ATRACURIUM

1. Obat Pelumpuh Otot

Prinsip farmakologi pelumpuh otot adalah menghalangi transmisi
impuls saraf di sambungan saraf-otot (neuromuscular junction). Berdasarkan
mekanisme kerjanya obat pelumpuh otot diklasifikasikan menjadi pelumpuh otot
depolarisasi dan non-depolarisasi.1
Penggunaan klinis pelumpuh otot dalam bidang anestesiologi
adalah menyediakan suatu kondisi relaksasi otot untuk memfasilitasi intubasi
endotrakea dan memudahkan kerja operator selama anestesi umum. Dosis 2xED95
direkomendasikan untuk memfasilitasi intubasi endotrakea. Pelumpuh otot tidak
mendepresi saraf pusat dan tidak memiliki sifat analgesik. Penggunaan pelumpuh
otot diluar ruang operasi juga luas diaplikasikan seperti halnya pada pengelolaan
pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanik di ruang perawatan
intensif.1,8

2. Anatomi dan Fisiologi Sambungan Saraf-Otot

Regio antara motor neuron dan sel otot disebut sambungan saraf-otot.
Membran sel neuron dan serat otot dipisahkan oleh celah sempit (20 nm). Pada
saat depolarisasi potensial aksi saraf terminal, terjadi influks ion-ion kalsium
melalui gerbang saluran kalsium ke sitoplasma saraf yang menyebabkan vesikel di
membran terminal akan mengeluarkan asetilkolin (acethylcholine). Molekul
asetilkolin akan berdifusi sepanjang celah sinaps untuk berikatan dengan reseptor
nikotinik kolinergik pada membran otot di motor end-plate. Setiap sambungan
saraf-otot mengandung 5 juta reseptor, tapi hanya diperlukan 500.000 reseptor
untuk kontraksi otot normal.1,8

1
3. Mekanisme Kerja Pelumpuh Otot Non-Depolarisasi
Seperti asetilkolin, seluruh obat pelumpuh otot memiliki rantai amonium
yang secara positif mengisi nitrogen yang berafinitas terhadap reseptor asetilkolin
nikotinik. Pelumpuh otot non-depolarisasi bekerja mencegah depolarisasi dengan
jalan berikatan dengan reseptor asetilkolin dengan cara:
a. Mencegah asetilkolin berikatan dengan reseptornya sehingga mencegah
depolarisasi motor end-plate.
b. Molekul obat akan masuk ke kanal reseptor dan menyebabkan blokade kanal.
c. Pelumpuh otot non-depolarisasi bekerja pada presinaptik, memblokade
kanal Natrium dan mencegah pergerakan asetilkolin dari sintesa ke release
site.1,8

Tabel 1 Farmakologi pelumpuh otot non-depolarisasi (Atracurium &

Rocuronium)

Struktur Metabolism Ekskresi Onset2 Durasi3 Pelepasan Blok

Atracurium B +++ Insignifik ++ ++ + 0
Rocuroniu S Insignifikan Bilier +++ ++ 0 +

1B=Benzylisoquinolone, S=Steroidal 2Onset: + slow, ++ moderate, +++rapid

3Durasi: + short, ++ intermediate, +++ long 4Pelepasan Histamin: 0 no effect, +

slight effect
5Blok Vagal: 0 no effect, + slight effect (dikutip dari Morgan & Mikhail’s
Clinical Anesthesiology)

4. Atracurium
Penemuan di awal tahun 1980-an terhadap dua jenis pelumpuh otot,
atracurium dan vecuronium, menciptakan revolusi terhadap penggunaan klinis
pelumpuh otot yang tidak tergantung kepada eliminasi ginjal, waktu mula kerja
lebih cepat, masa pulih lebih cepat, dan obat antagonisnya lebih komplit.1,8

2
a. Rumus Kimia
Atracurium merupakan obat pelumpuh otot non-depolarisasi dari golongan
benzylisoquinolinium bisquaternary, dengan berat molekul 1243,5 DA. Pada
ED95 0.25 mg/kg bb atracurium memiliki mula kerja 3-5 menit dan durasi kerja
20-35 menit. Ditemukan oleh Stenlake dkk pada pertengahan 1970, yang
dirancang untuk menghasilkan relaksasi non-depolarisasi dan mengalami
eliminasi Hofmann. Obat ini pertama sekali diperkenalkan dalam penggunaan
klinis di Inggris oleh Payne dan Hughes pada tahun 1981 dan di AS oleh Basta
pada tahun 1982.

Gambar 1. Rumus Kimia Atracurium Besylate

b. Mekanisme Kerja
Atracurium memiliki ED 50 (0,12 mg/kg), ED 90 (0.18 mg/kg) , dan
ED 95 (0.21 mg/kg). Kecepatan mula kerja dari pelumpuh otot diperlukan untuk
dengan cepat mengamankan jalan nafas pada pasien emergensi dan pasien dengan
resiko aspirasi yang tinggi. Hal ini dipengaruhi beberapa faktor diantaranya laju
penghantaran obat ke sambungan otot-saraf, afinitas reseptor, bersihan plasma,
dan mekanisme penghambatan otot-saraf (depolarisasi atau nondepolarisasi).
Mula kerja berbanding terbalik dengan potensi obat pelumpuh otot-saraf. ED95
yang tinggi memiliki potensi yang rendah tetapi dapat memberikan mula kerja
yang cepat, demikian sebaliknya. 2,8

3
 Atracurium sedikit berbeda dengan obat pelumpuh otot nondepolarisasi
lain, ED 50 dan ED 95 diekspresikan sebagai potensi molar (microM/kg).
Semakin poten suatu obat (cisatracurium) maka semakin lambat mula kerjanya
dan semakin kurang poten suatu obat (rocuronium) maka semakin cepat mula
kerjanya.
Tempat kerja atracurium seperti halnya obat-obat pelumpuh otot non-
depolarisasi yang lain adalah reseptor kolinergik prasinaps dan paskasinaps.
Atracurium juga menyebabkan penghambatan otot-saraf secara langsung dengan
mempengaruhi aliran ion melalui kanal reseptor-reseptor kolinergik nikotinik.
Diperkirakan 82% atracurium terikat dengan plasma protein terutama albumin.
Atracurium didesain untuk didegradasi spontan in vivo (eliminasi Hoffman) pada
temperatur tubuh dan pH normal. Garam iodide besylate ditambahkan untuk
membuat atracurium lebih larut dalam air, dan mengatur pH larutan diantara
3.25–3.65 untuk meminimalkan degradasi in vitro spontan. Oleh karena sediaan
komersial yang memiliki pH yang rendah, atracurium sebaiknya tidak dicampur
dengan obat-obat yang bersifat alkali seperti barbiturat atau cairan infus yang
alkalis. Terpaparnya atracurium terhadap larutan alkali sebelum masuk ke
sirkulasi secara teori akan mengakibatkan kerusakan dini pada obat. Potensi
atracurium yang disimpan di temperatur ruangan akan menurun sekitar 5% setiap
30 hari.
Hemodinamik adalah hal penting dalam penangan dengan menggunakan
anestesi terutama pada operasi jantung. Vecuronium lebih baik daripada
atracurium dalam hal pasien dgn hemodinamik tidak stabil. Atracurium
menghasilkan penurunan tekanan darah yang lebih dari 20% daripada vecuronium
yang menghasilkan penurunan tekanan darah lebih sedikit daripada atrcurium.3
Recuronium memiliki onset yang lebih cepat daripada vecuronium dan
4
atracurium. Vecuronium didapatkan memiliki efek yang lebih cepat daripada
atracurium.5

c. Bersihan
Atracurium mengalami degradasi spontan non-enzimatis pada temperatur
tubuh dan pH normal yang dikenal sebagai eliminasi Hofmann. Selanjutnya

4
secara simultan atracurium akan dihidrolisis oleh plasma esterase yang non-
spesifik. Eliminasi Hofmann menunjukkan mekanisme eliminasi kimia,
sedangkan hidrolisis ester merupakan mekanisme biologik. Kedua rute
metabolisme ini tidak tergantung pada fungsi hepar dan renal, seperti juga
aktifitas dari kolinesterase plasma. Sama seperti pasien normal, maka masa kerja
penghambatan atracurium pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hepar
adalah sama. Eliminasi Hofmann dan hidrolisis ester juga menunjukkan efek
kumulatif obat yang sedikit dengan dosis berulang atau infus kontinu. Di atas
semua itu, hidrolisis ester bernilai terhadap sekitar 2/3 atracurium yang
didegradasi, dimana eliminasi Hofmann memberikan “jaring yang aman”,
Khususnya terhadap pasien dengan fungsi hepar dan/atau ginjal yang terganggu.
Masa kerja atracurium tidak berbeda diantara pasien normal dan pasien-
pasien dengan penurunan fungsi ginjal dan hati serta pasien dengan kelainan
cholinesterase plasma yang atipikal. Tidak terjadinya pemanjangan kerja
atracurium pada pasien-pasien dengan cholinesterase atipikal menunjukkan
ketergantungan hidrolisis ester pada plasma esterase yang non-spesifik yang tidak
berkaitan dengan cholinesterase plasma.
Konsistensi dari mula kerja hingga masa pulih setelah dosis tambahan
atracurium berulang merupakan karakteristik dari obat ini dan menunjukkan tidak
terdapatnya efek kumulatif obat yang signifikan. Tidak terdapatnya obat yang
signifikan karena bersihan atracurium yang cepat dari plasma yang mana tidak
tergantung pada fungsi renal dan hepar. Sedikitnya efek kumulatif memperkecil
kecendrungan blokade yang persisten ketika prosedur pembedahan yang lama
membutuhkan dosis berulang atau infus kontinu.

d. Dosis Berdasarkan Berat Badan Ideal6

Dosis yang digunakan berdasarkan berat bada ideal adalah 0,4-0,5 mg /

kg IVP lebih dari 60 detik, kemudian 0,08-0,1 mg / kg 20-45 menit setelah dosis
awal untuk mempertahankan blok neuromuskular, dosis maintenance q15-25min
PRN atau Infus terus menerus: 0.005-0.01 mg / kg / menit IV (berkisar antara
0,002-0,015 mg / kg / menit) atau 0,2-0,4 mg / kg IVP jika disertai dengan
suksinilkolin untuk intubasi.

5
Relaksasi Otot Rangka Selama Pembedahan

0,4-0,5 mg / kg IVP lebih dari 60 detik, kemudian 005-010 mg / kg / menit;

Biasanya blok dipertahankan pada tingkat 0,011-0,013 mg / kg / menit

e. Efek samping

Beberapa efek samping yang sering terjadi diantaranya:

Kulit kemerahan (5%)

Eritema (0,6%)

Wheezing (0.2%)

Peningkatan sekresi bronkial (0,2%)

Pruritus (0,2%)

Urticaria (0,1%)

f. Kategori Penggunaan Obat pada Kehamilan

Obat anestesi jenis ini memiliki kategori tipe C, yang artinya harus
dipertimbangkan penggunaan obat ini. Digunakan dengan hati-hati jika manfaat
lebih besar daripada risiko. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa studi
risiko dan manusia tidak tersedia atau tidak dilakukan baik hewan maupun
manusia.

g. Farmakologi
Atracurium merupakan relaksan otot rangka non depolarisasi; antagonis
reseptor kolinergik. Atracurium memiliki onset yang lebih cepat daripada
vecuronium dalam hal tindakan intubasi. Atracurium sudah berefek dalam waktu
30-120 detik detik sedangkan vecuronium baru berefek setelah 60-240 detik.7

6
h. Farmakokinetik7
Onset: 2-3 menit; Mungkin sedikit lebih lama pada pasien dengan gagal ginjal
Durasi: 20-35 min
Half-Life: 2-3,4 menit (distribusi); 20 menit (terminal)
Protein terikat: 82%
Vd: 160 mL / kg (kisaran: 120-188 mL / kg)

i. Metabolisme

Metabolisme terhadap laudanosida dengan pembelahan non-enzimatik tidak

tergantung pada fungsi hati / ginjal.7

j. Ekskresi

Urin (5%) & juga pada kotoran melalui eliminasi empedu.7