Kasus Ujian

F.06.8 GANGGUAN MENTAL AKIBAT DISFUNGSI OTAK

DAN PENYAKIT FISIK LAINNYA YDT

Oleh:

Hanif Abror I1A007063

Pembimbing
dr. Achyar Nawi Husein, Sp.KJ

UPF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK UNLAM-RSUD ANSARI SALEH
Banjarmasin, 2012
 LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Rejosari Kec Mentawai, Rt 16, Rw 6 No 326
Tanah Bumbu
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : pekerja Batubara
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Berobat Tanggal : 26 Desember 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Alloanamnesa dengan ibu dan kakak pasien pada tanggal 26 Desember
2012, pukul 13.00 WITA di RSUD Ansari Saleh
- Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 26 Desember 2012, pukul
13.00 WITA di RSUD Ansari Saleh

A. KELUHAN UTAMA
Berbicara melantur

B. KELUHAN TAMBAHAN
Keluyuran, Demam, Menggigil,

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesa dengan ibu dan kakak pasien:

1
 Pasien mulai sulit tidur sejak tanggal 13 Desember 2012 dan sering
demam namun tidak tinggi. Pasien mulai tidak mau makan dan sering
berkeringat terutama malam hari. Kemudian pasien tanggal 15 dibawa
berobat ke mantra dan mendapatkan obat minum. Setelah itu kondisi
pasien tidak membaik dan kemudian diakui keluarga mulai berbicara
melantur. Pasien tiba-tiba melantur dan berbicara sendiri hingga sampai
pernah ingin mencekik lehernya sendiri. Karena keluarga khawatir pasien
akan melukai dirinya sendiri, maka keluarga mengikat pasien dirumah.
Pada hari kamis tanggal 20 Desember 2012 keluarga membawa
pasien ke puskesmas dan pasien dinyaatkan mengidap malaria. Sehingga
diminta untuk pergi ke rumah sakit, Di rumah sakit tanah bumbu pasien
dinyatakan menderita malaria, namun karena pasien sangat mengamuk
sehingga bila pasien sadara dapat mencoba melepas infuse yang
terpasang dan berusaha lari dari rumahsakit.
Tanggal 22 Desember 2012 pasien dibawa ke rumah sakit jiwa
sambaing lihum dan didiagnosa delirium karena suspek malaria serebral
dd gangguan psikotik akut. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Ansari
Saleh dan dirawat.
Pasien juga sering ingin berjalan pergi, saat ditanya ingin kemana
pasien menjawab yang tidka sesuai dengan pertanyaan, terkadang “ingin
mati, ingin ke surga, sudah berdusta dengan orang dan lain sebagainya.
Pasien masih bisa makan dan mandi apabila disuruh.
Menurut keluarga pasien tidak ada masalah dalam keluarga teman
atau pekerjaan yang sangat difikirkan oleh pasien. Pasien tidak pernah
menceritakan permasalahan yan dialami pasien pada keluarga, Pasien
merupakan orang yang bisa bergaul dengan teman disekitar namun tidak
pernah menceritakan masalahnya pada orang lain.
Karena sakitnya ini pasien tidak bekerja selama 2 minggu sebagai
pegawai batubara. Keluhan berbicara sendiri ini tiba-tiba dan setelah
pasien ke mantri dan mendapat obat. Pasien tidak mengamuk yang
memecah-mecah barang atau memukul orang lain.

2
 Autoanamnesa:
Pasien merasa sakit sejak 1 minggu ini, pasien mengatakan bahwa
dirinya aalah Tn. S yang asli bukan yang lain. Saat ditanya kenapa ke
rumahsakit, pasien mangatakan bahwa pasien pernah berdusta kepada
orang dan terkena sumpah dari orang tersebut. Pasien juga meminta-
minta maaf dan mohon agar ikatannya dibuka.
Pasien selalu nampak ingin melepaskan ikatannya, saat ditanya
ingin pergi kemana, pasien mengatakan ingin pergi ke surga dan bertemu
Allah. Pasien mampu menjawab pertnayaan dari pemeriksa namun pasien
gelisah dan mengatakan sambil lalu.
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak dirasuki oleh orang, tidak
ada melihat bayangan atau mendengar bisikan. Namun pasien percaya
bahwa dirinya sakit karena terkena sumpah orang yang pernah didustai.
Pasien

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat penyakit jiwa tidak ada, Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-),
asma (-), sakit keras (-), trauma kepala (-)

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Antenatal
Lahir di bidan secara normal, lahir dengan berat badan sekitar 3
kg. Bayi dan ibu sehat saat persalinan.

2. Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak

Denver II
Diberi ASI oleh ibunya. Selama masa bayi tidak ada demam ataupun
kejang.

3
 Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun)
Pada umur 1 tahun bayi sering menangis dan digendong oleh ibunya.
Mendapatkan ASI dari Ibu hingga usia 1 tahun. Saat menyusui pasien
sering dibelai Ibu dengan kasih sayang
Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun)
Pasien sering bermain keluar rumah tetapi ibunya melarangnya keluar
sendirian.Pasien dibiarkan bermain oleh ibunya di dalam rumah
namun masih dalam pengawasan ibu.
Initiative vs Guilt (Usia 3-6 tahun)
Pasien memasuki Taman Kanak-Kanak pada saat usia pasien 5 tahun.
Saat usia 5 tahun pasien sudah mandiri, seperti makan, dan mandi
sendiri. Pasien mulai menirukan pekerjaan dan ingin ikut pergi ke
sawah bersama orang tua
Industry Vs Inferiority (Usia 6-12 tahun)
Pada fase ini pasien memiliki kemauan untuk menyelesaikan tugas
dengan sempurna dan menghasilkan sesuatu. Pasien merupakan anak
yang rajin belajar, prestasi di sekolah baik. Pasien tidak pernah tinggal
kelas dan rajin mengerjakan tugas dari sekolah
Identity vs Role Diffusion (Usia 12-20 tahun)
Pasien tidak melanjutkan sekolah dari SMA dan mulai berkerja
membantu ornag tua. Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai
batubara. Pasien mampu bergaul dengan lingkungannya namun tidak
pernah menceritakan masalahnya pada orang lain.

Riwayat Pendidikan
Pasien mulai bersekolah hingga tamat SD
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai montir motor, Saat ini pasien
bekerja sebagai pegawai batubara
4. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.

4
 F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Penderita :
Keluarga yang menderita hal yang sama dengan pasien :
Meninggal :

Tidak terdapat riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa dan

gangguan kejiwaan yang lain.

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama orang tuanya.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien sadar bahwa dirinya sakit, tapi tidak meminta pertolongan
untuk bantuan medis.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien datang ke RS Ansari Saleh diangkat oleh keluarga dan
kedua tangan terikat. Nampak kurang terawatt, mengenakan baju bola

5
 dan celana. Pasien tampak tidak ingin diam sehingga terus dipegang
oleh keluarga.

2. Kesadaran
bingung

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

hiperaktif

4. Pembicaraan
Koheren

5. Sikap terhadap Pemeriksa

kurang kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA REAKSI EMOSIONAL
1. Afek (mood) : hipotim
2. Ekspresi afektif : labil
3. Keserasian : appropiate
4. Reaksi emosional
- Stabilitas : labil
- Pengendalian : sulit dikendalikan
- Sungguh-sungguh atau tidak : sungguh-sungguh
- Dalam atau dangkal : dalam
- Skala diferensiasi : baik
- Empati : dapat dirabarasakan
- Arus emosi : tidak normal

C. FUNGSI KOGNITIF
- Kesadaran : Somnolen

6
 - Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
- Situasi : kurang
- Fungsi Konsentrasi : kurang
- Daya Ingat:
- Jangka pendek : baik
- Jangka panjang : baik
- Segera : terganggu

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
- Auditorik : tidak ada
- Visual : tidak ada
2. Ilusi (-)
3. Depersonalisasi / Derealisasi : ( - )

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : berbicara spontan, cenderung logore
b. Kontinuitas : relevan, flight of idea
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preocupasi :(-)
b. Gangguan pikiran :(-)
Waham : Ada, rasa bahwa pasien berdusta dan
terkena sumpah

7
 F. PENGENDALIAN IMPULS
Buruk

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji Daya nilai : baik
3. Penilaian Realita : empati (dapat dirabarasakan), gangguan
persepsi (Sulit Dievaluasi), isi pikir (ada
waham)

H. TILIKAN
Tilikan 4

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Kurang dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Gizi : gemuk
Tanda vital : TD = 140/90
N = 82 x/m
RR = 22 x/m
T = 37,1° C
Kepala
Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal
Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,
kotoran hidung minimal

8
 Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering
dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak
mudah berdarah, lidah tidak tremor.
Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak
meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi
- pulmo : sonor
- cor : batas jantung normal
Auskultasi
- pulmo : vesikuler
- cor : S1 S2 tunggal

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat

Ekstremitas : akral hangat pada tangan dan kaki, edema tidak ada

B. STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan N I – XII :
I (Olfactorius) : Baik, dapat mencium bau kopi dan
tembakau (rokok)
II (Opticus) : Reflek Pupil: Respon Cahaya
Langsung D/S (+/+) Respon Cahaya
Konsensual D/S (+/+)

9
 III (Oculomotorius) : Ptosis (-/-), Gerakan Bola Mata D/S
ke segala arah, Pupil Ø 3mm/3mm,
Respon Cahaya Langsung D/S (+/+),
Respon Cahaya Konsensual D/S (+/+)
IV (Troklearis) : Gerakan mata ke lateral bawah D/S
baik, strabismus (-), diplopia (-)
V (Trigeminus) : Sensibilitas baik, motorik baik, reflek
kornea D/S (+/+)
VI (Abdusens) : Gerakan bola mata ke lateral D/S
(+/+)
VII (Fasialis) : asimetris wajah (-), angkat alis (+/+),
memperlihatkan gigi(+)
VIII (Vestibulocochoclearing) : suara petikan jari (+/+), tes garpu tala
(sde), tes keseimbangan (sde)
IX (Glosofaringeus) & X (Vagus) : pergeseran uvula (-), reflek muntah
(+)
XI (Asesorius) : mengangkat bahu (+), memutar
kepala (+)
XII (Hipoglosus) : deviasi lidah (-), tremor lidah (-)

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks patologis : Tidak ada

C. HASIL LABORATORIUM
Apusan darah : plasmodium vivax. (sambang lihum), ngeatif (ansari
saleh)
Ureum : 25, 1 SGOT : 81
Creatinin : 0,9 SGPT : 64
GDS : 162

10
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Alloanamnesa dan Autoanamnesa
 Pasien tiba-tiba mulai berbicara melantur setelh pasien demam selama
7 hari.
 Pasien menggigil dan mengigau
 Pembicaraan yang melantur, ”Ingin bertemu Allah, ingin ke Surga”
 Pasien ingin mati karena merasa berdosa sudah berdusta
 Merasa terkena sumpah karena sudah berdusta dengan orang.

Status Mentalis:

Kesadaran : bingung, somnolen

Ekspresi afektif : labil
Tilikan : 4

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : penurunan kesadaran suspek malaria serebal dd psikotik akut
2. Aksis II : tidak ada
3. Aksis III : observasi febris suspek malaria
4. Aksis IV : tidak ada
5. Aksis V : GAF scale 50-41

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK
Kesadaran somnolen, demam 1 minggu, menggigil, mengigau,
2. PSIKOLOGIK
Ekspresi afektif labil, Aktivitas psikomotor hiperaktif, waham terkena
sumpah karena berdusta, dan tilikan derajat 4.
3. SOSIAL/KELUARGA

11
 Tidak ada masalah di keluarga atau sosial

VIII. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit
Perjalanan penyakit
Ciri kepribadian
Stressor psikososial
Riwayat herediter
Usia saat menderita
Pola keluarga
Pendidikan
Aktivitas pekerjaan
Ekonomi
Lingkungan sosial
Organobiologik
Pengobatan psikiatrik
Ketaatan berobat
Kesimpulan
: dubia ad malam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka : injeksi Diazepam 5 mg bila gelisah
Clozapin 3 x 25 mg
Haloperidol 3 x 5 mg
Triheksilfenidil 3 x 2 mg
Psikoterapi : mengajak pasien berbicara dan menenangkan pasien
bahwa tidak baik untuk ingin mati
Religius : mengajak pasien untuk mengaji dan berdzikir
Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat

12
DISKUSI
Pada pasien ini didapatkan gejala yang berlangsung kurang dari 3 bulan,
sehingga belum termasuk ke dalam skizofrenia, namun bisa digolongkan dalam
psikosis akut. Pada pasien ini kelainan psikiatri kemungkinan besar disebabkan
oleh adanya gangguan mentl organik. Hal ini didukung oleh perjalanan penyakit
yang cepat dan tiba-tiba, ada gejala-gejala yang menunjukkan malaria dan hasil
laboratorium yang menujukkan terdapat malaria vivax dalam darah. Pada
pemeriksaan di rumah sakit ansari saleh, tidak didapatkan hasil malaria yang
positif bisa dikarenakan waktu pengambilan sampel darah yang tidak tepat, dan
proses perjalanan penyakitnya.
Pasien ini termasuk kedalam gangguan jiwa tipe psikotik karena adanya
gangguan dalam penilaian realita, adanya waham dan perilaku yang aneh, serta
berbicara melantur. Pada pasien ini orientasi terhadap waktu tempat dan orang
masih baik, menandakan bahwa pasien masih cukup sadar.
Malaria vivax pernah dilaporkan menyebabkan malaria serebral pada
pasien anak di India. Meskipun malaria dengan gejala neurologis biasanya terjadi
pada jenis plasmodium falciparum, namun laporan terakhir mengatkan bahwa
plasmodium vivax juga bisa berkembang menjadi malaria serebral. 1,2
Pengobatan pada gangguan mental organik karena penyakit fisik, utamanya
adalah engobatan untuk penyakit fisik yang mendasarinya, sehingga pada kasus
ini pengobatan yang seharusnya diberikan adalah antimalaria. Namun pada kasus
ini, dokter belum menemukan adanya bukti plasmodium vivax yang masih hidup
sehingga pengobatan malaria tidak diberikan, dan dilakukan pengobatan suportif.
Pada pasien ini diberikan injeksi diazepam 5 mg untuk menenangkan pasien
dan menurunkan hiperaktifitas dari pasien. clozapine diberikan karena merupkan
obat pilihan yang bisa diberikan pada pasien dengan psikosis akut dan kronik juga
untuk gangguan mental organik. Clozapin merupakan antipsikotik golongan atipik
yang baik untuk gejala negatif dari psikotik.3
Skizofren sebenarnya tidak ada pengobatan yang spesifik untuk masing-
masing subtipe skizofrenia. Pengobatan hanya dibedakan berdasarkan gejala apa
yang menonjol pada pasien. Pada skizofrenia tak terinci, pasien ini, gejala

13
”positif” lebih menonjol, maka adapun pengobatan yang disarankan kepada pasien
obat-obat antipsikotik golongan tipikal yang dapat memblokade dopamin pada
reseptor pascasinaptik neuron di otak. Memang obat tertentu (terutama obat
antipsikotik baru) telah dinyatakan efektif secara spesifik terhadap gejala ”positif”
pada gangguan psikotik, tetapi bukti yang mendukung pendapat ini masih tidak
konsisten.3,4
Haloperidol untuk menghilangkan gejala psikotik berupa halusinasi.
Trihexaperidil digunakan untuk memperbaiki sosialisasi pada pasien.3
Adapun efek samping dari pemberian obat anti psikotik yaitu4:
1. Sedasi dan inhibisi psikomotor
2. Gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolenergik berupa mulut
kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, dan mata kabur).
3. Gangguan endokrin
4. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia dan sindrom Parkinson
berupa : tremor, bradikinesia, rigiditas)
5. Hepatotoksik
Efek samping obat anti psikotik salah satunya adalah hepatotoksik
sehingga untuk memonitornya perlu pemeriksaan fungsi hati berkala. Adapun
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium darah untuk mengevaluasi
pemberian antipsikosis yang mempunyai efek samping terhadap fungsi hati
dan ginjal karena hati merupakan organ utama untuk metabolisme obat-obat
psikotik.
Selain terapi obat-obatan juga bisa diterapkan terapi psikososial yang
terdiri dari terapi perilaku, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok,
psikoterapi indivisual. Terapi perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan
latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial,
kemampuan menolong diri sendiri, dan konunikasi interpersonal. Terapi
kelompok biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam
kehidupan nyata. Psikoterapi, rehabilitasi, terapi religius dan perilaku juga
perlu diberikan pada pasien ini3.

14
 Prognosis psikiatri untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena
dilihat dari diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, usia saat
menderita, ekonomi.

15
DAFTAR PUSTAKA

1. Rajesh Deshwal. Vivax Malaria – Not Benign Anymore. JIACM 2011;

12(2):150-2
2. BhuvaneshW. C. Yelamali, Maruti T, Ramesh P. Psychosis in a Child
Infected with Vivax Malaria: A Case Report. JCDR 2011 : 5(4): 838-839
3. Maslim R. Penggunaan klinis obat psikotropik.. edisi ketiga. Jakarta, 2007.

4. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa-PPDGJ-3. Jakarta, 2002

16