プレゼンテーション（　　）学会発表届

学籍番号 氏 名

学会等名称

学会種別 国　際　・　国　内 発表形式 口　　頭　・　ポスター

発表日 開催場所

講演タイトル

発 表 概 要　（本項目は講演要旨等の添付により省略することができる）

上記内容で学会発表したことを証明します。

指導教員氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

必要事項を記入後，学会プログラム等のコピーを添えて教務委員まで提出して下さい。
なお，指導教員確認印の無いものは受け取りません。
提出日
(管理用)