FORMAT

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Umur : th ( ) Middle ( ) Elderly ( ) Old ( ) Very Old
Status : ( ) Menikah ( ) Tidak Menikah ( ) Janda ( ) Duda
Agama :( ) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha
Suku : ( ) Jawa ( ) Madura ( ) lain-lain, Sebutkan:
Tingkat Pendidikan :( ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( ) SMP ( ) SMU
( ) PT ( ) Buta Huruf
Sumber Pendapatan :
(1) Ada, jelaskan :
(2) Tidak, jelaskan :
Kepemilikan jaminan kesehatan (Asuransi Kesehatan) .......................
Keluarga yang dapat dihubungi:
(1) Ada, jelaskan :
(2) Tidak, jelaskan :
Riwayat pekerjaan :

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Nyeri sendi
(9) Jantung berdebar
(10) Penglihatan kabur
(11) Lain-lain, sebutkan:
1
 RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU:

III. STATUS FISIOLOGIS

A. Tanda-tanda vital dan status gizi:
(1) Tensi :
(2) Nadi :
(3) Respirasi :
(4) Suhu :
(5) TB :
(6) BB : Kg Naik: Kg Turun: Kg
(7) TB :

IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. Kebersihan : kotor / bersih
b. Kerontokan rambut : ya / tidak
c. Keluhan : ya / tidak
d. Jika ada, jelaskan :
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis / tidak
b. Sclera : ikterik / tidak
c. Strabismus : ya / tidak
d. Penglihatan : kabur / tidak
e. Peradangan : ya / tidak
f. Riwayat katarak : ya / tidak
g. Penggunaan kacamata : ya / tidak
h. Keluhan : ya / tidak
i. Jika ya, jelaskan :
3. Hidung
a. Bentuk : simetris / tidak
b. Peradangan : ya / tidak
c. Penciuman : terganggu / tidak
d. Pernafasan cuping hidung : + / -
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : bersih / tidak
b. Mukosa : kering / lembab

2
 c. Peradangan / stomatitis : ya / tidak
d. Gigi geligi : karies / tidak, ompong / tidak
e. Radang gusi : ya / tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya / tidak
g. Kesulitan menelan : ya / tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih / tidak
b. Peradangan : ya / tidak
c. Pendengaran : terganggu / tidak
d. Jika terganggu, jelaskan :
e. Keluhan lain : ya / tidak
f. Jika ya, jelaskan :
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya / tidak
b. JVD : ya / tidak
c. Kaku kuduk : ya / tidak
d. Keluhan lain :
7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya….
b. Retraksi : ya / tidak, daerah ………..
c. Wheezing :+/-
d. Ronchi :+/-
e. Suara jantung tambahan : ada / tidak
f. Ictus cordis : ICS …………
g. Keluahan lain :
8. Abdomen
a. Bentuk : distend / flat / lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya / tidak
c. Hypersonan/sonan : ya / tidak
d. Supel : ya / tidak
e. Bising usus : ada / tidak Frekuensi……..kali/menit
f. Massa : ya / tidak, region……………..
g. Keluhan lain :
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik / tidak
b. Hemoroid : ya / tidak
c. Hernia : ya / tidak
d. Keluhan lain :

3
10. Ekstermitas
a. Kekuatan otot : (skala 1-5)
0 : Lumpuh
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan gravitasi dengan sokongan
3 : Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : skoliosis / lordosis / kifosis / tegap (normal)
c. Rentang gerak : maksimal / terbatas
d. Deformitas : ya / tidak
e. Tremor : ya / tidak
f. Edema kaki : ya / tidak pitting edema / tidak Edema tipe:
g. Penggunaan alat bantu : ya / tidak, jenis:
h. Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan:
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
11. Integumen
a. Kebersihan : bersih / tidak
b. Warna : pucat / tidak
c. Kelembaban : kering / lembab
d. Gangguan pada kulit : ya / tidak, jelaskan……………….
e. Perifer : Sianosis / tidak

12. PENGKAJIAN TINGKAT KESEIMBANGAN DAN RESIKO JATUH/ INJURI

a. Time Up and Go Test
b. Pengkajian Sullivan
c. Pengkajian Lingkungan Rumah ( Keberadaan sekitar rumah : lantai yang licin, keberadaan
pegangan, penerangan, anak tangga, jalan yang bergelombang / berlobang, sumber api, listrik,
alarm, kamar mandi, dll)

4
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma / tetangga
(a) Tidak dikenal
(b) Sebatas kenal
(c) Mampu berinteraksi
(d) Mampu kejasama
2. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti / tetangga
(a) Selalu
(b) Sering
(c) Jarang
(d) Tidak pernah
3. Stabilitas emosi
(a) Labil
(b) Stabil
(c) Iritabel
(d) Datar
Jelaskan:

4. Pengkajian Kondisi Rumah dan Lingkungan Sekitar tempat tinggal lansia....

5
VI. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF / AFEKTIF (STATUS MENTAL)
A. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Pengujian terdiri atas 10
pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi, memori dalam hubungannya dengan
perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan matematis atau perhitungan (Pfeiffer, 1975). Metode
penentuan skor sederhana meliputi tingkat fungsi intelektual dimana berfungsi membantu membuat
keputusan yang khusus mengenai kapasitas perawatan diri.

Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan
10 pertanyaan.
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
10
secara menurun
JUMLAH
Interpretasi:
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

6
 B. Mini-Mental State Exam (MMSE)

No Aspek Kognitif Kriteria Nilai Maksimal Nilai klien

Menyebutkan dengan benar
Tahun :
Musim :
1 Orientasi 5
Tanggal:
Hari :
Bulan :
Dimana sekarang kita berada?
Negara :
Propinsi :
2 Orientasi 5
Kabupaten/kota:
Panti :
Wisma :
Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, d.
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
3 Registrasi 3
a. kursi
b. meja
c. kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100
kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat
Jawaban:
Perhatian dan 1. 93
4 5
kalkulasi 2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
5 Mengingat 3
obyek pada poin ke 3 (tiap poin nilai 1)
a. Menanyakan pada klien tentang 2
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
b. Minta klien untuk mengulangi kata
berikut: tidak ada, dan, jika, tetapi
c. Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah:
1) Ambil kertas ditangan anda
6 Bahasa 2) Lipat dua 9
3) Taruh di lantai
4) Perintahkan pada klien untuk hal
berikut “tutup mata anda, buka”
(bila aktifitas sesuai perintah nilai 1
poin)
d. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Nilai : 30

7
 Interpretasi hasil :
30-24 : tidak ada gangguan kognitif
23-18 : gangguan kognitif sedang
<17 : gangguan kognitif berat

C. Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan sekarang ini? Ya TIDAK
2 Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir-akhir ini? YA Tidak
3 Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup ini? YA Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak
5 Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa depan? Ya TIDAK
6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus-menerus? YA Tidak
7 Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu? Ya TIDAK
8 Apakah anda yang buruk akan menimpa anda YA Tidak
9 Apakah anda sering merasa bahagia? Ya TIDAK
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang keluar dan melakukan
10 YA Tidak
hal-hal baru?
11 Apakah anda merasa tidak mampu berbuat apa-apa? YA Tidak
12 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? YA Tidak
13 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa depan? YA Tidak
14 Apakah anda sering pelupa? YA Tidak
15 Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini menyenangkan? Ya TIDAK
16 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? YA Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? YA Tidak
18 Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu? YA Tidak
19 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? Ya TIDAK
Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
20 YA Tidak
anda?
21 Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan baru? YA Tidak
22 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? YA Tidak
23 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya TIDAK
24 Apakah anda sering marah karena hal sepele? YA Tidak
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? YA Tidak
26 Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? YA Tidak
27 Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari? Ya TIDAK
28 Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan sosial? YA Tidak
29 Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Ya TIDAK
Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam memikirkan sasuatu seperti
30 Ya TIDAK
dulu?
Interprestasi:
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)
0-10 : Tidak ada depressi
11-20 : Depressi tingkat ringan (mild depression), 21-30 : Depressi berat (several depression)
8
VII. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
A. Index Barthel
Aktifitas Score

Makan
0 : Bantuan penuh
5 : Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 : Independent

Mandi
0 : Membutuhkan bantuan
5 : Independent (menggunakan shower)

Berdandan
0 : Perlu bantuan
5 : Independent (berbedak / menyisir / gosok gigi / mencukur)

Memasang Baju
0 : Dengan bantuan
5 : Dengan bantuan 50%
10 : Independent (mengancing baju, restleting)

BAB
0 : Incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 : Kadang tidak tertahan
10 : Dapat mengontrol

BAK
0 : Menggunakan kateter
5 : Kadang ngompol
10 : Bisa mengontrol

Ke Toilet
0 : Butuh Bantuan Penuh
5 : Butuh Bantuan 50%
10 : Independent (menghidupkan, dressing, menyeka)

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

0 : Bantuan penuh
5 : Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 : Bantuan minimal 1 orang
15 : Independent

Berjalan di jalan yang datar

0 : Immobilisasi
5 : Selalu menggunakan kursi roda
10 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 : Independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards

Berjalan di tangga
0 : Bantuan penuh

9
5 : Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 : Independent

TOTAL (0 - 100) ________

Interprestasi :
100-80 : Mandiri
81-36 : Bantuan sedang
< 35 : Membutuhkan bantuan penuh

B. Pengkajian Activity Daily Living

Instrumental Kegiatan Sehari-hari (IADL)
Instruksi: Lingkari poin penilaian untuk pernyataan yang paling mendekati, sesuai dengan
kemampuan fungsional pasien untuk setiap tugas. Pemeriksa harus menyelesaikan skala berdasarkan
informasi tentang pasien dari pasien sendiri, informan (seperti anggota keluarga pasien atau pengasuh
lainnya), dan catatan terbaru.

Instrumental Score
1) Kemampuan menggunakan telepon
a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; melihat dan menekan 1
tombol untuk menelpon
b. Menelpon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Menjawab telepon tapi tidak menelpon 1
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali 0
2) Belanja
a. Mengurus semua kebutuhan belanja sendiri 1
b. Belanja sendiri untuk membeli hal-hal kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kegiatan belanja 0
d. Tidak bisa berbelanja sama sekali 0
3) Persiapan makan
a. Rencana, mempersiapkan, dan melayani makanan secara mandiri 1
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika bahan tersedia 0
c. Memanaskan dan menyajikan makanan atau menyiapkan makanan yang 0
tidak sesuai dengan kebutuhan diet sehari-hari
d. Kebutuhan makan dilayani dan disiapkan 0
4) Rumah Tangga
a. Memelihara rumah sendiri atau dengan bantuan sesekali (mis, 1
"pekerjaan berat pembantu rumah tangga")
b. Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti mencuci piring, mengganti 1
alas tempat tidur
c. Melakukan tugas-tugas harian ringan tetap tidak bersih 1
d. Membutuhkan bantuan untuk semua tugas pemeliharaan rumah 1
e. Tidak bisa berpartisipasi sama sekali 0
5) Mencuci
a. Bisa mencuci sendiri 1
b. Mencuci hal-hal kecil; membilas stoking dll. 1
c. Tidak bisa mencuci sama sekali 0
6) Model Transportasi
a. Menggunakan perjalanan dengan angkutan umum atau mengendarai 1
10
 kendaraan pribadi
b. Mengatur sendiri perjalanan menggunakan taxi tetapi tidak 1
menggunakan angkutan umum
c. Berpergian menggunakan angkutan umum saat dibantu atau ditemani 1
orang lain
d. Hanya menggunakan taxi atau berpergian dengan bantuan orang lain 0
e. Tidak bisa berpergian sama sekali 0
7) Tanggung Jawab Pengobatan
a. Apakah bertanggung jawab untuk mengambil obat dalam dosis yang 1
benar pada waktu yang tepat
b. Membawa tanggung jawab jika obat adalah dipersiapkan sebelumnya 0
dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu meracik sendiri obat 0
8) Kemampuan Untuk Menangani Keuangan
a. Mengatur masalah keuangan independen (anggaran, menulis cek, 1
membayar sewa dan tagihan, pergi ke bank), mengumpulkan dan
melacak pendapatan
b. Mengatur sehari-hari pembelian, tetapi membutuhkan membantu dengan 1
perbankan, pembelian besar, dll
c. Tidak mampu menangani uang 0

Skoring: Pasien menerima skor 1 untuk setiap item berlabel 1-8 jika kompetensi nya berperingkat di
beberapa tingkat minimal atau lebih tinggi. Tambahkan total poin dilingkari untuk 1-8. Total skor
dapat berkisar dari 0-8 skor yang lebih rendah menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari
ketergantungan.

11
C. Index Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living
(Katz Index of ADL)
Petunjuk:
Untuk masing-masing area dari daftar fungsional di bawah ini, cek deskripsi yang tertera
(kata asistensi berarti mengawasi, memimpin atau asisten pribadi) data dicatat pada format evaluasi
yang dirubah ke ADL keseluruhan yang bertujuan untuk mendefinsikan dalam tabel pada halaman
berikut:

MANDI - Spon, Pancuran, atau BAK

Tanpa bantuan
Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh (misalnya punggung atau kaki
Menerima bantuan lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak bisa mandi sendiri)

BERPAKAIAN - mengambil pakaian dari lemari dan laci, termasuk pakaian bawah, dan mengancing
baju (termasuk ikat pinggang, jika memakai)
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan mengikat
tali sepatu
Menerima bantuan mengambil pakaian dan memakai pakaian atau sebagian dipakaikan dan
tidak bisa memakai sama sekali

ELIMINASI - pergi ke toilet untuk BAK atau BAB, membersihkan diri setelah eliminasi dan
merapikan pakaian
Pergi ke toilet, membersihkan diri, merapikan baju tanpa bantuan (mungkin menggunakan
benda atau dukungan seperti tongkat, walker, kursi roda, mengatur lampu tidur atau lemari
pakaian yang berlaci, eliminasi pada pagi hari.
Menerima bantuan pergi ke toilet atau membersihkan diri atau merapikan pakaian setelah
eliminasi atau menggunakan lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci
Tidak dapat pergi ke toilet untuk eliminasi

BERPINDAH
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi tanpa bantuan
(mungkin menggunakan benda untuk membantu seperti tongkat atau walker)
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi dengan bantuan
Tidak dapat bangun dari tempat tidur

PENGAWASAN DIRI
Mengontrol BAK dan BAB secara mandiri
Terkadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB
Diawasi dalam mengontrol BAK dan BAB, kateter jika menggunakan atau inkontinensia

MAKAN
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali dibantu dalam memotong makanan atau mengoles mentega di roti
Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau makan seluruhnya menggunakan
NGT atau cairan infus intra vena

12
 Skoring:
Indeks kemandirian Kegiatan Sehari-hari berdasarkan evaluasi kemandirian fungsional atau
ketergantungan pasien dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, BAB/BAK, dan makan.

Definisi khusus kemandirian fungsional dan ketergantungan sebagai berikut:

A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
G: Tergantung untuk 6 fungsi.

Definisi
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.

1. Bathing
Mandiri: memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat melakukan seluruhnya
sendiri.
Tergantung: memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak dapat mandi
sendiri
2. Dressing
Mandiri: menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri serta menalikan
sepatu sendiri.
Tergantung: tidak dapat berpakaian sebagian.
3. Toileting
Mandiri: pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam, membersihkan kotoran.
Tergantung: mendapat bantuan orang lain
4. Transferring
Mandiri: berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dan ke tempat duduk (memakai/tidak memakai
alat Bantu)
Tergantung: tidak dapat melakuakan sendiri dengan/bantuan
5. Continence
Mandiri: dapat mengontrol BAB/BAK
Tergantung: tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau kateter
6. Feeding
Mandiri: mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke dalam mulut
(tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan seperti mengoleskan
mentega pada roti)
Tergantung: memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri secara parenteral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TEST LABORATORIUM
2. RADIOLOGI

13