara otak dan tulang cranium (otak dan CSF memiliki gaya
berat spesifik yang kurang-lebih sama sehingga otak dapat dengan aman terapung
dalam cairan ini)
3. Menjaga agar otak dan spinal cord tetap basah sehingga memungkinkan pertukaran zat
antara CSF dan sel saraf
4. Mempertahankan tekanan intracranial
5. Transportasi nutrisi bagi jaringan saraf mengangkut produk sisa
6. Sebagai buffer / lingkungan yang baik bagi jaringan saraf
7. Menjaga hemeostatis dengan cara:
i. Mechanical protection (sebagai bantalan untuk jaringan lunak otak & medulla
spinalis.)
ii. Sirkulasi (sebagai tempat pertukaran nutrien dan zat buangan antara darah dan
jaringan saraf)
iii. Chemical protection (melindungi otak & medulla spinalis dari bahan kimia yang
berbahaya)
g. Konstituen CSF
Komposisi dari CSF menyerupai plasma darah dan cairan interstitial, mengandung glukosa,
protein, asam laktat, urea, kation (Na+, K++, Ca2+, Mg2+), anion (Cl-, HCO3-), sel darah
putih, tetapi tidak mengandung protein.
1. Protein Normal : sedikit protein, karena sawar darah otak tidak bisa ditembus oleh
protein yang molekulnya besar (akan meningkat bila terjadi penurunan permeabilitas
BBB)
2. Glukosa Normal : 40-70mg/dl (2/3 gula darah).
3. Asam laktat Normal : 10 -20 mg/dl (akan meningkat bila terjadi perombakan
glukosa)
4. Ureum Normal : 10-15 mg/dl, hampir sama dengan darah
14
5. Glutamine Normal : 20 mg/dl
6. Enzim enzim yang terdapat dalam serum(seperti : LDH, ALT, dan AST) juga
terdapat dalam CSF dengan jumlah lebih rendah
7. Zat-zat lain :
i. Konsentrasi Na sama dengan pada plasma
ii. Konsentrasi Cl 15 % lebih besar daripada plasma
iii. Konsentrasi K 40 % lebih kecil daripada plasma
iv. Sedikit ion bikarbonat.
15
UMUR ORGANISME PENYEBAB YANG UMUM
Neonatus Streptococcus Group B atauD
Streptococcus non Group B
Escherichia coli, L. Monocytogenes.
Infant & anak-anak H. Influenzae (48%)
S. Pneumoniae (13%).
N. Meningitidis, Diplococcus pneumonia
Dewasa S. pneumoniae (30-50%), H. Influenzae (1-3%),
N. meningitidis (10-35%), Basil gram negatif(1-
10%),
Staphylococcus (5-15%), Streptococcus (5%),
Species Listeria (5%).
BAKTERI
Bakteri yang sering menyebabkan meningoencephalitis bacterial sebelum ditemukannya
vaksin Hib : S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang menyebabkan
meningoencephalitis neonatus adalah bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis
neonatus. Resiko meningoencephalitis bacterial meningkat pada keadaan penyalahgunaan
alcohol, telah menjalani splenektomi dan penderita dengan infeksi telinga hidung menahun.
VIRUS
Virus yang menyebabkan meningoencephalitis pada prinsipnya adalah virus golongan
enterovirus dimana termasuk didalamnya adalah coxsackieviruses, echovirus dan pada
pasien yang tidak vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan arbovirus (St.
Louis, LaCrosse, California vencephalitis viruses) adalah golongan virus yang paling
sering menyebabkan meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan
meningoencephalitis yaitu HSV, EBV, CMV lymphocytic choriomeningoencephalitis
virus, dan HIV. Virus mumps adalah virus yang paling sering menjadi penyebab pada
pasien yang tidak tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus yang jarang menyebabkan
meningoencephalitis yaitu Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae (cat-scratch
16
virus), M. tuberculosis, Toxoplasma, Jamus (cryptococcus, histoplasma, dan coccidioides),
dan parasit (Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).
JAMUR
Jamur patogen, termasuk Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, dan
Histoplasma capsulatum, dapat menyebabkan meningoencephalitis. Invasi oportunistik
dengan Cryptococcus neoformans dan Aspergillus spp juga telah dijelaskan dalam
beberapa spesies mamalia. Terkadang, jamur lain, seperti Candida spp, Cladosporium
trichoides, Paecilomyces variotii, Chryseobacterium meningosepticum, dan Geotrichum
candidum, menyebabkan meningoencephalitis.
17
3.3. Parofisiologi
Ada jalur utama dimana agent infeksi (bakteri, virus, fungi, parasit) dapat mencapai system
saraf pusat (CNS) dan menyebabkan penyakit meningeal. Awalnya, agent infeksi
berkolonisasi atau membentuk suatu fokal infeksi pada tuan rumah. Kolonisasi ini bisa
berbentuk infeksi pada kulit, infeksi telinga, gigi, nasopharynx, traktus respiratorius,
traktus gastrointestinal atau traktus urinarius. Kebanyakan pathogen meningeal
ditransmisikan melewati rute respiratorik.
Dari area kolonisasi ini, organism menembus submucosa melawan pertahanan tuan rumah
(misalnya, barier fisik, imunitas lokal, fagosit/makrofag) dan mencapai akses ke system
saraf pusat melalui (1) invasi kedalam sirkulasi darah (bakteremia, viremia, fungemia, dan
parasitemia) dan selanjutnya secara hematogenous dilepaskan ke system saraf pusat,
dimana ini merupakan mode yang penyebaran yang paling sering untuk kebanyakan agent
(misalnya, meningokokkus, cryptococcal, syphilitic, dan pneumococcal
meningoencephalitis); (2) kerusakan neuronal (misalnya, nervus olfactory dan peripheral)
dengan agent penyebab misalnya, Naegleria fowleri, Gnathostoma spinigerum; atau (3)
kontak langsung (misalnya, sinusitis, otitis media, congenital malformations, trauma,
inokulasi langsung selama manipulasi intrakranial).
Sekali berada di dalam system saraf pusat, agent-agent infeksi ini akan dapat bertahan
hidup oleh karena pertahanan tuan rumah (misalnya, immunoglobulin, neutrophil,
komponen komplement) terbatas dalam kompartemen tubuh ini. Adanya agent dan
replikasi yang dilakukan tidak terkontrol dan mendorong terjadinya suatu cascade inflamasi
meningeal. Kunci patofisiologi dari meningoencephalitis termasuk peran penting dari
cytokines (mis, tumor necrosis factor-alpha [TNF-alpha], interleukin [IL]–1), chemokines
(IL-8), dan molekul proinflamasi lain dalam pathogenesis pleocytosis dan kerus akan
neuronal selama bakterial meningoencephalitis. Peningkatan konsentrasi TNF-alpha, IL-1,
IL-6, dan IL-8 dalam cairan serebrospinal adalah temuan khas pasien meningoencephalitis
bakterial.
18
Port de entry: kebanyakan masuk melewati rute respiratorik sehingga menyebabkan infeksi
pada traktus respiratorik. Rute gastrointestinal atau traktus urinarius juga menjadi rute infeksi.
Selanjutnya terjadi fokal infeksi. Dari fokal infeksi akan menembus submukosa dan mencapai
susunan saraf pusat melalui: invasi kedalam sirkulasi darah, dari saraf yang rusak misalnya
nervus olfactorius dan perifer. Port de entry yang lain adalah kontak langsung dari fokal infeksi
sinusitis, otitis media, atau dari malformasi congenital, trauma, inokulasi langsung saat operasi
kepala.
19
3.4. Manifestasi Klinis
Meningoensephalitis
Temuan pada pemeriksaan fisik bervariasi berdasarkan pada usia dan organisme
penyebab infeksi. Penting untuk diingat bahwa anak muda, jarang menunjukan gejala
spesifik.
- Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik:
a. Hipotermia atau mungkin bayi demam
b. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku
kuduk tapi biasanya temuan ini muncul lambat.
- Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari.
a. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig
positif dan Brudzinski juga positif)
b. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 15% dari pasien yang
berhubungan dengan prognosis yang buruk
c. Kejang terjadi pada 30% pasien dengan meningitis bakteri
d. Kesadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada 15-20 % dari pasien dan
lebih sering dengan meningitis pneumokokus.
Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien akan mengeluhkan
sakit kepala, diplopia, dan muntah. Ubun-ubun menonjol, ptosis, saraf cerebral keenam,
anisocoria, bradikardia dengan hipertensi, dan apnea adalah tanda-tanda tekanan
intrakranial meningkat dengan herniasi otak. Papilledema jarang terjadi, kecuali ada
oklusi sinus vena, empiema subdural, atau abses otak
Meningitis Bakterial
Pada bayi baru lahir dan prematur :Pasien tampak lemah dan malas,tidak mau
minum,muntah-muntah,kesadaran menurun,ubun-ubun besar tegang dan membonjol,leher
lemas,respirasi tidak teratur,kadang disertai ikterus jika sepsis.
Pada bayi berumur 3 bulan – 2 tahun :Demam, muntah,gelisah,kejang berulang,high
pitched cry (pada bayi) ubun-ubun tegang dan membonjol.
Pada anak besar :Meningitis kadang-kadang memberikan gambaran klasik.Terdapat
demam,menggil,muntah dan nyeri kepala.Kadang –kadang gejala pertama adalah
kejang,gelisah,gangguan tingkah laku.Penurunan kesadaran dapat terjadi.
Tanda klinis yang biasa didapat adalah kaku kuduk,tanda Brudzinski dan kerning.saraf
kranial yang sering mangalami kelainan adah N VI,VII dan IV. Bila terdapat trombosis
vaskular dapat timbul kejang dan hemiparesis.
- Meningitis Tuberkulosis
1. Stadium pertama : gejala demam,sakit perut,nausea,muntah,apatis kelainan
neurologis belum ada
2. Stadium kedua : tidak sadar,sopor,terdapat kelaianan neurologis ada tanda
rangsang meningeal,saraf otak yang biasa terkena adalah N III,IV,VI dan VII
3. Stadium ketiga : koma,pupil tidak bereaksi,kadang timbul spasme klonik pada
ekstremitas,hidrosefalus.
- Ensefalitis
1. Masa prodromal berlangsung antara 1 – 4 hari,ditandai dengan demam,sakit
kepala,pusing,muntah,nyeri tenggorokan,malaise,nyeri ekstremitas dan pucat.
20
2. Berat ringanya tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron
3. Gejalanya berupa gelisah,iritabel,screamingattack,perubahan
perilaku,gangguan kesadaran dan kejang
4. Kadang – kadang disertai neurologis fokal berupa
afasia,hemiparesis,hemiplegia,ataksia,dan paralisis saraf otak
5. Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila peradangan mencapai meningen.
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi
kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada
pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat
disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.
Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi panggul
kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda
Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di
ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.
21
Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)
Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan
tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada
sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi
involunter pada leher.
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada
pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi
involunter pada sendi panggul dan lutut kontra lateral.
Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M)
dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15.
Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/mata:
22
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium darah: darah lengkap: HB, HT, LED, eritrosit, leukosit, elektrolit
darah.
b. Pungsi lumbal untuk pemeriksaan LCS (indikasi infeksi: peningkatan sel darah
putih, protein, tekanan CSF > 180 mmHg, dan penurunan glukosa).
c. Biopsi
Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab
ensefalitis, terutama pada pasien dengan temuan neurologik fokal. Biopsi otak
mungkin cocok untuk pasien dengan ensefalopati berat yang tidak menunjukkan
perbaikan klinis jika diagnosis tetap tidak jelas. Lesi kulit petechial, jika ada,
harus dibiopsi. Ruam hasil meningococcemia dari dermal pembenihan
organisme dengan kerusakan endotel vaskular, dan biopsi dapat
mengungkapkan organisme pada Gram stain.Untuk melihat ada lesi desak ruang
akibat progresi inflamasi seperti abses, dan penumpukan cairan LCS
(hidrosefalus).
d. Neuroimaging
Hampir semua pasien dengan meningoencephalitis bakteri akan memiliki
neuroimaging studi yang dilakukan selama mereka sakit. MRI lebih disukai
daripada CT karena sifatnya superioritas dalam menunjukkan daerah edema
serebral dan iskemia. Pada pasien dengan meningoencephalitis bakteri, difus
peningkatan meningeal sering terlihat setelah administrasi gadolinium.
Peningkatan meningeal tidak diagnostik meningoencephalitis, tetapi terjadi
23
dalam SSP penyakit yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
BBB.
Diagnosis Banding
3.6 Tatalaksana
FARMAKOLOGI
Dilakukan sedini mungkin setelah diagnosa pasti.
a. Terapi umum : Tirah baring total. Dan perawatan 5B jangan sampai terjadi
dekubitus.
b. Terapi spesifik : Antibiotika sesuai dgn hasil pemeriksaan LP. Bila ada kontra indikasi
LP diberikan Antibiotika sesuai dgn Antibiotika empiris. Lama pemberian
Antibiotika sesuai dgn jenis bakteri. Pemberian Antiviral, Anti Jamur dan OAT.
Antibiotik
BAKTERI ANTIBIOTIKA
NEONATUS Streptococcus grup B atau Ampicillin + Cefotaxime
D, E. Coli, L. Ampicillin + Gentamycin
monocytogenes Acyclovir H. simplex encephalitis
INFANT Ampicillin + Cefotaxime/ Ceftriaxone.
Chloramphenicol + Gentamycin
+ Vancomycin.
+ Dexamethason.
3 bln – 7 th S. pneumoniae, N. Cefotaxime / Ceftriaxone.
meningitidis, H. Influenzae + Vancomycin pd S. pneumoniae resistent
Cephalosporin.
Chloramphenicol + Vancomycin.
+ Dexamethason.
Anak-Dws S. pneumoniae, N. Cefotaxime/ Ceftriaxone+Ampicillin
7 thn – 50 thn meningitidis, L. Chloramphenicol+Trimethoprim/sulfamethoxaz
monocytogenes ole.
Bila prevalensi S. pneumonia resistent
cephalosporin > 2% diberikan:
Cefotaxime/ Ceftriaxone+Vancomycin
Chloramphenicol/ Clindamycin/ Meropenem.
Dws > 50 thn S. pneumoniae, H. Cefotaxime/ Ceftriaxone + Ampicillin
influenzae, spesies Bila prevalensi S. pneumonia resistent
Listeria, Pseudomonas cephalosporin > 2% diberikan:
aeruginosa, N. Cefotaxime/ Ceftriaxone+Vancomycin.
meningitidis. Ceftazidime.
24
Management Meningoencephalitis Jamur
Obat yang sering dipakai pada penanganan meningitis jamur diantaranya:
1. Amfoterisin B untuk terapi infeksi kriptokokal, antifungal spektrum luas.
2. Flusitosin efektif untuk infeksi jamur pada SSP yang disebabkan oleh Candida dan
Cryptococcus sp. Penetrasi ke cairan serebrospinal baik, mencapai 75% konsentrasi
serum. Diberikan sebagai kombinasi dengan Amfoterisin B atau Flukonasol, tidak
diberikan sebagai obat tunggal, mudah terjadi resistensi.
3. Flukanosol Triazol spektrum luas yang digunakan untuk terapi kriptokokal
meningoencephalitis dan infeksi Candida. Dapat melalui sawar darah otak dengan
mudah dan memiliki waktu paruh tinggi dalam cairan serebrospinal.
4. Vorikonasol Triasol baru yang mempunyai aktivitas antifungal. Obat pilihan untuk
infeksi Aspergillus, Fusarium, Scedosporium yang sulit diterapi dengan Amfoterisin.
5. Kombinasi Obat
Dengan tujuan memperbaiki efikasi dan meminimalkan toksisitas
a. Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB/hari iv + Flusitosin 100 mg/kgBB/hari per oral semala
2 minggu dilanjutkan Flukonasol 400-800 mg/hari per oral selama 8-10 minggu lalu
dilanjutkan Flukonasol 200 mg/hari per oral, baik untuk infeksi oleh Cryptococcus
neoformans.
b. Amfoterisin B 0,5 – 0,7 mg/kgBB/hari iv selama 4 minggu diteruskan Flukonasol
400-800 mg/hari per oral seumur hidup untuk infeksi Coociodes immitis.
c. Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB/hari iv + Flusitosin 100 mg/kgBB/hari per oral semala
2 minggu dilanjutkan Flukonasol 400-800 mg/hari per oral atau iv selama 4-6
minggu untuk infeksi karena Candida Albicans.
Management Meningoencephalitis TB
1. Pengobatan umum sama dengan meningitis bakterial akut.
2. Pengobatan spesifik, digunakan kombinasi tuberkulostatika :
a. INH.
b. Ethionamid/ Pyrazynamid.
c. Streptomycin.
d. Rifampicyn.
Management Meningoencephalitis Viral
1. Penatalaksanaan umum (5B)
2. Penatalaksanaan khusus : Tidak perlu antibiotic. Diberikan Acyclovir 10 mg/kgBB
setiap 8 jam selama 3 minggu
NON FARMAKOLOGI
25
3.7 Komplikasi
Neurologi :
1. Gangguan cerebrovaskuler infark nekrosis otak.
2. Edema otak
3. Hidrosefalus
4. Perdarahan otak
5. Kejang-kejang.
6. Efusi subdural sering terjadi pd anak
7. Parese nervi cranialis (N. III, VI, VII, VIII)
Non Neurologi :
1. Septik shok
2. Respiratory distress syndrome
3. DIC
4. Pneumonia.
5. Miokarditis, endokarditis.
3.8 Pencegahan
a. Pencegahan Primer
Tujuan pencegahan primer adalah mencegah timbulnya faktor resiko meningitis bagi individu
yang belum mempunyai faktor resiko dengan melaksanakan pola hidup sehat.
Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan imunisasi meningitis pada bayi agar dapat
membentuk kekebalan tubuh. Vaksin yang dapat diberikan seperti Haemophilus influenzae
type b (Hib), Pneumococcal conjugate vaccine (PCV7), Pneumococcal polysaccaharide
vaccine (PPV), Meningococcal conjugate vaccine (MCV4), dan MMR (Measles dan Rubella).
Imunisasi Hib Conjugate vaccine (Hb-OC atau PRP-OMP) dimulai sejak usia 2 bulan dan
dapat digunakan bersamaan dengan jadwal imunisasi lain seperti DPT, Polio dan
MMR.Vaksinasi Hib dapat melindungi bayi dari kemungkinan terkena meningitis Hib hingga
97%. Pemberian imunisasi vaksin Hib yang telah direkomendasikan oleh WHO, pada bayi 2-
6 bulan sebanyak 3 dosis dengan interval satu bulan, bayi 7-12 bulan di berikan 2 dosis dengan
interval waktu satu bulan, anak 1-5 tahun cukup diberikan satu dosis. Jenis imunisasi ini tidak
dianjurkan diberikan pada bayi di bawah 2 bulan karena dinilai belum dapat membentuk
antibodi.
Meningitis Meningococcus dapat dicegah dengan pemberian kemoprofilaksis (antibiotik)
kepada orang yang kontak dekat atau hidup serumah dengan penderita.Vaksin yang dianjurkan
adalah jenis vaksin tetravalen A, C, W135 dan Y. meningitis TBC dapat dicegah dengan
meningkatkan sistem kekebalan tubuh dengan cara memenuhi kebutuhan gizi dan pemberian
imunisasi BCG. Hunian sebaiknya memenuhi syarat kesehatan, seperti tidak over crowded
(luas lantai > 4,5 m2 /orang), ventilasi 10 – 20% dari luas lantai dan pencahayaan yang cukup.
Pencegahan juga dapat dilakukan dengan cara mengurangi kontak langsung dengan penderita
dan mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan dan di lingkungan seperti barak,
sekolah, tenda dan kapal. Meningitis juga dapat dicegah dengan cara meningkatkan personal
hygiene seperti mencuci tangan yang bersih sebelum makan dan setelah dari toilet.
26
b. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder bertujuan untuk menemukan penyakit sejak awal, saat masih tanpa gejala
(asimptomatik) dan saat pengobatan awal dapat menghentikan perjalanan penyakit.
Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan segera. Deteksi
dini juga dapat ditingkatan dengan mendidik petugas kesehatan serta keluarga untuk mengenali
gejala awal meningitis
Dalam mendiagnosa penyakit dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan cairan
otak, pemeriksaan laboratorium yang meliputi test darah dan pemeriksaan X-ray (rontgen) paru
Selain itu juga dapat dilakukan surveilans ketat terhadap anggota keluarga penderita, rumah
penitipan anak dan kontak dekat lainnya untuk menemukan penderita secara dini. Penderita
juga diberikan pengobatan dengan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis penyebab
meningitis
c. Pencegahan Tertier
Pencegahan tertier merupakan aktifitas klinik yang mencegah kerusakan lanjut atau
mengurangi komplikasi setelah penyakit berhenti. Pada tingkat pencegahan ini bertujuan untuk
menurunkan kelemahan dan kecacatan akibat meningitis, dan membantu penderita untuk
melakukan penyesuaian terhadap kondisi-kondisi yang tidak diobati lagi, dan mengurangi
kemungkinan untuk mengalami dampak neurologis jangka panjang misalnya tuli atau
ketidakmampuan untuk belajar.Fisioterapi dan rehabilitasi juga diberikan untuk mencegah dan
mengurangi cacat
3.9 Prognosis
Prognosis bergantung pada penegakan diagnosis secara dini, penentuan organisme
penyebab serta pemberian obat yang tepat dan segera.Penderita meningoencephalitis
dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau mental atau meninggal
tergantung :
a. umur penderita.
b. Jenis kuman penyebab
c. Berat ringan infeksi
d. Lama sakit sebelum mendapat pengobatan
e. Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan
f. Adanya dan penanganan penyakit
4.2 Etiologi
Semua jenis infeksi yang bersumber di luar susunan saraf pusat yang menimbulkan demam
dapat menyebabkan kejang demam. Penyakit yang paling sering menimbulkan kejang
demam adalah infeksi saluran pernafasan atas, otitis media akut, pneumonia, gastroenteritis
akut, exantema subitum, bronchitis, dan infeksi saluran kemih .Selain itu juga infeksi diluar
27
susunan syaraf pusat seperti tonsillitis, faringitis, forunkulosis serta pasca imunisasi DPT
(pertusis) dan campak (morbili) dapat menyebabkan kejang demam.
Faktor lain yang mungkin berperan terhadap terjadinya kejang demam adalah :
- Produk toksik mikroorganisme terhadap otak (shigellosis, salmonellosis)
- Respon alergi atau keadaan imun yang abnormal oleh karena infeksi.
– Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit.
– Gabungan dari faktor-faktor diatas
4.3 Klasifikasi
Menurut sub bagian syaraf anak FK-UI membagi tiga jenis kejang demam, yaitu :
4.4 Patofisiologi
Untuk mempertahankan hidupnya, sel otak membutuhkan energi yaitu senyawa glukosa
yang didapat dari proses metabolisme sel. Sel - sel otak dikelilingi oleh membran yang
dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion Kalium
(K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion Natrium (Na+) dan elektrolit lain kecuali Clorida (Cl-
). Akibatnya konsentrasi ion K+ di dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi ion Na+ rendah.
Keadaan sebaliknya terjadi di luar sel neuron. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion
di dalam dan di luar sel tersebut maka terjadi beda potensial yang disebut “Potensial
Membran Sel Neuron”.
Untuk menjaga keseimbangan potensial membran sel diperlukan energi dan enzim Na-K-
ATP ase yang terdapat di permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat
diubah oleh :
- Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular
- Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran listrik
dari sekitarnya
28
- Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan
Sebuah potensial aksi akan terjadi akibat adanya perubahan potensial membran sel yang
didahului dengan stimulus membrane sel neuron. Saat depolarisasi, channel ion Na+ terbuka
dan channel ion K+ tertutup. Hal ini menyebabkan influx dari ion Na+, sehingga menyebabkan
potensial membran sel lebih positif, sehingga terbentuklah suatu potensial aksi.
Dan sebaliknya, untuk membuat keadaan sel neuron repolarisasi, channel ion K+ harus
terbuka dan channel ion Na+ harus tertutup, agar dapat terjadi efluks ion K+ sehingga
mengembalikan potensial membran lebih negatif atau ke potensial membrane istirahat.
Renjatan listrik akan diteruskan sepanjang sel neuron. Dan diantara 2 sel neuron, terdapat
celah yang disebut sinaps, yang menghubungkan akson neuron pre-sinaps dan dendrite neuron
post sinaps. Untuk menghantarkan arus listrik pada sinaps ini, dibutuhkan peran dari suatu
neurotransmitter
Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme
basal 10-15% dan peningkatan kebutuhan oksigen sampai 20%. Jadi pada kenaikan suhu
tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran dan dalam waktu yang singkat
terjadi difusi ion Kalium dan Natrium melalui membran sel, dengan akibat lepasnya muatan
listrik yang demikian besar sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel
tetangga dengan bantuan neurotransmitter dan terjadilah kejang.
Pada anak dengan ambang kejang yang rendah kenaikan suhu sampai 38 o C sudah terjadi
kejang, Namun pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu
diatas 40o C. Terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada anak dengan ambang kejang
rendah.
Kejang demam yang berlangsung singkat umumnya tidak berbahaya dan tidak
meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang demam yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya
disertai dengan apneu, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot
skeletal yang mengakibatkan hipoksemia, hiperkapneu, dan asidosis laktat. Hipotensi arterial
disertai dengan aritmia jantung dan kenaikan suhu tubuh disebabkan meningkatnya aktivitas
berakibat meningkatnya metabolisme otak
30
- Ditemukannya korioretnitis dapat terjadi pada toxoplasmosis, infeksi sitomegalovirus
dan rubella. Tanda stasis vaskuler dengan pelebaran vena yang berkelok – kelok di
retina terlihat pada sindom hiperviskositas.
- Transluminasi kepala yang positif dapat disebabkan oleh penimbunan cairan subdural
atau kelainan bawaan seperti parensefali atau hidrosefalus.
- Pemeriksaan umum penting dilakukan misalnya mencari adanya sianosis dan bising
jantung, yang dapat membantu diagnosis iskemia otak.
- Pemeriksaan untuk menentukan penyakit yang mendasari terjadinya demam (ISPA,
OMA, GE)
- Pemeriksaan refleks patologis
- Pemeriksaan tanda rangsang meningeal (menyingkirkan diagnosis meningoensefalitis)
3. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi
dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan
lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaa laboratorium yang
dapat dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit dan gula darah.
- Pungsi lumbal
Pungsi lumbal adalah pemeriksaan cairan serebrospinal yang dilakukan untuk
menyingkirkan menigitis terutama pada pasien kejang demam pertama. Sangat
dianjurkan pada anak berusia di bawah 12 bulan, dianjurkan pada anak usia 12 - 18
bulan, dan dipertimbangkan pada anak di atas 18 bulan yang dicurigai menderita
meningitis
Bayi < 12 bulan: diharuskan (pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan
atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasinya tidak jelas)
Bayi antara 12-18 bulan: dianjurkan
Bayi > 18 bulan: tidak rutin, kecuali bila ada tanda-tanda meningitis
Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal
DIAGNOSIS BANDING
Menghadapi seorang anak yang menderita demam dengan kejang, harus dipikirkan apakah
penyebab kejang itu di dalam atau diluar susunan saraf pusat. Kelainan di dalam otak
31
biasanya karena infeksi, misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak, dan lain-lain. Oleh
sebab itu perlu waspada untuk menyingkirkan dahulu apakah ada kelainan organis di otak.
4.7 Tatalaksana
Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang kejang sudah
berhenti. Apabila datang dalam keadaaan kejang, obat paling cepat unutuk menghentikan
kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena adalah
0,3 – 0,5 mg/kgBB perlahan–lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu 3-5
menit, dengan dosis maksimal 20 mg.
Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum berhenti, dapat diulang lagi dengan
cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. Bila setelah 2 kali pemberian
diazepam rektal masih tetap kejang, dianjurkan ke Rumah Sakit. Di Rumah Sakit dapat
diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3 – 0,5 mg/kgBB.
Bila kejang tetap belum berhenti dapat diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal
10–20 mg/kgBB/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya
adalah 4-8 mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal. Bila dengan fenitoin kejang masih
belum berhenti maka pasien harus dirawat diruangan intensif. Bila kejang telah berhenti
maka pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis demam.
32
Pemberian obat pada saat demam
1. Antipiretik
Tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi risiko terjadinya kejang
demam, namun para ahli di Indonesia sepakat bahwa antipiretik tetap diberikan. Dosisi
parasetamol yang digunakan adalah 10 – 15 mg/kgBB/kali diberikan 3 kali sehari dan tidak
lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen 5 – 10 mg/kgBB/kali diberikan 3 - 4 kali sehari.
2. Antikonvulsan
Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat demam menurunkan
risiko berulangnya kejang pada 30% - 60% kasus, begitu pula dengan diazepam rektal dosisi
0,5 mg/kgBB setiap 8 jam pada suhu >38,5 oC. Dosis tersebut cukup tinggi dan
menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi yang cukup berat pada 25 – 39 % kasus.
Pengobatan rumatan hanya diberikan bila kejang demam menunjukan ciri sebagai berikut
(salah-satu):
33
Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko
berulangnya kejang. Berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak berbahaya dan
penggunaan obat dapat menyebabkan efek samping, maka pengobatan hanya diberikan
terhadap kasus selektif dan dalam jangka pendek. Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat
menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40-50% kasus. Obat pilihan saat
ini adalah asam valproat. Pada sebagian kecil kasus, terutama yang berumur kurang dari 2
tahun asam valproat dapat menyebabkan gangguan hati. Dosis asam valproat 15 – 40
mg/kgBB/hari dalam 2 - 3 dosis, dan fenobarbital 3 – 4 mg/kgBB/hari dalam 1 – 2 dosis.
Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara ertahap
selama 1 – 2 bulan.
4.8 Komplikasi
1. Kerusakan sel otak
2. Penurunan IQ pada kejang demam yang berlangsung lama lebih dari 15 menit dan
bersifat unilateral
3. Kelumpuhan
4.9 Pencegahan
Bila suhu udara panas, kenakan pakaian seminimal/setipis mungkin, atau tanggalkan
pakaiannya.
Jangan selimuti anak dengan selimut tebal, karena justru akan meningkatkan suhu
tubuh dan menghalangi penguapan.
Kompres dengan lap basah (suhunya kurang lebih sama dengan suhu badan anak).
Jangan gunakan alkohol atau air dingin (penggunaan alkohol amat berpeluang
menyebabkan iritasi pada mata dan keracunan/intoksikasi).
Seka seluruh permukaan tubuh anak untuk menurunkan suhu di permukaan tubuh.
Penurunan suhu yang drastis justru tidak disarankan.
Beri obat penurun panas.
Beri banyak minum.
Namun jika anak akhirnya terkena kejang demam, segera bawa ke dokter jika kejang
berulang atau terjadi lebih dari 5 menit.
4.10 Prognosis
Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, perjalanan penyakitnya baik dan tidak
menimbulkan kematian.Kejang demam pada umumnya dianggap tidak berbahaya dan
sering tidak menimbulkan gejala sisa, akan tetapi bila kejang berlangsung lama sehingga
menimbulkan hipoksia pada jaringan SSP, dapat menyebabkan adanya gejala sisa di
kemudian hari. Dan apabila tidak diterapi dengan baik, kejang demam dapat berkembang
menjadi:
a) Kejang demam berulang (rekurensi). Faktor resiko kejang demam berulang:
• Usia < 15 bulan saat kejang demam pertama
• riwayat kejang demam pada keluarga
• riwayat adanya demam yang sering
• kejang pertama adalah CPS
• kejang demam terjadi segera setelah mulai demam/saat suhu sudah relatif normal
34
b) Epilepsi
c) Kelainan motorik
35
tekanan penutup sebelum mengeluarkan jarum. Jikan terjadi peningkatan, tidak boleh
mengambil cairan cerebrospinal > 2 ml karena berisiko bergesernya batang otak
7. Setelah mengeluarkan jarum, sterilkan kembali daerah lumbal pungsi
8. Beri label pda masing-masing tabung, nama pasien, waktu pengambilan. Specimen
harus segera dikirim ke laboratium untuk diperiksa. Untuk pemeriksaan bakteriologik
dan fungi, specimen tidak boleh dimasukan ke dalam lemari pendingin karena dapat
merubah hasil. Untuk memeriksa virus, specimen harus dalam keadaan beku
9. Catat waktu prosedur sampai waktu penyelesaian, status pasien, tampilan cairan
cerebrospinal, dan tekanan cairan cerebrospinal
Hal-hal yang harus diperhatikan saat lumbal pungsi:
1. Jika tekanan pembukaan > 200 mmH2O pada pasien yang sudah dalam keadaan relaks,
tidak boleh mengambil cairan cerebrospinal >2 ml
2. Jika tekanan pertama normal, lakukan uji Queckenstedt (pada pasien dengan tumor
sistem saraf pusat tidak boleh dilakukan uji ini). Pada uji ini, kedua vena jugularis diberi
tekanan yang bertujun untuk mendapatkan peningkatan tekanan cairan cerebrospinal
akut. Jika tekanan gagal meningkat saat vena jugularis diberi tekanan atau sempat
tekanan sempat meningkat kemudian setelah > 20 detik tekanan langsung turun setelah
kompresi dilepas, pasien didiagnosa cairan spinal terhalang total atau sebagian.
PEMERIKSAAN LCS
MAKROSKOPIS
36
2. Kekeruhan
Untuk menguji kekeruhan, cairan serebrospinal dibandingkan dengan tabung berisi aqua
destillata. Pada keadaan normal, cairan otak sejernih aquadest. Umumnya kekeruhan
dapat disebabkan oleh darah, sel-sel peradangan (epitel dan leukosit) dan oleh kuman-
kuman. Penambahan jumlah sel (pleiositosis) tidak selalu disertai dengan kekeruhan.
Seperti pada ensefalitis, meningoencephalitis tuberkulosa, meningoencephalitis sifilitika
dan poliomyelitis.
Pada umumnya sebanyak 200 sel/ul atau kurang tidak menyebabkan kekeruhan yang
dapat dilihat. Kadar 200-500 sel/ul membuat cairan sedikit keruh dan kadar lebih dari
500 sel/ul menimbulkan kekeruhan. Kekeruhan yang jelas terjadi pada
meningoencephalitis purulenta. Laporan untuk hasil pemeriksaan : jernih, agak keruh,
keruh atau sangat keruh.
3. Sedimen
Cairan otak normal walaupun disentrifugasi tidak akan menimbulkan sedimen
sedikitpun. Adanya sedimen merupakan adanya abnormalitas. Jumlah sedimen
berbanding lurus dengan kekeruhan otak.
4. Bekuan
Cairan otak normal walaupun didiamkan tidak akan membentuk bekuan karena tidak
mengandung fibrinogen. Jika terjadi bekuan, laporkan wujud bekuan apakah halus sekali,
menyusun keping-keping, menyusun serat-serat, berupa selaput atau ada bekuan yang
kasar dan besar. Bekuan terjadi apabila terdapat fibrinogen di cairan serebrospinal dan
biasanya disertai dengan bertambanya protein (albumin dan globulin).Pada
meningoencephalitis tuberkulosa terbentuk bekuan yang sangat halus dan sangat
renggang. Bekuan yang merupakan selaput tipis di atas permukaan juga mungkin didapat
pada peradangan yang menahun.Adanya bekuan yang besar atau kasar mengarah kepada
meningoencephalitis purulenta. Bekuan en masse, yaitu cairan otak yang membeku
seluruhnya ditemukan pada sindroma Froin dan pada perdarahan besar. Pada ensefalitis
dan poliomyelitis biasanya tidak terjadi bekuan.
MIKROSKOPIS
Jika ada lesi setempat yang bersifat menahun dan degeneratif yang tidak disertai radang
atau radang yang sangat ringan, jumlah sel tidak meningkat atau hanya meningkat sedikit
saja. Misalnya pada keadaan meningismus, tumor otak tanpa komplikasi dan sklerosis
multipel. Poliomyelitis, ensefalitis dan neurosifilis disertai pleiositosis ringan sampai 200
37
sel/ul, begitu juga dengan meningoencephalitis tuberkulosa. Jumlah sel yang besar sekali
didapat pada meningoencephalitis acuta purulenta.
38
Rukun Umroh
1. Ihram
Memakai pakaian ihram, bagi laki laki adalah terdiri dari 2 lembar kain yang tidak berjahit.
1 helai melilit mulai pinggang sampai bawah lutut. sehelai lagi diselempangkan mulai dari
bahu kiri kebawah ketiak kanan. Jamaah umroh laki-laki tidak boleh mengenakan celana,
kemeja, tutup kepala dan juga tidak boleh menutup mata kaki.
Bagi wanita pakaian ihram lebih bebas tetapi disunatkan yang berwarna putih, yang penting
menutup seluruh tubuh, kecuali wajah dan telapak tangan mereka, yang penting tidak ada
jahitan. Lengan baju mesti sepanjang pergelangan tangan Kerudung yang digunakan harus
panjang, tidak jarang serta menutupi bagian dada. Baju, gaun atau rok harus sepanjang tumit.
Memakai kaos kaki. Sepatu sebaiknya tidak bertumit dan terbuat dari karet.
2. Tawaf
Adalah mengelilingi Baitulloh / Kabah 7 kali.
3. Sai
Sai dilakukan dari sudut shafa menuju Marwah (dihitung satu kali) dan dari Marwah
kembali ke Shafa dihitung satu kali. Semuanya dilakukan tujuh kali putaran. Sai berawal
dari shafa dan akan terakhir di marwah.
4. Tahalul
Tahalul artinya bercukur sebagian dari rambut di kepala. biasanya dikerjakan setelah selesai
sai, tanda bahwa kita telah sempurna melakukan umroh.
5. Tertib
Wajib Umroh
1. Ihram (Niat Ihram dari Miqot).
2. Meninggalkan yang dilarang dalam ihram sah.
3. Melaksanakan Tawaf Wada.
Tawaf wada adalah tawaf perpisahan sebelum kembali ke tanah air. Setelah Tawaf Wada
kita dilarang kembali ke Masjidil Haram dan Kabah. Oleh karena itu biasanya Tawaf wada
dilaksanakan dini hari setelah tahajud kemudian bisa dilanjutkan sholat subuh berjamaah.
Setelah itu jamaah umroh bisa berkemas perlengkapan umrohnya untuk pulang ke tanah air.
Berikut ini larangan ihrom bagi jamaah umroh:
Bagi laki-laki:
1. Berpakaian yang berjahit.
2. Memakai sepatu yang menutupi mata kaki.
3. Menutup kepala yang sifatnya melekat di kepala seperti topi (payung diperbolehkan).
Bagi wanita:
1. Berkaus tangan (menutup telapak tangan).
2. Menutup muka (bercadar).
39
Bagi laki-laki dan wanita:
1. Memakai wangi-wangian (kecuali yang dipakai sebelum ihrom dan sudah kering
sebelum berpakaian ihrom).
2. Memotong kuku dan bercukur atau mencabut bulu badan.
3. Memburu atau menganggu atau membunuh hewan dengan cara apapun.
4. Memotong atau merusak pepohonan tanah haram.
5. Meminang, menikah atau menikahkan serta bersaksi.
6. Bercumbu atau berjimak suami istri.
7. Mencaci, bertengkar atau mengucapkan kata-kata kotor.
Meninggalkan salah satu dari rukun-rukun tersebut, maka ibadahnya belum selesai kecuali
dengan melakukannya. Seandainya seseorang dalam umrahnya tidak melakukan thawaf, maka
ia harus tetap dalam keadaan ihram sampai melakukan thawaf. Dan orang yang tidak (belum)
melakukan sa’i, maka harus tetap dalam keadaan ihram sampai melakukan sa’i. Demikian pula
dalam ibadah haji, barang siapa yang tidak mengerjakan rukun-rukunnya, maka hajinya tidak
sah. Barangsiapa yang tidak wuquf di Arafah hingga matahari terbit pada keesokan harinya
(hari raya Qurban), maka ia telah ketinggalan ibadah haji dan hajinya tidak sah, maka ia
bertahallul dengan melakukan umrah, yaitu thawaf dan sa’i lalu mencukur rambut atau
memendekkannya. Setelah itu pulang ke negeri asalnya dan pada tahun berikutnya
mengerjakan ibadah haji kembali.
Demikian halnya bila halangan menyempurnakan haji atau umrah berupa sakit, suatu
peristiwa tak diduga, atau kehilangan bekal, maka jamaah harus bersabar, siapa tahu halangan
tersebut akan segera hilang. Apabila tidak bisa bersabar, dia dikategorikan orang yang
terhalang.
Maka, hendaknya dia menyembelih kurban (hadyu), mencukur atau memendekkan rambut
dan bertahalul. seperti firman Allah “Sempurnakanlah ibadah haji dan umrah karena Allah.
Tetapi jika kalian terkepung (oleh musuh atau karena sakit), maka (sembelihlah) hadyu yang
mudah didapat, dan jangan kalian mencukur kepala kalian, sebelum hadyu sampai di tempat
penyembelihannya.” (QS. Al-Baqarah: 196).
Akan tetapi, jika orang yang terhalang tadi pada saat ihram sudah mengatakan, “Jika ada
sesuatu yang menghalangiku, tempat tahalulku adalah tempat di mana aku ditakdirkan terkena
halangan,” maka ihramnya tetap sah dan dia tidak perlu menyembelih hadyu.
40
DAFTAR PUSTAKA
Pusponegoro HD, dkk. 2006. Konsensus Pentalaksanaan Kejang Demam. UKK Neurologi
IDAI.
Eroschenko V P. 2010. Atlas histologi diFiore: dengan korelasi fungsional.edisi 11..
Jakarta : EGC.
https://emedicine.medscape.com/article/232915-overview
Standard Treatment Guideline Ministry of Health Republic of Ghana, Sixth Edition, 2010
41